SKENARIO 2Perawatan Periodontal Fase IISeorang perempuan berusia 34 tahun untuk pertama kali datang ke klinik bagian periodonsia atas sara saudaranya untuk dilakukan perawatan pada penyangga gigi. Pasien mengeluh gusinya yang kadang-kadang bengkak, sering berdarah saat menggosok gigi dan terasa longgar pada gigi-gigi depan rahang atas dan bawah. Riwayat pasin menceritakan bahwa gusi berdarah sudah terjadi sekitar 2 tahun yang lalu pemeriksaan fisik umum menunjukan tidak ada kelainan sistemik dan tidak ada riwayat penyakit keluarga/genetik. Pemeriksaan klinis menunjukkan sebagai berikut: 1) kebersihan pasien buruk dan terdapat deposit plak pada permukaan gigi-gigi kedua rahang; 2) banyak terdapat kalkulus pada permukaan lingual insisivus rahang bawah dan subgingiva disemua sektan; 3) terdapat resesi gingiva, poket periodontal 4-6 mm dan kehilangan perlekatan di regio rahang atas dan bawah anterior; 4) terdapat bleeding on probing dalam sulkus gingiva semua gigi; 5) semua gigi anterior goyang 02 kecuali gigi kaninus atas. Radiografi menunjukkan resorbsi tulang sampai panjang akar di regio anterior bawah. Dokter gigi yang memeriksa menjelaskan rencana perawatan yang harus dilakukan mengenai penyakit tersebut dan perlu adanya perawatan pada daerah yang dikeluhan tersebut.STEP 11. Poket periodontalPendalaman sulkus gingiva secara patologis dan merupakan ciri khas penyakit periodontal. Terdapat 2 jenis poket periodontal yaitu true poket: hilangnya perlekatan ke arah apikal dan false poket: naiknya margin gingiva ke arah koronal.2. Penyangga gigiJaringan periodonsium yang terdiri dari gingiva, tulang alveolar, ligamen periodontal, dan cementum.3. Bleeding on probingObservasi perdarahan dalam pemeriksaan periodontal dengan cara memasukkan ujung probe kedalam sulkus gingiva.4. Perawatan periodontal fase IIKelanjutan evaluasi respon perawatan periodontal fase I yang berkembang sebagai hasil dari penyakit sebelumnya dan menjadi faktor predisposisi/rekurensi dari penyakit periodontal.

5. Resesi gingivaPenurunan margin gingiva ke arah apikal.6. Gigi goyang 02Kegoyang yang terjadi yang bisa dirasakan dokter gigi dan juga pasien pada gigi sebesar 1 mm pada satu arah saja (mesio distal atau palato/linguo bukal).STEP 2

1. Apa diagnosa penyakit pada skenario?2. a. Apa perawatan pendahuluan sebelum perawatan periodontal fase II?

b. Kenapa pada pasien perlu dilakukan perawatan periodontal fase II?

c. Apa mungkin dilakukan perawatan periodontal fase II tanpa perawatan periodontal fase I terlebih dahulu?

3. Apa pertimbangan dokter gigi dalam melakukan perawatan periodontal pasien pada skenario?

4. Apa rencana perawatan yang tepat pada skenario serta tahapan perawatannya?5. Apa saja intruksi yang diberikan pada pasien setelah perawatan periodontal fase II?

STEP 3

1. Diagnosa penyakit pada skenario adalah periodontitis kronis.2. Sebelum dilakukan terapi bedah perlu dilakukan perawatan pendahuluan seperti:

a. Pemeriksaan kalkulus, apabila dalam pemeriksaan didapatkan kalkulus maka dilakukan scalling dan rootplaning,

b. Instreuksi DHE pada pasien,

c. Memastikan bahwa pasian tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik, apabila ada penyakit sistemik maka kompromis medis harus dikontrol terlebih dahulu,

d. Dilakukan medikasi terlebih dahulu apabila terjadi inflamasi akut,

e. Diberikan antibiotic profilaksis (kehilangan perlekatan, bleeding on probing, supurasi) untuk menghindari kontaminasi pada daerah yang akan di bedah (1 jam sebelum perawatan) dan pada pasien kompromise medis,

f. Setelah evaluasi 2-7 hari atau 1 bulan tidak ada perubahan maka dilakukan scaling dan root planing ulang apabila belum ada perubahan baru dilakukan perawatan periodontal fase II3. Pertimbangan seorang dokter gigi dalam melakukan perawatan adalah:

a. Re-attachment poket (regenerasi, repair, dan new attachment)

b. Untuk menghilangkan jaringan granulasi yang ada pada dinding poket

c. Menghilangkan akumulasi bakteri yang ada pada poket

d. Adanya jaringan granulasi yang ditutupi oleh epitel sehingga jaringan granulasi harus dihilangkan terlebih dahulu.

e. Pada skenario dapat dilhat bahwa poket pada skenario adalah true pocket, dan adanya resorbsi tulang alveolar sehingga tidak dapat dilakukan gingivektomi (kontraindikasi apabila ada defek tulang).

f. Memberitau pasien tentang prognosa, komplikasi, dan post treatmentg. Motivasi pada pasien

h. Adanya resesi gingiva interdental

4. Perawatan yang sesuai dengan kasus pada skenario

Berdasarkan tanda-tanda klinis pada skenario: 1) kebersihan pasien buruk dan terdapat deposit plak pada permukaan gigi-gigi kedua rahang; 2) banyak terdapat kalkulus pada permukaan lingual insisivus rahang bawah dan subgingiva disemua sektan; 3) terdapat resesi gingiva, poket periodontal 4-6 mm dan kehilangan perlekatan di regio rahang atas dan bawah anterior; 4) terdapat bleeding on probing dalam sulkus gingiva semua gigi; 5) semua gigi anterior goyang 02 kecuali gigi kaninus atas.Kuretase. Serta adanya pemeriksaan penunjang radiografi yang menunjukkan resorbsi tulang sampai panjang akar di regio anterior bawah.

