A. Pertimbangan dan tilikan :Derajat tilikan (kesadaran dan pengertian pasien bahwa mereka sakit):1. Penyangkalan penyakit sama sekali2. Agak menyadari tetapi sekaligus menyangkal3. Menyadari tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain4. Menyadari bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien5. Tilikan intelektual: menerima bahwa pasien sakit dan disebabkan oleh perasaan irasional atau gangguan tertentu pada diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan dalam diri pasien dan orang yang penting dalam kehidupannya.

Pada pasien didapatkan derajat tilikan adalah 5.

B. Pemeriksaan penunjang :1. ECT ( electro convultion teraphy)Indikasi : gaduh gelisah, psikosis akut, depresi berat, mania, obsesif kompulsif, gangguan bipolar, gangguan paranoid, cemas hebatkontra indikasi : absolut : TIK meningkat, tumor otak, fraktur, TB dengan caverne, infark miokard relatif : ibu hamil, TB tanpa caverne, osteoporosisPremedikasi : succinil choline, sulfat athropine, thiopentalbeda ECT konvensional dan Monitor ECT konvensional alat sederhana, ringan operator 4 orang tanpa obat premedikasi efek samping lebih ringan tapilebih banyak kontra indikasi banyak kejang berat murah ECT monitor ; alat MECTA operator 3 orang obat premedikasi efek samping sedikit dan lebih berat kontra indikasi lebih sedikit kejang ringan mahal2. Tes skrining The US Preventive Services Task Force (USPSTF) merekomendasikan orang dewasa menjalani tes skrining untuk depresi dalam praktik klinis yang dapat menjamin pengelolaan yang tepat, USPSTF menemukan bukti yang cukup untuk merekomendasikan terhadap skrining rutin anak-anak atau remaja untuk depresi. Hal ini penting untuk memahami bahwa hasil yang diperoleh dari penggunaan setiap skala rating depresi tidak sempurna dalam berbagai populasi, terutama populasi geriatri. Tes skrining paling sederhana adalah satu pertanyaan: Apakah anda depresi? Sebuah analisis dikumpulkan menemukan bahwa skrining pertanyaan tunggal memiliki spesifisitas 97% tetapi, sensitivitas secara keseluruhan dari 32% dan, dengan demikian, akan mengidentifikasi hanya 3 dari setiap 10 pasien dengan depresi dalam perawatan primer. Berikut test 2-pertanyaan alamat perasaan depresi dan anhedonia: Selama sebulan terakhir, anda telah terganggu oleh merasa sedih, tertekan, atau putus asa? Selama sebulan terakhir, anda telah terganggu oleh sedikit minat atau kesenangan dalam melakukan sesuatu? Dalam sebuah studi cross-sectional, 2 pertanyaan skrining ini menunjukkan sensitivitas 97% dan spesifisitas 67%. Instrumen skrining laporan diri lebih lanjut untuk depresi adalah sebagai berikut:

