Low Back PainLinda.S

Anamnesis tanggal : 3 Desember 2014Ruang : Flamboyan lt.2Identitas PasienNama: Tn. SUmur : 50 tahunJK: Laki-lakiAlamat: KedungjatiPekerjaan: BuruhMasuk RS: 1 Desember 2014

Keluhan utama: nyeri pada pangkal pahaRiwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Kota Salatiga dengan keluhan nyeri pada pangkal paha kanan menjalar sampai ke kaki disertai rasa kesemutan. Tidak ada keluhan kelemahan anggota gerak. Keluhan dirasakan sudah 2 minggu yang lalu. Pagi hari sebelum dibawa ke RS pasien pingsan karena tidak tahan menahan sakit. Sehari- hari pasien bekerja sebagai buruh di pasar. Tidak ada keluhan saat BAB dan BAK. Pasien belum berobat sejak keluhannya muncul.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat jatuh terduduk (-) Hipertensi (-) DM (-) Stroke (-) Alergi obat (-) Riwayat batuk lama (-) Penurunan berat badan (-) Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi (-) DM (-) Stroke (-) Alergi obat (-)

A.Vital signDenyut nadi: 76 x/menitTekanan darah: 135/81 mmHgPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,5 C

Kepala: Mesochepal, bentuk simetris dan tidak ada bekas luka (jahitan)Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar limpa, thyroid ttb, kaku kuduk (-).Toraks : Bentuk dinding toraks simetris, ketinggalan gerak (-) Jantung: Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi: Iktus kordis teraba di SIC 5, linea midklavicula kiri Perkusi: Suara redup Batas jantung : Kiri atas: SIC II Linea parasternalis kiri Kanan atas: SIC II Linea parasternalis kanan Kiri bawah: SIC V 2 cm kaudolateral dari linea midklavicula Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan Auskultasi: S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-paru: Inspeksi: Simetris (-), ketertinggalan gerak (-)Palpasi: Ketertinggalan gerak (-), krepitasi (-), vokal fremitus ka = ki Perkusi: Sonor +/+ Auskultasi: Suara dasar : vesikuler (+), wheezing (-)Abdomen : Inspeksi: Permukaan cembung, venektasi (-) Palpasi: Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba Auskultasi: Bising usus (+) normal Perkusi: Timpani, perkusi batas hepar tidak dilakukan

Keadaan Umum: BaikKesadaran kuantitatif: Compos mentis; GCS : E4V5M6 Orientasi : Orang(baik),Waktu(baik),Tempat(baik),Situasi(baik).Daya Ingat: Baru (baik), Lama (baik).Kemampuan bicara: BaikCara berjalan: Tidak dapat dinilai

Darah RutinAL: 6,76x103HT: 45,6 %HB: 15,5 g/dLAT: 248x103Kimia DarahGDS: 75 mg/dlCreatinin: 0.7 mg/dLUreum: 29 mg/dLCholesterol Total: 183 mg/dlTrigliserid: 229SGOT:21HDL: 34SGPT: 33LDL: 114Asam urat: 4,2

Foto Rontgen LumbosacralAlignment skoliosisJumlah corpus VL 5 buahTak tampak spur pada corpus VLTak tampak wedging/ gambaran baji pada corpus VLTak tampak paravertebral massPedicle baikTak tampak pergeseran antara VL-VSArticulatio sacroiliaka dextra/ sinistra tampak sklerotikKesan : Sacroiliethis dextra/ sinistraASSESMENTLow back pain suspect hernia nucleus pulposus

Penatalaksanaan :Infus Asering 20 tpmInjeksi Ketorolac 2x1 AInjeksi Ranitidin 2x1 AInjeksi Methyl prednisolon 2x125 mgPO: Neurodex 2x1 Esperison HCl 2x1Simvastatin 1x 10 mg

Definisi

Low Back Pain adalah sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama nyeri atau perasaan lain yang tidak enak dan tidak nyaman di daerah punggung bagian bawah, dapat merupakan nyeri lokal, maupun nyeri radikuler atau keduanya