Kuretase adalah prosedur yang dilakukan pada jaringan lunak yang terinflamasi yang berada di lateral dinding poket .pada pelaksanaannya, jaringan nekrotik harus dihilangkan. Pada kasus di skenario terjadi perdarahan saat dilakukan probing karena hal ini merupakan pertahanan jaringan sehingga terjadi vaskularisasi dan terbentuknya eksudat, maka apabila dibiarkan proses penyembuhan akan lama. Perawatan kuretase dilakukan apabila setelah skaling dan rootplaning tidak ada perubahan jaringan.

Prosedur perawatan kuretase:

1. Pemeriksaan, dari pemeriksaan didapatkan diagnosa penyakit,

2. Perawatan fase 1, yaitu: skaling evaluasi, apabila tidak ada perubahan jaringan maka dilakukan kuretase,

3. Anastesi local,

4. Memasukkan kuret dengan psisi sejajar dengan aksisi gigi,

5. Planning atau pengerokan

6. Aplikasi periodontal dressing

7. Kontrol

Kuretase terdiri dari kuretase tertutup dan terbuka. Kuretase tertutup adalah tindakan kuretase yang dilakukan yang dilakukan tanpa eksisi, sebaliknya kuretase terbuka adalah prosedur kuretase yang dilakukuan dengan tindakan eksisi. Kuretase tertutub terdiri dari kuretase gingiva (dilakukan pada dinding poket) dan kuretase subgingiva (dilakukan mulai dari dasar sulkus). Pada kasus di skenario menggunakan tindakan kuretase subgingiva.

5. Perawatan Pascaoperasi

Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis.

1. Hindari makan atau minum selama satu jam.

2. Jangan minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi.

3. Jangan makan makanan yang keras, kasar, atau lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi.

4. Minumlah analgesik bila anda merasakan sakit setelah efek anestesi hilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.

5. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Teh, kopi, dan rokok harus dihindari apabila anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain.

6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur; hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti.

7. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.

8. Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda.STEP 4

Pemeriksaan

Periodontitis kronis

Terapi fase 1

Evaluasi

Hal yang perlu dipertimbangkan Terapi fase 2

Macam perawatan

Indikasi & kontra indikasi

Teknik dan alatTahapan

Intruksi

Perawatan periodontal fase IVSTEP 5

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang :

1. Perawatan periodontal fase II (tujuan dan dasar pemikiran)2. Macam-macam perawatan periodontal fase IIa. Indikasi dan kontraindikasi

b. Teknik dan alat

c. Tahapan

d. Respon jaringan

3. Intruksi setelah perawatan periodontal fase II4. Peresepan obat untuk masing-masing kasus bedah (penulisan resep, alasan, macam, jenis)PR : 1. Apa perbedaan dari regenerasi dan rekonstruksi?

2. Pada kasus skenario diperlukan bone graft atau tidak?

3. Berapa lama dari perawatan periodontal fase I ke perawatan periodontal fase II?

4. Apa perawatan untuk gigi goyang 02?

5. ENAP memerlukan perawatan peridontal fase I tidak?

STEP 7LO 1 Perawatan Periodontal Fase IITujuan Perawatan Periodontal Fase 2

1. Peningkatan (improvement) prognosis gigi dan penggantinya (their replacement)

Untuk mengeliminir penyekit periodontal dengan mengeliminasi faktor iritans yang tidak dapat dihilangkan pada perawatan periodontal fase I, seperti kalkulus di akar gigi, sehingga dapat dilakukan bedah pada bagian yang tidakl dapat dilihat secara langsung

Menghilangkan perubahan patologis pada dinding poket sehingga didapat kontur gingival yang normal baik anatomis maupun fisiologis. Membentuk suatu kondisi yang dapat dipertahankan.

Untuk memicu pembentukan jaringan periodontal baru atau regenerasi jaringan periodontal dan bentuk tulang. Untuk menghilangkan inflamasi. Untuk menghaluskan akar

2. Peningkatan estetik

Koreksi defek morfologi anatomi yang mendukung akumulasi plak dan poket reccurence/mengganggu estetik

3. Sebagai persiapan untuk pembuatan protesa gigi

4. Untuk mengembalikan fungsi mastikasi (pengunyahan) sehingga Menciptakan keadaan mulut yang baik, karena jika terdapat resorbsi tulang alveolar, maka fungsi pengunyahan akan berjalan tidak normal dikarenakan tulang alveolar merupakan salah satu pendukung fungsi pengunyahan

5. Memperbaiki kondisi mulut pasien guna sehingga mudah untuk memelihara kesehatan gigi pasien,kenyamanan,dan fungsi pengunyahan.

Dasar Pemikiran Perawatan periodontal Fase 2

Dengan dilakukannya terapi periodontal, maka ginguva yang terinflamasi kronis dapat diperbaiki, sehingga secara klinis strukturnya hamper mirip dengan gingival yang sehat. Hasil efektif yang diperoleh pada perawatan periodontal fase dua adalah adanya penyembuhan yang baik dari jaringan periodonsium itu sendiri. Jaringan periodonsium tersebut dapat memberikan respon terhadap perawatan periodontal yang adequate berupa dapat diperbaikinya kontinuitas permukaan epitel gingival, perbaikan serat-serta ligament periodontal yang akan mengikatkan gigi kembali ke tulang alveolar, dikembalikannya keseimbangan antara pembentukan dan resorbsi tulang alveolar serta perbaikan cacat tulang, dan deposisi sementum yang akan mengikat serabut utama dari ligament periodontal yang baru. Oleh karena itu, dengan adanya respon jaringan tersebut, maka secara klinis akan terlihat hasil perawatan berupa sembuhnya inflamasi pada gingival, berhentinya perdarahan gingival, dan tersingkirnya saku periodontal.