PHQ-9 - Skala depresi 9-item dari Patient Health Questionnaire, setiap item mencetak 0 sampai 3, menyediakan 0-27 keparahan skor Beck Depression Inventory (BDI) - Sebuah skala gejala-rating 21-pertanyaan BDI untuk perawatan primer - Skala 7-pertanyaan diadaptasi dari BDI Zung Self-Penilaian Skala Depresi - Sebuah survei 20 item Skala Pusat Studi Epidemiologi Depresi (CES-D) - Sebuah instrumen 20-item yang memungkinkan pasien untuk mengevaluasi perasaan mereka, perilaku, dan pandangan dari minggu sebelumnya Berbeda dengan skala laporan diri di atas, Hamilton Depression Rating Scale (HDRs) dilakukan oleh seorang profesional, bukan pasien dilatih. The HDRs memiliki 17 atau 21 item, mencetak skor 0-2 atau 0-4, total skor 0-7 dianggap normal, sedangkan skor 20 atau lebih tinggi mengindikasikan depresi cukup parah. Geriatric Depression Scale (GDS), meskipun dikembangkan untuk orang dewasa yang lebih tua, juga telah divalidasi pada orang dewasa yang lebih muda. The GDS terdiri dari 30 item, sebuah bentuk singkat GDS memiliki 15 item. Mengingat bahwa presentasi atipikal umum depresi pada populasi lanjut usia dapat menantang bahkan dokter paling berpengalaman, skala penilaian pada orang tua harus digunakan dan ditafsirkan hanya dalam konteks pemeriksaan yang lebih teliti untuk depresi. Pasien dengan gangguan depresi mayor sering mengeluh memori buruk atau konsentrasi. Hal ini mungkin disebabkan oleh depresi itu sendiri atau ke demensia yang mendasari. Pada pasien yang lebih tua dengan demensia, Skala Cornell untuk Depresi pada Demensia dapat digunakan untuk menentukan kategori dan tingkat keparahan depresi. Dokter melengkapi skala berdasarkan observasi sebelumnya dan wawancara dengan pasien dan pengasuh pasien. 3. Pemeriksaan Laboratorium untuk Menyingkirkan Penyebab Organik Depresi adalah diagnosis klinis, berdasarkan riwayat dan temuan fisik. Tidak ada tes laboratorium diagnostik yang tersedia untuk mendiagnosis penyakit depresi, namun pemeriksaan laboratorium terfokus mungkin berguna untuk mengecualikan potensi penyakit medis yang mungkin hadir sebagai gangguan depresi mayor. Pemeriksaan laboratorium dapat mencakup hal-hal berikut: 1. Sel darah lengkap (CBC) count 2. Thyroid-stimulating hormone (TSH)3. Vitamin B-124. Rapid plasma reagin (RPR)5. Tes HIV6. Elektrolit, termasuk kalsium, fosfat, dan kadar magnesium 7. Nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin 8. Tes fungsi hati (LFT) 9. Kadar alkohol dalam darah 10. Skrining toksikologi darah dan urin 11. Gas darah arteri (ABG) 12. Uji supresi deksametason (penyakit Cushing, tetapi juga positif dalam depresi) 13. Cosyntropin (ACTH) tes stimulasi (penyakit Addison) 4. Neuroimaging Neuroimaging dapat membantu memperjelas sifat dari penyakit neurologis yang dapat menghasilkan gejala psikiatrik, tetapi pemeriksaan ini mahal dan mungkin nilai dipertanyakan pada pasien tanpa defisit neurologis diskrit. Computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) otak harus dipertimbangkan jika terdapat sindrom otak organik atau hipopituitarisme termasuk dalam diagnosis diferensial. Positron emission tomography (PET) pencitraan menyediakan sarana untuk pemeriksaan reseptor mengikat ligan tertentu dan efek senyawa pada reseptor. Namun, PET bermasalah untuk digunakan dengan anak-anak dan remaja karena membutuhkan peralatan yang rumit dan menggunakan radiasi. Menggunakan single-photon emisi computed tomography (SPECT), Tutus et al. melaporkan perbedaan yang signifikan antara nilai indeks perfusi dari remaja yang tidak diobati dengan depresi dan orang-orang dari pasien kontrol. Para peneliti menemukan bahwa remaja dengan gangguan depresi mayor mungkin memiliki defisit aliran darah regional di anterofrontal kiri dan meninggalkan daerah korteks temporal, dengan perfusi asimetri kanan-kiri lebih besar dibandingkan pasien kontrol sehat (Halverson, 2013).

C. Fisiologi, Faktor Pencetus Gangguan Tidur yang Terkait Gangguan Psikiatri, dan Patofisiologi serta Macam-macam Gangguan Tidur a. Fisiologi TidurTidur merupakan salah satu cara melepaskan kelelahan jasmani dan mental. Dengan tidur semua keluhan hilang atau berkurang dan akan kembali mendapatkan tenaga serta semangat untuk menyelesaikan persoalan yang dihadapi. Semua makhluk hidup mempunyai irama kehidupan yang sesuai dengan beredarnya waktu dalam siklus 24 jam. Irama yang seiring dengan rotasi bola dunia disebut sebagai irama sikardian. Pusat kontrol irama sikardian terdapat pada ventral hipothalamus. Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak pada substansia ventrikulo retikularis medula oblongata yang disebut sebagai pusat tidur. Bagian susunan saraf pusat yang menghilangkan sinkronisasi (desinkronisasi) terdapat pada rostral medula oblongata, disebut sebagai pusat penggugah atau aurosal state.Tidur dibagi dua tipe, yaitu tipe Rapid Eye Movement (REM) dan tipe Non Rapid Eye Movement. Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiria tas empat stadium, lalu diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara bergantian antara 4 7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 16 20 jam/hari, anak-anak 10 12 jam/hari, ekmudian menurun 9 10 jam/hari pada umur diatas 10 tahun dan kira-kira 7 7,5 jam/hari pada orang dewasa.

