5

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 LBP ( Low Back Pain )

Nyeri merupakan perasaan tidak menyenangkan yang menjadikan

tanda bahwa tubuh telah mengalami kerusakan, nyeri berawal dari reseptor

nyeri yang menyebar di seluruh tubuh (Kylie, 2009). Kronik ini merupakan

suatu kondisi yang kejadiannya sudah berlangsung lama (lebih dari 3

bulan) dan seringkali nyerinya progresif atau memberat seiring berjalannya

waktu (Kisner, 2007).

Low back pain merupakan keluhan tidak nyaman seperti ketegangan

atau kekakuan otot di daerah punggung bawah yang berlangsung lebih dari

3 bulan bersifat progresif (Parjoto, 2006).

2.2 Mekanisme LBP

Sebagian besar orang dalam melakukan aktivitas kesehariannya

tidak memperhatikan posisi tubuhnya (duduk statis lama) dengan diikuti

kontraksi isometrik untuk menjaga posisi ditambah dengan berat tubuh

menjadikan otot mengalami penurunan suplai darah sehingga menjadikan

LBP (Gempur, 2001).

Aktivitas duduk lama yang dilakukan berulang-ulang itu membuat

nociceptor terstimuli oleh stimulus noxius kemudian melepaskan zat-zat

kimia endogen (bradikinin, histamin, protaglandin, zat subtansi P) yang

6

akan mentransduksi stimuli ini menjadi nyeri (nosiseptif) melalui

mekanisme pelepasan zat kimia yang berlebihan sehingga memocu

terjadinya efek preinflamasi di jaringan dan akan menyebabkan inflamasi

neurogenik yang dapat menjadi kontributor terjadinya sindroma nyeri

kronik (Tan, 1998). Setelah melalui proses transduksi dan transformasi

pada level reseptor, impuls nyeri akan ditransmisikan melalui serabut-

serabut yang berakhiran bebas dalam saraf tepi menuju ke kornu posterior

medula spinalis (Kuntono,2000).

Aktivasi nociceptor diikuti dengan kontraksi otot sehingga

merangsang gamma motor neuron, membuat otot menjadi

hipertonus/spasme. Menurut mereka rangsangan terhadap serabut

nosiseptor (A delta dan C) menyebabkan substansia gelatinosa (SG) tidak

aktif sehingga gerbang terbuka dan ini memungkinkan impuls noksius

diteruskan ke sentral sehingga sensasi nyeri akan dirasakan. Secara klinis

bahwa pada LBP miogenik kronik terjadi akibat dari aktivasi gamma motor

neuron yang merupakan deregulasi sistem motorik untuk mempertahankan

kontraksi otot. Jika yang terjadi adalah kontraksi statis, maka proses

metabolisme tidak mampu lagi meneruskan supply energi yang dibutuhkan

untuk membuang sisa metabolisme dan otot akan kehilangan

kemampuannya (kelelahan) yang kalau terjadi berkepanjangan akan

menimbulkan LBP (Kuntono, 2000).

7

2.3 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala LBP miogenic kronik adalah timbulnya bertahap,

nyeri sepanjang punggung bawah, nyeri tekan pada daerah yang

bersangkutan (trigger point), nyeri hilang saat diregangkan, tidak ada

tanda-tanda gangguan neurologis (Kuntono, 2000).

2.4 Anatomi

Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang : 7 buah tulang servikal, 12

buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang

servikal, torakal dan lumbal masih tetap dapat dibedakan sampai usia

berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu

membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan koksigeus. Diskus

intervertebrale merupkan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem

otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan

memungkinkan mobilitas vertebrae. (Cailliet,1981).

Columna Vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi

menyangga cranium, gelang bahu, ekstremitas atas, dan dinding thorax

serta melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas bawah.

Di dalam rongganya terletak medulla spinalis, radix nervus spinalis, dan

lapisan penutup meningen, yang dilindungi oleh columna vertebralis.

Struktur columna vertebralis sangat fleksibel, karena columna ini

bersegmen-segmen dan tersusun atas vertebra, sendi-sendi, dan bahan

bantalan fibrokartilago yang disebut discus intervertebralis. Discus

intervertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang columna.

8

Gambar 2.1 : Tulang Vertebra

(Putz dan Pabst , 2006)

2.4.1 Vertebra Lumbalis

Vertebra lumbalis terletak di regio punggung bawah antara regio

thorax dan sacrum. Vertebra lumbalis berjumlah lima dan di antara

vertebra lumbalis dipisahkan oleh discus intervertebralis. Terkadang

foramen intervertebralis di vertebra lumbal ke 5 mengalami penyempitan

baik karena anomali kongenital maupun proses degenerasi. Beban pada

vetebra lumbalis paling besar, secara anatomis-kinesiologis punya ciri

spesifik, dan berkaitan dengan hip pelvic complex dan lower thorac spine.

Sikap dan gerakannya dipengaruhi oleh hip pelvic complex di mana sikap

posisi torsion ataupun disequal mempengaruhi gerak dan fungsi pinggang

secara keseluruhan dan akan menimbulkan patologi tetentu. Vetebra

9

lumbalis memiliki mobilitas yg besar dan spesifik, sehingga menuntut

konsekuensi stabilitas yg besar dan spesifik pula yang dibentuk secara pasif

oleh jaringan non kontraktil dan secara aktif oleh jaringan kontraktil.

Gambar 2.2 Vertebra Lumbal dilihat dari lateral.

