PowerPoint Presentation

Low Back PainFariz Hilman2010730037Pembimbing :Dr. Gea Pandhita, M.Kes, Sp. S

Laporan kasus :

IDENTITASNama: Tn. UAUmur: 40 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Raya Penggilingan No.21 Rt. 013 Rw.004 Kel. Penggilingan Kec. Cakung, Jakarta timurPekerjaan : Karyawan swastaMasuk Rumah Sakit : 27 Ferbruari 2015No. Rekam medik: 29.92.09

ANAMNESISKeluhan Utama: Nyeri pinggang terutama di tulang belakang sejak 12 jam SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak 12 jam SMRS. Nyeri berawal ketika pasien batuk-batuk dalam posisi membungkuk, dan selanjutnya pasien merasanyeri di pinggangnya. Nyeri di rasakan setempat tidak menjalar ke kaki. Nyeri yang dirakan pasien sangat berat hingga menyebabkan pasien tidak kuat untuk berdiri. Nyeri bertambah bila pasien bergerak. Keluhan sakit kepala disangkal, keluhan kesemutan atau matirasa di kaki disangkal, kesulitan kaki untuk bergerak disangkal. Keluhan nyeri atau sulit BAK disangkal.

Riwayat penyakit dahuluPasien pernah mengalami keluhan seperti sekarang sebanyak 2 kali, yaitu 3 bulan yang lalu dan 1 tahun lalu. Kondisi tersebut dipicu karena pasien mengankat beban berat. Namun keadaan tersebut dapat sembuh dengan meminum obat warung (ibuprofen).Riwayat sakit gula, darah tinggi, asma, sakit paru-paru disangkal.

Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan OS. Riwayat sakit gula, darah tinggi, asma, sakit paru-paru disangkal.Riwayat pengobatanPada kelihan saat ini pasien telah meminum obat warung (ibuprofen) namun keluhan yang ia rasakan tidak kunjung membaik. Riwayat minum obat rutin setiap hari selama 6 bulan disangkal.Riwayat allergiRiwayat allergi makanan, obat-obatan, cuaca, debu disangkal.

Riwayat psikososialPasien merupakan seorang pegawai swasta yang bergerak dalam bidang transportasi. Pasien mengatakan bahwa setiap hari kerja ia berangkat kerja dengan mengendarai sepeda motor (pergi-pulang) selama +/- 4 jam, setiap hari pasien juga bekerja menggunakan laptop selama +/- 2 jam, selain itu pekerjaannya tersebut membuat pasien terkadang harus mengangkat-angkat beban yang berat. Pasien merupakan seorang perokok (1 bunngkus atau 12 batang sehari), pasien makan dengan teratur 3 kali sehari.

Saraf OtakN. I [Olfaktorius]

N.II [Optikus]Hidung KananHidung KiriDaya PembauanNormosmiaNormosmia

Mata kananMata kiri Visus 6/66/6Lapang PandangNormal NormalFunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

N.III [Okulomotorius]

Mata kananMata kiri Ptosis (-)(+)Pupil BentukDiameter Reflex CahayaDirekIndirek Bulat 3mm(+)(+)Bulat 3 mm(+)(+)Gerak bola mataAtasBawahMedialMedial atas Baik Baik Baik Baik Baik BaikBaik Baik

N.IV [Troklearis]

N. V [Trigeminus]

Mata kananMata kiri Posisi bola mataStabismus divergen(-)(-)Gerakan bola mataMedial bawahBaik Baik

KananKiri Motorik Mengunyah Baik Baik Sensibilitas Cabang oftalmikusCabang maksilaCabang mandibulaBaik Baik Baik Baik Baik Baik Reflex KorneaBersin Jaw Jerk(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan

N. VI [Abdusens]

N.VII [Facialis]

Mata kananMata kiri Posisi bola mataStrabismus konvergen(-)(-)Gerakan bola mataLateral Baik Baik

KananKiri Motorik Mengangkat alisMenyeringaiMenutup mata kuatMengerutkan dahiMencucukan bibirMenggelembungkan pipiBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikSensorik Daya kecap lidah 2/3 depanKulit wajahNormal Normal Normal Normal

N.VIII [Vestibulokoklearis]

N.IX [Glosofaringeus] & N.X [Vagus]KananKiri Pendengaran Tes BisikTest RinneTest WeberTest SwabachnormalTidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan menurunTidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Keseimbangan Test RombergTidak dilakukanTidak dilakukan

Uvula di tengah Pasif Gerakan aktif SimetrisTerangkat, simetrisReflex muntahNormalDaya kecap lidah 1/3 belakangNormal

N.XI [Asesorius]

N.XII [Hipoglossus]

KananKiri Memalingkan kepalaNormal Normal Mengangkat bahu Normal Normal

Posisi lidahNormalPapil lidahNormal Atrofi otot lidah(-)Fasikulasi lidah (-)

Rangsang Kanan Kiri NyeriEkstremitas Atas(+)(+)Ekstremitas Bawah(+)(+)RabaEkstremitas Atas(+)(+)Ekstremitas Bawah(+)(+)Suhu Tidak dilakukan

