PENDAHULUAN

Hampir setiap orang dalam hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah pinggang.

Sebagian besar keluhan yang dirasakan merupakan nyeri pinggang ringan dan dapat sembuh

dengan sendirinya. Sehingga bila nyeri pinggang yang terus – menerus dirasakan, biasanya

diabaikan, karena dianggap nyeri pinggang biasa.

Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung

bawah. Pada setiap saat lebih dari 10% penduduk menderita nyeri pinggang. 1,2 inidensi

nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi,

yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.

Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri

pinggang sebesar 18,73% dari seluruh pasien nyeri.

Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik

terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan

dalam kurun waktu tersebut. nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu

diagnosis. Nyeri punggung merupakan kelaianan berbagai etiologi dan membutuhkan

penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik.

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back Pain”

akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya

mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah

bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini

sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas

membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas

mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung

(NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena

HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang

diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

1

ANATOMI DAN FISIOLOGI

TULANG BELAKANG

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa

yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah

pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak

beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

- Cervicales (7)

- Thorachales (12)

- Lumbales (5)

- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 1. Anatomi tulang belakang.

(sumber: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1116.htm)

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.

Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama

2

lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh

ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta

prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung

kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan

sendi apofisial (fascet joint).

Gambar 2. Gambar vertebrae lumbales.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini

paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna

vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak

cedera bila terjadi trauma.

3

Gambar 3. Diskus intervertebralis dan Ligamentum

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),

nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,

memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang

diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Gambar 4. Fleksibilitas columna vertebralis

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah

bangunan yang tidak peka nyeri. Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus

vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum

(pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini

stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-

otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh

fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar

dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah,

sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

4

PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh

berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan

pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme

nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses

penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang

selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya

berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem

saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,

penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi

nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan

bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan

kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di

mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan

timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal

ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

5

NYERI PUNGGUNG BAWAH

I. DEFINISI

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah

punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri

radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat

bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan

penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut

kronik.

II. ETIOLOGI

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat

dikelompokkan sebagai berikut (Macnab,1977):

II.1 Nyeri spondilogenik

II.1.1 Proses degeneratif

II.1.1.1Degenerasi diskus

Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada

regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat

menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan –

keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang

vertebra dan sebagainya.

II.1.1.2Osteoarthrosis dan spondylosis

Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran

klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah  pada

proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan

osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.

6

II.1.1.3Ankylosing hyperostosis

Dikenal juga sebagai Forestier`s disease (Forestier dan

Lagier,1971). Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan

bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan

lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.

II.1.2 Ankylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis sering muncul  pada awal tahapan

proses pertumbuhan (pada laki – laki).

II.1.3 Infeksi

Proses  infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis

tuberkulosa pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit.

Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari  foto X-ray

dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan

progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa

semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa  saat tidur.

II.1.4 Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra (Scheuermann`s disease) sama

seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi

epiphyse  pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra

lumbal.Gambaran radiologi  menunjukan permukaan vertebra yang

ireguler, jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada

vertebra.

II.1.5 Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan

gejala nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat

kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush fracture.

7

Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled

outlines pada vertebra.

II.1.6 Neoplasma

Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku

untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase

dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma

non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase

ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma

mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah

pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi

nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi

nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang

metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh

trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana

didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat fraktur

maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.

II.1.7 Kelainan struktur

II.1.7.1Kongenital

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low

back pain adalah :

1. Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan

suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan

ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru

timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh

kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal

difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena

trauma.

8

2. Spondilolisis

Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang

belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara

prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini

terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah

neonatus dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan

spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis,

keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan

yang sama.

3. Spina bifida

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat

gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat

ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut.

Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain

yang bermanifestasis sebagai sakit pinggang.

Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan

rontgenologis.

