LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM SIROSIS HATI DAN ENSEFALOPATI HEPATIK

Disusun oleh: Sarrah Kusuma Dewi NIM 072011101028

Dokter Pembimbing: dr. Yuli Hermansyah, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

2

BAB 1. PENDAHULUAN Sirosis hati adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir akibat fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis. Pada keadaan ini sirosis ditemukan waktu pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu autopsi. Keseluruhan insiden sirosis di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk dan merupakan penyebab kematian kesembilan di Amerika yaitu sebesar 1,2% dari seluruh kematian (Sihombing, 2010). Penyebab sebagian besar sirosis adalah akibat infeksi virus kronik dan penyakit hati alkoholik. Belum ada data resmi nasional tentang sirosis hati di Indonesia, namun dari beberapa laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia secara keseluruhan prevalensi sirosis adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal penyakit dalam atau rata-rata 47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat. Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4%) dari seluruh pasien di bagian penyakit dalam dan 4% di RS dr. Sardjito Yogyakarta (Nurdjanah, 2006:443). Kejadian di Indonesia menunjukkan bahwa pria lebih banyak dari wanita (2,4-5:1), dimana kelompok terbanyak didapati pada dekade kelima (Sihombing, 2010). Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna bagian atas, koma peptikum, hepatorenal sindrom, dan asites, spontaneous bacterial peritonitis serta hepatoselular karsinoma. Gejala klinis dari sirosis hati sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas. Apabila diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus sirosis hati yang datang berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dari seluruh populasi penyakit ini, dan lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat untuk penyakit lain, sisanya ditemukan saat otopsi (Sutadi, 2003). Salah satu komplikasi dari sirosis hati adalah munculnya ensefalopati hepatik. Ensefalopati hepatik atau koma hepatik merupakan keadaan klinis gangguan sistem saraf otak (gangguan neuropsikiatrik) pada penyakit hati akibat zat-zat yang bersifat toksik. Perjalanan klinis koma hepatik dapat subklinis,

3

apabila tidak begitu nyata gambaran klinisnya dan hanya dapat diketahui dengan cara-cara tertentu. Prevalensi ensefalopati hepatik subklinis berkisar antara 30% sampai 88% pada pasien sirosis hati (Zubir, 2006).

4

BAB II. STATUS PASIEN I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Status Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan Tanggal keluar RS No. RM II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Muntah 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan muntah sejak kurang lebih 2 hari yang lalu (H1 MRS). Muntah 1x / hari. Volume kurang lebih 1 gelas air mineral. Kurang lebih 1 hari yang lalu pasien muntah dengan volume dan frekuensi yang sama. Muntahnya tidak ada darahnya. Pasien juga merasa mual. Sebelumnya, kurang lebih 15 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri perut berupa nyeri tumpul atau sebah. Selain itu, perut pasien mulai membesar, membesar perlahan-lahan Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, linu pada kaki, dan badan menjadi kuning. Pasien sempat dirawat di puskesmas. BAB sehari 1-2 kali, berwarna hitam seperti petis, konsistensi lembek, tidak ada lendir. BAK berwarna coklat seperti teh. Nafsu makan menurun, sehari hanya sekitar makan 1 kali perhari sebanyak : Ny. S : 73 tahun : Wanita : Jl. Manggar VIII RT 1/1 Jember : Islam : Jawa : Sudah Menikah : III SD : Petani, Jasa Mencuci : 2 Januari 2011 : 14 Januari 2011 : 15 Januari 2011 : 31 90 80

5

2 sendok makan karena setelah makan perut menjadi tidak nyaman. Pasien juga merasakan gatal di perut, tangan, dan mukanya. Pasien kadang sesak, tidak batuk, badan tidak demam, tidak ada gusi berdarah. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama. 4. Riwayat Pengobatan a. Pasien sering mengkonsumsi jamu-jamuan, misalnya temulawak. b. Jika pasien panas, pasien biasa membeli obat panas di warung, tetapi pasien tidak ingat nama obat. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. 6. Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan Pendidikan terakhir pasien adalah III SD, sehari-hari pasien bekerja sebagai petani dan jasa pencucian. Pendapatan pasien berkisar 80.000 rupiah sebulan. Rumah pasien berukuran kira-kira 8x5 meter, terdiri dari 1 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Rumah pasien berlantaikan tanah. Jendela rumah berjumlah satu. Pasien dan keluarga menggunakan sumur untuk kebutuhan mandi dan mencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi. Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Pasien mempunyai kamar mandi dan WC, namun, yang menggunakan hanya keluarganya, pasien sendiri buang air besar di sungai. Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan kurang 7. Riwayat Gizi Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa nasi, lauk pauk (tahu, tempe, ikan asin) dan sayur. Selama sakit,

6

nafsu makan menurun, sehari makan 1 kali (pagi saja) dan setiap kali makan hanya sekitar 2 sendok dengan menu berupa nasi, ikan asin, sayuran kubis. Kesan : asupan gizi kurang 8. Riwayat Kebiasaan - pasien bukan peminum alkohol - pasien sering mengkonsumsi obat panas dan jamu temulawak. ANAMNESIS SISTEM a. Sistem Serebrospinal : nyeri kepala b. Sistem Kardiovaskular c. Sistem Pernafasan d. Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan : kadang merasa sesak napas : Muntah dalam 2 hari, 1x / hari dengan

volume kurang lebih 1 gelas air mineral, tidak ada darah. Sebelumnya, kurang lebih 15 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri perut tumpul atau sebah, membesar perlahan-lahan. BAB sehari 1-2 kali, berwarna hitam seperti petis, konsistensi lembek, tidak ada lendir. Nafsu makan menurun. e. Sistem Urogenital tidak ada nyeri BAK f. Sistem Integumentum : kulit badan menjadi kuning dan gatal g. Sistem Muskuloskeletal: nyeri pada kedua kaki Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan nyeri kepala, perut tambah besar, nyeri, sebah, kembung, mual, nafsu makan turun, BAB lembek sehari 1-2 kali berwarna hitam seperti petis. BAK lancar warna seperti teh. Nyeri pada kedua kaki. Kulit badan kuning dan gatal. Pasien juga kadang sesak. : kencing lancar, warna coklat seperti teh,

PEMERIKSAAN FISIKa. Pemeriksaan Umum : 1. Keadaan umum : Lemah

7

2. Kesadaran 3. Tanda tanda vital - Tekanan darah - Nadi - Temperatur 4. Gizi

: Apatis : : 140/100 mmHg : 68 x/menit : 36,5 C : kurang BB = 64 kg; TB = 156 cm IMT = 26.29

- Respiration Rate : 20 x/menit

5. Kulit

: tidak tampak pelebaran vena kolateral (caput medusa)

pada daerah perut, tidak terdapat eritema palmaris, tidak ada spider nevi, turgor kulit normal, tidak ada ptekie 6. Kelenjar limfe 7. Otot 8. Tulang : Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan Inguinal : Tidak terdapat atrofi otot : Tidak ada deformitas

Kesan : apatis, hipertensi derajat I, obesitas b. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala Bentuk Rambut Mata Konjungtiva Sklera Refleks pupil Sekret Telinga Hidung : anemis -/: ikterik -/: normal, pupil isokor 3mm/3 mm, refleks cahaya +/+ : (-) : sekret (-), perdarahan (-) : tidak terdapat sekret, tidak terdapat perdarahan, napas cuping hidung -/: bulat, simetris : hitam, lurus, pendek, mudah dicabut

8

Mulut berdarah (-)

: Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-), gusi

Kesan: rambut mudah dicabut 2. Leher Inspeksi Palpasi : tidak tampak pembesaran KGB leher : tidak teraba pembesaran KGB leher

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada leher 3. Dada Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi murmur Kesan: terdapat kardiomegali Paru Ventral Inspeksi Palpasi Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Fremitus raba N N N Perkusi s s s s s s N N N s s s s s s s s Dorsal Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Fremitus raba N N N s s s s s N N N s s s s s s s : : : : Ictus Cordis tak terlihat Ictus Cordis tidak teraba Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D Batas kiri : redup pada ICS V AAL S S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol -, gallop -,

9

Auskultasi

SD V V V V V V VV V V V V -

Rh - - V V V V V V V

SD V V V V V V V

Rh - - - - -

Wh

- -

- -

Wh - - -

-

Kesan: paru dalam batas normal 4. Abdomen Inspeksi : : cembung, lingkar abdomen 90 cm, tidak tampak caput

medusa di daerah perut, Auskultasi : Bising usus (+) normal (5 kali/menit) Perkusi Palpasi :, tes shifting dullness (pekak beralih) (+) : tes undulasi (+), nyeri tekan (+) daerah epigastrium dan Hepar teraba 4 cm di bawah arcus costae dan 5 cm di bawah processus xyphoideus, Lien teraba shuffner 2

hipokondriaka kanan

10

Kesan : Abdomen cembung, LA 90 cm, caput medusa (-), asites (+), tes undulasi (+), tes pekak beralih (+), nyeri tekan (+) daerah epigastrium dan hipokondriaka kanan, hepatomegali, splenomegali 5. Anogenital : dbn Kesan : anogenital tidak ada kelainan 6. Ekstremitas : Atas Bawah : Akral Hangat Oedem : Akral Hangat Oedem :+/+ :-/:+/+ :-/-

Kesan: ekstremitas dalam batas normal c. Pemeriksaan Penunjang LABORATORIUM Hasil laboratorium (02 Januari 2011)Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Laju Endap Darah Leukosit Hematokrit Trombosit 6,3 25/75 12,3 16,6 135 11,4-15,1 gr/dL 0-25 mm/jam 4,3-11,3 x 109/L 40-47 % 150-450 x 109/L Hasil Pemeriksaan Normal

SEROLOGI/ IMUNOLOGI HBs-Ag Anti HCV-Ab FAAL HATI Bilirubin Direk Bilirubin Total SGOT SGPT GAMA GT

Negatif Negatif

Negatif Negatif

11,27 20,60 407 281 62

0,2-0,4 mg/dL