Sensorik

5555

Motorik Bentuk: Atrofi (-) hipertrofi (-)Tonus: BaikKekuatan:

KESAN: Normal

Gerak kasar: baik/baikGerak halus: Baik/ baikBerbicara: NormalPemeriksaan khususPatrick dan anti-patrick (-)Tes lasegue (-)Tes kernig (-)

Refleks Fisiologis&PatologisRefleks fisiologisKananKiriTriseps+/++/+Biseps+/++/+Brachioradialis+/++/+Patella+/++/+Achilles+/++/+

Refleks patologisKanan KiriLenganHoffman - Tromner--TungkaiBabinski--Chaddock--Oppenheim--Gordon--

Fungsi VegetatifGerak Pupil: BaikMiksi: BaikDefekasi: BaikIrama Jantung: RegulerIrama Pernafasan: Reguler

Fungsi LuhurAfasia (-), MMSE tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal/JamPemeriksaanHasilSatuanNilai rujukanDarah rutin26/02/ 2015Hemoglobin14,3g/dl13.5-17.5Hematokrit42%40-50Trombosit225Ribu/dl150-400Leukosit11,1 (H)Ribu/dl5,00 10,00Kreatinin0,9mg/dL0.67-1.17GDS137Mg/dL70-200Urinalisis05/05/2015ColorPale YellowYellowClarityClearClearPH7.204,8 - 7,4Specific Gravity1,005 (L)1,016 - 1,022Urobilinnogen70), kernig sign (>135/>135)Pada hasil pemeriksaan laboratorium (urin dan darah rutin) menunnjukkan hasil dalam batas normal.

PROGNOSISQuo ad vitam: bonam Quo ad functionam: bonam Quo ad sanactionam: dubia ad bonam

PENATALAKSANAANNonmedikamentosa: Edukasi pasien mengenai penyakit dan prognosisnya Mengajarkan pasien cara mengangkat beban yang benar.Mengajarkan pasien tentang posisi yang ergonomis untuk tubuh ketika bekerja.

Medikamentosa: Eperison 50mg 2x1Ketorolac 30mg (drip dalam RL/6jam)

DEFINISI Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.

LBP menurut IASP (International Association for the Study of Pain )Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, hingga ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama.Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi :Ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, hingga sendi sakrokoksigeal posterior dan spina iliaka superior posterior dan inferior.Lumbosacral Pain, Nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

ETIOLOGI

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu :LBP ViserogenikDisebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.LBP vaskulogenikLBP neurogenikNeoplasma: Araknoiditis: Stenosis kanalis spinalisLBP spondilogenik Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.LBP psikogenikBiasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya.

LBP osteogenikRadang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.LBP diskogenikSpondilosisHernia nucleus pulposus (HNP): Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Spondilitis ankilosa: LBP miogenikKetegangan otot Spasme otot atau kejang ototDefisiensi ototOtot yang hipersensitif

ETIOLOGIBerdasarkan mekanisme patologiknya :TraumaPerubahan pada sendi Sacro-Iliaca Perubahan pada sendi Lumba Sacral InfeksiArtritis rematoid Penyakit Marie-StrumpellNeoplasmaTumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Low Back Pain karena Perubahan JaringanOsteoartritis (Spondylosis Deformans) Penyakit Fibrositis

ETIOLOGI (PATOLOGI)KongenitalSpondilolisis dan spondilolistesisSpina BifidaStenosis kanalis vertebralisSpondylosis lumbalSpondylitis

Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

TABLE 1close

Differential Diagnosis of Acute Low Back Pain

Disease or conditionPatient age (years)Location of painQuality of painAggravating or relieving factorsSignsBack strain20 to 40Low back, buttock, posterior thighAche, spasmIncreased with activity or bendingLocal tenderness, limited spinal motionAcute disc herniation30 to 50Low back to lower legSharp, shooting or burning pain, paresthesia in legDecreased with standing; increased with bending or sittingPositive straight leg raise test, weakness, asymmetric reflexesOsteoarthritis or spinal stenosis>50Low back to lower leg; often bilateralAche, shooting pain, pins and needles sensationIncreased with walking, especially up an incline; decreased with sittingMild decrease in extension of spine; may have weakness or asymmetric reflexesSpondylolisthesisAny ageBack, posterior thighAcheIncreased with activity or bendingExaggeration of the lumbar curve, palpable step off (defect between spinous processes), tight hamstrings

PATOFISIOLOGIOtot : Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang.Diskus intervertebralis :Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia fibrokartilago akan menjadi yang padat dan tak teratur.