Dasar pemikiran dari masing-masing perawatan bedah periodontal sederhana, yaitu:

a) Gingivektomi

Tindakan pemotongan gingiva agar mendapatkan visibilitas dan aksesibilitas untuk tindakan scaling dan rootplaning, sehingga membentuk lingkungan yang menguntungkan bagi proses penyembuhan dan memperbaiki kontur gingiva.

b) Kuretase

Kuretase mempercepat penyembuhan dengan jalan mengurangi tugas enzim-enzim tubuh dan fagosit-fagosit yang biasanya berperan menghilangkan debris jaringan. Dengan hilangnya epitel lining poket, berarti kuretase mnghilangkan hambatan untuk reattachment (perlekatan kembali) serat-serat periodontal ke permukaan akar gigic) Operkulektomi

Menghilangkan port de entry mikroorganisme dengan cara memotong operkulum yang menutupi gigi.LO 2. Macam-macam perawatan periodontal fase IIGingivektomi adalah suatu bedah periodontal dengan cara mengeksisi gingiva dengan menghilangkan dinding poket.

Indikasi

Menghilangkan poket supraboni tanpa memperhatikan kedalaman poket, selama dinding poket merupakan jaringan fibrous

Menghilangkan pembesaran gingiva ( gingival enlargement )

Kontra indikasi

Membutuhkan pembedahan tulang atau evaluasi bentuk dan morfologi tulang

Adanya pertimbangan estetik, terutama pada bagian anterior rahang atas.

Teknik dan alat

1. Poket pada masing masing permukaan dieksplorasi dengan probe periodontal dan ditandai dengan penanda poket ( pocket marker ).

2. Insisi dimulai dari apikal ke tanda poket dan secara langsung ke koronal di antara dasar poket dan pucak tulang. Insisi harus dibevel sekitar 450 sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi pada daerah permukaan fasial dan lingual menggunakan pisau periodontal ( Kirkland knives ), sedangkan pada daerah interdental menggunakan pisau Orban.

3. Menghilangkan dinding poket yang telah dieksisi, membersihkan dan memeriksa permukaan akar. Jaringan granulasi kemungkinan terlihat pada jaringan lunak yang sudah dieksisi.

4. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam.

5. Menutup area dengan surgical pack.

Tahap :

1. Menandai poket.

Sebelumnya diidentifikasi terlebih dahulu batas apikal dari poket. Kemudian diberi tanda menggunakan tang penanda poket di fasial dan lingual sebagai acuan insisi.

2. Insisi gingivektomi

Insisi dibuat dengan bantuan beberapa pisau seperti Swann-Morton No. 12/15, pisau Blake yang menggunakan blade disposible, pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban atau pisau Goldman-Fox yang harus diasah setiap akan digunakan. Insisi dibuat disebelah apikal dari tanda yang sudah dibuat dan bersudut 45 sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju kedasar poket.

3. Pemotongan jaringan

Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan dibawahnya. Dinding poket akan dengan mudah dihilangkandengan kuret atau scaler yang besar.

4. Scaling dan root planing

Permukaan harus diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus di scaling dan root planing.

5. Kasa steril ditempatkan diatas luka untuk mengontrol perdarahan sehingga bisa dipakaikan dressing periodontal pada daerah luka yang relatif sudah cukup kering.

6. Dressing periodontal

Berfungsi untuk

a) melindungi luka dari iritasi

b) menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih

c) mengontrol perdarahan

d) mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan

Respon jaringan

1. Respon awal setelah gingivektomi adalah pembentukan bekuan darah. Jaringan mengalami inflamasi akut. Bekuan darah digantikan jaringan granulasi.

2. Pada 24 jam ada peningkatan sel jaringan ikat baru, terutama angioblas di bawah permukaan lapisan yang mengalami inflamasi.

3. Pada hari ketiga fibroblas muda berada di area tersebut. Vaskularisasi jaringan granulasi meningkat membentuk sulkus dan margin gingiva baru.

4. Setelah lima sampai 14 hari permukaan epitelialisasi secara umum sempurna. Perbaiakan epitel selesai membutuhkan waktu sekitar 1 bulan.

Gingivektomu bevel terbalik

Prosedur ini mempunyai indikasi yang sama dengan gingivektomi. Prosedur ini lebih konservatif karena lebih sedikit jaringan gingiva yang dibuang. Karena insisinya terbalik. Luka akan terletak di internal, bukan eksternal.

Operkulektomi

Definisi

Operkulektomi adalah suatu prosedur bedah yang dilakukan karena adanya infeksi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi.

Tujuan

Untuk menghilangkan inflamasi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi. Inflamasi tersebut disebabkan karena adanya debris dan plak yang terjebak di dalamnya.

Dasar Pemikiran

Infeksi non-spesifik pada jaringan dan adanya akumulasi plak yang sering pada daerah di sekitar gigi yang baru erupsi. Pada gigi molar ke 3 rahang bawah adalah gigi yang paling sering terkena infeksi karena tumbuhnya paling terakhir dari gigi yang lain dan di daerah tersebut terjadi penyingkapan mukosa dan adanya poket yang terdapat akumulasi plak. Adanya inflamasi dan jaringan lunak di atas gigi kemudian terjadi trauma yang dikarenakan oleh gigi antagonis.

