STEP 7

Nyeri Pinggang BawahDefinisi

Low Back Pain (LBP) adalah rasa nyeri yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan samping luar. Keluhan ini dapat demikian hebatnya sehingga pasien mengalami kesulitan dalam setiap pergerakan (salah tingkah) dan pasien harus istirahat serta dirawat di rumah sakit.http://alternative-medicine-mes.blogspot.com Klasifikasi

Traumatik dan non traumatik dengan atau tanpa gangguan neurologikPrimer atau sekunder dengan atau tanpa gangguan neurologikAkut atau kronik dengan atau tanpa gangguan neurologikSpesifik atau non spesifik dengan atau tanpa gangguan neurologikNon spesifik atau idiopatikMekanikalNeoplastikInfeksiusInflamatorikVaskularRujukan (referred)

Simposium Nyeri Punggung Bawah. UNDIP. 2006

Etiologi

a) Ketegangan ototKetegangan otot dapat timbul disebabkan oleh sikap tegang yang konstanatau berulang-ulang pada posisi yang sama sehingga akan memendekan otot-ototyang akhirnya menimbulkan nyeri. Nyeri juga dapat timbul karena regangan yangberlebihan pada perlekatan otot terhadap tulang.b) Spasme / kejang ototSpasme / kejang otot disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimanajaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang / kaku / kurang pemanasan.Spasme otot ini memberi gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi ototakan disertai rasa nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyerisekaligus menambah kontraksi. Akan terjadi lingkaran suatu nyeri, kejang atauspasme dan ketidak mampuan bergerak.c) Defisiensi ototDefisiensi otot dapat disebabkan oleh kurangnya latihan sebagai akibatdari tirah baring yang lama maupun immobilisasi.d) Otot yang hipersensitifOtot yang hipersensitif akan menciptakan satu daerah kecil yangapabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri ke daerah tertentu.Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu (trigger point). Dalampemeriksaan klinik terhadap penderita nyeri punggung bawah (NPB),tidak jarang dijumpai adanya noktah picu ini. Titik ini bila ditekanakan menimbulkan rasa nyeri bercampur rasa sedikit nyaman(Harsono, 1996).Karya Tulis Ilmiah Program Studi Fisioterapi FIK UMS 2008

Faktor Resiko

Usia meningkat dgn bertambahnya usia

Jenis kelamin: sp 60 th sama; > 60 th wanita > tinggi krn osteoporosis

Antropometrik: obesitas dan tubuh tinggi >>

Postur yang salah

Kuliah Integrasi Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. Unissula .Low Back Pain. 2008

Manifetasi Klinis

Tanda dan gejala nyeri punggung bawah akibat miogenik adalah onset/waktu timbulnya bertahap, nyeri difus (setempat) sepanjang punggung bawah,tenderness pada otot-otot punggung bawah, lingkup gerak sendi (LGS) terbatas,tanda-tanda gangguan neurologis tidak ada (Kuntono, 2006).Karya Tulis Ilmiah Program Studi Fisioterapi Fik Ums 2008Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masingseperti beberapa contoh dibawah ini :LBP akibat sikap yang salahSering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dantidak enak namun lokasi tidak jelas.Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerahlumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupunhiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enakLordosis yang menonjol Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.(Sidharta, Priguna., 2004)

Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasatidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk ataubersin.Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yangsakit difleksikan.Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkannyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus,walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisisDapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis. Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapatstenosis kanal lumbal.

LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringatmalam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilangbila istirahat.Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus(akibat abses dingin)Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dankifosis)Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikutiparaparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksiadan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulangvertebra.Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang munculterutama gangguan motorik

LPB pada Spondilitis Ankilopoetika

Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun. Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.

Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain.