II.1.7.2Akuisita

1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah

2. sakit pinggang akibat trauma

II.1.7.3Trauma besar

1. Terbedolnya insersi otot erector trunci

Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang

nyeri tekan pada darah tersebut. (udem setempat dan

hematom)

2. Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial

mengakibatkan nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin

9

berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan

(+).

3. Fraktur corpus vertebra lumbal

Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang

kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).

Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan

menentukan sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai

dengan tempat yang patah.

II.1.7.4Trauma kecil.

Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal

ini disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama

dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena

daerah tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa

sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu, “panas” pada bagian

bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas

tulang belakang masih baik.

Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-

mekanik, maupun sebab visceral seperti di bagan berikut. Pada nyeri punggung bawah

perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya

kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis

dan pemeriksaan fisik.

Kelainan Red Flags

Kanker atau

infeksi

Usia <20 tahun atau > 50 tahun

Riwayat kanker

Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

Terapi imunosupresan

Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil

Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Fraktur vertebra Riwayat trauma bermakna

Penggunaan steroid jangka panjang

10

Usia > 70 tahun

Sindroma kauda

ekuina atau

defisit

neurologik berat

Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani

Saddle anesthesia

Paraparesis progresif atau paraplegia

III. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,

masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok,  skoliosis mayor

(kurvatura  >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan

pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri

berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban,

menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

IV. DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta pemeriksaan penunjang

IV.1 Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul

setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,

peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab

lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

11

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa

bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai

resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman

kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama

terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau

hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang

menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka.

Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat

aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.

Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada

penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara

NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari

masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri

pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%

menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu

tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai,

biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga

biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah

lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala

khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB,

12

namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan

yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang

enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri

biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa

menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat

menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri

pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa

menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu

keganasan ataupun infeksi.

IV.2 Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya

lordosis serta  adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis

lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan

artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan

foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan

tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan

pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

13

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke

suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang

ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda

menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau

spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological

overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan

nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan

menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons

pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan

(step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan

jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur

pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan

neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu

berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk

melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau

adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan

adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit

predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor

neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan

kelainan yang berupa UMN atau LMN.

14

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus

dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang

seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif

karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi

tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi

lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih

bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal

khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan

fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan

perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan

menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)

dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat

modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan

ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain

semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara

laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan

tanda  kemungkinan  herniasi diskus.

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan

nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya.

Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah

tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8%

dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada

hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8%

pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia

dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan

dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan

dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan

15

menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang

sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya

sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu

jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif

bila timbul nyeri

V. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Penyakit

atau kondisi

Pasien

usia

(tahun)

Lokasi

nyeri

Kualitas

nyeri

Memperparah

atau

mengurangi

faktor-faktor Tanda-tanda

Back strain 20 – 40 punggung

bawah,

bokong,

paha atas

tegang Peningkatan

dengan aktivitas

atau tekukan

kaku, gerak tulang

belakang terbatas

Acute disc

herniation

30 – 50 Punggung

bawah ke

kaki

bagian

bawah

tajam,

menembak

atau nyeri

terbakar,

paresthesia

di kaki

Menurun dengan

berdiri;

meningkat

dengan

membungkuk

atau duduk

Straight leg raise

tes positif,

kelemahan, refleks

asimetris

Osteoarthritis

atau stenosis

spinal

> 50 Low back

ke kaki

lebih

rendah;

sering

sensation

nyeri, linu,

"pin dan

jarum"

Meningkat

dengan berjalan,

terutama jalan

miring, turun

penurunan ringan

dalam ekstensi

tulang belakang;

mungkin telah atau

asimetris

16

bilateral sensasi dengan duduk kelemahan refleks

Spondylolisth

esis

Semua

usia

posterior

paha

Sakit Peningkatan

dengan aktivitas

atau tekukan

Berlebihan dari

kurva lumbal,

diraba "langkah

off" (cacat antara

proses spinosus),

paha belakang yang

ketat

Ankylosing

spondylitis

15 – 40 Sacroiliac

joints,

lumbar

spine

Sacroiliac

sendi,

tulang

belakang

lumbal

Ache Sakit Morning

stiffness Pagi

kekakuan

Decreased back

motion, tenderness

over sacroiliac

joints Penurunan

gerakan kembali,

nyeri tekan di atas

sendi-sendi

sacroiliac

Infeksi Semua

usia

Lumbar

spine,

sacrum

Sharp pain,

ache

Bervariasi Demam, nyeri

perkusif; mungkin

memiliki kelainan

neurologis atau

gerak menurun

Keganasan > 50 Terkena

tulang (s)

