LAPORAN KASUS

“LOW BACK PAIN”

DI SUSUN OLEH:

Firdha leonita 2010730038

Pembimbing: dr. Jofizal Jannis Sp.S

PROGRAM STUDI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2014

1

DAFTAR ISI

Cover ...................................................................................................................... 1

Daftar isi................................................................................................................... 2

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Kasus................. ............................................................................. 3

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Defenisi dari ‘Low Back Pain’ ....................................................... 8

2.2 Etiologi dan Penyakit-penyakit dengan

manifestasi klinis ‘Low Back Pain’ ............................................... 8

2.3 Dasar-dasar Patoanatomi ................................................................ 10

2.4 Pembagian Nyeri ............................................................................. 11

2.5 Klasifikasi.......................... ............................................................. 14

2.6 Diagnosis ....................................................................................... 15

2.7 Planning..................................... ....................................................... 16

2.8 Terapi...................................... ......................................................... 16

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................17

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Kasus

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. NK

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.Pratekan /14 Rawamangun

Tenglan RT 3/3 Kota Jakarta Timur.

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk Rumah Sakit : 15 Desember 2014

No. Rekam medik :00856173

b. Anamnesis

- Keluhan Utama

Nyeri Pinggang yang menjalar kedua tungkai sejak 2 hari SMRS

- Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 hari SMRS.

Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua tungkai terutama tungkai

sebelah kanan. Nyeri dirasakan menjalar di belakang tungkai. Kedua

tungkai sulit untuk di gerakkan karena terasa nyeri seperti di tusuk-

tusuk. Nyeri bertambah apabila pasien berjalan dan saat berjalan harus

memiringkan tubuhnya kearah yang sakit. Saat serangan terjadi pasien

tidak dapat beraktivitas. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri akan

hilang atau berkurang apabila pasien berbaring.

Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri kepala, pusing, mual, telinga

berdenging, pandangan kabur, nyeri dada, sesak, pilek, batuk, rasa

lemas, pingsan dan demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat

trauma disangkal.

3

- Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat nyeri pinggang sebelumnya (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat hipertensi (-)

Stroke (-)

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama

- Riwayat Pengobatan

Pasien menggunakan obat gosok yang dioleskan di tempat nyeri

Tidak mengkonsumsi obat-obatan

- Riwayat Psikososial

Keseharian OS sebagai ibu rumah tangga, OS biasa menyapu dengan

posisi bungkuk, dan mencuci pakaian.

Konsumsi rokok dan alkohol disangkal.

Pasien jarang berolah raga.

c. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 60 kg

Status Gizi : Baik

- TTV

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 90x/menit (kuat, cukup, regular)

RR : 20x/menit

Suhu : 37 ºC

- Status Generalis

Mata : anemis (-), ikterik (-), refleks cahaya (+)

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut : mukosa bibir tidak kering, tidak terdapat kelainan

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

4

Leher   : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Tiroid : tidak teraba

Thorak:

Bentuk normal, simetris

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicula sinistra

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris, tanda radang (-), retraksi dinding dada

(-)

Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : bentuk datar

Auskultasi : BU (+)normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : supel, Nyeri tekan (-), hepar, lien dan

ginjal tidak teraba

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, udema (-), sianosis (-), RCT < 2 detik

Bawah : Akral hangat, udema (-), sianosis (-), RCT < 2 detik

d. Status Neurologik

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 M6 V5

Rangsang meningeal

- Kaku Kuduk (-)

- Lasegue (+)

- Brudzinski I,II,III (-/-/-)

5

Nervus Olfaktorius

Nervus Okulomotoris

Nervus Trokhlearis

Nervus Abdusens

Nervus Vestibulochoclearis

Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Nervus Assesorius

• Motorik à t onus normal, atrofi (-)

• Vegetatif : Baik

• Fungsi luhur : tidak dilakukan

• R.fisiologis : BTR ++/++

brachioradialis ++/++

KPR ++/++

APR ++/++

• R. Patologis : Babinski (-/-)

Chaddock (-/-)

Oppenheim (-/-)

Gordon (-/-)

Pemeriksaan Sensorik

• Rasa raba:

kanan-kiri sama

• Rasa nyeri:

kanan-kiri sama

• Rasa suhu:

Tidak dilakukan

Resume

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 hari SMRS.

Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua tungkai terutama tungkai

sebelah kanan. Nyeri dirasakan menjalar di belakang tungkai. Kedua

tungkai sulit untuk di gerakkan karena terasa nyeri seperti di tusuk-tusuk.

Nyeri bertambah apabila pasien berjalan dan saat berjalan harus

memiringkan tubuhnya kearah yang sakit. Saat serangan terjadi pasien

6

tidak dapat beraktivitas. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri akan hilang

atau berkurang apabila pasien berbaring.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan, Lasegue (+). Hasi pemeriksaan

penunjang:

hasil lab: leukosit 11.50 10 I 3 /µl, Kalium (K) darah 3.0 Meq/L,

Trigliserida 198 mg/dl, Kolesterol Total 218 mg/dl, Kolesterol LDL Direk

126 mg/dl.

Hasi rontgen: Spondilosis Lumbal 2 s/d 5. Foramen intervertebralis L5-S1

sempit.

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

• Diagnosa Klinis : LBP dan Ischialgia

• Diagnosa Topis : Lumbal 2 s/d 5

• Diagnosa Etiologi : Spondilosis Lumbal 2 s/d 5

TATALAKSANA

: Rehabmedik

MANAJEMENT

a) Cairan : IVFD RL 20 tetes per menit

b) Makanan :

c) Obat : Neurobion 1 amp

Ranitidin inj 2x1

Inpepsa syr 3x1

Omeprazole 2x1

Tramset 2x1

Epsonal 2x1

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

7

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Defenisi

Perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. LBP

diklasifikasikan kedalam 2 kelompok, yaitu kronik dan akut. LBP akut akan

terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu. Sedangkan LBP kronik terjadi

dalam waktu 3 bulan.

2.2 Etiologi

Secara umum penyebab ‘low back pain’

- Degeneratif

- Osteogenik

- Miogenik

- Neurogenik

- Vaskulogenik

- Trauma

- Tumor

- Infeksi

- Penyakit organ dalam (viseral disease)

Diferential diagnosis ‘Low Back Pain’ (4:

1. Mechanical low back pain or leg pain (97 %)

- Lumbar strain, sprain (70%)

- Degeneratif proses of disk & facet, usually age-related (10%)

- Herniated disk (4 %)

- Spinal stenosis (3 %)

- Osteoporotik compression fracture (4 %)

- Spondilolystesis (2 %)

- Traumatic fractures (< 1%)

- Congenital disease (1 %)

8

severe kyphosis

severe scoliosis

Transtitional vertebrae

- Spondilolysis

- Internal disk disruption or diskogenik low back pain (c

- Presumed indtability

2. Nonmechanical Spinal Conditions (about 1 %)

- Neoplasia (0,7 %)

multiple myeloma

Metastatic ca

Lymphoma & leukimia

Spinal cord tumor

Retroperitoneal tumors

Primary vertebral tumors

- infection (0,01 %)

osteomyelitis

septic diskitis

paraspinous abcess

shingles

- inflamatory arthritis (often associated with HLA-B27) (0,3 %)

ankylosing spondylitis

psoriatic spondylitis

reiters syndrom

inflamatory bowel syndrom

- Schuermann’s disease (osteochondrosis)

- Paget’s disease of bone

- Gastrointestinal disease

pancreatitis

cholecystisis

penetreting ulcer

2.3 Dasar-dasar Patoanatomi

9

KORDA SPINALIS

Anatomi tulang-tulang vertebra terdiri atas :