Gambar 2.3 Vertebra Lumbal, dilihat dari cranial.

10

2.4.2 Diskus Intervertebralis

Diskus merupakan struktur yang elastis terletak di antara vertebra.

Fungsi diskus adalah sebagai bantalan sendi antara korpus yang

berdekatan dan sebagai shock breaker terhadap berbagai tekanan dan

goncangan dalam menumpu berat badan dan bergerak mengikuti arah

kompresi dari atas. Setiap diskus terdiri atas jaringan yang mengandung

gelatin, seperti bubur yang disebut nukleus pulposus, yang dikelilingi

jaringan ikat yang tebal (anulus fibrosus). Diskus intervertebralis melekat

erat dengan jaringan tulang rawan yang melapisi permukaan atas dan

bawah pada masing-masing korpus vertebra seperti Gambar 2.3 di atas.

Menurut Calient, 1981 di mana proses penuaan mengakibatkan

seorang individu menjadi rentan mengidap nyeri punggung bawah. Gaya

yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah setiap

individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang

berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus

intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus,

tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal. Keadaan demikian

merupakan “locus minoris resistensi” atau titik lemah untuk terjadinya

HNP (Hernia Nukleus Pulposus).

11

2.4.3 Ligamentum yang memperkuat vertebra lumbalis

a. Ligamentum Longitudinale Anterior

Ligamentum ini melekat di ventral corpus vertebra dan discus

intervertebralis. Ligamentum ini berfungsi sebagai pengontrol gerak

ekstensi.

b. Ligamentum Longitudinale Posterior

Ligamentum ini terbentang dalam canalis vertebralis di dorsal dari

corpus vertebralis. Ligamentum ini sebagai pengontrol gerak fleksi.

c. Ligamentum Flavum

Ligamentum ini menghubungkan lamina dari dua arcus vertebralis

yang berdekatan. Di regio lumbal, ligamen ini merupakan ligamen yang

paling tebal di antara regio vertebra yang lain. Ligamen ini berfungsi

sebagai pelindung medulla spinalis.

d. Ligamen Intertranversum

Ligamen ini berfungsi sebagai pengontrol gerakan lateral fleksi.

e. Ligamen Interspinosum

Ligamen ini menghubungkan processus tranversus yang

berdekatan.

12

f. Ligamentum Supraspinosum

Ligamentum ini menghubungkan processus spinosus di daerah apex

vertebra cervical ke 7 sampai dengan sacrum.

Gambar 2.4 Ligamen-ligamen Columna Vertebralis dilihat dari lateral

( Putz dan Pabst ,2006 )

2.4.4 Otot Penggerak

Untuk gerak fleksi, otot-otot yang bekerja meliputi M.rectus

abdominis dan M. psoas major yang bekerja secara bilateral. Untuk

gerak ekstensi, otot-otot bekerja adalah M. erector spine, M.multifidus,

M. semispinalis thoracalis yang bekerja bilateral. Untuk gerakan

laterofleksi, otot-otot yang bekerja adalah M. iliocostalis thoracis dan

M. iliocostalis lumborum, M. longisimus thoracis, M. multifidus, M.

obliquus externus abdominis dan M. obliquus internus abdominis, M.

quadratus lumborum yang bekerja secara unilateral. Sedangkan untuk

13

gerakan rotasi, otot-otot yang bekerja adalah Mm. rotatores, M.

multifidus, M. obliquus externus abdominis yang bekerja sama dengan

M. obliquus internus secara kontralateral, M. semispinalis thoracis. Otot

– otot ini juga bekerja secara unilateral.

Gambar 2.5 Otot-otot perut, tampak depan

( Putz dan Pabst ).

1

2

2

3

14

Gambar 2.6 Otot Punggung, dilihat dari dorsal

( Putz dan Pabst )

2.4.5 Persarafan

Serabut primer anterior pada saraf spinalis, kecuali yang timbul

pada daerah thoracal dan membentuk saraf-saraf interkostal tersusun

dalam pleksus utama. Pleksus Lumbalis berasal dari ke empat akar saraf

lumbal terletak dalam otot psoas tepat di atas ligamentum pouparti dan

berjalan turun di bawah ligamentum ini, untuk memasuki trigonum

femoralis. Pada trigonum tersebut, nervus femoralis membagi diri

15

menjadi cabang-cabang terminalis. Cabang-cabang motorik di atas

ligamentum inguinalis mensarafi m.iliopsoas. Cabang-cabang motorik di

dalam paha memsarafi m.sartorius, m.pestineus dan m.quadrisep

femoris. Cabang-cabang sensorik mencakup cabang-cabang cutaneus

femoralis anterior yang menuju permukaan anterior dan medial paha

(Chusid, 1993).

2.4.6 Biomekanik

Facet joint adalah persendian yang memungkinkan terjadinya

gerakan pada axis vertebra. Di mana pada regio lumbal, facet joint

memiliki arah sagital dan medial, sehingga memungkinkan terjadinya

gerakan fleksi, ekstensi, dan latero fleksi serta terjadinya rotasi yang

sangat minimal (Wolf, 1990). Pada gerakan fleksi terjadi slide ke

anterior dari korpus vetebra, sehingga terjadi penipisan pada discus

intervertebralis bagian anterior dan meluas pada bagian posterior.