DD

Selain miogenik, nyeri punggung bawah juga dapat disebabkan antara lainoleh : Hernia Nucleus Pulposus (HNP), lumbal spinal stenosis, spondylilisthesis,spondilosis dan sebagainya. Untuk selanjutnya akan dijelaskan tentang penyakitpenyakittersebut sebagai pembanding timbulnya nyeri punggung bawah miogenikyaitu :a. HNPHNP adalah keluar/menonjolnya nucleus pulposus melalui annulusfibrosus kapsul (Calliet, 1981) adanya trauma langsung atau tidak langsung padadiskus intervertebralis akan menyebabkan kompresi hebat dan frakmentasiNucleus ulposus sehingga anullus menjadi pecah bahkan dapat robek. Nucleuspulposus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar dan melalui robekananullus fibrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah hernia. Hal ituakan menyebabkan penyempitan jarak antara corpus vertebra, yang akhirnya akanmengiritasi akar saraf yang masuk ke foramen intervertebralis sehingga timbulnyeri yang hebat, kadang kadang menjalar ke tungkai.b) Lumbal spinal stenosisSpinal stenosis adalah penyempitan kanal spinal dengan kompresi saraf,dengan atau tanpa keluhan. Kelainan yang menyebabkan stenosis pada spinaladalah perubahan hypertrophic degenerative dari facet dan penebalan ligementumflavum.c) SpondylolisthesisSpondylolisthesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan ke depan(masuk; tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra di bawahnya. TerseringL4-L5.d) SpondylosisSpondylosis adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnyasuktur dan fungsi normal spinal. Walaupun peran proses penuaan adalahpenyebab utama, lokasi dan percepatan degenerasi bersifat individual. Prosesdegeneratif pada regio cervical, thorak, atau lumbal dapat mempengaruhi discusintervertebral dan sendi facet (Kalim et al, 1996).Karya Tulis Ilmiah Program Studi Fisioterapi Fik Ums 2008

Diagnosis

a. AnamnesisAnamnesis adalah pengumpulan data dengan cara melakukan tanya jawabkepada pasien maupun dengan keluarga pasien. Anamnesis dapat dikelompokkanmenjadi:1. Anamnesis umumData yang dapat diperoleh dari anamnesis umum berupa keterangantentang nama, umur, jenis kelamin, agama, hobi, pekerjaan, dan alamat pasien.2. Anamnesis khususa. Keluhan utamaDitanyakan untuk mengetahui keluhan pasien. Misalnya nyeri padapunggung bawah saat membungkuk, nyeri disertai kesemutan pada tungkai,menjalar sampai pada paha bagian belakang, dan lain-lain.b. Riwayat penyakit sekarangMencakup tentang keluhan pasien sehingga berupaya mencari pelayananke fisioterapi, tempat keluhan, kapan terjadinya, bagaimana kualitasnya, faktoryang memperberat atau memperingan, dan riwayat pengobatan.c. Riwayat penyakit dahuluBerisikan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami sebelum penyakitsekarang. Misalnya pernahkah dulu mengalami masalah dengan punggung, organdalam, dan lain-lain.d. Riwayat keluargaMeliputi adakah anggota keluarga yang pernah mengalami penyakitserupa.e. Riwayat pribadiBerhubungan dengan hobi dan aktivitas sehari hari pasien yangmemungkinkan munculnya berbagai keluhan pasien.3. Anamnesis sistemDilakukan untuk mengetahui ada tidaknya keluhan atau gangguan yangmenyertai pada kepala, sistem kardiovaskuler, muskuloskeletal, respiratori,gastrointestinal, urogenital, dan persarafan.