Pasien biasanya mengeluh bahwa terjadi penyingkapan gingival di atas gigi. Pada beberapa kaus yang berat yang terjadi pada gigi molar ke 3 rahang bawah biasanya disertai adanya rasa sakit, sulit membuka mulut, dan terjadi trismus, jaringan Nampak kemerahan. Terdapat pus dan eksudat pada daerah gingival yang tersingkap, dan terkadang pasien mengeluh adanya bau mulut.

Indikasi

a. Adanya mukosa yang terinflamasi dan terjadi pembengkakan di atas gigi yang baru erupsi

b. Adanya trauma jaringan yang disebabkan oleh gigi antagaonis sehingga menyebabkan adanya inflamasi pada mukosa yang menutupi gigi antagonisnya

Kontra Indikasi

a. Kondisi akut merupakan kontraindikasi dilakukannya operkulektomi, namun tindakan emergensi dapat dilakukan hingga kondisi akut dapat ditanggulangi kemudian keadaan dievaluasi untuk melakukan operkulektomi

Teknik

a. Anestesi

b. Buat insisi yang menggangsir untuk membuka flap berketebalan sebagian di permukaan fasial dan lingual daerah retromolar dengan pisau bedah no.12b atau d). Apabila diinginkan, dapat dibuat insisi parallel di fasial dan lingual, diikuti dengan insisi penghubung di bagian distal dari kedua insisi parallel. Insisi ini menghasilkan suatu bentuk yang lebih mirip kotak persegi panjang alih alih bentuk baji.

c. Jepit ujung distal jaringan dengan hemostat berparuh melengkung dan pisahkan dari puncak tulang alveolar.

d. Lakukan scalling dan root planning pada permukaan distal molar tersebut.

e. Lakukan bedah tulang, apabila diindikasikan. Perukaan distal molar kedua adalah daerah yang sering mengalami cacat tulang yang dalam, yang dapat berespons terhadap prosedur graf tulang.

f. Satukan tepi tepi luka dan jahit dengan jahitan terputus

g. Lindungi daerah luka dari trauma atau gangguan lain selama 7-10 hari, kemudian jahitan dibuka dan gigi-gigi di daerah operasi dipoles.

Respon jaringan setelah perawatan operkulektomi

Permukaan gingival yang telah dilakukan flap akan mengalami inflamasi dan pemulihan

Dalam waktu satu minggu pascaperawatan, darah beku tipis akan digantikan oleh jaringan granulasi

Jaringan akan mature menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 2 5 minggu

Permukaan dalam flap gingival akan melekat pada tulang untuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival

2 hari setelah bedah epithelium akan berproliferasi dari tepi flap ke atas jaringan ikat, epithelium akan bergeser ke apikal dengan kecepatan 0,5 mm perhari untuk membentuk epithelium yang saling bertautan dan akan terbentuk perlekatan epithelium yang mature pada minggu ke 4 pasca bedah

Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai dasar epithelium jungsionalKuretase Definisi kuretase

Kata kuretase digunakan dalam periodonsia yang berarti pembuangan dinding gingiva pada poket periodontal untuk menghilangkan penyakit pada jaringan lunak(Caranza, 2002:744).

Kuretase gingival dan kuretase subgingival adalah salah satu teknik bedah saku yang sangat terbatas indikasinya. Keterbatasan indikasi ini terutama berkaitan dengan tidak dapatnya teknik bedah ini memperbaiki aksesibilitas, dan karena teknik ini hanya dapat diindikasikan pada saku dengan dinding berkonsistensi lunak/oedematous(Caranza, 2002:744).

Kuretase gingival Kuretase gingival adalah berbeda dari kuretase subgingival. Kuretase gingival adalah prosedur dimana dilakukan penyingkiran jaringan lunak terinflamasi yang berada lateral dari dinding saku. Sebaliknya kuretase subgingival adalah prosedur yang dilakukan apikal dari epitel penyatu, dimana perlekatan jaringan ikat disingkirkan sampai ke krista tulang alveolar(Caranza, 2002:744).

Pada waktu penskeleran dan penyerutan akar, tanpa sengaja sebenarnya terjadi juga kuretase, yang dinamakan inadvertent curettage. Namun dalam uraian berikut yang dimaksudkan dengan kuretase adalah prosedur yang dengan sengaja dilakukan, baik bersamaan dengan prosedur penskeleran dan penyerutan akar maupun sesudahnya, dengan tujuan mengurangi kedalaman saku dengan jalan memungkinkan terjadinya penyusutan gingiva dan/atau perlekatan jaringan ikat baru(Caranza, 2002:744).

Tujuan kuretase

Untuk mengurangi kehilangan perlekatan dengan tumbuhnya perlekatan jaringan ikat yang baru, dengan hilangnya epitel lining poket, maka gingival kuretase akan menghilangkan hambatan untuk re-attachment kembali serat-serat periodontal ke permukaan apikal.

Untuk memotong dinding gingiva pada poker periodontal

Untuk meghilangkan jaringan granulasi yang terinflamasi kronis (Caranza, 2002:744)

Dasar Pemikiran Kuretase

Prosedur kuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis yang berada pada dinding poket periodontal. Berbeda dengan jaringan granulasi pada keadaan yang normal, jaringan granulasi pada dinding jaringan ikat poket periodontal mengandung daerah-daerah yang terinflamasi kronis, disamping adanya partikel-partikel kalkulus dan koloni-koloni bakteri. Adanya koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan menghambat penyembuhan(Carranza dan Henry, 2002:744-745).

Jaringan granulasi yang terinflamasi dilapisi oleh epitel, dan bagian epitel yang penetrasi sampai ke jaringan. Adanya epitel tersebut akan menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal yang baru ke permukaan sementum pada daerah tersebut(Carranza dan Henry, 2002:744-745).