Epidemiologi7,5-37% dari populasi USAPrevalensi tertinggi pada usia 45-60 tahun 80% orang dewasa pernah mengalami LBP akutJenisLBP :1. LPB akibat sikap yang salahRasa pegal yang panas pada pinggang, kaku, tidak enak namun lokasi tidak jelas2. LBP akibat herniasi diskus lumbalNyeri punggung onsetnya perlahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten, kadang onsetnya mendadak dan berat. Diperhebat oleh akitifitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin.3. LBP pada spondilosisKompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol4. LBP pada spondilitis tuberculosisAda gejala klasik, TBC seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam subfebris, kakeksia5. LBP pada spondilitis ankylopoetikaKlasifikasi menurut lamanya :Akut LBP (12 minggu)

Faktor resiko :Usia : Jenis kelamin : perempuan >penurunan estrogenStatus antropometri : orang kurus >Pekerjaan : pekerjaan berat, angkat barangAktifitas : posisi tubuh yang salahMerokokAbnormalitas struktur : skoliosis, lordosis, kifosisLBP viserogenikDisebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat.LBP vaskulogenikAneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi LBP neurogenik, keadaan neurogenik pada saraf yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah pada :Neoplasma:Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sensibilitas. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalanAraknoiditis:Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebutStenosis canalis spinalis:Penyempitan canalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala claudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat

LBP spondilogenikNyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di columna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacro iliaka.LBP osteogenik, sering disebabkan radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa. Trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis. Keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi. Metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

LBP diskogenikSpondilosis, disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan canalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologic timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah canalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Insiden 1-2% Dapat terjadi dimana saja sepanjang medulla spinalisPaling sering di daerah lumbalHNP lumbalHNP L5-S1 (45-50%), L4-L5 (40-45%)Oleh karena jaringan fibrokartilago di posterior lebih tipisHNP servikalis C6-C7 dan pada C5-C6HNP torakalisGejala HNP lumbalis :Nyeri radikuler pada pantat, paha, betis, dan kakiPostur vertebra kaku atau tidak normalParestesi, parese dan gangguan refleks tendo

Derajad HNP :Protruded disk : penonjolan nucleus pulposus tanpa kerusakan annulus fibrosusProlapsed disk : nucleus berpindah tetapi tetap dalam lingkaran annulus fibrosus.Extuded disk : nucleus keluar dari annulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis posteriorSequestrated disk : nucleus telah menembus ligamentum longitudinalis posterior

Penegakan diagnosis :HNP lumbalis Laseque testCrossed testFemoral stretchPasien telungkup, satu kaki flexi 90 derajad, kemudian diangkatValsava testNaffziger test

Spondilitis ankilosa, proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.LBP psikogenik:Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya. LBP miogenik :a.Ketegangan otot:b.Spasme otot Anamnesis :Lokasi nyeriPenjalaran nyeriSifatPengaruh aktifitas Sikap terhadap nyeriPerjalanan penyakitObat yang diminumKeganasanRiwayat menstruasiStatus mental

InspeksiObservasi penderita saat berdiri, duduk, berbaring, bangun dari berbaring.Observasi punggung, pelvis, tungkai selama bergerak.Observasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang asimetris dan postur tungkai yang abnormal. Palpasi dan perkusiTerlebih dulu dilakukan pada daerah sekitar yang ringan rasa nyerinya, kemudian menuju daerah yang paling nyeri.Raba columna vertebralis untuk menentukan kemungkinan adanya deviasiTanda vital Pemeriksaan neurologikMotorik: menentukan kekuatan dan atrofi otot serta kontraksi involunter.Sensorik: periksa rasa raba, nyeri, suhu, rasa dalam, getar.Refleks; diperiksa refleks patella dan Achilles.Pemeriksaan range of movement:Untuk memperkirakan derajat nyeri, function lesa, untuk melihat ada tidaknya penjalaran nyeri.

a) Tes LasegueMengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.b) Tes Patrick dan anti-patrickFleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

c)Tes NaffzigerDengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. d)Tes ValsavaPenderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.e)Tes PrespirasiDengan cara minor, yaitu bagian tubuh yang akan diperiksa dibersihkan dan dikeringkan dulu, kemudian diolesi campuran yodium, minyak kastroli, alcohol absolute. Kemudian bagian tersebut diolesi tepung beras. Pada bagian yang berkeringat akan berwarna biru, yang tidak berkeringat akan tetap berwarna putih. Tes ini untuk menunjukkan adanya gangguan saraf otonom.

Pemeriksaan Penunjang 1. Pungsi lumbalDapat diketahui warna cairan LCS, adanya kesan sumbatan / hambatan aliran LCS, jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa. Untuk menentukan ada tidaknya sumbatan dilakukan tes Queckenstedt yaitu pada waktu dilakukan pungsi lumbal diperhatikan kecepatan tetesannya, kemudian kedua vena jugularis ditekan dan diperhatikan perubahan kecepatan tetesannya.2. Foto rontgenDapat diidentifikasikan adanya fraktur corpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus, dislokasi vertebra, spondilolistesis, bamboo spine, destruksi vertebra, osteofit, ruang antar vertebra menyempit, scoliosis, hiperlordosis, penyempitan foramen antar vertebra, dan sudut ferguson lebih dari 30

3.Elektroneuromiografi (ENMG)Dapat dilihat adanya fibrilasi serta dapat pula dihitung kecepatan hantar sarf tepi dan latensi distal, juga dapat diketahui adanya serabut otot yang mengalami kelainan. Tujuan ENMG yaitu untuk mengetahui radiks yang terkena dan melihat ada tidaknya polineuropati.

4. Scan TomografikDapat dilihat adanya Hernia Nucleus Pulposus, neoplasma, penyempitan canalis spinalis, penjepitan radiks dan kelainan vertebra.

PenatalaksanaanTerapi konservatifRehat baring, penderita harus tetap berbaring ditempat tidur selama beberapa hari dengan tempat tidur dari papan dan ditutup selembar busa tipis. Tirah baring ini bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut, fraktur dan HNP.MedikamentosaObat obat simptomatik yaitu: analgetika, kortikosteroid, AINS. Obat obat kausal: anti tuberculosis, antibiotic,nukleolisis misalnya khimopapain, kolagenase (untuk HNP).

FisioterapiBiasanya dalam bentuk diatermi misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.Terapi operatifJika tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik.

SacroiliitisSacroiliitis adalah inflamasi dari satu atau kedua sendi sacroiliaka, bagian yang menghunungkan medulla spinalis dan pelvis. Dapat menyebabkan nyeri di pantat, atau punggung bagian bawah dan dapat menjalar ke kedua kaki.Gejala : Nyeri biasa terjadi pada pantat, punggung bawah. Dapat menjalar ke kaki, dapat dicetuskan karenaTerlalu lama berdiriBerdiri diatas satu kakiNaik tanggaBerlariJalan dengan langkah lebar

Tidak nyaman saat posisi dudukSering merubah posisi tubuh untuk mendapat posisi nyamanPemeriksaan :AnamnesisPemeriksaan fisik

ROM :Finger testFaber TestStraight leg test

Gaenslen testDengan satu kaki tergantung di luar meja pemeriksaan, sedangkan satu kaki lainnya flexi dan ditarik dengan tangan pasien. Jika positif akan terasa nyeri.Distraction and Compresion testTangan pemeriksa disilang dan menekan bagian panggul dari pasien. Jika nyeri maka tes (+)Thight thrustKaki pasien flexi kemudian lutut di tempelkan pada perut pemeriksa, dan tangan pemeriksa menekan bagian pinggang. Positif jika pasien merasa nyeri.Yoemanns testPasien tengkurap, kaki flexi 90 derajad, kemudian diangkat oleh pemeriksa. Posifit jika pasien merasa nyeri.Gillets test (stork)Pasien berdiri kemudian tangan pemeriksa berada di sacrum dan iliaka.

Penyebab : Mekanik, perubahan posisiInfeksiAnkylosing spondilitisTreatment :Anti inflamasiFisikal therapySteroidRFA (Radio Frequency Ablation)Stabilization SI joint

Pada pasien ini dari anemnesa di dapatkan nyeri yang sangat pada pangkal paha kanan menjalar sampai ke kaki disertai kesemutan yang merupakan nyeri radikuler. Ada faktor resiko pekerja sebagai buruh dan usia tua. Pada pemeriksaan neurologis kekuatan otot baik yaitu 5 pada semua ekstremitas. Pada pemeriksaan laseque negatif(-), patrick dan kontrapatrick (+), valsava test dan naffziger test negatif. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan gambaran sacroilleitis dx/sn