- corpus vertebra

- arkus vertebra

o pedikel

o procesus spinosus

o procesus transversus

o fasies artikularis superior dan inferior

o lamina

Diantara korpus vertebtra terdapat diskus intervertevebra. Anulus fibrosus

merupakan bagian luar dislus intervertebra yang berbentuk cincin, terdiri atas jaringan

fibrokartilago yang berlapis-lapis dan melekat pada epifis dari vertebra diatasnya dan

dibawahnya. Dibagian luarnya, anulus fibrosus ini diperkuat oleh ligamentum

longitudinal. Ditengah anulus fibrosus terdapat nukleus pulposus yang terdiri atas

matriks gelatin dan jaringan bagian dalam dan anulus fibrosus. Dibagian posterior

korpus vertebrae terdapat kanalis vertebra yang dibentuk oleh kanalis vertebra

masing-masing vertebra (arkus vertebra) yang bersambungan jadi satu.

Kanalis vertebra ini dikelilingi oleh :

1. Bagian anterior

- ligamentum longitudinal posterior

- bagian posterior korpus vertebra

2. Bagian lateral

- pedikel

- fasies artikularis vertebra

3. Bagian posterior

- ligamentum flavum

- lamina

- prosesus spinosus

Didalam kanalis vertebra terdapat :

- medula spinal

- saraf-saraf spinal

10

- piamater

- cairan liqour serebrospinal yang berada di ruangan subarakhnoid

- arakhnoid

- ruangan subdural yang terisi pleksus venosus dan saraf-saraf yang

menginervasi meningen

- duramater

- ruangan epidural yang terletak antara duramater dan korpus vertebra.

Medula spinal berjalan mulai medula oblongata sampai setinggi vertebrae

lumbal I (umumnya antara Th.12 – L.1) dimana ujung distal ini disebut konus

medularis. Dari konus medularis sampai koksigeus I terdapat serabut-serabut saraf

yang disebut fillum terminale. Sedangkan duramater sendiri berakhir pada daerah

yang disebut cul de sac yang berada setinggi sakral 1 – 2. Didaerah lumbal ini, serabut-

serabut saraf yang berjalan lateral dan filum terminale (disebut cauda equina) berjalan

melengkung dibawah pedikel dan cukup panjang sebelum sampai di luar vertebra.

Pada saat keluar menembus arakhnoid, sebagian arakhnoid akan terdorong ke luar

membentuk kantung kecil yang disebut axillary pouch.

2.3 Pembagian nyeri

Dari berbagai jenis keluhan mengenai pinggang, nyeri adalah yang

paling sering dan mempunyai arti yang paling penting. Nyeri pinggang dapat

dibedakan dalam :

(a) Nyeri setempat karena iritasi ujung-ujung saraf penghantar

impuls nyeri.

(b) ‘Refered pain’

(c) Nyeri radikular

(d) Nyeri akibat kontraksi otot sebagai tindakan protektif

- Nyeri setempat

Korpus vertebra yang dirusak tumor ganas tidak menimbulkan nyeri

selama periostiumnya tidak teregang atau terangsang, oleh karena korpus

vertebra tidak mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri.

Proses patologik apapun yang membangkitkan nyeri setempat harus dianggap

sebagai perangsang jaringan-jaringan yang peka-nyeri, yaitu jaringan yang

mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Nyeri setempat

11

biasanya terus-menerus atau hilang timbul (intermitten). Nyeri bertambah

pada suatu sikap tertentu atau karena gerakan. Pada penekanan nyeri dapat

bertambah berat atau diluar masa nyeri dapat ditimbulkan nyeri tekan.

- ‘Refered pain’

‘refered pain yang dirasakan di pinggang dapat bersumber dari proses

patologik di jaringan yang peka-nyeri dikawasan abdominal, pelvis, atau pun

tulang belakang lumbalnya sendiri. ‘Refered pain’ yang berasall dari tulang

belakang lumbal bagian atas dirasakan didaerah anterior paha dan tungkai

bawah. Jika sumber nyerinya dibagian bawah tulang belakang lumbal, maka

refered pain, terasa pada daerah gluteal (bokong), bagian posterior dari paha

dan betis. Ciri khasnya ialah sukar terlokalisasi karena terasanya dalam difus.

