BAB IPENDAHULUAN Nyeri punggung bawah merupakan suatu sindroma nyeri yang terjadi pada region punggung bagian bawah yang merupakan akibat dari berbagai sebab. Banyak penyebab nyeri muskuloskeletal telah diidentifikasi. Faktor-faktor psikologis dan sosial berperan besar dalam eksaserbasi nyeri dengan mempengaruhi persepsi nyeri dan perkembangan disabilitas kronik.1Low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah, dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari punggung bagian bawah dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain). Walaupun nyeri punggung bagian bawah jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan.2 Diperkirakan 70-85 % dari seluruh populasi pernah mengalami hal ini dalam hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45 %, dengan angka prevalensi rata-rata 30 %. Di Amerika, nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan kedua untuk penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan kelima penyebab perawatan di rumah sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.3Low Back Pain (LBP) di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza (Dr.Rahajeng Tunjung, 2005). Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita.4 Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 5,8%, frekuensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. Usia merupakan faktor yang mendukung terjadinya LBP, sehingga biasanya di derita oleh orang berusia lanjut karena penurunan fungsi-fungsi tubuhnya terutama tulangnya sehingga tidak lagi elastis seperti diwaktu muda (Klooch,2006).Selain itu aktivitas terlalu banyak duduk atau berdiri juga merupakan faktor yang mendukung LBP. Ini dinamakan posisi tubuh kerja statis, pekerjaan yang membuat tubuh terpapar dengan getaran seperti yang dilakukan para masinis, pengemudi truk, mengoperasikan alat bergetar sering mengangkat dan menarik benda berat banyak membungkuk dan berputar (Dr. Suherman, Sp.S, 2009). 4Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan laporan kasus tentang rehabilitasi medik pada pasien low back pain.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINSILow back pain adalah sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya.l Low back pain atau nyeri punggung bagian bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.5

B. ANATOMI DAN FISIOLOGIUntuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain maka harus dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada khususnya.11. Kolumna VertebralisKolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari:a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.

Gambar 1. Segmen Anterior Kolumna Vertebrata8

b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (di luar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.1

Anterior columnposterior columnGambar 2. Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis9

c. Diskus IntervertebraStruktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low back pain adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban, diskus intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada end plate vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air. Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.1

Gambar 3 Diskus Intervertebra9

C. EPIDEMIOLOGILow back pain atau nyeri punggung bagian bawah di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza. Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh low back pain dan di negara kita sendiri diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi. Nyeri punggung bagian bawah merupakan 1 dari l0 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah adalah pada usia 45-60 tahun. Pada 45% pasien dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari dan mengganggu tidur pasien. Sebagian besar pasien (75%) akan mencari pertolongan medis, dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut.Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi dl daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. 4

D. ETIOLOGIDalam klinik, low back pain (LBP) dibagi menjadi 4 kelompok:8,91. LBP oleh faktor mekanika. LBP oleh mekanik akutBiasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama.1b. LBP oleh mekanik kronik (menahun)Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek yaitu sikap tubuh yang membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian tentunya akan mendorong titik berat badan (TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh tetap terjaga. Disamping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke arah depan terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit tinggi.12. LBP oleh faktor organik1a. LBP osteogeniki. Radangii. TraumaTrauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama low back pain. Pada orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat, dapat menderita nyeri pungggung bagian bawah yang akut. Gerakan bagian punggung yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.2iii. Keganasaniv. Kongenitalb. LBP diskogenikDalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebra. Bentuk yang sering dijumpai ialah:i. SpondilosisAdalah suatu proses degenerasi progresif diskus intervertebra.1 Keadaan ini menimbulkan nyeri yang berasal dari dua macam sumber:a) Osteoarthritisb) Radikulitis jebakan, radiks terjebak dalam perjalanannya melewati foramen intervertebra yang menyempit. Sebenarnya nyeri tidak bersumber pada tekanan radiks secara langsung, melainkan dari tekanan sarung duramater yang mengakibatkan iskemik dan inflamasi.ii. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)Hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari diskus intervertebra melalui robekan annulus fibrosus keluar ke arah belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.2Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus intervertebra mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus intervertebra menjadi kurang elastis. Pada diskus intervertebra yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus fibrosus.2Hernia nukleus pulposus (HNP) paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan, yang banyak membungkuk dan mengangkat.2Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut: a) Ischialgia. Nyeri dirasakan mulai dari pinggang menjalar ke bokong, paha, belakang tumit, dan telapak kaki. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut. lschialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, pada tes provokasi percobaan laseque didapatkan hasil positif.1,2b) Dapat ditemukan defisit neurologi berupa hipestesia tumit dan lateral kaki. Refleks tendon tumit merendah. Dapat timbul juga gejala kesemutan atau rasa baal.1,2 c) Nyeri bertambah dengan batuk bersin mengangkat benda berat membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal, pada tes provokasi dengan cara percobaan valsava ditemukan hasil yang positif.1,2