Apabila dalam melakukan perawatan permukaan akar dibersihkan dengan sempurna, sumber utama bakteri hilang dan perubahan patologis mereda, tidak perlu lagi dilakukan kuretase untuk menyingkirkan jaringan granulasi. Jaringan granulasi lambat laun akan diresorbsi; bakteri, yang tidak bertambah jumlahnya oleh plak yang ada dalam poket, akan dihancurkan oleh mekanisme pertahanan periodonsium. Dengan demikian tidak ada gunanya melakukan kuretase apabila tujuannya semata-mata untuk menyingkirkan jaringan granulasi yang terinflamasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa perbaikan pada kondisi jaringan periodonsium yang dicapai dengan scalling dan root planing yang disertai dengan kuretase tidaklah jauh melebihi perbaikan yang dicapai dengan pensekeleran dan penyerutan akar saja(Carranza dan Henry, 2002:744-745).

Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan epitel yang mendindingi poket (epitel poket), perluasan epitel yang penetrasi ke jaringan granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada poket infraboni. Namun ada perbedaan pendapat dalam hal terjaminnya penyingkiran epitel dinding poket dan epitel penyatu. Beberapa peneliti menemukan bahwa dengan penskeleran dan penyerutan akar epitel dinding poket hanya terkoyak dan epitel dinding poket serta epitel penyatu tidak tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran epitel poket dan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas(Carranza, 2002:744). Gambar 1. Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase subgingival (panah hitam).

Kuretase dan estetis.

Masalah estetis adalah merupakan bagian integral dari praktek periodonsia modern. Pada masa lalu, sasaran utama terapi adalah penyingkiran saku, tanpa memperhatikan aspek estetis dari hasil perawatan. Penyusutan jaringan gingiva yang cepat dan maksimal adalah merupakan sasaran pada penyingkiran saku. Sebaliknya pada masa sekarang ini, estetis merupakan pertimbangan utama dalam terapi, terutama untuk regio anterior maksila dan sedapat mungkin papila interdental harus dipertahankan(Caranza, 2002:745).

Apabila terapi regeneratif tidak dapat dilakukan, sedapat mungkin harus diusahakan untuk memperkecil penyusutan atau kehilangan papila interdental. Perawatan kompromistis yang mungkin dilakukan pada regio anterior maksila, dimana akses cukup baik, adalah berupa penskeleran dan penyerutan akar subgingival secara tuntas, dengan menjaga tidak dilepaskannya jaringan ikat yang berada dibawah saku serta menghindari kuretase gingival. Jaringan granulasi pada dinding lateral saku, dalam lingkungan yang telah bebas dari plak dan kalkulus, akan menjadi jaringan ikat sehingga akan mengurangi penyusutan. Dengan demikian, meskipun penyingkiran saku secara tuntas tidak tercapai, perubahan inflamatoris telah dikurangi atau tersingkirkan sementara papilla interdental dan estetis pada daerah yang dirawat terpertahankan(Carranza dan Henry, 2002:745).

Indikasi dan kontra indikasi

Indikasi

a. Apabila terdapat pocket sedalam 3-4 mm.

b. Apabila pocket sedalam 3-4 mm tersebut terdapat di area gigi anterior atas, di mana terapi gingivektomi merupakan suatu kontraindikasi karena dapat membuat segi estetik menjadi buruk(Manson J.D. 1975: 116).

Indikasi kuretase menurut Fermin A.Carranza and Henry H. Takei (2002)

a. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari membentuk perlekatan baru pada pokeet infraboni dengan kedalaman sedang dan poket terletak pada daerah yang dapat diakses dengan closed surgery.

b. Kurtase dapat dillakukan sebagai prosedur non deffinitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain. Atau kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan alternatif pada pasien yang kontraindikasi perawatan bedah agressive karena faktor umum, sistemik, dan psikologis. Dokter gigi dan pasien harus saling mengerti keterbatasan peerawatan ini bahwa prognosis dan hasil dari penghilangan poket dengan teknik ini kurang baik.

c. Kuretase jangan dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket dalam. Khususnya dimana pemmbedahan pengurangan poket dalam dilakukan.

Kontra Indikasi

a) Jaringan fibrous, biasanya terjadi enlargement gingiva

b) Adanya poket infraboni

Indikasi kuretase adalah sangat terbatas. Tehnik ini dapat dilakukan setelah dilakukannya penskeleran dan penyerutan akar untuk tujuan:

a) Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru pada poket infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel dimana bedah "tertutup" diperhitungkan lebih menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan (Carranza dan Henry, 2002).

b) Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran poket dengan tehnik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal seperti bedah flep misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran poket adalah dikompromikan, dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila tehnik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini (Carranza dan Henry, 2002).

c) Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase pemeliharaan, sebagai metoda perawatan pemeliharaan pada daerahdaerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman poket, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah poket (Carranza dan Henry, 2002).

Teknik kuretase

Teknik basic

Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut:

a. Anestesi.- Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.

b. Skaling dan rootplaning .- Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali.

c. Penyingkiran epitel saku.- Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingiva ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan.

Gambar 2. Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan sapuan horizontal.

d. Penyingkiran epitel penyatu.- Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan.

e. Pembersihan daerah kerja.- Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.

f. Pengadaptasian.- Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan.

Gambar 3. Kuretase subgingival. A. Penyingkiran epitel dinding saku; B. Penyingkiran

epitel penyatu dan jaringan granulasi; C. Prosedur pengkuretan selesai.

g. Pemasangan dressing periodontal. Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan(Caranza, 2002:746).