Walaupaun terasa di bagian anterior atau posterior paha, namun demikian

tidak ada satu tempat yang benar-benar nyeri tekan. ‘refered pain’ yang

berasal dari organ-organ abdominal dan di pelvis terasa disamping dan

didaerah permukaan perut sendiri. Yang terasa didaerah garis tengah tulang

belakang lumbal atas adalah ‘refered pain’ yang bersumber di dinding

posterior lambung (ulkus duodeni) atau dinding posterior lambung (ulkus

ventrikuli). Pada pangkreatitis atau tumor pangkreas dapat dirasakan low back

pain. Tetapi lebih sering dirasakan disamping kanan bila kaput pangkreas

yang terkena atau disamping kiri pinggang jika kaudanya yang mengandung

proses patologik. Pada kholesisitisi pun dapat dirasakan refered pain

disamping kanan pinggang.

Proses patologik dibagian retroperitoneal seperti batu ginjal, limfoma,

karsinoma, atau sarkoma dan aneurisma aortadapat membangkitkan ‘refered

pain’ dipinggang dengan penjalaran kedaerah perut bawah sampai garins

inguinal bahkan ke labia atau testis.

Kolitis, diverkulitis, atau tumor di kolon dapat menyebarkan nyeri

sampai di pinggang serta bagian perut bawah. Bila proses patologik

berlokalisasi di kolon transversum nyeri pinggang disamping kiri atau kanan

setinggi L.1 sampai L.3 dapat dirasakan sesuai dengan lokalisasi di kolon

transversusnya.

Jika sigmoidium yang mengandung proses patologik, ‘refered pain’

dirasakan pada daerah lumbal bawah atau di sakrum.

12

‘refered pain’ di pinggang yang bersumber pada organ di pelvis

diakibatkan oleh proses patologik apapun yang menegangkan ligamentum

tersebut dan tumor ganas seperti endometriosis atau karsinomauteri dapat

melakukan infiltrasi diligamentum tersebut dan menimbulkan ‘refered pain’

dipinggang bagian bawah.

Sistisis pada wanita dapat menimbulkan ‘refered pain’ dipinggang

bagian bawah, sebaliknya penyakit-penyakit ginjal jika menjadi sumber

‘refered pain’, menimbulkan nyeri dipinggang bagian atas (torakolumbal)

yang selanjutnya menyebar kesamping kebawah kejurusan perut atau daerah

inguinal.

- Nyeri Radikular

Nyeri yang menjalar ke kawasan sensorik yang sesuai dengan suatu

dermatoma, karena disebabkan perangsangan terhadap radiks dorsalis yang

bersangkutan, dikenal sebagi nyeri radikuler.(2

Nyeri radikular timbul karena perangsangan terhadap radiks, baik yang

bersifat penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan. Hall ini berarti

bahwa proses patologik yang menimbulkan nyeri harus berada disekitar

foramen intervertebralis.

Batuk/bangkis dan nafas menimbulkan nyeri radikular jika ada proses

patologik yang menekan atau menyentuh atau meregang radiks dorsalis.

Fenomena ini disebabkan karena pada batuk dan bersin tekanan

subarakhnoidal melonjak sejenak dan memperhebat penekanan atau sentuhan

atau peregangan terhadap radiks dorsalis yang sedang terganggu.

Lonjakan tekanan di dalam ruang subarakhnoidal dapat ditimbulkan

juga dengan penekanan pada kedua vena jugularis selama 1 –sampai 2 menit

(test naffziger). Bila nyeri radikular timbul yang menjalar sesuai dengan

perjalanan serabut radiks dorsalis L5 – S1 yang dibawakan nervus iskhiadikus,

maka test naffziger disebut positif. Dalam hal ini harus ditarik kesimpulan

bahwa iskhialgia bersifat diskogenik.