iii. Spondilitis ankilosa Biasanya dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher. Gejala permulaan bersifat ringan, sering hanya berupa kaku. Keluhan terutama dirasakan pada waktu pagi bangun tidur, membaik setelah melakukan pergerakan. Khas ditemukan gambaran ruas-ruas bambu (bamboo spine) pada pemeriksaan radiologik.1c. LBP neurogenik. i. Neoplasmaii. Arakhnoiditisiii. Stenosis kanal3. Nyeri Rujukan4. Nyeri Psikogenik

E. MANIFESTASI KLINISPada umumnya low back pain terjadi pada pasien berusia dekade kedua. Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang lebih ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisa juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha belakang tumit dan telapak kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher, dapat dipikirkan adanya spondilitis ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan menghilang saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha belakang, tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias yang khas pada penderita hernia nukleus pulposus.9

F. FAKTOR RESIKOSetiap orang berpotensi mengalami LBP. Hal ini dipengaruhi oleh banyak faktor. Beberapa faktor penting yang memiliki pengaruh antara lain: Umur. Semakin bertambah umur seseorang maka angka kejadian terjadinya LBP terus meningkat. Insidensi LBP dimulai dari dekade kedua hingga dekade kelima. Penelitian Adelia (2007) menyimpulkan terjadi peningkatan LBP terhadap peningkatan umur hingga 55 tahun. Pada dekade kelima, LBP semakin sering karena juga dipengaruhi oleh faktor-faktor fungsional tubuh yang semakin menurun akibat proses menua.10Jenis kelamin. Pada perbandingan angka kejadian LBP pada laki-laki dan perempuan, terdapat perbedaan hasil penelitian dari peneliti-peneliti sebelumnya. Ada yang menyimpulkan ada hubungan namun tidak sedikit juga yang menyatakan tidak ada hubungan LBP dengan jenis kelamin. Tetapi, alur pemikiran mereka sejalan bila dinyatakan bahwa ada hubungan angka kejadian LBP dengan jenis kelamin perempuan yang sudah melewati masa menopause.Obesitas. Terdapat hubungan overweight dengan angka kejadian LBP. Overweight meningkatkan risiko terkena LBP lima kali lebih besar dibandingkan dengan orang yang memiliki berat badan ideal. Kelebihan berat badan akan disalurkan pada daerah perut yang berarti menambah kerja segmen vertebra lumbal. Ketika berat badan bertambah, tulang belakang akan tertekan untuk menerima beban sehingga memudahkan terjadi kerusakan dan bahaya bagi struktur tulang belakang.Aktivitas Keseharian (AKS). Kebiasaan merokok, mengkonsumsi alkohol, olahraga, serta aktivitas rumah tangga sehari-hari seperti berkebun, membersihkan rumah, mencuci, menjaga anak tanpa memperhatikan sikap ergonomik tubuh terhadap beban yang ditimbulkan dengan sendirinya akan berdampak pada munculnya LBP. Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol dapat menyebabkan LBP dengan menimbulkan vasokonstriksi pada jaringan lunak sekitar tulang vertebra.11Riwayat trauma tulang belakang. Purnamasari H,dkk10 juga menyimpulkan bahwa ada hubungan riwayat trauma tulang belakang dengan angka kejadian LBP. fraktur vertebra pada segmen vertebra lumbal dan sakralis yang pernah terjadi semakin memperbesar angka kejadian LBP dikemudian hari.Pekerjaan. Pekerjaan yang dilakukan secara berulang-ulang dengan posisi yang statis lebih mudah terkena LBP dibandingkan bekerja tidak dengan posisi yang statis. Setiap pekerjaan yang dilakukan baik dalam posisi duduk maupun berdiri selalu memiliki kecenderungan untuk mendapat nyeri punggung. Hal ini dominan disebabkan faktor kelelahan otot-otot penopang (erektor) punggung. Interaksi pekerjaan dengan berat berlebih juga berisiko terkena LBP..9Faktor Kebiasaan Sehari-hari, Riwayat Trauma Tulang Belakang, serta Pekerjaan merupakan faktor mekanik yang berpengaruh paling besar (80-85%) untuk terjadi LBP.9

G. DIAGNOSADiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis:11 Sejak kapan keluhan nyeri timbul. Mendadak? Adakah trauma atau aktifitas fisik lain yang mendahului? Ataukah spontan? Bagaimana sifat nyeri, tajam seperti ditusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang, dan ligamen. Sedangkan nyeri otot terasa pegal. Lokasi nyeri, apakah nyeri setempat atau disertai penjalaran nyeri ke arah tungkai (ada keterlibatan radiks) Adakah hal atau keadaan yang dapat meringankan atau memprovokasi nyeri. HNP keluhan akan berkurang dengan tirah baring. Sebaliknya penderita tumor intrakanalis spinal menrasa lebih ringan bila berjalan-jalan. Penderita spondilitis ankilosa mengeluh kaku pagi hari dan berkurang dengan melakukan gerakan tubuh. Disamping itu batuk dan bersin serta mengejan memprovokasi nyeri pada penderita HNP. Adakah demam yang timbul selama beberapa waktu terakhir? Adanya demam menyokong kemungkinan suatu proses infeksi seperti spondilitis. Apakah nyeri stasioner atau progresif, nyeri yang stasioner mungkin berasal dari LBP mekanik kronik, sedangkan nyeri progresif kemungkinan suatu tumor. Lebih-lebih disertai adanya defisit neurologis. Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain.dakah gangguan libido, kalai penderita seorang wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, adakah memakai IUD (kemungkinan inflamasi). Apakah nyeri berpindah-pindah, nyeri psikogenik cenderung menunjukkan sifat tidak tetap. Adakah riwayat penyakit yang serupa dalam keluarga.2. Pemeriksaan fisik11a. InspeksiPerhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah punggung, perhatikan lurus tidaknya tulang belakang, lordosis, kiphosis, gibus, deformitas, ada tidak jalur spasme otot paravertebral.b. PalpasiPalpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral).c. Pemeriksaan NeurologikTujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.3. Pemeriksaan motorik:Apakah ada kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan segmen mana yang terganggu.4. Tes-tes Provokasi11 Tes Laseque (straight leg raising)Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

Gambar 4. Test Laseque11 Test PatrickTes Patrick atau tes Faber (flexion, abduction, and external rotation) dilakukan dengan memfleksikan lutut salah satu tungkai dan merotasikan sendi panggul ke arah luar sehingga pergelangan kaki dapat diletakkan di atas tungkai lainnya membentuk angka 4. Selanjutnya tekan tungkai yang tertekuk ke arah bawah. Pada tes Patrick, gangguan pada sendi panggul akan membangkitkan nyeri di daerah lipat paha. Bila nyeri terasa di bokong atau sendi sakroiliaka, maka proses patologisnya berasal dari sendi sakroiliaka.

Gambar 5. Tes Patrick14 Test Kontra PatrickDilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensimeregangkan sendi sakroiliaka. Pada tes ini, dengan tungkai ditekukkan 90O pada sendi lutut dan panggul, tungkai di rotasikan ke dalam hingga melewati paha tungkai sebelahnya. Selanjutnya tekan tungkai yang tertekuk ke arah bawah. Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka. Tes BraggardModifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

Gambar 6. Tes Bragard 15 Test SicardSama seperti tes Laseque, namun kaki diturunkan sedikit dan dilakukan dorsofleksi ibu jari kaki. Tes ValsavaPasien diminta menarik napas, kemudian tahan sambil mengejan. Tes positif apabila ada nyeri radikuler sesuai dermatomnya.