FAKTOR RISIKOFaktor risiko terjadinya Low Back Pain :UsiaJenis KelaminFaktor Indeks Massa TubuhBerat Badan Tinggi BadanPekerjaanAktivitas atau OlahragaFaktor Risiko Lain

DIAGNOSISAnamnesisUsia pasienTanyakan lokasi nyeriPenjalaran nyeriOnset nyeriPekerjaan pasienKebiasaan pasien

Key Aspects of the History and Physical Examination in the Patient with Acute Low Back PainHistoryOnset of pain (e.g., time of day, activity)Location of pain (e.g., specific site, radiation of pain)Type and character of pain (sharp, dull, etc.)Aggravating and relieving factorsMedical history, including previous injuriesPsychosocial stressors at home or workRed flags: age greater than 50 years, fever, weight loss

PEMERIKSAAN FISIKInspeksi :Bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka dicurigai adanya suatu herniasi diskus.Nilai gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis.Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.Ekstensi ke belakang (back extension(Fleksi ke depan (forward flexion)Palpasi :Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.Raba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis (fraktur pada vertebra).Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN).

Pemeriksaaan MotorikHarus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris.Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :Berjalan dengan menggunakan tumit.Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )Pemeriksaan SensorikPemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliruNyeri dalam otot.Rasa gerak.RefleksRefleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

TES KHUSUSTes Lasegue:

Tes Patrick dan anti-patrick:

Tes kernig

Disease or conditionPatient age (years)Location of painQuality of painAggravating or relieving factorsSignsAnkylosing spondylitis15 to 40Sacroiliac joints, lumbar spineAcheMorning stiffnessDecreased back motion, tenderness over sacroiliac jointsInfectionAny ageLumbar spine, sacrumSharp pain, acheVariesFever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motionMalignancy>50Affected bone(s)Dull ache, throbbing pain; slowly progressiveIncreased with recumbency or coughMay have localized tenderness, neurologic signs or fever

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumPemeriksaan Radiologis

indications for Radiographs in the Patient with Acute Low Back PainHistory of significant traumaNeurologic deficitsSystemic symptomsTemperature greater than 38C (100.4F)Unexplained weight lossMedical historyCancerCorticosteroid useDrug or alcohol abuseAnkylosing spondylitis suspected

Laboratory and Radiographic Findings in Selected Causes of Low Back PainDisease or conditionLaboratory testsRadiographsBack strainNo abnormalitiesUsually negativeRadiographs may show incidental spondylotic changes.Acute disc herniationIf testing is timed properly, positive findings for electrodiagnostic studies in the presence of root entrapmentPossibly, narrowed intervertebral disc spaces on radiographsCT and MRI can reveal level and degree of herniation.Myelography localizes site of disc herniation and the presence of root entrapment.OsteoarthritisESR and WBC count plus differential typically normalAsymmetric narrowing of joint spaceSclerotic subchondral boneMarginal osteophyte formationSpondylolisthesisNo abnormalitiesAbnormal intervertebral movement on radiographs obtained with spine in flexion and extensionRadiographs may reveal pars defect.Bone scans can reveal pars defect not visible on radiographs.

CT = computed tomography; MRI = magnetic resonance imaging; ESR = erythrocyte sedimentation rate; WBC = white blood cell.

Disease or conditionLaboratory testsRadiographsAnkylosing spondylitisESR may be elevatedRadiographs of pelvis are positive for sacroiliac joint sclerosis and narrowing.Mild anemia possiblePositive human leukocyte antigen-B27 assay in 90 percent of affected patientsBone scans are useful for demonstrating increased activity in sacroiliac joints, facets or costovertebral joints.InfectionElevated ESR; WBC count may be normalRadiographs may show vertebral end-plate erosion, decreased intervertebral disc height, changes indicative of bony erosion and reactive bone formation.Blood culture or tuberculin test may be positiveGallium citrate scanning or indium-labeled leukocyte imaging may be positive.MalignancyAnemiaRadiographs may show bony erosion or blastic lesions.Increased ESRBone scans are useful for early demonstration of blastic lesions.Prostate-specific antigen or alkaline phosphatase level may be elevatedCT localizes cortical lesions earlier than radiographs.MRI is useful for demonstrating soft tissue tumors involving the spinal cord.

PenatalaksanaanTirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.Medikasi: Obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid.Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.

Selected Therapies for Low Back PainTherapyIndicationsContraindicationsPrescriptionSuperficial heat (hydrocolloid packs)Analgesia Reduction in muscle spasm Increased tolerance for exerciseImpaired sensation, circulation, cognition Edema Bleeding diathesesApply to affected area for 20 to 30 minutes; inspect skin frequently during therapy; repeat application every 2 hours as needed.Ultrasound (deep heat)Analgesia Increased length of periarticular ligaments and tendonsSame as for superficial heat Never use deep heat near cardiac pacemaker or fluid-filled cavities (e.g., eyes, uterus, testes, laminectomy sites). Avoid use of deep heat near open epiphyses, malignancies or joint arthroplasties.Apply 0.5 to 2.0 W per cm2 to affected area for 10 to 15 minutes before range-of-motion exercises are performed.Cold packsAnalgesia Limitation of edema formation in acute musculoskeletal injuryImpaired sensation, circulation, cognition History of cold intoleranceApply to affected area for 20 to 30 minutes; inspect skin frequently during therapy; repeat application every 2 hours for 48 hours after injury as needed.

TERIMAKASIH