Gerakan ini dibatasi oleh ligamen flavum, ligamen supraspinosum, dan

ligamen longitudinal posterior. Pada gerakan ekstensi terjadi situasi

yang sebaliknya dari gerakan fleksi, pada keadaan hipermobilitas dapat

terjadi kissing spine dari processus spinosus, hal ini dapat membatasi

gerak ekstensi, selain itu juga dibatasi oleh ligamen longitudinal

anterior. Pada gerakan rotasi daerah lumbal hanya dua derajat per

segmen, karena dibatasi oleh facet articularis vertebra.

16

2.5 Analisis Biomekanik Aktivitas Duduk

Aktivitas duduk yang rata rata sekitar 6 – 7 jam setiap harinya

menyebabkan perubahan struktur pelvic lumbal sacral karena adanya

proses aktivitas kerja yang berlebihan. Duduk itu menyebabkan tekanan

pada diskus intervertebralis, hal ini menjadi salah satu faktor yang

menyebakan stressor yang diikuti ototnya akan terjadi low level

konsentrik (statis) yang kebanyakan tipe otot I (Gempur, 2001).

Hal - hal yang menyebabkan itulah ditambah dengan adanya

perubahan tilting dari pelvic sehingga sudut ferguson makin bertambah

(lebih dari 30°) menyebabkan semakin lordosis di bagian lumbalnya.

Sehingga akan membuat deviasi dari postur diikuti perubahan letak center

of gravity (COG) yang mengakibatkan strain dan apabila terjadi terus

menerus dalam waktu yang lama menyebabkan kelemahan otot postural

yang menyebabkan munculnya LBP kronis (Samara, 2004).

2.6 Prognosis

Setelah adanya exercise yang menyebabkan perubahan otot, persendian,

syaraf pasti akan menjadikan kondisi LBP miogenik kronik menjadi lebih baik

(McCain, 1994). Penelitian yang dilakukan Benjamin dkk 2008 didapatkan

hasil dengan exercise yang berkelanjutan sangat efektif untuk intervensi dalam

penurunan LBP dengan evaluasi visual analog scale (VAS), Quosioner

Oswestry. Penelitian yang dilakukan Aljediran dkk pada tahun 2011 di

dapatkan hasil bahwa intervensi exercise (aquatic therapy exercise dan core

17

stability exercise) pada minggu ke 6 lebih baik dalam menangani keluhan

nyeri pada penderita LBP.

2.7 Pengukuran LBP

Skala Oswestry sangat cocok dalam evaluasi perkembangan LBP

karena mempunyai kriteria penilaian nyeri yang dikonversikan dengan skala

aktivitas. Prosedur pemeriksaan adalah dengan cara: pertama-tama sampel

diminta untuk mengisi kuosioner dan merespon pertanyaan mengenai 9

kriteria yang sudah ada dalam skala oswerty, di antara kriteria tersebut adalah

derajat keparahan nyeri, kemandirian, mengangkat benda, berjalan, duduk,

berdiri tidur dan kehidupan sosial, dan perjalanan. Klien diminta menjawab

dari setiap kriteria pertanyaan dengan jawaban yang paling sesuai dengan

keadaannya, di mana jawaban sudah tersedia di setiap kriteria pertanyaan

sebanyak 6 pilihan jawaban. Dari tiap jawaban mempunyai nilai sendiri-

sendiri, di mana jawaban pertama mempunyai nilai 0 jawaban ke dua bernilai

2 dan seterusnya dari tiap kriteria pertanyaanya. Kemudian dari hasil penilaian

diolah dengan rumus

x 100, sehingga didapatkan hasil

dalam bentuk persen. Dari hasil penghitungan skala Oswestry dalam bentuk

persen tersebut di intepretasikan dengan tabel skor intepretasi dari kuosioner

kecacatan LBP.

18

Skor intepretasi dari kuosioner kecacatan LBP skala Oswestry

0-20% minimal diability Dapat melakukan sebagian besar aktifitas fungsional,

tidak memerlukan pengobatan, terlepas dari rekomendasi

mengankat beban, duduk, postur, latihan fisik, dan diet.

Dalam kelompok ini beberapa pasien mengalami kesulitan

tertentu pada posisi duduk yang biasanya terjadi pada

pekerjaan yang bersifat menetap (pengetik, penjahit, sopir,

dll)

20-40% moderate disability Kelompok ini mengalami rasa sakit dan masalah saat

duduk, mengankat bebban dan berdiri. Keluhan

bertambah saat perjalanan dan kehidupan sosial, dan

biasanya mereka menghentikan pekerjaan. Perawatan

pribadi, aktifitas sosial, dan tidur tidak terlalu mengalami

hambatan, kondisi membaik dengan cara konservatif.

40-60% severse disability Pasien mengalami masalah utama nyeri yang menetap,

dan nyeri sangat berpengaruh pada saat perjalanan,

perawatan pribadi, kehidupan sosial, aktifitas seksual, dan

tidur. Sehingga pasien memerlukan penyelidikan lebih

rinci lagi.

60-80% crippled Keluhan nyeri punggung pada hampir semua aspek

kegiatan, baik di rumah maupun di tempat kerja. Di

perlukan tindakan intervensi.

80-100% Lebih baik pasien tidur terikat, atau mungkin pasien

melebih-lebihkan simtom yang mereka alami. Diperlukan

evaluasi dan observasi secara hati-hati dari pasien selama

pemeriksaan medis.