Pemeriksaan obyektif yang dilakukan meliputi :a. Pemeriksaan vital signPemeriksaan vital sign meliputi : (1) tekanan darah, (2) denyut nadi,(3) pernafasan, (4) temperatur.b. InspeksiInspeksi adalah pemeriksaan dengan cara melihat dan mengamati. Padakondisi ini yang perlu diperhatikan meliputi adakah gangguan berjalan, posturtubuh yang tidak normal (skoliosis, lordosis, dan kiposis), benjolan padapunggung bawah, apakah menggunakan alat bantu ataupun korset, mimik wajahpasien sewaktu datang terlihat kesakitan atau tidak.c. PalpasiPalpasi adalah pemeriksaan dengan cara memegang, menekan dan merababagian pasien yang mengalami gangguan. Adakah nyeri tekan, spasme otot,benjolan di punggung bawah, serta dapat diketahui temperaturnya.d. Pemeriksaan kognitif, inter dan intra personalKognitif meliputi komponen atensi, konsentrasi, memori, pemecahanmasalah, orientasi ruang dan waktu. Pasien diminta menceritakan awal sertawaktu terjadinya keluhan, dan lain-lain.Interpersonal meliputi kemampuan dalam memahami, menerima keadaandirinya dan sebagainya. Kita tanyakan usaha-usaha apa saja yang sudah dilakukanpasien guna menyembuhkan penyakitnya.Intrapersonal meliputi kemampuan pasien dalam berinteraksi denganorang lain disekitarnya. Perlu tidaknya bantuan kepada pasien dalam melakukanaktivitas sehari-hari, dan dukungan keluarga terhadap kesembuhan pasien.e. Pemeriksaan fungsional dan lingkungan aktivitasPemeriksaan fungsional bertujuan untuk mengetahui kemampuan pasiendalam melakukan aktivitas sehari-hari. Mampukah pasien berjongkok-berdiri,membungkukkan badan kedepan dan kebelakang, bertahan saat duduk dan berdirilama, berubah posisi dari terlentang kemudian miring ke kiri maupun ke kanandan tengkurap tanpa bantuan orang lain, serta mengetahui ada tidaknya gangguantidur.Untuk lingkungan aktifitas meliputi segenap kondisi lingkungan rumah,rumah sakit yang dapat mendukung kesembuhan pasien. Llingkungan rumahpasien apakah ada trap-trapan , menggunakan WC jongkok atau duduk, dan lainlain.Pemeriksaan gerak dasara. Pemeriksaan gerak aktifPada pemeriksaan gerak aktif apabila pada suatu pola gerakan dapatmembangkitkan nyeri, maka sumber nyeri terletak pada otot atau tendonnya.Dengan dikenalnya kelompok otot yang aktif pada pola gerakan tertentu, makasumber nyeri tendomiogenik dapat ditentukan. Pemeriksaan gerakannya sabagaiberikut :1) Gerak fleksi-ekstensiPada posisi berdiri, pasien diminta menggerakan secara aktif denganmembungkukkan badan ke depan untuk gerakan fleksi dan gerak ekstensi pasiendengan membungkukkan badan ke belakang.2) Gerak lateral fleksiPada posisi berdiri, pasien diminta menekuk badan ke samping kanan dankiri.3) Gerak rotasiPada posisi berdiri, pasien diminta merotasikan/memutar badan ke kanandan kiri.Dari pemeriksaan gerak aktif (fleksi-ekstensi, lateral fleksi, dan rotasi)dapat diperoleh informasi antara lain : ada tidaknya