Dull ache,

throbbing

pain; slowly

progressive

Peningkatan

dengan

penyerahan diri

atau batuk

Mungkin memiliki

ketegangan lokal,

tanda-tanda

neurologik atau

demam

17

VI. TES DIAGNOSTIK

VI.1 Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap

darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

VI.2 Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-

kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis,

perubahan degeneratif,  dan tumor spinal. Penyempitan ruangan

intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang

tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli

bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus

mana yang paling terkena. MRI  sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik

yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah

saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan

adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu

tumor.

VII. PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya penatalaksanaan pada NPB dikenal dua tahapan terapi, yaitu

konservatif dan operatif.

18

VII.1 Terapi Konservatif

Tirah baring, penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama

beberapa hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai

pegas atau per.

Setelah tirah baring dianggap cukup, maka dapat dilakukan latihan

tertentu, atau terlebih dahulu dipasang korset. Tujuan latihan ini adalah

untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi

otot-otot.

Pada medikamentosa ada dua jenis obat dalam terapi NPB yaitu obat yang

bersifat simptomatik dan yang bersifat kausal.

Pada fisioterapi biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan

jangkauan permukaan yang lebih dalam)

VII.2 TERAPI OPERATIF

Dikerjakan apabila dengan terapi konservatif tidak memberikan hasil

yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit

neurologik.

19

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

I. DEFINISI

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus

mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis. Nukleus pulposus adalah gel viskus

yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus

pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan

bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang

sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus menjadi

kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban

secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan

mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan

pada anulus.

II. EPIDEMIOLOGI

Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi

pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5.

Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak

membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada

usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih

sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun

dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.

Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi

pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari

insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5.

Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal

namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus

T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah

lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke

20

arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf. Sebagian besar HNP terjadi pada

L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi

L5-S1

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior  hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah

herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

III. ETIOLOGI

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai

berikut:

Riwayat trauma

Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk,

mengemudi dalam waktu lama.

Sering membungkuk.

Posisi tubuh saat berjalan

Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

Struktur tulang belakang.

Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan

nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang

berada di canalis vertebralis menekan radiks.

IV. PATOFISIOLOGI

Pada umumnya HNP terjadi karena adanya proses degeneratif. Dimana discus

intervertebralis mengalami kehilangan protein polisakarida, sehingga kandungan air

dalam nukleus pulposus menurun. HNP dapat timbul setelah trauma seperti jatuh,

kecelakaan, dan pengangkatan beban berat dalam pekerjaannya sehari – hari.

21

Bagan 1. Patofisiologi HNP.

(sumber: http://ratihastarida.wordpress.com/2009/11/21/64/)

V. GEJALA KLINIS

Nyeri yang disebabkan HNP dikenal sebagai iskhialgia diskogenik atau

siatika, yaitu nyeri sepanjang perjalanan nervus ischiadicus. Level segmen tulang

belakang yang terkena akan mempengaruhi daerah nyeri sesuai distribusi dermatom,

nyeri digambarkan sebagai nyeri yang tajam, berpangkal pada bagian bawah pinggang

dan menjalar ke lipatan bokong tepat di pertengahan garis tersebut.

Dari titik tersebut, ke lipatan lutut terasa ngilu dan dari lipatan lutut ke

maleolus eksterna terasa parestesia atau hipestesia. Pada kasus yang lebih berat, dapat

terjadi defisit motorik dan melemahnya refleks. Jika radiks yang terkena penonjolan

22

diskus adalah L5 – S1, maka ujung nyeri iskhialgik adalah hipestesia atau parestesia

yang melingkari maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke- 4 dan ke- 5.