Respons Jaringan Setelah Kuretase

Segera setelah kuretase, bekuan darah mengisi daerah poket periodontal, dimana bekuan darah tersebut menutupi sebagian atau seluruh epithelial lining. Perdarahan juga tampak pada jaringan dengan dilatasi kapiler, dan polimorfonuclear leukosit yang berlimpah terlihat sedikit pada permukaan luka. Kemudian, terjadi proliferasi jaringan granulasi secara cepat dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil.

Secara umum, perbaikan dan epitelisasi sulkus membutuhkan waktu 2 hingga 7 hari dan perbaikan junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari setelah kuretase. Serabut kolagen yang immature tampak dalam waktu 21 hari.

Dan secara klinis, setelah dilakukan kuretase, gingiva akan tampak berwarna merah terang. Setelah 1 minggu, posisi gingiva tampak lebih ke apikal. Warna gingiva akan tampak sedikit lebih merah dari gambaran normal, tetapi dengan kemerahannya sedikit berkurang sebelum dilakukan kuretase.

Gambar 4. Gambaran Klinis A. Sebelum dan B. Sesudah Kuretase

Setelah 2 minggu disertai dengan perbaikan oral hygine pasien yang adekuat, maka warna, konsistensi, tekstur, dan kontur gingiva yang normal akan tercapai dan margin gingival akan beradaptasi dengan baik pada gigi.

LO 3 Instruksi Pasca Operasi

1. Setalah operasi / perawatan periodontal Fase II sebaiknya daerah post operative diberi periodontal dressing / pack.

2. Pasien diberitahu untuk berkumur dengan chlorhexidine gluconate 0,12% segera setalah operasi dan 2x sehari sampai pembersihan rongga mulut / tehnik plak control yang normal dapat dilakukan.

3. Beri Acetaminophen (tylenol) 2 tablet setiap 6 jam pada 24 jam pertama 4. Selama tiga jam pertama setelah operasi, jangan memakan makanan panas, tunggu packnya mengeras 5. Jangan meminim minuman yang panas selama 24 jam pertama.6. Jangan menyikat gigi pada daerah yang tertutup pack7. Jika terjadi masalah langsung hubungi dokter yang bersangkutan. Minggu pertama setalah operasi

Pada minggu pertama setalah operasi kemungkinan dapat terjadi beberapa komplikasi, pasien harus diberitahu kemungkinan tersebut. Beberapa keadaan yang mungkin terjadi pada minggu pertama pasca operasi :

1. Perdarahan terus menerus

Apabila terjadi perdarahan terus menerus kapas dibuka dan pada area pendarahan dihentikan dengan tekanan, electrosurgery, atau elektrokauter. Setelah pendarahan dihentikan, area itu di balut kembali / repack.2. Sensitivitas terhadap perkusi

Kapas harus dibuka dan gingiva diperiksa untuk daerah lokal infeksi atau iritasi, lalu dibersihkan dan di buat drainase. Kalkulus harus dibersihkan. 3. Pembengkakan

Pembengkakan pada 2 hari pertama setelah operasi dapat terjadi karena adanya pembesaran kelenjar limfa.Pembengkakan biasanya mereda setelah 4 hari pasca operasi sehingga tidak perlu dilakukan tindakan pelepasan pack. Tetapi apabila pembengkakan berlanjut dan ada keluhan peningkatan rasa sakit maka pasien diberi Amoksisilin (500 mg) setiap 8 jam selama 1 minggu, dan pasien juga harus diinstruksikan untuk mengompres dengan air hangat di area tersebut.4. Merasa lemah

Reaksi sistemik bakteremia transien yang disebabkan oleh prosedur. Dapat dicegah dengan premedikasi amoksisilin (500 mg) setiap 8 jam, mulai 24 jam sebelum prosedur berikutnya dan terus selama 5 hari pasca operasi. LO 4 PeresepanANALGETIKA

Pemberian analgetika untuk menanggulangi nyeri sakit akibat inflamasi periodontal kadang-kadang diperlukan.Terapi periodontal, bahkan prosedur bedahnya, umumnya tidak disertai nyeri sakit, kecuali bedah tulang atau karena prosedur kerja yang kasar atau terlalu lama. Pada kasus dengan nyeri sakit atau nyeri sakit pasca perawatan, pemberian analgetika biasanya cukup dengan analgetika yang ringan saja seperti aspirin atau asetominopen. Apabila nyeri sakitnya terlalu berat baru diberikan analgetika yang lebih kuat.

ANTIMIKROBA DAN BAHAN KHEMOTERAPEUTIK

Pemanfaatan bahan antimikroba dalam perawatan periodontal telah dirintis sejak tahun 1880-an dengan pemanfaatan obat kumur Listerine untuk perawatan periodontitis marginalis, yang pada masa itu dinamakan sebagai pyorrhea alveolaris. Bahan khemoterapeutik (chemotherapeutic agent) adalah bahan kimia aktif yang mempunyai manfaat terapeutik. Bahan antimikroba (antimicrobial agent) adalah bahan khemoterapeutik yang efeknya mengurangi jumlah bakteri yang ada, baik bakteri tertentu saja maupun semua jenis bakteri secara keseluruhan. Sedangkan antibiotika (antibiotic) adalah bahan antimikroba yang dibentuk oleh atau diperoleh dari mikroorganisme, yang memiliki kemampuan membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme lain. Antibiotika bisa bersifat spesifik terhadap bakteri tertentu, atau mempunyai spektrum yang luas. Dalam perawatan periodontal indikasi pemberian bahan khemoterapi adalah untuk:

1. Perawatan emerjensi pada kasus-kasus abses periodontal akut, gingivitis ulseratif nekrosis akut, atau infeksi pasca prosedur bedah periodontal.