rasa nyeri pada lumbal,gerakan kompensasi atau subtitusi, keterbatasan lingkup gerak sendi, gerakandilakukan dengan cepat tanpa kesulitan ataukah dengan bantuan dan lambat.b. Pemeriksaan gerak pasifPasien pada posisi duduk, rileks, terapis menggerakan badan/tubuh pasienke arah fleksi, ekstensi, lateral fleksi, dan rotasi. Dari pemeriksaan ini informasiyang dapat kita peroleh yaitu ada tidaknya keterbatasan lingkup gerak sendi, endfeel, dan provokasi nyeri. Nyeri yang muncul biasanya merupakankelainan/gangguan pada kapsul ataupun sendi, tetapi tidak menutup kemungkinannyeri berasal dari otot/tendo yang mengalami kontraktur/memendek karenaterulur.c. Gerakan isometrik melawan tahananOtot / tendo jika mengalami iritasi / gangguan / kelainan akan terasa nyerisaat melakukan gerakan aktif, terlebih lagi gerakan isometrik melawan tahanan.Cara membangkitkan nyeri dengan gerak isometrik adalah sama sepertimelakukan tes kekuatan otot dimana pasien diminta untuk melakukan gerakanaktif (fleksi, eksensi, dan lateral fleksi) dengan melawan tahanan terapis.Pemeriksaan spesifikPemeriksaan spesifik dilakukan untuk melengkapi informasi yang belumjelas pada pemeriksaan fungsional dasar. Pemeriksaannya antara lain :a. Pengukuran lingkup gerak sendiPengukuran lingkup gerak sendi dilakukan dengan mid line. Pasien berdiri,terapis meletakkan mid line dengan patokan Vc7 dan Vs1 untuk gerakan fleksiekstensi. Pasien diminta melakukan gerakan fleksi dan ekstensi trunk dan ukurberapa jarak Vc7 Vs1 dalam posisi normal (berdiri tegak). Normalnya selisihantara posisi normal dengan posisi fleksi atau ekstensi rata-rata sekitar 10cm atau4 inchi (International Standard Orthopaedic Measurements, 1975).Pada gerakan side fleksi, pengukuran dilakukan dengan meletakkan midline pada ujung jari tengah, kemudian ukur jarak normal (berdiri tegak) dari ujungjari tengah sampai lantai. Setelah itu pasien diminta untuk melakukan gerakanside fleksi kanan, ukur jaraknya dari ujung jari tengah sampai lantai, begitu jugadilakukan pada sisi yang kiri, apakah ada perbedaan antara kanan dan kiri.Apabila ada perbedaan antara kanan dan kiri berarti ada keterbatasan LGS padasalah satu sisi (International Standard Orthopaedic Measurements, 1975).b. Pemeriksaan nyeriPemeriksaan nyeri pada kasus ini parameter yang digunakan adalah VerbalDescriptive Scale (VDS). VDS merupakan suatu metode pengukuran tingkat nyeridengan menggunakan tujuh skala penilaian, yaitu : (1) skala 1 = tidak terasa nyeri;(2) skala 2 = nyeri sangat ringan; (3) skala 3 = nyeri ringan ; (4) skala 4 = nyeritidak begitu berat; (5) skala 5 = nyeri cukup berat; (6) skala 6 = nyeri berat; (7)skala 7 = nyeri hampir tak tertahankan. Pasien diminta untuk menunjukan tingkatnyeri yang dirasa seperti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh terapis.Karya Tulis Ilmiah Program Studi Fisioterapi Fik Ums 2008

