BAB I

PEYAJIAN KASUS

1.1. IDETITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 74 th

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : IRT

Alamat : Sambiroto kec. Sooko

Status perkawinan : Kawin

Tanggal MRS : 09 Mei 2015

Tanggal Pemeriksaan : 11 Mei 2015

No. RM : 1504066039

1.2. ANAMNESIS

1.2.1. Keluhan Utama

Muntah darah

1.2.2. Riwayat Kronologis Penyakit

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh muntah darah.

Muntah darah berwarna hitam seperti kopi, dengan jumlah kurang lebih 1/2 gelas aqua.

Sehari sebelumnya pasien mengkonsumsi jamu untuk meredakan pegel linu yang diminum

sebelum tidur. Sekitar pagi hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa mual-mual terus

menerus yang disertai rasa nyeri pada daerah ulu hati, nyerinya terasa pedih. Kemudian

muntah beberapa kali sebelum akhirnya memuntahkan darah. Malamnya setelah masuk

rumah sakit, pasien mengeluhkan BAB berwarna seperti petis 1 kali, lendir (-), dengan

konsistensi encer, tidak disertai rasa nyeri, jumlahnya sedikit. pasien baru pertama kali

mengalami keluhan seperti ini. Sejak usia 40-an tahun, pasien sering mengkonsumsi jamu

dan obat-obatan untuk menghilangkan pegel linu, dan masih dikonsumsi hingga sebelum

pasien masuk rumah sakit.

1.2.3. Riwayat Penyakit Penyerta

Sejak 2 bulan terakhir, pasien mengaku sering merasa nyeri pada ulu hati, nyerinya

terasa pedih dan hilang timbul, nyeri mereda dengan makanan. Cepat merasa kenyang dan

terkadang perut terasa kembung. Tidak ditemukan demam, pusing, dan sesak. Makan dan

minum (+) dbn, BAK (+) dbn.

1.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Gastritis (+)

Riwayat hepatitis (-)

riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

riwayat asma (-)

riwayat hipertensi (-)

riwayat kencing manis disangkal.

1.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga yang mengalami keluhan yang serupa.

1.2.6. Riwayat Pengobatan

Riwayat jamu-jamuan

Riwayat penggunaan obat-obat pegel linu (Asam mefenamat)

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

o Tekanan Darah : 120/80 mmHg

o Nadi : 92 x/menit

o RR : 19 x/menit

o Temperatur : 36,3 oC

Status Generalis

- Kepala – Leher

o Kepala : bentuk simetris

o Mata : konjungtiva Anemis (-), sclera ikterus (-), cianosis (-),

dyspnue (-)

o Leher : pemberan KGB (-), peningkatan JVP (-)

- Thorax

o Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak di ICS 5 MCL sinistra

Palpasi : iktus kordis tidak teraba di ICS 5 MCL sinistra

Perkusi : batas jantung kesan normal

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

o Paru

Inspeksi : bentuk dan gerakan dada simetris, retraksi (-), spider

nevi (-)

Palpasi : fremitus raba dan fremitus vocal simetris +/+

Perkusi : sonor +/+

Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronchi (-), wheezing (-)

- Abdomen

o Inspeksi : tampak datar, asites (-), caput medusa (-), distensi (-)

o Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit

o Palpasi : defans muskuler (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium,

shifting dullnes (-), hepar dan lien tidak teraba

o Perkusi : timpani, meteorismus (-)

- Extremitas

o Akral hangat : + +

+ +

o Edema : + +

+ +

o Eritema palmaris : (-)

o Anemis : + +

- -

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN

(Hematologi)