19

2.8 Efek Latihan Terhadap Jaringan

Ke dua latihan ini bertujuan untuk meningkatkan stabilitas postur

(aktivasi otot–otot core) diantaranya quadratus lumborum, multifidus,

tranversus abdominalis, internal obliques rectus abdominalis, erector spine.

Pada saat otot berkontraksi mengakibatkan penguluran dan penguatan otot

perut dan paraspinal sehingga terjadi perbaikan pada muscle pump yang

mengakibatkan sirkulasi darah pada jaringan otot punggung meningkat

sehingga nyeri akan berkurang (Kilbler dkk, 2008).

Pada saat latihan, terjadi kontraksi otot diikuti peningkatan motor

recruitment dan terdepolarisasi yang menghasilkan tenaga/kekuatan otot yang

besar selama latihan. Proses ini merupakan neuralmechanism, mulai minggu

pertama diawali peningkatan rekruitment dan motor unit excitability. Saat

latihan minggu 2 - 3, terjadi koordinasi intermuscular antar group dan

peningkatan besarnya tegangan (panjangnya sarcomere otot) yang

menimbulkan kontraksi yang menjadikan ukuran otot/diameter/massa otot

semakin besar. Diikuti peningkatan tenaga (intramuscular) yang

membutuhkan waktu 4 - 6 minggu waktu latihan (Rubenstain, 2005).

Latihan ini memperbaiki deregulasi motoris sehingga merangsang

gamma motor neuron yang akan mengaktivasi serabut otot tipe I dan

mengaktivasi sel interneuron di substansia gelatinosa sehingga terjadi

peningkatan pre-sinaps terhadap sel T sehingga gerbang akan menutup yang

mengakibatkan terinhibisinya impuls noksius yang menuju ke sistem sentral

sehingga nyeri akan menurun (Narayanan, 2005).

20

Latihan ini juga mendapatkan efek over flow reaction yang juga

mempengaruhi rangsangan terhadap motor unit. Komponen – komponen

serabut otot akan berkontraksi bila motor unit tersebut diaktifir dengan

memberikan rangsangan pada anterior horn cell. Dengan mengkontraksikan

serabut muscle spindle pada saat bersamaan dengan kontraksi serabut otot

rangka besar diharapkan dapat mencegah muscle spindle menentang kontraksi

otot, dan mempertahankan sifat responsif muscle spindle terhadap peredaman

dan beban yang tepat dengan tidak menghiraukan perubahan panjang otot.

Dengan bekerjanya muscle spindle secara sadar dan optimal maka dengan

mekanisme adaptasi dan rileksasi akan menimbulkan penurunan nyeri (Kisner

2007).

Efek mekanis aquatic therapy exercise mempunyai ciri khas tambahan

selain hal di atas dengan memanfaatkan sifat unik fisika air dengan tujuan

tertentu. Efek pengurangan nyeri telah dikaitkan dengan berbagai mekanisme,

di antaranya efek hangat dapat menghalangi nociceptor oleh aksi dari efek

thermal dan mekanoreseptor sehingga akan mempengaruhi mekanisme

segmental tulang belakang. Juga meningkatkan sirkulasi darah yang dapat

membantu menyebarkan kimia algogenic dalam memfasilitasi rileksasi otot.

Menurut Lehman, untuk mendapatkan efek terapeutik maka temperatur air

harus di antara 330-370 C (Benjamin, 2008).

Penurunan gravitasi karena efek buoyancy juga menurunkan

penekanan pada sendi, saat ke dalaman air setinggi bahu maka berat tubuh

hanya tersisa 20-30% . Hal ini disebabkan karena ada efek dorongan air

21

terhadap tubuh ke atas sehingga bebas bergerak untuk menciptakan alignment

postur tubuh yang benar yang akan mengaktifkan jalur supraspinal yang

mengakibatkan penurunan intensitas nyeri sehingga akan mencegah terjadinya

LBP. Hal ini diperkuat dengan adanya prinsip Archimedes yang

menyimpulkan saat tubuh masuk ke dalam air dalam keadaan istirahat, maka

akan ada dorongan air ke atas sebesar jumlah cairan yang ke luar dari kolam

(Hanson, 1996).

Efek di atas juga memberikan tahanan saat seseorang bergerak di

dalam air baik saat posisi berdiri atau terlentang, maka air akan memberikan

perlawanan dengan cara memberikan dorongan ke arah atas. Hasilnya terjadi

penguatan otot yang dilatih, selain itu juga menghasilkan efek active counter

force dan active pasif counter force. efek dari gerakan aktif tidak hanya di

area distal tapi sekaligus area proximal ikut aktif merespon, tahanan didapat

selain dari terapis juga dari hydromechanics, ketika sebuah gerakan di salah

satu persendian (arah, intensitas, kecepatannya) mempengaruhi sendi sendi

yang lainnya sehingga sebuah gerakan yang berkelanjutan akan berkembang

(Lambec, 2001).

Setiap gerakan yang berkelanjutan mengubah keseimbangan, memaksa

tubuh untuk bereaksi untuk menemukan sebuah posisi yang seimbang. Reaksi

tersebut mempunyai efek terapeutik yang banyak, karena pada dasarnya

gerakan gerakan ini bersifat otomatis yang selalu terjadi dengan sedikit

tekanan, agak pelan, dapat diarahkan dengan mudah dan tidak terlalu

menyakitkan pada pasien dengan LBP (Lambec, 2001).