Tipe NREM dibagi menjadi empat stadium, yaitu:1. Tidur stadium satuFase ini merupakan fase antara terjaga dan awal tidur. Fase ini didapatkan kelopak mata tertutup, tonus otot berkurang dan tampak gerakan bola mata ke kanan dan ke kiri. Fase ini berlangsung 3 5 menit dan mudah sekali dibangunkan. Gambaran EEG biasanya terdiri dari campuran , , dan kadang gelombang dengan amplitudo yang rendah. Tidak didapatkan adanya gelombang sleep spindle dan kompleks K.2. Tidur stadium duaPada fase ini didapatkan bola mata berhenti bergetak, tonus otot masih berkurang, tidur lebih dalam dari pada fase pertama. Gambaran EEG terdiri dari gelombang simetris. Terlihat adanya gelombang sleep spindle, gelombang verteks dan kompleks K.3. Tidur stadium tigaFase ini tidur lebih dalam dari fase sebelumnya. Gambaran EEG terdapat lebih banyak gelombang simetris antara 25 50% serta tampak gelombang sleep spindle.4. Tidur stadium empatMerupakan tidur yang dalam dan sukar dibangunkan. Gambaran EEG didominasi oleh gelombang sampai 50%, tampak gelombang sleep spindle. Fase tidur NREM ini berlangsung antara 70 100 menit, setelah itu akan masuk fase REM. Pada waktu REM jam pertama prosesnya berlangsung lebih cepat dan menjadi lebih intens dan panjang saat menjelang pagi atau bangun. Pola tidur REM ditangai dengan adanya gerakan bola mata yang cepat, tonus otot yang sangat rendah, apabila dibangunkan hampir semua orang akan dapat menceritakan mimpinya, denyut nadi bertambah dan pada laki laki terjadi ereksi penis, tonus otot menunjukkan relaksasi yang dalam.Pola tidur REM berubah sepanjang kehidupan seseorang seperti periode neonatal mencapai 50% dari waktu total tidur. Periode neonatal ini pada EEGnya masuk fase REM tanpa melewati fase NREM stadium 1 4. Pada usia 4 bulan pola berubah sehingga presentasi total tidur REM berkurang sampai 40%. Hal ini sesuai dengan kematangan sel-sel otak. Kemudian akan masuk ke fase awal tidur yang didahului fase NREM. Fase REM pada dewasa muda terdistribusi sebagai berikut: NREM (75%) yaitu stadium 1 (5%), stadium 2 (45%), stadium 3 (12%), stadium 4 (13%) dan REM (25%).Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistem ARAS (Ascending Reticulary Activity System). Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh neurotransmitter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kolinergik, dan histaminergik.

a. Sistem serotoninergikHasil serotoninergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisme asam amino tryptophan. Dengan bertambahnya jumlah tryptophan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat dan akan menyebabkan keadaan mengantuk. Bila pembentukan serotonin terhambat maka orang tersebut terjaga. Menurut beberapa peneliti lokasi sistem serotoninergik terbanyak terletak di nukleus raphe dorsalis batang otak. Sehingga terdapat hubungan antara aktifitas nukleus raphe dorsalis dengan fase REM.b. Sistem adrenergikNeuron-neuron yang terbanyak mengandung norepinefrin terletak di nukleus cereleus batang otak. Kerusakan neuron pada nukleus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur.c. Sistem kolinergikStimulasi jalur kolinergik memberikan gambaran EEG seperti orang terjaga. Gangguan aktifitas kolinergik menyebabkan pemendekan fase REM.d. Sistem histaminergikPengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidure. Sistem hormonPengaruh hormon dalam siklus tidur adalah dengan mempengaruhi sekresi neurotransmitter norepinefrin, dopamin dan serotonin yang mengatur mekanisme tidur/bangun. Hormon yang berpengaruh adalah ACTH, GH, TSH dan LH (Japardi, 2010).b. Faktor Pencetus Gangguan Tidur Terkait Gangguan PsikiatrikMenurut Japardi (2010) dalam Handbook of Psychiatry, gangguan tidur yang berhubungan dengan gangguan psikiatri, yaitu gangguan mental psikosis, anxietas, gangguan afektif, panik (nyeri hebat), dan alkohol. Sedangkan menurut Harvard Health Mental Letter (2009), gangguan psikiatrik yang mencetuskan gangguan tidur, antara lain:a. Depresi: Penelitian yang menggunakan metode dan populasi yang berbeda memperkirakan bahwa 65 % sampai 90 % dari pasien dewasa dengan depresi berat, dan sekitar 90 % dari anak-anak dengan gangguan ini, mengalami beberapa jenis masalah tidur. Kebanyakan pasien dengan depresi mengalami insomnia, tetapi sekitar satu dari lima orang menderita obstructive sleep apnea. Masalah tidur mempengaruhi hasil pengobatan bagi pasien dengan depresi. Penelitian melaporkan bahwa pasien dengan depresi yang terus mengalami insomnia cenderung kurang merespon pengobatan dibandingkan mereka yang tanpa masalah tidur. Bahkan pasien yang suasana hatinya membaik dengan terapi antidepresan pun lebih berisiko mengalami kekambuhan depresi di kemudian hari. b. Gangguan bipolar : Penelitian pada populasi yang berbeda melaporkan bahwa 69 % sampai 99 % dari pasien mengalami insomnia atau melaporkan kurangnya kebutuhan tidur selama episode manik dari gangguan bipolar.Sedangkan dalam penelitian lain pada depresi bipolar melaporkan bahwa 23 % sampai 78 % dari pasien mengalami tidur berlebihan (hipersomnia) , sementara yang lain mungkin mengalami insomnia atau susah tidur.c. Gangguan kecemasan: Masalah tidur mempengaruhi lebih dari 50 % dari pasien dewasa dengan gangguan kecemasan umum (Generalized Anxiety Disorder [GAD]), yang umumnya terjadi pada pasien dengan gangguan stres pasca -trauma ( Post Traumatic Stress Disorder [PTSD]), dan dapat terjadi pada gangguan panik , gangguan obsesif-kompulsif , dan fobia. Gangguan ini juga sering terjadi pada anak dan remaja. Suatu penelitian tidur di laboratorium menemukan bahwa anak-anak dengan gangguan kecemasan membutuhkan waktu lebih lama untuk tertidur, dan tidur kurang nyenyak dibandingkan dengan kelompok kontrol anak-anak yang sehat.d. Attention Deficit Hyperactivity Disorders (ADHD): Berbagai masalah tidur mempengaruhi 25 % sampai 50 % anak dengan ADHD. Masalah umum yang terjadi termasuk sulit tidur, durasi tidur yang lebih pendek, dan tidur gelisah. Gejala-gejala ADHD dan kesulitan tidur tumpang tindih begitu banyak sehingga sulit untuk menguraikannya secara terpisah.

