BAB I

PENDAHULUAN

Low Back Pain (nyeri punggung bawah) sering dijumpai dalam praktek sehari-

hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 – 85 % dari seluruh

populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya

bervariasi dari 15 – 45 %, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di Amerika

Serikat nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan aktivitas

pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke – 2 untuk penyebab paling

sering berkunjung ke dokter, urutan ke – 5 penyebab perawatan di rumah sakit,

dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.1,2

Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada, namun

diperkirakan 40 % penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah

menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada wanita

13.6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di

Indonesia berkisar 3 – 17 %.1

Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus meningkat

sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor penyebab,

patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori yang

memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui.2,3

Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang

ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan

tepat. Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga

keluhan ini sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam. Oleh

karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini

mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis

perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.2,4

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah

punggung bawah, yang dapat merupakan nyeri lokal, maupun nyeri radikuler

atau keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat

menjalar ke daerah lain atau sebaliknya (referred pain).1,2,3,4

NPB merupakan perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliaka

yang disertai penjalaran ke tungkai dan kaki. Mobilitas punggung bawah

sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh, dan sekaligus

sangat berdekatan dengan jaringan lain yaitu traktus digestivus dan traktus

uranius. Kedua jaringan atau organ ini apabila mengalami perubahan

patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah

punggung bawah.1,2,4

Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya Nyeri

Punggung Bawah, antara lain:1,2,4

1. Faktor resiko fisiologis: usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur

tubuh yang tidak anatomis, kegemukan, skoliosis berat (kurvatura berat

>80), HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok.

2. Faktor resiko lingkungan: duduk terlalu lama, terlalu lama menerima

getaran, terpelintir.

3. Faktor resiko psikososial: ketidaknyamanan bekerja, depresi, stres.

2.2 Etiopatologi

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang

berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak,

dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Serabut saraf

ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan

cabangnya ke pembuluh darah local. Stimuli serabut ini mengakibatkan

pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi.

2

Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri

meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin

dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri

dari bradikinin.3

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses

sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system

assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor

nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi

karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.3

Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis

dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas

banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama

lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis.

Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas

sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal

terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan

menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh

membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks

sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai

akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur,

masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang

dapat berakibat nyeri punggung.1,2,3

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia

bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas

fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi

fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra

merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5

dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat.

Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan

pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan

nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.1,2,3

3

2.3 Klasifikasi

a. Berdasarkan perjalanan klinis1

1. Acute Low Back Pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba – tiba, keluhan dirasakan kurang

dari 6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back

Pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil

atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut

dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon..

2. Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang

berulang – ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki

onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low

back pain dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses

degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

b. Berdasarkan keluhan nyeri1,4

1. Nyeri yang bersifat lokal

Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung

saraf sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten,

nyeri dipengaruhi perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul.

2. Nyeri radikular

Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal

(spinal never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi

yang mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan berkurang

dengan istirahat.

3. Nyeri menjalar (referred pain)

Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai

dermatom tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.

c. Berdasarkan karakteristik NPB1,2,3,4

1. NPB Viserogenik

NPB Viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik ginjal atau

visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitonial. Riwayat nyeri

biasanya dapat dibedakan dengan NPB yang bersifat spondilogenik.

4

Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh,

dan sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB

viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat dalam

upaya untuk meradakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB

spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi

tertentu yang paling meredakan rasa nyerinya.

Adanya ulserasi atau tumor didinding ventrikulus dan duodenum

akan menimbulkan induksi nyeri didaerah epigastrium. Tetapi bila

dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada

perluasan retroperitoneal, maka nyeri mungkin juga akan terasa di

punggung. Nyeri tadi biasanya terasa digaris tengah setinggi lumbal

pertama dan dapat naik sampai torakal ke-6.