2. Premedikasi bagi pasien yang karena masalah medisnya memerlukan perlindungan antibiotika selama perawatan periodontal dilaksanakan. Dalam hal ini pemberian antibiotika bukan untuk perawatan periodontalnya tetapi untuk mencegah komplikasi sistemik.

3. Mengkontrol gingivitis dengan obat kumur khemoterapeutik, dimana obat kumurnya tidak penetrasi kedalam saku periodontal.

4. Terapi penunjang bagi perawatan saku periodontal.

Berhubung karena pemberian bahan antimikroba untuk tujuan emerjensi telah dibahas dalam pembahasan perawatan emerjensi, maka dalam uraian berikut hanya akan dibahas mengenai pemberian antimikroba sebagai premedikasi, untuk mengkontrol gingivitis dan untuk terapi penunjang perawatan saku periodontal.

ANTIBIOTIKA/ANTIMIKROBA UNTUK PREMEDIKASI

Perawatan periodontal disertai oleh adanya bakteremia, oleh sebab itu bagi pasien dengan masalah medis yang rentan terhadap infeksi bakteri harus diberi antibiotika sebagai perlindungan. Bagi penderita endokarditis bakterial, antibiotika pilihan sebagai pelindung adalah amoksisilin secara per oral, dengan dosis:

Dewasa : 3 gr satu jam sebelum prosedur perawatan, dilanjutkan dengan 1 gr

6 jam kemudian setelah pemberian pertama. Kanak-kanak : 50 mg/kg satu jam sebelum, dilanjutkan 25 mg/kg 6 jam kemudian

(dosis total tidak melebihi dosis dewasa).

Bagi pasien yang alergi terhadap penisilin diberikan eritromisin dengan dosis: Dewasa : 800 gr eritromisin etilsuksinat atau 1 gr eritromisin stearat 2 jam

sebelumnya. Kanak-kanak : 20 mg/kg berat badan sebelumnya dan 10 mg/kg berat badan

sesudahnya.

Bagi penderita yang alergi terhadap penisilin dan eritromisin dapat diberikan klindamisin dengan dosis:

Dewasa : 300 mg satu jam sebelum, dan 150 mg 6 jam sesudahnya. Kanak-kanak : 10 mg/kg berat badan.

Bagi pasien yang tidak dapat memakan obat peroral, diberikan ampisilin, atau klindamisin, atau gabungan ampisilin, gentamisin dan amoksisilin, dengan dosis:

Dewasa : Ampisilin 2 gr IM/IV 30 menit sebelum, dilanjutkan 1 gr IM/IV 6 jam kemudian. Klindamisin 300 mg IV 30 menit sebelum, dilanjutkan 150 mg IV 6 jam kemudian. Ampisilin 2 gr plus gentamisin 1,5 mg/kg (tidak lebih dari 80 mg) IM/IV 30 menit sebelum, dilanjutkan amoksisilin 1,5 gr per oral 6 jam kemudian Kanak-kanak : Ampisilin 50 mg/kg; klindamisin 10 mg/kg; gentamisin 2 mg/kg; dosis lanjutan dosis pertama.

Bagi penderita diabetes mellitus ada perbedaan pendapat mengenai perlu atau tidaknya pemberian antibiotika sebagai perlindungan. Apabila perawatan bedah periodontal yang akan dilakukan pada penderita diabetes yang terkontrol dinilai menimbulkan luka yang agak besar, sebaiknya diberikan antibiotika mulai sehari sebelumnya sebagai perlindungan. Jenis antibiotika yang diberikan tidak perlu spesifik.

PRTerapi periodontal fase 1 merupakan terapi periodontal yang bertujuan untuk menghilangkan factor factor etiologi penyebab terjadinya penyakit periodontal yang meliputi DHE, scalling, root planning, pemberian antimikroba, dan sebagainya.

Scalling dan root planning yang dilakukan pada daerah subginggiva seringkali menimbulkan rasa sakit yang diakibatkan oleh trauma pada ginggiva. Pasien yang sensitive juga seringkali cepat merasa stress dan mempunyai batas ambang rasa sakit yang rendah sehingga penggunaan anestesi selama prosedur skaling dan root planning perlu dipertimbangkan untuk keadaan keadaan tertentu yang diperlukan.

Rasa sakit yang dialami pasien selama prosedur skaling dan root planning diakibatkan oleh eksitasi free nerve ending yang mengalami trauma selama instrumentasi penghilangan kalkulus. Stimulus ini kemudian dikonduksikan sebagai impulse sepanjang afferent fiber nervus cranial V yang kemudian diteruskan ke gasserian ganglion untuk selanjutnya diteruskan ke pons.

Untuk mengurangi efek rasa sakit selama prosedur skaling dan root planning ini, dokter gigi dapat menggunakan local anesthesia baik secara topical maupun injeksi. Anestesi yang sering digunakan pada umumnya adalah lidokain. Namun, menurut penelitian, hanya sekitar 40% prosedur skaling dan root planning yang menggunakan anestesi local. 1. Waktu reevaluasi setelah tindakan phase 1 menuju phase 2

Pada dasarnya waktu reevaluasi pasca tindakan phase 1 bukanlah waktu yang mutlak. Waktu recall pasien tergantung dengan 1) kondisi pasien 2) progesifitas kerusakan tulang ataupun perjalanan penyakit periodontal

Proses penyembuhan dan pembetukan epithelium gingiva dan jaringan ikat gingiva telah terjadi 1-2 minggu setelah terapi phase satu. Pada tahap ini dokter gigi dapat melakukan recall kepada pasien untuk melihat kondisi perkembangan penyembuhan pasca tindakan dan menentukan rencana perawatan selanjutnya. Bahkan berdasarkan case report agressive periodontitis tindakan bedah dapat dilakukan 2-3 minggu setelah dilakukan recall pada pasien dan adanya inflamasi persisten ataupun perkembangan dektruksi yang cepat.