09 MEI 2015

Leukosit 8.6

Haemoglobin 7,6

Hematokrit 22,8

Trombosit 190

MCHC 33,4

MCH 24,8

MCV 74,3

MPV 8,6

RDW 21,2

GDA 191

1.5. RESUME

Seorang wanita umur 74 tahun datang dengan keluahan muntah darah sejak 2 hari, berwarna

hitam seperti kopi, dengan jumlah kurang lebih 1/2 gelas aqua. pagi hari sebelum MRS

pasien merasa mual-mual terus menerus disertai rasa nyeri pada daerah ulu hati, nyerinya

terasa pedih. Malamnya setelah masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan BAB berwarna

seperti petis 1 kali, lendir (-), dengan konsistensi encer, tidak disertai rasa nyeri, jumlahnya

sedikit. pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Sejak usia 40-an tahun,

pasien mempunyai riwayat sering mengkonsumsi jamu dan obat-obatan untuk

menghilangkan pegel linu. Pasien juga mempunyai riwayat sakit maag.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital ; tekanan darah : 120/80 mmHg,

nadi : 92x/menit, suhu : 36,3 oC, RR : 19x/menit. Pada pemeriksaan kepala ditemukan

konjungtiva tampak anemis, pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan pada regio

epigastrium.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan; hemoglobin : 7.6 g/dl, leukosit : 8.6,

hematokrit : 22.8, trombosit : 190, GDA : 191 mg/dl

1.6. DIAGNOSA KERJA

Hematemesis Melena et causa Susp. Gastritis Erosif

Dasar yang mendukung :

Anamnesis :

Muntah darah sejak 2 hari disertai mual, BAB warna seperti petis 1x setelah MRS,

nyeri ulu hati hilang timbul. Riwayat minum jamu dan obat-obat pegel linu.

Riwayat gastritis.

Pemeriksaan Fisik :

Conjungtiva anemis, pada abdomen terdapat nyeri tekan regio epigastrium.

Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : 7,6 gr/dl

1.7. DIAGNOSA BANDING

Hematemesis Melena et causa Tukak Peptikum

Hematemesis Melena et causa Varises Esofagus

1.8. ANJURAN PEMERIKSAAN

Fungsi hati ( SGOT, SGPT, Albumin )

Billirubin direct

PT, APTT

Endoskopi

USG Abdomen

1.9. TERAPI

Non farmakologi

o Tirah baring

o Diet lambung

Farmakologi :

o Inf. PZ 20 tpm

o Lansoprazole 2 x 30 mg bolus iv

o Ranitidin 2 x 150 mg bolus iv

o Antasida 3 x 1 sdt

o Vitamin K 3x1amp

o Transamin 3x1amp

o Tranf. WB 1 kolf/hri s.d Hb 10

1.10. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia at bonam

Ad funcionam : dubia at bonam

Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP PASIEN

BANGSAL 10 mei 2015 11 mei 2015 12 mei 2015 13 mei 2015 14 mei 2015

SUBJEKTIF Lemah, pusing mbliur,

BAB hitam 1x, mual,

nyeri ulu hati, muntah

darah(-)

Lemah, mual, BAB

hitam 2x, nyeri ulu

hati, mual, muntah

darah (-)

Pusing cekot2,

BAB hitam(+)

1x, mual,

muntah darah

(-), nyeri ulu

hati (+)

BAB hitam (-),

kadang2 mual,

Muntah darah

(-), nyeri ulu

hati berkurang

BAB hitam (-),

mual(-), muntah

darah (-), nyeri ulu

hati (-)

OBJEKTIF Lemah, CM Lemah, CM Cukup, CM Cukup, CM Cukup, CM

PEM. FISIK TD : 120/80, N:

92x/m, T: 36,3 o C, RR

: 19x/m, Kepala :

anemis (+), abdomen :

nyeri tekan epigastrik,

Eks : akral hangat,

anemis

Kepala : anemis

(+), abdomen :

nyeri epigastrik,

Eks : akral hangat,

anemis

Kepala : anemis

(-),

abdomen : nyeri

uluhati (+), eks :

akral hangat,

anemis (-)

Abdomen :

nyeri ulu hati (-)