Gambar 7. Tes Valsava 165. Pemeriksaan penunjangBeberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab low back pain:9a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.b. Pemeriksaan elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.c. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu)

H. PENATALAKSANAAN1. MedikamentosaObat-obat analgesik. Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar : 13a. Analgetik narkotikb. Analgetik antipiretik2. Rehabilitasi MedikBeberapa modalitas yang dapat diberikan.12,131. Fisioterapi a. Terapi Panas Menurut penetrasinya, dibedakan 2 jenis terapi panas : Terapi panas superfisial. Pada jenis terapi ini, panas hanya mengenai kutis atau subkutis saja seperti Infra Red, hot pack, kompres air hangat, paraffin bath. Terapi panas dalam. Pada jenis terapi ini, panas dapat menembus sampai ke jaringan yang lebih dalam (otot, tulang, sendi). Ada 3 jenis diatermi yaitu Micro Wave Diathermy, Short Wave Diathermy, dan Ultra Sound Diathermy. b. Terapi DinginPaling sering digunakan pada cedera muskuloskeletal akut. Teknik terapi dingin yaitu dengan cara masase es, kompres es selama 20 menit, menggunakan vapocoolant spray, dan cryokineticsc. Traksi Traksi adalah suatu teknik penerapan kekuatan tarikan pada salah satu bagian tubuh untuk meregangkan jaringan lunak dan melebarkan ruang sendi. Kekuatan tarikan dapat ditimbulkan secara manual, dengan beban dan sistem katrol, maupun secara elektromekanis.d. Stimulasi ListrikYang banyak digunakan adalah TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) untuk menghilangkan nyeri dan spasme otot.e. Terapi Exercise / LatihanBeberapa latihan yang dapat diberikan pada penderita Low Back Pain yaitu sebagai berikut : Lying supine hamstring stretch Knee to chest exercise Pelvic tilt. Dengan cara menekan punggung ke bawah sehingga datar seluruhnya dan menempel dasar selama 5-10 hitungan sebelum relaksasi kembali. Sitting leg stretch Hip and quadriceps stretch McKenzie ExerciseLatihan ini dinamai sesuai dengan ahli terapi fisik dari New Zealand yang menemukan bahwa ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri yang ditimbulkan dari daerah discus intervertebralis. Secara teori, ekstensi juga dapat mengurangi discus yang terherniasi dan mengurangi penekanan pada cabang saraf. Pada pasien-pasien yang menderita nyeri tungkai akibat herniasi discus (suatu radikulopati), ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri tungkai dengan memusatkan nyeri (memindahkan nyeri dari tungkai ke arah pinggang).

Gambar 8. Low back pain exercise

Gambar 9. Mckenzie exercise2. Okupasi TerapiProper back mechanisma. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang.b. Duduk tegak 90 derajat.c. Gunakanlah sepatu yang nyaman.d. Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama, istirahatkan kaki di lantai atau apa saja yang menurut anda nyaman.e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut.f. Hindari berat badan yang berlebihan.113. Ortotik ProstetikLumbal Korset (LSO Korset) dipakai penderita untuk mengurangi nyeri punggung bawah4. OperatifTindakan operatif:a. Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi).b. Adanya gangguan neurologis yang progresif kelemahan otot.

BAB IIILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama : Tn. FLUmur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan : Pesiunan GuruAlamat : Tumpaan baru Minahasa Selatan, ManadoAgama : Kristen ProtestanSuku : MinahasaKebangsaan : IndonesiaTanggal periksa: 20 September 2014

B. ANAMNESIS1. Keluhan utama Nyeri pada punggung bawah 2. Riwayat penyakit sekarangNyeri pada punggung bawah dirasakan penderita sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pertama kali muncul pada saat pasien mengangkat pot bunga yang beratnya 10 kg. Pasien mengangkat pot dengan cara langsung membungkuk tanpa jongkok terlebih dahulu. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke paha dan betis. Nyeri berkurang setelah 1 minggu, namun masih hilang timbul sampai sekarang. Saat ini nyeri bertambah saat penderita beraktivitas terutama saat berjalan jauh, dalam posisi jongkok, dan juga berdiri lama. Batuk atau bersin menambah rasa sakitnya Nyeri terasa berkurang saat pasien istirahat misalnya saat duduk dan tidur. Nyeri juga berkurang saat penderita mengkonsumsi obat anti nyeri. Tidak ada riwayat trauma. BAB/BAK biasa. Pasien berjalan dibantu oleh istrinya, tidak dapat berjalan mandiri.3. Riwayat penyakit dalam keluarga Hanya penderita yang sakit seperti ini