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

VI.1 Foto polos

HNP tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan foto polos biasa, karena

pada foto polos akan terlihat gambaran normal.

VI.2 Mielography

Adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis

spinalis dengan memakai kontras. Mielography hanya dapat mendiagnosis

sebagian kecil kasus HNP (6%), karena mielography tidak sensitif pada kasus

HNP dengan grade awal.

VI.3 MRI

MRI merupakan pemeriksaan gold standard untuk HNP lumbalis, selain itu

MRI juga dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak, seperti otot,tendon,

ligamen, dan diskus intervertebralis serta odema yang terjadi di sekitar HNP.

MRI mempunyai akurasi 70 – 80%, sehingga pada grade awalpun dapat

terlihat dengan MRI.

Gambar 1 : Axial T1-weighted image shows protrusion of a left paracentral disk with

compression of left S1 root.

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

23

Gambar 2 : Recurrent postoperative disk extrusion at L4-5 after L4-5 diskectomy. Axial and

sagittal T1-weighted images obtained before and after contrast enhancement reveal a rim of

enhancing, recurrent left central disk extrusion with downward migration.

Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Gambar 3 : Right L5 radiculopathy. Sagittal T1- and T2-weighted images show a large, right

central disk extrusion at L4-5 that markedly compresses the thecal sac. The extruded disk

migrates cranially, compressing the right L5 nerve root.

Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

24

Gambar 4 : Sagittal T2-weighted imaging of lumbosacral spine shows an annular tear at L4-5 and disk protrusion at the L5-S1 levels.

Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

VII. PENATALAKSANAAN

Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti:

Traksi lumbal

Terapi termal (panas dan dingin)

Hidroterapi

Masase

TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton)

Latihan

Korset (Back braces/Corset)

VII.1 Penanganan operatif

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri

berat/intractable/ menetap/ progresif.

Defisit neurologik memburuk

Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak

berhasil.

Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik

dan radiologi.

25

Gambar 5 : Sagittal T1- and T2-weighted images and axial T1- and T2-weighted images show degenerative changes at the L1-2 and L2-3 levels, facet hypertrophy at the L4-5 level, and disk herniation leading to extrusion and compressing the left L5

VIII. PROGNOSIS

Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan

motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor

yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia

lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial.  Sebagian besar

pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70%

sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu

berjalan sangat lambat dan tak pasti.

Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang

bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa

iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan

pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik

dioperasi maupun tidak, pada observasi  tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada

tidak berbeda secara signifikan.

26

KESIMPULAN

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung

bawah dan dapat menyebabkan rasa nyeri lokal maupun nyeri radikuler ataupun keduanya.

Nyeri ini berasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah

lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan

kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak NPB akibat proses

degeneratif. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai

bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas

melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.

Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%)

mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya HNP lumbalis akan membaik

dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada

keadaan tertentu.

Terapinya meliputi medikamentosa dan rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa

seperti obat AINS untuk pemberian jangka pendek. Sedangkan terapi rehabilitasi medik

seperti High frequency current (HFC CFM), Traksi Mekanik dan Bugnet Exercise.

Prognosisnya pada sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi

konservatif.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran

EGC. Jakarta, 2005.

2. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April 13,

2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm

3. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L, Nyeri

Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia. Jakarta, 2003.

4. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw Hill co.

New York. 2005: 194-212.

5. Benyamin C. Herniated Disk. Sports Medicine and Shoulder Service. UCSF

Department of Orthopaedic Surgery. 2009. Diunduh dari :

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

6. Thomas N. Joseph. Herniated Nucleus Pulposus. A.D.A.M., Inc. 2008. Diunduh dari:

http://www.medhelp.org/medical-information/show/2210/Herniated-nucleus-pulposus

7. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus. Diunduh dari:

http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/

8. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus. Diunduh dari:

http://minepoems.blogspot.com/2009/07/pregabalin.html

28