Abdomen : nyeri

ulu hati (-)

PEM. LAB Lab tgl 09/052015

Wbc : 8,6

Hb : 7,6

HCT : 22,8%

PLT : 190

GDA : 191

- Lab tgl 12/05/15

Wbc : 8.4

Hb : 9.2

Plt : 188

Creat : 1.34

Direct bill : 0,13

SGOT : 14

SGPT : 12

- Lab tgl 14/05/2015

Hb : 10.1

ASSESMENT Hematemesis melena

e.c susp Gastritis

Erosifa

Hematemesis

melena e.c susp

Gastritis erosifa

Hematemesis

melena e.c Susp

Gastritis erosifa

Hematemesis

melena e.c susp

Gastritis Erosifa

PLANNING a. Non farmako

- tirah baring

- diet

b. Farmakologi

- inf. PZ 20 tpm

- Lansoprazole 2 x 30 mg bolus iv- Ranitidine 2 x 150 mg bolus iv- Antasida 3 x 1 sdt- Vitamin K 3x1amp

- transamin 3x1amp

- tranf. WB 1

kolf/hri s.d Hb 10

c. Lab tambahan

- cek UL

- DL ulang

- SGOT/SGPT

- terapi lanjut - terapi lanjut - - edukasi

Makan

teratur

Stop jamu

dan obat

pegel linu

Hindari

faktor

pemicu

stres.

Minum obat

teratur dan

kontrol ke

poli

- KRS

BAB II

PEMBAHASAN

Dari Anamnesis diperoleh data bahwa 2 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah.

Muntah darah berwarna hitam 2 kali seperti kopi, dengan jumlah kurang lebih 1/2 gelas aqua.

Sehari sebelumnya pasien mengkonsumsi jamu untuk meredakan pegel linu sebelum tidur.

Sekitar pagi hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa mual-mual terus menerus dan

nyeri pada daerah uluhati, nyeri terasa pedih dan kemudian muntah beberapa kali sebelum

akhirnya memuntahkan darah. Malamnya setelah masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan

BAB warna seperti petis 1 kali. pasien baru pertama kali mengalami keluhan BAB warna

seperti petis dan muntah darah seperti ini.

Sejak 2 bulan terakhir, pasien mengaku sering merasa nyeri pada ulu hati, terasa

pedih, nyerinya hilang timbul dan mereda dengan makanan. Cepat merasa kenyang dan

terkadang perut terasa kembung. Sejak usia kurang lebih 40-an tahun, pasien sering

mengkonsumsi jamu dan obat-obatan pegel linu, dan masih dikonsumsi hingga sekarang.

Dari Pemeriksaan Fisik ditemukan adanya nyeri tekan pada epigastrium, dan

konjungtiva pucat. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan diagnosa

sementara yaitu Hematemesis Melena et causa Susp. Gastritis Erosif. Terdapat tanda-tanda

fisis pada pasien yang mengarahkan diagnosa pada Hematemesis Melena e.c Gastritis Erosif

yaitu muntah darah yang berwarna hitam pekat seperti kopi, BAB yang berwarna hitam, mual

dan muntah, nyeri tekan epigastrium , pernah mengalami riwayat gastritis sebelumnya, serta

terdapat riwayat pemakaian obat-obatan dan jamu untuk mengurangi pegel-pegel dalam

jangka waktu yang lama.

Muntah darah yang berwarna hitam seperti kopi diakibatkan oleh perdarahan yang

berasal dari saluran cerna bagian atas yaitu lambung, yang telah tercampur dengan asam

lambung. Warna darah terganung pada jumlah asam lambung yang ada dan lamanya kontak

dengan darah. Darah dapat berwarna merah segar bila tidak tercampur dengan asam lambung

atau merah gelap, coklat, ataupun hitam bila telah bercampur dengan asam lambung atau

enzim pencernaan sehingga hemoglobin mengalami proses oksidasi menjadi hematin. BAB

yang berwarna hitam seperti petis juga diakibatkan oleh tercampurnya darah dengan asam

lambung. BAB hitam (melena) baru dijumpai apabila terjadi paling sedikit perdarahan

sebanyak 50-100 mL. Perdarahan saluran cerna bagian atas juga dapat bermanifestasi sebagai

hematokesia bila perdarahan banyak dan aktif serta waktu transit saluran cerna yang cepat.