Penatalaksanaan

1). Langkah pertama Pemberian obat-obat analgetika, anti inflamasi, trankuilizer/ relaksan otot2) Langkah ke dua. Nyeri pinggang mekanik akut Tirah baring total 2448 jam, pemanasan setempat (terapi panas superfisial: kompres hangat, bantal nemanas. sinar infra merah; terapi panas dalam: diatermi, TENS (transcutaneus elec-tric nerve stimulation), anestesi lokal dengan atau tanpa korti-kosteroid, atau spray stretch pada suatu ` trigger point ` untuk mengurangi spasmus otot dan merangsang pereganganNyeri pinggang mekanik kronik: Latihan peregangan otot pinggang dan otot hamstring serta penguatan otot perut/dinding abdomen dan gluteus maksimus Pemanasan setempat, TENS, anestesi lokal dengan atau tanpa kortikosteroid, spray stretch, relaksasi dan biofeedback, akupunk- tur Reconditioning. Spondilitis tuberkulosa: Tuberkulostatika, disusul operasi 2-3 minggu kemudian. Fraktur kompresi: Operatif. Konservatif -- tirah baring 4--6 minggu bila faktur stabil dan tirah baring 68 minggu bila f aktur tidak stabil, disusul mobilisasi dengan korset/brace selama 46 minggu. Osteoporosis: Latihan-latihan. Pemasangan korset. Obat-obatan misalnya kalsium, kalsitonin, atau estrogen pada wanita yang sudah menopause. Spondilosis: Tirah baring yang dilanjutkan dengan latihan-latihan. Terapipanas (sinar infra merah, diatermi) Traksi pelvis (manual, intermiten) TENS (transcutaneus electric nerve stimulation) Operatif (dekompresi) : laminektomi, foraminotomi, ` dysfrag- ment excision' Hernia nukleus polposus : Tirah baring pada alas tidur yang keras, diberi matras tipis (kedua tungkai sebaiknya diganjal dengan bantal di bawah lutut) selama 1--6 minggu; tirah baring yang terlalu lama akan meng-hambat penyembuhan akibat kurangnya nutrisi diskus Latihan-latihan pasif sedini mungkin, biasanya pada hari ke dua atau tiga setelah serangan. Terapi fisik yang meliputi terapi panas (sinar infra merah, diatermi), traksi pelvis (manual, intermiten), TENS. Injeksi steroid epidural. Mobilisasi: pada permulaan dilakukan dengan bantuan korset lumbal untuk mencapai kurve fisiologis tulang belakang. Kemonukleolisis dengan enzim proteolitik, misalnya kemo- papain Operatif (dekompresi, dengan indikasi : Kegagalan pengobatan konservatif. Pengobatan konservasi berhasil, 'namun sering kambuh

kembali. Adanya kelemahan yang nyata dari sekelompok otot dan/

atau fenomena kompresi radiks pada EMG. Adanya gangguan otonom. Adanya gangguan neurologik yang progresif.

Nyeri psikogenik Anti cemas/trankuiliser. Anti depresan bila terjadi depresi. Relaksasi dan biofeedback Psikoterapi. Hipnoterapi dan lain-lain. 3) Langkah ke tiga. Melakukan evaluasi aktivitas pramorbid, nasehat-nasehat, dan usaha pencegahan http://elearning-po.unp.ac.id/

Prognosis

Kelainan nyeri punggung bawah miogenik ini prognosisnya baik,umumnya sembuh dalam beberapa minggu jika dilakukan tindakan terapi secaradini (R.B. Wirawan, 2004). Strain otot membaik dengan mengendalikan aktifitasfisik. Tirah Baring sedikitnya 2 hari menunjukkan efektifitas dalam menguranginyeri punggung. Ketika nyeri berkurang, pasien dianjurkan untuk melakukanaktifitas fisik ringan, dan aktifitas mulai ditingkatkan setelah beberapa hari selamanyeri tidak bertambah (Mirawati, 2006).Karya Tulis Ilmiah Program Studi Fisioterapi Fik Ums 2008

HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

Definisi

Suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis.(Nyeri Punggung Bawah, PERDOSSI)

Etiologi

Banyak kasus dapat dikaitkan dengan trauma,baik cedera berat akut atau yang lebih sering,cedera ringan berulang akibat sekunder dari aktivitas membungkuk dan mengangkat berat.Faktor lainnya adalah perubahan degeneratif pada diskus yang terjadi proses penuaan yaitu penciutan nukleus pulposus alibat berkurangnya komponen air dan penebalan anulus fibrosus.

KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN.Jilid 2.FKUIFaktor Resiko

Tidak dapat dirubah

UmurJenis kelaminRiwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Dapat dirubah

Pekerjaan dan aktivitasOlahraga yg tidak teraturMerokokBerat badan berlebihBatuk lama dan berulang(Nyeri Punggung Bawah, PERDOSSI)

Manifestasi Klinis

Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah yang onsetnya perlahan-lahan,bersifat tumpul atau terasa tidak enak ,sering intermiten,walaupun kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum longitudinalis posterior,karena discus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri.Nyeri khas diperberat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan,batuk atau bersin.Nyeri menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.Sering terdapat spasme otot-otot paravertebra yang menyebabkan nyari dan membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.Setelah periode waktu tertentu,timbul nyeri pinggul dan sisi posterior atau posterolateral paha serta tungkai sisi yang terkena (skiatika atau iskialgia).Iskialgia disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar kebagian kaki yang dipersarafi oleh serabut saraf sensorik radiks yang terkena.Tes laseque yaitu tungkai lurus diangkat pada posisi pasien berbaring terlentangpada pasien dengan skiatika,nyeri yang khas ditimbulkan dengan elevasi 30-40 derajat .Akhirnya defisit sensorik,kelemahan otot dan gangguan refleks dapat terjadi.Kompresi kauda equina dapat timbul dengan paraparesis danhilangnya tonus sfingterpada keadaan yang tidak lazim dimana protrusi diskus sentral terjadi dengan adanya kanalis spinalis yang sempit pada regio lumbal.

KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN.Jilid 2.FKUI

Diagnosis

Ro polos:

tidak dapat memvisualisasi diskus yang mengalami herniasi atau elemen-elemen musculo-ligamen dari spinal

Hanya menunjukkan tulang, yang bukan merupakan sumber nyeri

MRI: diagnosa ditegakkan dengan MRI

Kuliah Integrasi Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. Unissula .Low Back Pain. 2008

Diagnosis Banding

Strain lumbalPd keadaan ini nyeri timbul saat pasien berdiri dan gerakan memutar. Sedangkan pada HNP nyerinya muncul pada posisi dimana tjd peningktan tekanan intradiskal misalnya duduk atau membungkuk.TumorBiasanya nyeri pada waktu malam hari dan posisi berbaring. Nyeri lebih hebat krn pd posisi berbaring tekanan vena meningkat di daerah pelvis. RematikBiasanya nyri dirasakan lebih berat pada pagi hari dan berangsur2 berkurang pada siang dan sore hari.

(Nyeri Punggung Bawah, PERDOSSI)

Penatalaksanaan

Pasien dengan simtom nyeri yang ringan dianjurkan :Menghindari membungkuk atau mengejanMengatur sikap tubuh Tirah baring bila terasa nyeriMenghindari aktivitas nyeriAplikasi panas untuk daerah pinggangMenggunakan analgetika bila diperlukanMelakuak latihan untuk memperkuat otot2 erektor spine dan otot2 abdominalMenggunakan korset lumbal untuk mencegah pergerakan yang eksesifPasien dengan simtom nyeri yang sangat berat dianjurkan :Bed rest yang strict pada bed yang firmMengatur posisi tidur atau berbaringnya paling enakMenggunakan supporting board dibawah mattressMenggunakan analgetika secara regularMenggunakan antispasme, misalnya diazepamMenggunakan antiinflamasi, misalnya aspirin atau AINSBila kemudian simtom menjadi membaik maka dilakukan mobilisasi dalam beberapa hari kemudian, selanjutnya pasien mengikuti anjuran untuk simtom nyeri yang ringan.Traksi pelvis umumnya belum terbukti efektif, kecuali untuk memaksa pasien melakukan tirah baring yang strictIndikasi pembedahan :

Terapi konservatif gagal, dapat dilakukan operasi elektifMidline disk compresses the cauda equina, maka perlu pembedahan segeraKompresi radiks plus paresis m. QuadricepsDropfootNyeri yg progresifImpairment neurologik lain

(Simposium Nyeri Punggung Bawah, FK UNDIP, Semarang)Prognosis

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dng terapi konservatif. Sebagian kecil akan berkembang mjd kronik meskipn sudah diterapi. Pada pasien yg dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, tetapi kemugkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bisa pada level diskus yg sama atau berbeda. (Nyeri Punggung Bawah, PERDOSSI)

Nyeri Pinggang BawahNyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang actual maupun potensial. Definisi keperawatan tentang nyeri adalah, apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu/seseorang yang mengalaminya, yang ada kapanpun orang tersebut mengatakannyaPeraturan utama dalam merawat pasien dengan nyeri adalah bahwa semua nyeri adalah nyata, meskipun penyebabnya tidak diketahui. Oleh karena itu, keberadaan nyeri adalah berdasarkan hanya pada laporan pasien.