22

Saat ke dalaman air setinggi bahu rasa tekanan hidrostatiknya 2 kali

besar tekanan jika air setinggi hip. Menurut hukum pascal tekanan hidrostatik

didefinisikan penekanan cairan sama dengan luas seluruh permukaan pada

saat tubuh di dalam air. Pada saat tubuh di dalam air, penekanan yang

diberikan oleh air di sekitar tubuh dapat memperlancar sirkulasi darah dan

memberikan penekanan di daerah tulang rusuk sehingga memberikan efek

positif pada otot – otot pernafasannya.

Tahanan zat cair (fluid resistance) memberikan tahanan saat tubuh

bergerak di dalam air sehingga menghasilkan penyanggaan yang bisa

membuat stabil posisi orang tersebut. Kesadaran sensorik juga meningkat,

karena meningkatkan waktu reaksi serta mengajarkan bagaimana cara

mempertahankan keseimbangan dengan lingkungan (Hanson, 1996).

Teori Bernouli menyatakan turbulence memberikan hubungan antara

kecepatan cairan dengan dengan tekanan zat cair di dalam air yang tenang, itu

sebagai respon tubuh dari gangguan saat bergerak. Efek dari tekanan

air/putaran air menghasilkan efek pijatan untuk rileksasi serta tahanan saat

latihan. Pada saat seseorang bergerak melewati air, menghasilkan putaran arus

yang membuat kondisi tubuh di dalam air menjadi tidak stabil yang

menjadikan tubuh melakukan keseimbangan secara otomatis (Vargas, 2004)

2.9 Aquatic Therapy Exercise (ATE)

Aquatic theraphy exercise merupakan salah satu bentuk terapi latihan

yang dilakukan di dalam air yang menggunakan manfaat efek fisika air

meliputi hidrostatic, bouyancy dan archimedes yang berfungsi untuk

23

mengurangi nyeri, strengthening, rileksasi, meningkatkan ROM dan lain –

lain (Vargas, 2004).

Aquatic therapy exercise telah dilakukan selama bertahun tahun dalam

penanganan masalah muskuloskeletal seperti LBP. Langkah awal latihan ini

sama dg CSE yaitu pemanasan dengan mental adjustment, breathing control,

upthrust untuk mengenalkan pasien dan membuat nyaman saat bergerak diair

sekalian memperoleh efek buoyancy dan tekanan hidrostatik yang membuat

tubuh mudah bergerak dan meringankan beban otot/persendian dan

melancarkan sirkulasi darah serta penguatan otot pernafasan. Langkah ke dua

stretching hamstring, gluteus, piriformis, back muscle dan memanfaatkan efek

air hangat untuk meningkatkan fleksibilitas dan luas gerak sendi sehingga

otot, ligament, tendon menjadi lebih lunak, rileks dan mencegah terjadinya

cidera.

Langkah ke tiga pasien mulai latihan penguatan di antaranya Standing

crunches, Pasif trunk elongation and Pelvic Hold, Passive trunk elongation

and Elbow Hold, Bilateral symmetrical, Bilateral reciprocal. Semua latihan

ini bisa mengaktivasi otot deep dan global yang berfungsi untuk stabilisasi

lumbal/postur dengan memanfaatkan gaya apung dan fluid resistance saat

ekstremitas menekan ke dasar air baik posisi berdiri dengan beban pelampung

maupun terlentang dengan sanggaan pelampung.

Langkah terakhir pendinginan, pasien cycling, breathing exercise,

simple progression sehingga diperoleh juga efek turbulence yang

menghasilkan rileksasi karena secara tidak langsung ada pijatan. Putaran

24

arusnya sendiri membuat tubuh harus mencari keseimbangan sehingga secara

tidak langsung ada koreksi postur yang membuat nyeri di punggung berkurang

(Vargas, 2004).

Program latihan ini dapat dilaksanakan dengan dosis 3 kali selama 6

minggu, pemanasan 2 menit, stretching statik dilakukan 2 kali per grup otot

ditahan selama 5 – 10 detik , jumlah pengulangan dilakukan 10 kali hitungan

pergerakan (Ajediran, 2011). Adapun program aquatic therapy exercise pada

LBP myogenic adalah sebagai berikut :

1. Pemanasan

a. Mental adjustment

Pasien masuk ke kolam renang dengan di dampingi terapis. Pasien

didampingi jalan santai mengelilingi sepanjang pinggiran kolam sampai ke

tengah dengan tujuan pasien lebih nyaman dengan kondisi di air selama 2

menit (Vargas, 2004).

b. Breathing control

Pasien jongkok setinggi bibir bawah kemudian mengambil nafas lewat

hidung, hembuskan kembali lewat mulut sambil meniupkan ke air sampai ada

gelembung udara diair, ulangi 8 x pengulangan (Vargas, 2004).

c. Upthrust

Diawali posisi pasien berdiri rileks mempersiapkan nafas (ambil nafas

dan tahan), kemudian tubuh ditenggelamnkan dibantu terapis dengan ditekan

ke bawah di pundaknya sampai tenggelam ke dasar kolam. Tahan 5 – 10 detik

dan pengulangan 2 kali (Vargas, 2004).