4. Riwayat penyakit dahuluRiwayat Hipertensi, DM, Asam Urat, Ginjal, Hati, Paru disangkal5. Riwayat kebiasaan Sering memindah-mindahkan pot bunga beratnya 10 kg dengan cara langsung membungkuk tanpa jongkok terlebih dahulu. Merokok sejak usia muda, 1 batang per hari. Alkohol sejak usia muda, berhenti sejak 4 tahun yang lalu6. Riwayat sosial ekonomi Pasien memiliki istri dan 2 orang anak yang semuanya telah bekerja. Pekerjaan pasien adalah pensiunan guru SD. Biaya untuk pengobatan menggunakan BPJS askes. Rumah berlantai satu, beratap seng, berdinding beton, lantai keramik. Tidak ada anak tangga. Kloset jongkok.

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status GeneralisKeadaan umum: SedangKesadaran: Compos mentisGCS:E4M6V5Tanda vital :TD: 100/70 mmHgR: 20 x/menitN: 80 x/menit (regular, kuat angkat) Sb:36,40CVAS (Visual Analogue Scale): 5 (saat pasien istirahat), 8 (saat nyeri kambuh)TB: 170 cm; BB: 64 kg; IMT: 22,14 /m2(Status gizi normal)Kepala:Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),pupil bulat isokor 3 mm kiri = kanan,refleks cahaya langsung (+/+),refleks cahaya tidak langsung (+/+)Leher:Trakhea letak tengah, pembesaran KGB (-)Thoraks:Simetris kiri = kanan, retraksi (-)Cor:Suara I-II normal, bising (-)Pulmo:Suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen:Cembung, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)Hepar/Lien:Tidak terabaEkstremitas:Akral hangat, oedem (-)

2. Status lokalisRegio lumbosacral Inspeksi : Deformitas (-), edema (-) Palpasi : Hangat (-), NT setinggi L4-S2, spasme muskulus paralumbal (+) Movement: Terbatas karena nyeri

3. Status Motorik dan SensorikPemeriksaanSuperiorInferior

DekstraSinistraDekstrasinistra

Motorik:GerakanKekuatan OtotTonus ototRefleks fisiologisRefleks patologisSensorik:

Normal5/5/5/5Normal++-NNormal5/5/5/5Normal++-NNormal4/4/4/4Normal++-NNormal5/5/5/5Normal++-N

4. Pemeriksaaan Lingkup Gerak SendiLGS HipDextraSinistraNormal

Fleksi80o80o0-120o

Ekstensi 20o20o0- 30o

Internal rotasi 40o40o0-40o

Eksternal rotasi 45o45o0-45o

Abduksi40o40o0-40o

Adduksi 20o20o0-35o

5. Tes ProvokasiLaseque -/-SLR 80o/80o Bragard -/-Sicard -/-Patrick -/-Kontra Patrick -/-Tes Valsalva -/-FNST -/-

D. RESUMELaki-laki 70 tahun, datang dengan keluhan utama nyeri pada punggung bawah dirasakan penderita sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pertama kali muncul pada saat pasien mengangkat pot bunga yang beratnya 10 kg dengan cara langsung membungkuk tanpa jongkok terlebih dahulu. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke paha dan betis. Nyeri berkurang setelah 1 minggu, namun masih hilang timbul sampai sekarang. Saat ini nyeri bertambah saat penderita beraktivitas terutama saat berjalan jauh, dalam posisi jongkok, dan juga berdiri lama. Nyeri terasa berkurang saat pasien istirahat misalnya saat duduk dan tidur. Nyeri juga berkurang saat penderita mengkonsumsi obat anti nyeri. Batuk atau bersin menambah rasa sakitnya. Pasien berjalan dibantu oleh istrinya, tidak dapat berjalan mandiri. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, VAS 5 (saat pasien istirahat), 8 (saat nyeri kambuh), IMT: 22,14 /m2 (Status gizi normal), NT setinggi L4-S2, spasme muskulus paralumbal (+). Kekuatan otot ekstremitas inferior dekstra 4/4/4/4. LGS normal, tes provokasi (-).