Low Back Pain (LBP) atau Nyeri punggung bawah adalah suatu sensasi nyeri yang dirasakan pada diskus intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa pegal, linu, ngilu, atau tidak enak pada daerah lumbalberikut sakrum. LBP diklasifikasikan kedalam 2 kelompok, yaitu kronik dan akut.LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu. Sedangkan LBP kronikterjadi dalam waktu 3 bulan. Yang termasuk dalam faktor resiko LBP adalah umur, jenis kelamin, faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan, pekerjaan, dan aktivitas / olahraga. (Idyan, Zamna., 2007)

PATOFISIOLOGI

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lainReseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusatKornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeriPatofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikanperlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggungDiskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebutPinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Sokoguru bagian belakang tersebut terdiri dari lumbal dan tulang belakang pada umumnya. Tiap ruas tulang belakang berikut diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan berupa korpus vertebralis dan diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai pengemban yang kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Berfungsi sebagai penahan tekanan adalah nukleus pulposus. Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis vertebralis yang didalamnya terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L 2. Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi. Di tingkat servikal dan torakal, berkas serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Namun di daerah lumbal dan sacrum berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut dikarenakan medula spinalis membujur hanya sampai L 2 saja. Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna vertebrale dijamin oleh ligamenta secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot tersebut. Ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta, otot-otot, periostium, lapisan luar anulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior. (Sidharta, Priguna., 2004)

ETIOLOGI

Kebanyakan nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai masalah muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut, ketidakstabilan ligamen lumbosakral dan kelemahan otot, osteoartritis tulang belakang, stenosis tulang belakang, masalah diskus intervertebralis, ketidaksamaan panjang tungkai). Penyebab lainnya meliputi obesitas, gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisma abdominal dan masalah psikosomatik. Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan muskuloskeletal akan diperberat oleh aktifitas, sedangkan nyeri akibat keadaan lainnya tidak dipengaruhi oleh aktifitasEtiologi low back pain dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut :

Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis,osteoartritis. Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis.Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakanOsteoporotikSakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah thrombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi. (Adelia, Rizma., 2007)Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti myeloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium.Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis. (Nuarta, Bagus., 1989)Faktor Resiko Nyeri Pinggang

Faktor Umur Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.1 Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.Faktor Indeks Massa Tubuh1.Berat Badan Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.2. Tinggi BadanTinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.PekerjaanKeluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.3Aktivitas / OlahragaSikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.6Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang.

MANIFESTASI KLINIS

Pasien biasanya engeluh nyeri punngung akut maupun nyeri punggung kronis dan kelemahan. Selama wawancara awal kaji lokasi nyeri, sifatnya dan penjalarannya sepanjang serabut saraf (sciatica), juga dievaluasi cara jalan pasien, mobilitas tulang belakang, refleks, panjang tungkai, kekuatan motoris dan persepsi sensoris bersama dengan derajat ketidaknyamanan yang dialaminya. Peninggian tungkai dalam keadaan lurus yang mengakibatkan nyeri menunjukkan iritasi serabut saraf.Pemeriksaan fisik dapat menemukan adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan) disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal dan mungkin ada deformitas tulang belakang. Bila pasien diperiksa dalam keadaan telungkup, otot paraspinal akan relaksasi dan deformitas yang diakibatkan oleh spasme akan menghilang.