2. NPB Vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan

nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Aneurisma

abdominal dapat menimbulkan NPB dibagian dalam dan tidak ada

hubungannya dengan aktivitas tubuh. Insufisiensi arteria glutealis

superior dapat menimbulkan nyeri dibagian pantat, yang makin

memperberat pada saat berjalan akan mereda pada saat diam berdiri.

Nyeri ini dapat menjalar kebawah, sehingga mirip dengan iskialgia,

tetapi nyeri ini tidak berpengaruh terhadap presipitasi tertentu,

misalnya membungkuk dan mengangkat benda berat.

Klaudikasio intermintens- nyeri interminten di betis sehubungan

dengan penyakit vaskular perifer, suatu saat akan sangat menyerupai

iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian, dengan

adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat

berjalan, dan kemudian mereda pada saat diam berdiri, tetap

memberikan gambaran ke aarah insufiensi vaskular perifer.

3. NPB Neurogenik

a. Neoplasma

Neoplasma intrakanalis spinal yang sering ditemukan adalah

neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan meningioma. Nyeri

5

yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri

akibat HNP. Pada umumnya gejala pertama adalah nyeri kemudian

timbul gejala neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas, dan

vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga

membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk

berjalan. Dengan demikian penderita cenderung bangkit dari tempat

tidur untuk berjalan – jalan.

b. Araknoiditis

Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul

bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.

c. Stenosis kanalis spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses

degenerasi diskus intervetebralis dan biasanya disertai oleh

ligamentum flavum. Gejala klinik yang timbul ialah adalah

klaudikasio interminten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat

penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya

dengan klaudikasio interminten pada penyumbatan arteri ialah

disini denyut nadi hilang dan tidak rasa kesemutan.

4. NPB Spondilogenik

a. NPB Osteogenik

- Radang atau infeksi, misalnya osteomielitis vertebral dan

spondilitis tuberkulosa.

- Trauma, yang menyebabkan fraktur maupun spondilositesis.

- Keganasan, dapat bersifat primer (terutama multipel myeloma)

maupun sekunder yang berasal dari proses keganasan di kelenjar

tiroid, paru, payudara, hati, prostat, dan ovarium.

- Kongenital, misalnya skoliosis, yang mana nyeri timbulakibat

iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.

- Metabolik, misalnya osteoporosis dan osteofibrosis.

b. NPB Diskogenik

- Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif

pada diskus intervertebralis, mengakibatkan menyempitnya jarak

6

antar vertebra sehingga terjadi osteofit, penyempitan kanalis

spinalis, serta iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada

spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan

tertekannya radiks oleh kantung duramater yang mengakibatkan

iskemia dan radang. Gejala neurologiknya timbul karena

gangguan pada radiks, yaitu gangguan sensabilitas dan motorik

(paresis, fasikulasi, atrofi). Nyeri akan bertambah apabila tekanan

cairan serebrospinal dinaikkan dengan tes Valsava atau dengan

tes Naffziger.

- Herniated Nucleus Pulposus (HNP), ialah keadaan dimana

nukleus pulposus keluar menonjol dan menekan ke arah kanalis

spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Penonjolan dapat

terjadi di bagian lateral dan ini yang banyak terjadi (HNP lateral),

atau dapat pula di bagian tengah (HNP sentral). Dasar terjadinya

adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, yang banyak

terjadi pada usia pertengahan. Umumnya HNP didahului oleh

aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat

(terutama secara mendadak). Gejala yang timbul pertama kali

adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot

sekitar lesi dan nyeri tekan di tempat tadi. Hal ini disebabkan oleh

spasme otot yang menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal.

HNP sentral menimbulkan paraparese flaksid, parestesi, dan

retensi urin. HNP lateral sering terjadi pada L5-S1 dan L4-L5.

- Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi

sakroiliaka yang kemudian menjalar ke atas. Gejala permulaan

berupa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang

setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran

yang mirip dengan ruas – ruas bambu sehingga bamboo spine.

c. NPB Miogenik

- Ketegangan otot, sikap tegang yang konstan atau berulang pada

posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya

menimbulkan nyeri. Keadaan ini tidak terlepas dari kebiasaan

7

buruk atau sikap tubuh yang kurang fisiologik. Bila kontraksi

otot-otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang elastis

akan menerima beban yang lebih berat. Rasa nyeri timbul oleh

karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang

berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta

regangan pada kapsula.

- Spasme otot, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana

jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku

atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi gejala khas,

yaitu setiap kontraksi otot disertai nyeri hebat.

- Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari

mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama,

maupun karena mobilisasi.

- Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang

apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke

daerah tertentu (target area). Daerah kecil tadi disebut sebagai

noktah picu, yang apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri

bercampur rasa sedikit nyaman.

5. NPB Psikogenik

Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan

depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis

akan terungkap bahwa penderita mudah tersinggung, sulit tertidur atau

mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali,

kurang tenang atau mudah terburu – buru tanpa alasan yang jelas.

2.4 Tanda dan Gejala

a. Simple Back Pain1,2

1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosakral tanpa penjalaran

atau keterlibatan neurologis.

2. Nyeri mekanik yang derajatnya bervariasi setiap waktu dan tergantung

dari aktivitas fisik.

3. Kondisi kesehatan pasien secara umum baik.

8

b. LBP dengan keterlibatan neurologis dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih

tanda atau gejala yang mendukung, seperti nyeri menjalar tungkai, rasa

tebal, adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik, maupun

sensorik.1,2

c. Red Flag1,2

- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian atau kecelakaan

kendaraan bermotor

- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif

- Ditemukan nyeri abdomen dan atau torakal

- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik jika terlentang

- Riwayat atau adanya kecurigaan kanker atau HIV

- Penggunaan kortikosteroid jangka panjang

- Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten

- Saddle anestesi, dengan atau tanpa inkontinensia urin

2.5 Diagnosis

a. Anamnesis2,3

- Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

- Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan

sehari-hari? Adakah suatu trauma?

- Dimana letak nyeri? Apa ada penjalaran?

- Apakah bertambah pada kegiatan/postur tertentu?

- Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

- Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?

- Adakah gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

b. Pemeriksaan Fisik1,2,3,4

1. Inspeksi dan Palpasi

- Kurvatura yang berlebihan atau asimetris, pendataran arkus lumbal,

angulasi, muskular paravertebral atau pantat yang asimetris, postur

tungkai yang abnormal

- Observasi punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak apakah

ada hambatan dan gerakan yang tidak wajar atau terbatas

9

- Observasi pasien saat berdiri, duduk, bersandar, maupun berbaring

- Atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit

- Pada palpasi, terlebih dahulu diraba daerah yang paling ringan

nyerinya, kemudian menuju ke arah daerah yang paling nyeri

2. Pemeriksaan Neurologik

- Pemeriksaan Sensorik

Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah

satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan

sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian

segmen yang terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan sensorik ini

meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam,

dan rasa getar (vibrasi).

- Pemeriksaan Motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen

mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai

segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun

kekuatannya. Pemeriksaan yang dilakukan yaitu kekuatan (fleksi dan

ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan jari lainnya),

atrofi, dan fasikulasi.

- Pemeriksaan Refleks

Refleks tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau

menghilang pada HNP. Pada HNP lateral di L4-L5, refleks lutut

negatif. Sedangkan pada HNP lateral L5-S1, refleks achiles negatif.

- Pemeriksaan Spesifik NPB

a. Tes Lasegue, meregangkan saraf ischiadicus, yang positif bila

menimbulkan nyeri menjalar dari pantat sampai ujung kaki.

b. Crossed Lasegue, positif bila tes Lasegue pada tungkai yang tidak

sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit.

c. Tanda Patrick dan Kontra Patrick, bila timbul rasa nyeri maka hal

ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

d. Tanda Ober, penderita tidur miring ke satu sisi, sementara tungkai

pada sisi tersebut dalam posisi fleksi. Tungkai lainnya

10

diabduksikan dan diluruskan, lalu secara mendadak dilepas. Bila

terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi tersebut maka tungkai

akan jatuh lambat.

e. Tanda Neri, penderita diminta berdiri tegak, kemudian bila

membungkuk akan terjadi fleksi pada lutut sisi yang sakit.