Berdasarkan anamnesis juga, diperoleh data bahwa pasien merasa nyeri di daerah ulu

hati. nyeri ini sudah dirasakan sejak beberapa bulan terakhir dan hilang timbul. nyeri

dirasakan seperti menusuk-nusuk dan perih. nyeri hilang bila pasien makan. Kadang-kadang

pasien merasa mual. Cepat merasa kenyang dan terkadang terasa kembung. Berdasarkan

keterangan ini disimpulkan bahwa pasien pernah menderita gastritis. Gastritis adalah

inflamasi dari mukosa lambung. Gambaran klinis yang ditemukan berupa dispepsia yang

dikeluhkan pasien ini. Gastritis terjadi karena terjadi gangguan keseimbangan faktor agresif

dan defensif. Gastritis akut dapat disebabkan oleh NSAIDs, alkohol, gangguan mikrosirkulasi

mukosa lambung maupun stress sedangkan Gastritis kronik disebabkan oleh Helicobacter

pylori.

Kemungkinan terjadi gastritis Akut pada pasien ini karena terdapat riwayat pemakaian

obat-obat maupun jamu pereda pegel linu. Umumnya obat-obatan tersebut mengandung

bahan-bahan yang dapat mengakibatkan perangsangan asam lambung yang berlebihan

ataupun menghambat serta mengganggu dari fungsi perlindungan mukosa lambung terhadap

asam lambung sehingga dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan lambung. Kandungan

obat-obatan tersebut diantaranya yang terbanyak adalah NSAIDs (Asam mefenamat) dan

berbagai jenis steroid (prednisone, deksametason dll).

Efek samping NSAIDs pada saluran cerna tidak terbatas pada lambung. Efek

samping pada lambung memang yang paling sering terjadi. NSAIDs merusak mukosa

lambung malalui 2 mekanisme yakni : tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara

tropikal terjadi karena NSAIDs bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping

ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAIDs tampaknya

lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun,

NSAIDs secara bermakna menekan prostaglandin. Seperti diketahui prostaglandin

merupakan substansi sitiprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitiproteksi

itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukus, dan

ion bikarbonat dan meningkatkan epithelial defense. Aliran darah mukosa yang menurun

menimbulkan adhesi neutrofil pada endotel pembuluh darah mukosa dan memacu lebih jauh

proses imunologis. Radikal bebas dan protease yang dilepaskan akibat proses imunologis

tersebut akan merusak mukosa lambung.

Berdasarkan penelitian, terbukti sebagai faktor resiko untuk mendapatkan efek

samping semakin besar dari penggunaan NSAIDs adalah digunakan secara bersama-sama

dengan steroid, usia lanjut > 60 tahun, dan masih mengkonsumsi obat-obatan tersebut

walaupun telah menderita penyakit gastritis sebelumnya tanpa diberikan obat-obatan

pelindung untuk mukosa lambung.

Berdasarkan pemaparan di atas, dapat dikatakan bahwa pasien mengalami

Hematemesis Melena e.c Susp. Gastritis Akut Erosif. Namun untuk menegakkan diagnosis

secara pasti harus dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi. Secara endoskopi akan dijumpai

kongesti mukosa, eresi-erosi kecil, dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan kecil-

kecil.