Kadang-kadang dasar organic nyeri punggung tak dapat ditemukan. Kecemasan dan stress dapat membangkitkan spasme otot dan nyeri. Nyeri punggung bawah bisa merupakan anifestasi depresi atau konflik mental atau reaksi terhadap stressor lingkungan dan kehidupan. Bila kita memeriksa pasien dengan nyeri punngung bawah, perawat perlu meninjau kembali hubungan keluarga, variable lingkungan dan situasi kerjaManifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing seperti beberapa contoh dibawah ini :

1. LBP akibat sikap yang salah Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enakLordosis yang menonjol Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.

(Sidharta, Priguna., 2004)2.Pada Herniasi Diskus Lumbal Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin.Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis ompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisisDapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis. Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat.Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat abses dingin)Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan kifosis)Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra.Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.

5.LPB pada Spondilitis Ankilopoetika Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun. Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan. Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal.Laju endap darah meninggi. Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

(Mansjoer, Arif, et all., 2007)

Diagnosis Banding

Dalam klinik, terdapat penyakit-penyakit yang memang memiliki keluhan nyeri pinggang, seperti :1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses degneratif ini dikenal sebagai osteoartrosis deformans, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif dapat juga mengenai anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoartritis.2. Penyakit inflamasi.Nyeri pinggang akibat inflamasi terbagi menjadi 2 macam, yang pertama adalah pada artritis rematoid, yang sering timbul sebagai penyakit akut. Persendian keempat anggota gerak dapat terkena secara serentak atau dengan selisih beberapa hari/minggu. Yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika. Keluhan yang paling dini dihadapi oleh penderita ialah sakit punggung dan sakit pinggang. Sifatnya ialah pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.3. OsteoporotikSakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau nyeri atau nyeri radikular dapat juga disajikan sebagai keluhan.4. Kelainan kongenitalAnomali kongenital yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis terlampau sering dianggap sebagai kelainan yang mendasari sakit pinggang. Spina bifida okultra sering ditemukan pada foto rontgen polos para penderita yang berkunjung ke dokter bukan karena sakit pinggang, melainkan, misalnya, keluhan urogenital atau gastrointestinal. Lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian juga sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.5. Gangguan sirkulatorikAdakalanya aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan sakit pinggang yang hebat, yang dapat menyerupai sprung back atau HNP. Seyogyanya aneurisma aorta abdominalis sebagai pembangkit sakit pinggang yang hebat teringat bilamana kita mengahadapi seorang pasien yang berumur lebih dari 50 tahun, yang sudah pernah mendapat stroke ringan, sudah memperlihatkan tanda-tanda arteriosklerosis seperti tungkai bawah selalu dingin dan pulsasi arteri perifer yang lemah. Dalam hal ini palpasi abdominal untuk mencari benjolan yang berpulsasi adalah suatu tindakan untuk cepat mendiagnosa aneurisma aorta abdominalis.Gangguan sirkulatorik yang lain, yaitu trombosis aorta terminalis, perlu mendapat perhatian oleh karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejala-gejala yang timbul akibat trombosis aorta terminalis ini dikenal sebagai sindrom Leriche. Anamnesa pasien biasanya seragam. Sakit pinggang yang dapat meluas ke bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi. Bilamana ditanyakan mengenai sifat-sifat sakit pinggangnya, terungkaplah bahwa sakit pinggangnya terasa kalau berbaring, duduk dan berdiri, tapi kalau berjalan baru timbul sakit pinggang.

Diagnosis

Anamnesis Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik, disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis.Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:1. Nyeri pinggang lokal. Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.2. Iritasi pada radiksRasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.3. Nyeri rujukan somatisIritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.4. Nyeri rujukan viserosomatisAdanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.5. Nyeri karena iskemiaRasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.6. Nyeri psikogenRasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. 6Pemeriksaan Fisik Inspeksi :Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.Palpasi :Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien.Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN).Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6 Tanda-tanda perangsangan meningeal :Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.3,8 Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita.7Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (