Nama: Ny. YUsia: 22 tahunPekerjaan: -Alamat : -Status Perkawinan: KawinAgama: Islam

ANAMNESIS

Keluhan utama: Sesak sejak 2 bulan yang lalu dan nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa sesak sejak 2 bulan yang lalu, semakin lama semakin berat dan timbul pada saat beraktivitas. Pada saat mengalami sesak, wajah dan ekstremitas pasien menjadi pucat. Selain sesak, pasien juga merasa berdebar-debar, keringat dingin, gemetar, lemas, dan cepat lelah. Keluhan ini belum pernah dirasakan sebelumnya. Pasien mengeluh nyeri/perih pada ulu hati, kembung, mual, dan muntah. Pasien dirawat sejak 2 hari yang lalu (Senin, 28 April 2014), lalu diberikan obat yang memiliki efek samping sakit kepala pada pasien. Dalam satu hari, pasien BAB sebanyak 1 kali, BAK 2 kali. Sebelum dirawat, pasien mengalami kesulitan BAB selama kurang lebih 1 minggu.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-), alergi makanan/obat (-) Pasien mengaku mengalami penyakit maag sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-)

Riwayat Persalinan Pasien lahir secara normal dan cukup bulan, dengan berat kurang lebih 4 kg.

Riwayat Kebiasaan Pasien gemar mengonsumsi makanan pedasRiwayat Pengobatan Sebelumnya pasien pernah pergi berobat ke klinik 24 jam dengan keluhan sesak dan nyeri ulu hati dan diagnosa pasien adalah asma. Kemudian diberi obat asma, tetapi keluhan tidak membaik.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum Kesan sakit: tampak sakit sedang Status gizi: cukup Kesadaran: compos mentis

Tanda Vital Tekanan darah: 100/80 mmHg Nadi: 56x/menit, volume cukup. Frekuensi pernapasan: 20x/menit, tipe pernapasan torakoabdominal Suhu: - Antropometri: -

Kepala Bentuk kepala: normocephali Rambut: panjang, berwarna hitam Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Hidung: deviasi septum (-), discharge (-) Mulut: bibir pucat

Leher JVP: normal. KGB: - Tiroid: -

Thorax Inspeksi: bentuk dinding dada simetris kanan dan kiri, gerakan dindingthoraks simetris, frekuensi 20x/menit, tipe pernapasan torako-abdominal. Palpasi: tidak dilakukan Perkusi: tidak dilakukan Auskultasi: irama teratur, frekuensi 56x/menit, BJ I dan II normal. BJ IIIdan IV (-), bising jantung (-).

Abdomen Inspeksi: bentuk abdomen normal Auskultasi: bising usus memanjang, frekuensi 6x/menit Perkusi: timpani, shifting dullness (-) Palpasi: terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium

Ekstremitas Edema (-)

DIAGNOSISGagal Jantung Kongestif Kiri, NYHA Kelas IV.