25

2. Inti

a. Stretching Hamstring

Pasien berdiri dengan menempelkan ke dua tungkainya ke dinding

dalam posisi menekuk dan ke dua tangan pegangan pada besi. Gerakanya

meluruskan ke dua tungkai tahan 5–10 detik kemudian tekuk rileks. Ulangi 2 x

hitungan (Hanson, 1996).

b. Stretching Gluteus dan Piriformis

Pasien berdiri membelakangi dinding dan ke dua tangan terentang

pegang besi, kemudian dibantu terapis untuk menekuk tungkai bergantian ke

arah perut, setelah itu ditekuk ke arah diagonal bahu yang satunya (fleksi,

adduksi, endorotasi). Tahan 5–10 deti dan ulangi 2x hitungan (Hanson, 1996).

c. Stretching Back Muscle

Pasien berdiri dengan dibantu terapis kemudian memfleksikan ke dua

tungkainya sampai menempel di dada dengan mengaitkan ke dua tangannya

dilututnya diikuti fleksi leher. Saat posisi mengambang Tahan 5 - 10” dan

ulangi 2x penghitungan (Hanson,1996).

d. Standing crunches

Pasien berdiri tegak dan beban pelampung didekap di dada, selanjutnya

memfleksikan tubuhnya ditekan ke dalam air sambil mengkontaksikan perut

dan kembali posisi awal. Tahan 5 – 10 detik dan pengulangan 10 kali (Hanson,

1996).

26

e. Passive Trunk Elongation and Pelvic Hold

Posisi: pasien tidur terlentang dengan alat pengapung di leher dan pelvis.

Terapis berdiri di antara paha pasien. Berikan sedikit rotasi eksternal di

ekstremitas bawah pasien dan pastikan base of support lebar dan stabil. Ke

dua lengan pasien rileks dan ditempatkan di ke dua sisi terapis. Untuk

meningkatkan trunk elongation dan passive shoulder movement, pasien

mengabduksikan ke dua lengannya. Pegangan: Terapis berdiri di ke dua sisi

pelvis pasien. Pindahkan tangan sedikit ke arah anterior atau posterior untuk

memfasilitasi rotasi. Gerakkan pasien dari satu sisi ke sisi lain untuk

mengulurkan trunk. Diulangi 10 hitungan (Vargas, 2004).

f. Passive Trunk Elongation and Elbow Hold

Posisi : pasien tidur terlentang dengan alat pengapung di leher dan

pelvis, bisa ditambah alat pengapung di ankle. Terapis berdiri di sisi atas

kepala pasien. Pegangan: terapis pegang elbow pasien, pegangan sedikit di

arah distal dari elbow kanan atau arah proximal di elbow kiri ketika

menggerakkan pasien ke kiri. Gerakan: Pasien digerakkan ke samping dari satu

sisi ke sisi lainnya untuk mengulur trunk, diikuti rotasi lembut dapat

ditambahkan pada elongation. Diulangi 10 hitungan (Vargas, 2004).

g. Bilateral symmetrical

Posisi pasien: pasien tidur terlentang dengan neck collar di leher, belt di

pelvic, dan ankle rings. Hip ekstensi dan internal rotation dengan knee

extension, ankle plantar fleksion, dan inversion. Posisi terapis: berdiri di

bawah tungkai pasien, tangan terapis memegang dorsum pedis pasien. Aba -

27

aba: tarik jari – jari kaki ke atas dan ke luar, pada saat yang sama tarik ke dua

knee ke atas dan keluar. Angkat kepala, leher, dan dada kemudian bawa ke

arah knee anda. Tehnik: pasien menggerakkan trunk ke arah fleksi bersamaan

dengan fleksi knee, fleksi hip, abduksi hip, dan eksternal rotasi, ankle dorsi

fleksi dan eversi. Diulangi 10 hitungan (Vargas, 2004).

h. Bilateral reciprocal

Posisi pasien: pasien tidur terlentang dengan neck collar di leher, belt di

pelvis, dan ankle rings dengan ekstensi hip, adduksi dan knee ekstensi. Posisi

terapis: berdiri di bawah kaki pasien menghadap kaki kanan pasien. Tangan

kanan terapis ditempatkan pada telapak kaki kanan pasien, tangan kiri

memegang tumit kiri. Aba - aba: Bawa jari - jari kaki kanan anda. Kemudian,

dorong tumit kiri anda dari tanganku sambil menjatuhkan pinggul anda, bawa

kaki kiri anda ke bawah dan di bawah kaki kanan anda ke sisi lain. Tehnik:

terapis melakukan pendekatan dari permukaan knee pada kaki kanan sambil

membawa tumit kiri ke dalam air dan di bawah kaki kanan. Pasien

diperbolehkan untuk aktif bergerak tanpa arahan dari terapis. Tahanan dari

terapis juga harus ditingkatkan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Pola ini

menimbulkan terjadinya reeducation unilateral dan strengthening (Vargas,

2004).

28

3. Pendinginan

a. Breathing Exercise

Pasien berdiri kemudian menarik nafas dalam lewat hidung sambil

mengangkat tangannya kemudian hembuskan nafas lewat mulut diikuti

menurunkan tangannya. Lakukan 8 x hitungan

b. Cycling

Pasien mengapung dengan mengaitkan noodle di antara ke dua tungkai

kemudian mengayuhkan kaki dan tangan bergantian mengelilingi kolam

selama 2 menit (Hanson,1996).

c. Simple progression

Pasien diajarkan meluncur sampai bisa berenang dengan dibantu terapis

(Vargas, 2004).