Jika nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus timbul

pada waktu batuk atau bersin, belumlah pasti bahwa iskhialgia tersebut

bersifat diskogenik. Oleh karena pada waktu batuk atau bersin badan ikut

tergerak, sehingga bila nervus iskhiadikus terlibat dalam proses radang dii

13

sendi panggul atau sakroiliaka ia memperoleh perangsangan tambahan. Nyeri

yang menjalar karena terlibatnya nervus iskhiadikus di tingkat sendi sakro-

iliaka atau sendi panggul pada waktu batuk dan bersin dinamakan nyeri

pseudo-radikular.

- Nyeri akibat spasme otot

Otot dalam keadaan tegang secara terus menerus menimbulkan

perasaan yang dinyatakan kebanyakan orang sebagai ‘pegal’. Dalam bahasa

Inggris digunakan istilah ‘dull ache’. Sikap duduk, tidur, jalan, dan berdiri

yang salah dapat menimbulkan ‘sakit pinggang’. Keadaan tegang mental

menghibahkan ketegangannya kepada otot-otot lumbal juga, sebagaimana

halnya dengan ketegangan mental yang dihibahkan kepada otot-otot kepala-

leher-bahu.

2.4 Klasifikasi

1. Viserogenik

disebabkan oleh proses patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis,

serta tumor retroperitoneal.

Riwayat nyeri dapat dibedakan dengan LBP yang bersifat

spondilogenik.

Nyeri tidak bertambah berat dengan aktifitas tubuh , dan tidak

berkurang dengan istirahat.

2. neurogenik

keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah,

yaitu pada: neoplasma, araknoiditis, stenosis kanalis spinalis.

3. spondilogenik

suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna

verrtebralis

4. vaskulogenik

aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbuklakn nyeri pinggang

dan punggung atau nyeri menyerupai iskialgia.

5. psikogenik

Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa, kecemasan dan depresi atau

campuran antara kecemasan dan depresi.

14

2.5 Diagnosis

ANAMNESIS

Meliputi: a. Letak / lokasi nyeri

b. Penyebaran nyeri

c. Sifat nyeri

d. Pengaruh aktifitas terhadap nyeri

e. Pengaruh posisi tubuh

f. Trauma

g. Proses terjadinya nyeri/pengembangannya.

h. Obat-obat analgetik yang pernah diminum

i. Kemungkinan adanya proses keganasan

j. Riwayat menstruasi (pd wanita)

k. Kondisi mental/emosi

PEM.UMUM

a. TV

b. Inspeksi

c. Palpasi dan perkusi

PEM.NEUROLOGIK

a. Motorik :- kekuatan

- tonus otot

- atrofi otot

b. Sensorik

c. Pem.refleks : - patela

- achilles

d. Refleks patologi

e. Pem ROM

PEMERIKSAAN KHUSUS

Test Lesegue

Dengan tes ini nyeri di pinggang bagian bawah dan sepanjang tungkai dapat

direproduksikan, sehingga sebabnya dapat ditentukan.

Angkat tugkai pasien dalam keadaan lurus.

15

Untuk menjamin lurusnya tungkai, maka tangan sipemeriksa yang satu

mengangkat tungkai dengan memegang pada tumit yang pasien,

sedangkan tangan lain si pemeriksa memegang serta menekan lutut

pada pasien.

2.6 Planning

Foto rontgen AP lateral vertebra à normal

Untuk iritasi radiks atau lesi paralytik: EMG ( apakah ada gangguan hantaran )

Fluoroskopi

Myelografi ( gambaran medula spinalis ) à kontras positif ( lumbal punksi )

ES : kontras à iritasi

MRI

2.7 Terapi

Terapi konservatif:

tirah baring (bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut, fraktur dan

HNP)

medikamentosa

obat somtomatik à analgetika, kortikosteroid, AINS.

Obat kausal à

fisioterapi, biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan

yang lebih dalam)

16

DAFTAR PUSTAKA

Mardjono, Mahar. dan Priguna sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit PT dian

Rakyat, Jakarta. 2003 (1

Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit PT Dian

Rakyat, Jakarta. 2004 (2

Snell, Richard. S. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Penerbit

Buku Kedokteran, EGC (3

Pathophysiology of chronik back pain. Available at : www.emedicine.com (4

17