E. DIAGNOSISKlinis: Low back painEtiologi: Susp. HNPTopis: Discus intervertebra L2-L3

Fungsional: Impairment: Nyeri punggung bawah dan spasme otot regio paralumbal Disabilitas: Gangguan berjalan Handicap : -

F. PROBLEM REHABILITASI1. Nyeri punggung bawah2. NT setinggi L4-S2, spasme muskulus paralumbal (+)3. Gangguan AKS seperti gangguan berjalan dan jongkok4. Kelemahan pada ekstremitas inferior dekstra

G. Program Rehabilitasi MedikFisioterapiEvaluasi : Nyeri punggung bawah NT setinggi L4-S2, spasme muskulus paralumbal (+). Program: TENS regio punggung bawah Proper back mechanism Back exercise: McKenzie exerciseOkupasi terapiEvaluasi : Nyeri punggung bawah dan Gangguan AKS seperti gangguan berjalan dan jongkokProgram : Latihan proper back mechanism dan proper bed mechanism.Ortotik prostetikEvaluasi : Nyeri punggung bawahProgram : Rencana pemakaian LSO (Lumbosacral orthose).PsikologikEvaluasi : Kontak, pengertian dan pemahaman pasien baikProgram : Berikan dukungan dan motivasi

Sosial medikEvaluasi : Biaya pengobatan oleh BPJS Askes, penderita adalah pensiunan guru SD. Masih menggunakan WC jongkokProgram : Edukasi untuk tetap datang teratur, home visit, mengganti WC jongkok dengan WC dudukHome programEvaluasi: Menilai kasur yang digunakan dan kursi. Menilai cara penderita bangun tidur. Menilai cara penderita mengangkat dan membawa barang.Program: Edukasi penderita untuk menggunakan kasur yang tidak terlalu lembek dan datar. Edukasi penderita untuk menggunakan kursi dengan punggung kursi berbentuk huruf S. Edukasi penderita cara bangun tidur yang mencegah timbulnya nyeri dengan proper bed mechanism. Edukasi penderita cara mengangkat dan membawa barang tanpa menimbulkan nyeri dengan proper back mechanismEdukasiWaktu beraktivitas: Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat barang terlalu berat.Waktu berdiri: Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar. Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi tekuklah pada lutut.Waktu berjalan: Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.Waktu duduk: Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha. Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.Waktu tidur: Sebaiknya menggunakan alas yang keras. Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

Gambar 10. Posisi tidur dan cara bangun tidur Gambar 11. Posisi duduk dan cara mengambil barangPrognosa :Qua ad vitam : dubia ad bonamQua ad sanationam : dubia ad bonamQua ad functionam : dubia ad bonamDAFTAR PUSTAKA1. Cara Mendiagnosa Penyakit Akibat Kerja. Bagian proyek pengawasan norma ketenagakerjaan tahun anggaran 2003.2. Main CJ, Williams AC. ABC of Psychological Medicine : Muskuloskeletal Pain. BMJ 2002, 325:534-7.3. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta.4. Harsono (Ed). Kapita selekta neurologi edisi kedua. Gadjah Mada University Press, 2007.5. Bogduk N. Evidence-Based Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. The National Muskuloskeletal Medicine Initiative. 1999.6. Tulder MW, Koes BW. Low back pain and sciatica. Clin Evid 2001;6:864-83.7. ACSM. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Medicine Science and Sports in Exercis 1990; 22: 265-748. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam : Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-285.9. Angliadi LS, Sengkey L., Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-90.10. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang / Low Back Pain. Diakses dari: http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-backpain.11. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah Diakses dari : http://www.kalbe.co.id 12. Mansjoer, Arif, Et All. Ilmu Penyakit Saraf. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta. Media Aesculapius. 2007. Hal: 5-59.13. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain. Available from: http://www.fkunsri.wordpress.com /2007/09/01/nyeri- pinggang-low-back-pain/ Agustus 2008.14. Anonim. Test Patrick. Diakses tanggal 21 Oktober 2014. http://www.fpnotebook.com/legacy/Ortho/Exam/FbrTst.htm15. Anonim. Test di bragard. Diakses tanggal 21 Oktober 2014. Diunduh dari : http://dottoraus.blogspot.com/2009/07/test-di-bragard.html16. Anonim. The valsava manuver. Diakses tanggal 21 Oktober 2014. Dinduh dari: http://fervorate.tumblr.com/post/408007

25