3. Pemeriksaan Non Neurologik

- Pemeriksaan rectal, bila menduga adanya karsinoma prostat yang

metastase ke tulang, sindrom piriformis, penyakit urologik atau

ginekologik yang berada di panggul

- Pemeriksaan vaginal, bila menduga adanya gangguan pada

uterosacral ligament, misalnya penjalaran karsinoma uteri, malposisi

uterus, myoma uteri

- Pemeriksaan untuk mengetahui mobilitas dari sacroiliac joint

c. Pemeriksaan Laboratorium2,3

1. Pemeriksaan darah, seperti darah lengkap, LED, protein elektroporesis,

elektrolit, rheumatoid faktor, dan lain lain.

2. Pemeriksaan cairan otak, pada tumor myelum mungkin dijumpai

kenaikan jumlah protein tanpa kenaikan jumlah sel. Pada keradangan

myelum akan dijumpai kenaikan jumlah sel.

d. Pemeriksaan Radiologi3

1. Plain X-Ray Columna Vertebralis, dalam posisi AP, lateral, atau

oblique untuk mendapatkan gambaran yang lebih jelas dari

intervertebral space, foramen intervetebralis, dan sendi sacroiliac.

2. Discografi, digunakan untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan

anatomi. Dengan ini dapat diketahui adanya penyakit degeneratif pada

discus yang dapat menimbulkan nyeri.

3. CT Scan dan MRI, dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti

stenosis kanal sentral, lateral recess entrapment, fraktur, tumor, dan

infeksi. Bisa dilakukan dengan atau tanpa kontras.

2.6 Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Low Back Pain Akut5,6

11

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari

pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga

harus disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran

dapat juga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari

dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari

pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari

penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan saran untuk

mencegah rekurensi seperti menghindari mengangkat beban yang berat.

b. Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang Menyebabkan Disabilitas5,6

Pengaruh terpenting dalam perkembangan kronisitas adalah psikologikal

dibandingkan dengan biomekanikal. Faktor-faktor psikologis yang

dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan

implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat rasa

nyeri bertambah parah. Pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain

management programme (IPMP), yang memfokuskan pada fungsi

dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi

beberapa terapi spesifik, menekankan pada metode aktif daripada pasif,

dan self care daripada hanya menerima terapi.

c. Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik5,6

- Aktivitas, lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja

seperti biasanya.

- Tirah baring, tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa

kasus dapat dilakukan. Tirah baring 2-3 hari pertama bisa untuk

mengurangi nyeri.

- Medikasi, obat analgetik diberikan dengan interval biasa dan digunakan

jika diperlukan, dimulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak

ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid.

Pertimbangkan tambahan muscle relaksan hanya untuk jangka pendek,

mengingat bahaya ketergantungan.

- Manipulasi, dipertimbangkan untuk kasus yang membutuhkan obat

penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2

minggu.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Dundas T. Clinical practice guideline for low back pain. BCMJ.

2011;53(7):36-42.

2. Deyo RA, Weinstein JN. Low Back Pain. N Engl J Med. 2001;344:363-70.

3. Jackson MA, Simpson KH. Chronic Back Pain. Continuing Education in

Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2006;6(4):152-5.

4. Goodman DM, Burke AE, Livingston EH. Low Back Pain. JAMA.

2013;309(16):17-38.

5. Delitto A, dkk. Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the

International Classification of Functioning, Disability, and Health. Journal of

Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012;42(4):1-57.

6. Bodguk N. Management of chronic low back pain. Med J Aust.

2004;180(2):79-83.

13