Kontraindikasi untuk pasien LBP sendiri bila dengan menggunakan

aquatic therapy exercise dan core stability exercise adalah sebagai berikut :

1. Red flags

Kanker/tumor, osteomielitis spinal, fraktur kompresi, sindroma

cauda equine (William, 2007)

2. Mutlak untuk ATE

Resiko untuk terjadi penyakit thypoid, cholera, dysentery ;

Temperatur tubuh > 38 C; Gagal jantung; Gangguan ginjal (di mana ada

ketidakmampuan tubuh untuk menyesuaikan diri bila kehilangan banyak

cairan); Gastrointestinal disease; Infeksi kulit; Luka tebuka; Incontinence

29

feces and urine; Epilepsy; Menstruasi tanpa perlindungan internal;

Perforasi gendang telinga; Abnormal blood pressure

(hypotension/hypertension); saat ini atau baru baru ini terapi radiasi

(selama 3 bulan terakhir); low vital lung capacity 900-1500mL (Vargas,

2004)

2.10 Core Stability Exercise (CSE)

Core stabiity exercise dapat digambarkan sebagai kemampuan untuk

mengontrol posisi dan gerakan pada bagian pusat tubuh terutama otot yang

letaknya lebih dalam (deep muscle) pada abdomen, yang terkoneksi dengan

spine, pelvic, shoulder (Karren Saunders, 2008). Hal tersebut berefek dalam

membantu melindungi tulang belakang dari gerakan ekstrim dan kekuatan

berlebihan atau abnormal berkaitan pada tubuh (Williams & Lipincott, 2007).

Langkah awal dalam latihan ini dengan melakukan pemanasan berjalan

santai 3 menit diikuti breathing exercise. Tujuan untuk mempersiapkan grup

otot dan sendi agar dapat terulur serta kuat saat terjadi kenaikan suhu dan

sirkulasi dalam otot supaya mencegah kelelahan dan pengurangan cadangan

energi.

Langkah ke dua melakukan stretching hamstring, gluteus, piriformis,

back muscle untuk meningkatkan fleksibilitas dan luas gerak sendi sehingga

otot, ligament, tendon menjadi lebih lunak dan cidera dapat dicegah.

Langkah ke tiga melakukan latihan lower stomatch to spine, leg

movement, abdominal controlled curls, hundreds plus, bridging, abdominal

30

cycling, side plank, modified plank, swimming. Semua gerakan ini untuk

mengaktivasi otot – otot global (rectus abdominis, external internal obliqus

abdominis, erector spine, illiopsoas) dan otot deep/core (tranversus

abdominalis, multifidus, quadratus lumborum, deep rotators).

Otot tranversus abdominis aktif terhadap isometrik fleksi dan ekstensi

trunk sehingga sangat berperan untuk stabilisasi postur. Erector spine

berperan mengendalikan trunk terhadap gangguan postural. Otot multifidus

dan erector spine penting saat berkontraksi meningkatkan tegangan pada

fascia, untuk menstabilkan fungsi dari fascia sekaligus sebagai stabilisasi

tonik tipe I. Lapisan fascia thoracolumbal mengelilingi erector spine,

multifidus, quadratus lumborum sehingga saat berkontraksi memberikan

kekuatan stabilisasi pada lumbal (Akuthota dkk, 2008)

Beberapa gerakan di atas juga mengaktivasi otot – otot pelvic floor,

diafragma, dan abdominal untuk meningkatkan intra abdominal pressure

(IAP) dan rigiditas untuk menopang trunk, menurunkan beban pada otot –

otot spine dan meningkatkan stabilitas lumbal spine. Pola aktivasi sinergis

yang meliputi otot abdominalis, diafragma, pelvic floor bisa memberikan

base of support pada seluruh trunk dan otot spinalis. Tapi diikuti aktivasi

gabungan struktur hip, dan pelvic dari ke duanya (Makofsky, 2010).

Program latihan ini dapat dilaksanakan dengan dosis 3 kali selama 6

minggu, pemanasan 3 menit, stretching statik dilakukan 2 kali per grup otot

ditahan selama 5 – 10 detik, jumlah pengulangan dilakukan 10 kali hitungan

31

pergerakan (Aljediran, 2011). Adapun program core stability exercise pada

LBP myogenic adalah sebagai berikut :

1. Pemanasan

a. Berjalan santai

Pasien berjalan ke depan, samping, belakang mengelilingi ruang

gymnasium selama 3 menit (Williams & Lippincott, 2007).

b. Breathing exercise

Pasien ambil nafas lewat hidung (ke dua tangan mengangkat ke atas)

kemudian meniup lewat mulut (ke dua tangan turun) dengan 8 x hitungan

(Williams & Lippincott, 2007).

2. Latihan inti

a. Stretching Hamstring

Pasien berbaring kemudian terapis mengangkat tungkai pasien sampai

900. Tahan 5 – 10 detik, diulangi 2x hitungan (Williams & Lippincott, 2007).

b. Stretching gluteus dan piriformis

Pasien berbaring kemudian terapis memfleksikan tungkai pasien ke

arah perut, setelah itu ke arah diagonal bahu yang satunya (fleksi, adduksi,

endorotasi). Tahan 5 – 10 detik, diulangi 2x hitungan (Williams & Lippincott,

2007).

c. Stretching back muscle

Pasien tidur terlentang, kemudian fleksikan ke dua tungkai dengan

mengaitkan ke dua tangan melingkari ke dua lutut. Gerakannya tekuk ke dua

32

tungkai ke arah perut sampai maksimal dan diikuti angkat angkat leher tahan 5 -10

detik diulangi, 2 kali hitungan (Williams & Lippincott, 2007).