Menentukan status hemodinamik pada saat pasien datang sangatlah penting karena hal

ini akan mempengaruhi prognosis. Di samping itu, tanda-tanda gangguan sirkulasi perifer

juga harus diwaspadai. Pada saat pemeriksaan, tidak didapatkan tanda-tanda hipovolemik

sampai syok, yaitu tekanan darah masih dalam batas normal, nadi dan napas juga dalam batas

normal serta akral tidak dingin. Hanya ditemukan konjungtiva pucat yang menandakan terjadi

anemia, dan hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan Hb yang hanya 7,6 gr/dl. Hal ini

kemungkinan dikarenakan jumlah darah yang hilang tidak teralu banyak .

Diagnosis Banding pasien ini adalah Hematemesis Melena e.c Susp. Tukak Peptikum

dan Hematemesis Melena e.c Susp. Varises Esofagus. Berdasarkan penelitian bahwa

penyebab terbanyak dari hematemesis melena adalah diakibatkan oleh pecahnya varises

esofagus, gastritis erosif dan tukak peptikum. Gejala-gejala yang timbul hampir sama.

Pada Hematemesis Melena yang diakibatkan oleh Varises Esofagus terdapat riwayat

penyakit atau kelainan hati sebelumnya, dan umumnya darah yang dimuntahkan berwarna

merah segar karena berasal dari pembuluh darah esofagus yang pecah walaupun terdapat juga

warna muntahan darah berwarna hitam karena ada darah yang mengalir ke lambung dan

bercampur dengan asam lambung. Untuk ,mengetahui apakah terdapat kelainan pada hati

dapat dilakukan pemeriksaan fungsi hati seperti SGPT, SGOT dan apabila diperlukan dapat

dilakukan USG hati.

Hematemesis Melena yang dikibatkan oleh Tukak Peptikum, untuk membedakannya

dengan gastritis erosif dapat dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi. Pada gastritis erosif

dapat dijumpai kongesti mukosa, eresi-erosi kecil, dan kadang-kadang disertai dengan

perdarahan kecil-kecil. Sedangkan pada tukak peptik dapat dijumpai erosi yang lebih luas dan

dalam atau luka terbuka. Nyeri pada tukak duedonum umumnya tidak terlokalisasi, rasa sakit

timbul waktu merasa lapar, biasanya terjadi setelah 90-3 jam post prandial dan nyeri dapat

berkurang sementara sesudah makan, minum susu atau minum antasida. Nyeri spesifik timbul

dini hari, antara tengah malam dan jam 3 dini hari yang dapat membangunkan pasien, dan

rasa sakit terletak pada daerah sebelah kanan garis tengah perut. Sedangkan rasa sakit pada

tukak lambung timbul setelah makan., dan terjadi pada daerah sebelah kiri dari garis tengah

perut.

Pemeriksaan Penunjang yang diusulkan adalah Darah lengkap, hemostasis (waktu

perdarahan, pembekuan, protrombin), elektrolit (Na, K, Cl), Fungsi hati (SGPT/SGOT,

albumin, globulin), endoskopi dan USG hati. Pemeriksaan darah berguna untuk menilai

keadaan sekaligus sebagai panduan untuk terapi. Sebagai contohnya kadar Hb dapat

digunakan untuk panduan kapan harus dilakukan tranfusi darah. Karena pasien mengalami

kehilangan darah baik melalui muntah ataupun feses, atau perdarahan di dalam lambung

maka pada pemeriksaan Hb yang diharapkan adalah terjadinya penurunan kadar Hb.

Elektrolit juga diperiksa karena ketika pasien muntah akan terjadi juga defisit elektrolit yang

hilang bersama muntahan tersebut. Defisit elektrolit ini juga harus dikoreksi. Pemeriksaan

fungsi hati diperlukan, untuk menilai apakah telah terjadi kelainan pada hati dan sebagai

pertimbangan dalam pemberian terapi khususnya pada obat-obatan yang di metabolisme di

hati. Endoskopi dilakukan untuk mengetahui asal tempat terjadinya sumber perdarahan,

penyebab perdarahan, aktivitas perdarahan dan sebagai diagnostik pasti. USG hati dilakukan

apabila ada indikasi untuk melihat gambaran keadaan hati.