c. Patofisiologi Gangguan TidurKeadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS (Ascending Reticulary Activity System). Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang tersebut dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kholonergik, histaminergik.Sistem serotonergikHasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisma asam amino trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk/tidur. Bila serotonin dari tryptopan terhambat pembentukannya, maka terjadikeadaan tidak bisa tidur/jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat hubungan aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur REM.Sistem AdrenergikNeuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan sel nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur. Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan jaga.Sistem KholinergikSitaram et al (1976) membuktikan dengan pemberian prostigimin intra vena dapat mempengaruhi episode tidur REM. Stimulasi jalur kholihergik ini, mengakibatkan aktifitas gambaran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus sereleus maka tamapk gangguan pada fase awal dan penurunan REM.Sistem histaminergikPengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidurSistem hormonPengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus pathway. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas menagtur mekanisme tidur dan bangun (Japardi, 2010).d. Macam-macam gangguan tidur1. InsomniaInsomnia, yaitu kurangnya atau menurunnya kemampuan untuk tidur, yang terdiri dari insomnia awal (initial insomnia), yaitu sulit jatuh tidur, insomnia pertengahan (middle insomnia) kesulitam tidur sepanjang malam dan kalau bisa tidur, terbangun sulit untuk tidur lagi, insomnia akhir (terminal late) dan bangun terlalu awal (pagi).2. ParasomniaParasomnia adalah suatu kelainan yang disebabkan kejadia perilaku atau psikologis abnormal yang muncul di kala tidur, tahapan tertentu, atau transisi fase tidur-terjaga. Parasomnia lebih umum terjadi pada anak-anak dan tidak selalu menandakan adanya masalah psikologis atau psikiatris yang signifikan.Jenis-jenis parasomnia :- Tidur jalan- Makan sambil tidur- Terror tidur- Gangguan soal tidur3. Tidur ApneaTidur apnea adalah suatu kondisi dimana terjadinya penghetian napas disaat tidur. Tidur apnea sangat umum terjadi, layaknya diabetes yang lazim menimpa orang dewasa. 4. NarkolepsiKelainan tidur ini secara umum ditandai munculnya keinginan tidur di sinag hari secara tak terkendali. Penderita sering kali jatuh tertidur di sembarang waktu dan tempat, juga terjadi berulang kali dalam sehari. Narkolepsi adalah kelainan neourologis (yang menyerang otak dan syaraf) kronis yang melibatkan system saraf pusat tubuh.Gejala-gejala narkolepsi antara lain :- Katalepsi, yaitu mengalami serangan tiba-tiba, hilangnya kelenturan otot temporal pada tubuh.5. Paralisis tidurParalisis tidur adalah fungsi alamiah tubuh yang menyebabkan penderitanya mengalami kelumpuhan di kala tidur. Dulunya dikenal dengan nama The Old Hag Syndrome. Mereka yang mengalami fenomena ini kadang merasa ketakutan karena mengira sedang diserang oleh setan. Zaman dulu, ada kepercayaan kalau fenomena ini diakibatkan oleh "Old Hag" atau "Penyihir" yang sedang menduduki dada korban.