d. Lower Stomach to spine

Berbaring pada punggung. Ke dua kaki menapak pada lantai, lutut fleksi 60

derajat. Temukan posisi spine netral, pertahankan posisi tersebut lalu perlahan

tarik perut bawah ke tulang belakang dengan kekuatan 30-40 % saja. Pertahankan

5 – 10 detik dan tetap bernapas secara normal, latihan ini diulangi 10 kali

(Williams & Lippincott, 2007).

e. Leg Movements

Posisi masih sama dengan latihan sebelumnya. Jaga posisi agar tetap netral

dan tarik perut bawah ke dalam. Pelan-pelan mengangkat satu kaki, jaga lutut agar

tetap menekuk lalu kembali lagi. Panggul dipertahankan tetap diam dan tidak jatuh

saat kaki diangkat. Ambil napas saat kaki diangkat dan hembus napas saat kaki

diturunkan. Ulangi pada kaki satunya (pertahankan 5–10 detik, pengulangan 10

kali pada masing-masing sisi (Williams & Lippincott, 2007).

f. Abdominal Controlled Curls

Posisi sama seperti latihan sebelumnya. Temukan posisi netral dari tulang

belakang dan tarik perut bawah ke dalam. Tangan/ lengan berada di samping

badan, lalu pelan-pelan angkat bahu dari lantai. Jangan sampai otot perut turun,

jaga perut bawah agar selalu tertarik ke dalam. Ambil napas saat bahu diangkat

dan hembus napas saat turun, tahan 5–10 detik, pengulangan 10 kali (Williams &

Lippincott, 2007).

33

g. Hundreds Plus

Posisi awal berbaring. Tetap menjaga kaki anda di lantai, angkat tungkai

bawah sehingga pinggul dan lutut berada di 90 derajat dan tulang kering anda

sejajar dengan lantai. Tarik perut bagian bawah lalu meringkuklah sehingga bahu

terangkat dari lantai. pertahankan 5–10 detik dan tetap bernafas secara normal ,

pengulangan 10 kali (Williams & Lippincott, 2007).

h. Bridging

Posisi berbaring punggung tetap datar, temukan tulang belakang dalam

keadan netral dan tarik perut bawah masuk ke dalam. Pelan-pelan tekankan ke dua

kaki dan mengangkat pantat ke atas sehingga trunk lurus(bahu, panggul,dan lutut

pada satu garis). Ambil napas saat angkat pantat lalu buang napas saat pantat

diturunkan 5–10 detik, pengulangan 10 kali (Williams & Lippincott, 2007).

i. Abdominal cycling

Berbaring pada punggung, dengan lutut menekuk tegak lurus terhadap

lantai. Angkat bahu dari lantai saat tungkai kanan diluruskan dan tekuk lutut kiri

ke arah bahu kanan. Tanpa istirahat, bahu kembali ke lantai, ulangi pada sisi yang

lain dengan meluruskan tungkai kiri dan tekuk lutut kanan ke arah bahu kiri.

Lakukan dengan perlahan dan gerak yang terkontrol, pengulangan 10 kali

(Williams & Lippincott, 2007).

j. Side Plank

Berbaringlah di salah satu sisi anda, sangga diri anda pada siku kanan

tempatkan langsung di bawah bahu anda. Tempatkan lutut kanan dan pinggul

segaris lurus dengan bahu anda. Angkat diri anda dari lantai, sangga tubuh anda di

34

siku kanan dan lutut atau sangga diri anda dengan lutut lurus dan berat badan anda

pada siku dan kaki samping anda. Tubuh harus berada dalam satu garis lurus.

Tahan selama 5–10 detik dan pengulangan 10 kali (Williams & Lippincott, 2007).

k. Modified Plank

Tempatkan siku pada lantai dan bahu dilebarkan terpisah langsung di

bawah bahu anda. Badan disangga pada siku dan lutut, pastikan tubuh berada

dalam garis lurus(tidak menekuk atau melengkung pada tulang punggung dan

pantat terlipat ke dalam). Menjaga tulang belakang pada posisi netral dan tarik

perut bawah. Pertahankan 5–10 detik dan tetap bernafas secara normal ,

pengulangan 10 kali (Williams & Lippincott, 2007).

l. Swimming

Gerakan ini untuk menguatkan otot-otot ekstensor punggung, tetapi

dalam melakukan gerakan ini tulang belakang harus tetap memanjang dan dibantu

dari otot-otot perut. Posisi tidur tengkurap kaki lurus dan tangan lurus, lalu

pelahan-lahan mengangkat dada menjauh dari lantai dan pelahan lahan angkat

tungkai menjauh dari lantai,dalam latihan ini yang dibutuhkan adalah koordinasi

dan sadar bernafas hal ini dikarnakan pada saat melakukan gerakan dada dan

tungkai digerakan ke atas maka lakukan inspirasi lakukan gerakan ini selama 5–10

detik dan pengulangan 10 kali (Williams & Lippincott, 2007).

35

3. Pendinginan

a. Breathing Exercise

Pasien berdiri kemudian menarik nafas dalam lewat hidung sambil

mengangkat ke dua tangan selanjutnya hembuskan nafas lewat mulut diikuti

menurunkan ke dua tangan. Lakukan 8 x hitungan (Williams & Lippincott,

2007).

b. Berjalan santai

Pasien hanya berjalan santai mengelilingi ruang gymnasium selama 3

menit (Williams & Lippincott, 2007).