Terapi kausal yang diberikan pada pasien ini adalah golongan obat penghambat

pompa proton seperti Lansoprazole. Mekanisme kerja PPI adalah memblokir enzim

K+H+ATP ase yang akan memecah K+H+ATP menghasilkan energi yang akan digunakan

untu mengeluarkan enzim HCL dari kanalikuli sel parietal ke dalam lumen lambung.

Selanjutnya diberikan obat-obatan golongan antihistamin H2 seperti Ranitidine, obat ini

bekerja dengan cara memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga sel parietal tidak

dapat dirangsang untuk mengeluarkan asam lambung. Efek ini bersifat reversibel. Selain itu

diberikan juga obat-obatan pelindung mukosa lambung seperti sucralfate yang mekanisme

kerjanya melalui pelepasan kutub alumunium hidroksida yang berikatan dengan kutub positif

molekul protein membentuk lapisan fisiokokemikal pada daerah erosi, yang melindunginya

dari pengaruh agresif asam lambung. Atau dapat diberikan obat-obatan analog prostaglandin

seperti misoprostol yang dapat mengurangi sekresi asam lambung, menambah sekresi mukus,

bikarbonat dan meningkatkan aliran darah mukosa serta pertahanan dan perbaikan mukosa

lambung. Selain itu diberikan juga obat-obatan antasida yang mempunyai kemampuan untuk

menetralkan asam lambung atau mengikatnya, seperti Magnesium hidroksida atau

Alumunium hidroksida. Pemberian vitamin K pada kasus-kasus perdarahan saluran cerna

bagian atas diperbolahkan, dengan peetimbangan pemberian tersebut tidak merugikan dan

relatif murah. Vitamin K bermanfaat dalam proses pembekuan darah dan dapat

mengembalikan masa protrombin menjadi normal. Faktor pembekuan darah yang bergantung

pada vitamin K adalah faktor II, VII, IX, dan X. Apabila terjadi defisiensi vitamin K maka

proses pembekuan akan berlangsung lama dan perdarahan dapat terjadi terus-menerus.

Pemberian obat-obatan antasida dan antagonis reseptor H2 tidak boleh diberikan pada waktu

yang bersamaan, karena obat-obatan antasida dapat menghambat absorbsi dari obat-obatan

lain. Pemberian dapat dilakukan dengan tenggang waktu 1-2 jam. Sebagai contoh pemberian

antasida dilakukan 1 jam sebelum makan dan obat-obatan antihistamin H2 diberikan 1 jam

setelah makan. Untuk obat-obatan antagonis H2 dan cytoprotective agent pemberiannya

boleh dilakukan secara bersama-sama. Apabila kita menggunakan sucralfate, maka

pemberiannya juga jangan diberikan bersamaan dengan antasida, karena sucralfate

membutuhkan PH asam untuk aktivasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sastroamoro, S dkk., 2007., Panduan Pelayanan Medis Departemen Penyakit Dalam RSUP

Nasional dr. Cipto Mangunkusumo., Jakarta.

2. Mansjoer, A dkk., 2001., Hematemesis Melena dalam Kapita Selekta Kedokteran Edisi

ketiga Jilid I., Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Media Aesculapius hal.634-636

3. Adi, P., 2006., Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dalam Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV., Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia., Jakarta., hal.289-292

4. Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia., 2008., ISO Farmakoterapi., PT.ISFI : Jakarta.

5. Mubin, AH., 2006., Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Edisi 2 : Diagnosis dan Terapi,

EGC : Jakarta

6. Mycek, MJ., Harvey, RA., Champe, PC., 2001., Farmakologi Ulasan Bergambar Edisi 2.,

Widya Medika : Jakarta