Meskipun demikian lebih baik reevaluasi fase 1/ recall pasien dilakukan 1-3 bulan pasca perawatan phase 1. Hal ini dikarenakan proses penyembuhan sepenuhnya jaringan periodontal (serat gingiva, junctional epithelium,gcv, dan vaskularisasi) terjadi 1 bulan dan kondisi dari jaringan sudah stabil untuk menentukan objektivitas rencana perawatan.

Reevaluasi dilakukan menunggu hingga 1 bulan karena serabut gingiva mature sekitar 7 minggu. Diharapkan ketika melakukan insisi/eksisi pada gingiva proses pemotongan lebih mudah pada jaringan yang sehat dan tekstur yang kenyal.

2. ENAP (Ekcisional New Attachment Procedure)\

Pada dasarnya ENAP merupakan kuretase tertutup, sehingga prosedur dari ENAP pada dasarnya adalah sama. Hanya saja ENAP dilakukan dengan membuat flap untuk melakukan procedur SRP pada permukaan akar yang tidak mampu dijangkau instrumentasi.

Prinsip ENAP adalah tindakan kuretase yang menggunakan pisau dan merupakan tindakan kuretase subgingiva dengan tambahan tindakan eksisi untuk meningkatkan akses dan pandangan ang minimal dan jaringan periodontal yang mengalami nekrotik.

ENAP biasanya dilakukan untuk kasus suprabony poket, keratinisasi minimal, estetik dibutuhkan, PD >3mm,

Langkah tindakan ENAP :

1. Melakukan SRP sebelum tindakan ENAP ( phase 1)

2. Reevaluasi, 1 minggu apabila proses penyembuhan poten

3. Anastesi lokal

4. Mengecak kembali kondsi kedalaman poket ketebalan keratinisasi

5. Menggunakna scalpel no 11 dan no 15 melakukan beveled incision dari puncak gingiva ke dasar sulcus

6. Melakukan kuretase pada jaringan terpotong, root planing pada sementum nekrotik

7. Dilakukan penjahitan

3. Bone graft

Proses penyembuhan tulang pada dasarnya bisa terjadi pada usia muda atau usia pertumbuhan. Tetapi proses penyembuhan pada usia dewasa bahkan lanjut sangat sulit terjadi dan membutuhkan waktu yang sangat lama.

Pertumbuhan tulang dapat kembali ataupun dirangsang aktivitasnya dengan tindakan kuretase, pengurangan kedalaman poket, tindakan bedah flap dan penambahan GTR (guide tissue regeneration). Atau proses rekontruksi tulang menggunakan bubuk bone graft yang mengisi kekurangan tulang dan merangsang aktivitas pertumbuhan tulang.

Bone graft sendiri diindikasikan untuk kerusakan tulang alveolar melebihi 3 sextan baik horisontal/vertikal, Kerusakan horisontal yang luas , dan tindakan penambahan tulang untuk mendukung penempatan implan.

Pada kasus sekenario meninjau usia pasien yang tidak muda, proses regenerasi tulang dapat terjadi tetapi membutuhkan waktu yang lama selama jaringan periodontal tidak mengalami rekurensi. Akan tetapi apabila dibutuhkan proses healing tulang seperti semula dapat dilakukan bone graft ataupun penambahan GTR pasca flap. Tetapi selama phase reevaluasi tidak ada kegoyangan yang bertambah bone graft tidak dibutuhkan, bahkan tindakan flap periodontal untuk tindakan bone graft dapat mengurangi estetikan are anterior.

4. Penanganan goyang derajat 2

Pasca tindakan kuretase ataupun bedah periodontal, pasien disarankan menggunakan peridontal dressing.

Periodontal dressing adalah bahan yang digunakan untuk membalut / membungkus luka pasca bedah. Fungsi dari periodntal dressing :

a. Mengurangi infeksi dan pendarahan

b. Mengurangi trauma pada arean bedah dari aktivitas mastikasi, makanan, dan lidah.

c. Karna bahan mengeras setelah setting dapat digunakan untuk splinting dan mereposisi jaringan lunak

Sebenarnya tujuan utama penempatan periodontal dressing adalah meningkatkan kenyamanan pasien dan meningkatkan kondisi untuk proses penyembuhan jaringan.

Untuk goyang derajat 2 dan derajat 3 pada beberapa pasien mengeluhkan rasa nyeri dan goyang saat digunakan makan terutama pasca bedah, maka sebaiknya kasus sekenario pasien dapat menggunakan periodontal dressing dengan menimbang kegoyangan mungkin beberapa saat akan bertambahn pasca tindakan kuretase dan demi kenyamanan pasien saat mengunyah.

DAFTAR PUSTAKA

Arthur R verniing,Jonathann Gray, Elizabeth Huhghes.2008.The Periodontal Syllabus 5th ed.Philadelphia.Wolters KluwercarranzaBakar Abu. 2014. Kedokteran Gigi Klinis Ed.2. Yogyakarta: Quantum

Carranza, Fermin et all. Carranza's Clinical Periodontology 11th Edition. USA: W. B. Saunders Company; 2006.

Edward S Cohen.2007. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Peridontal surgery 3 ed.China. Peoples Medical Publishing House ( PMPH).

Jacob, Shaju., Nath, Sonia. Efficiacy a Topical Anaesthetic on pain during Scalling and Root Planning: A Double Blind Split Mouth Pilot Study in Patients with Periodontitis. Sains Malaysiana 42(5)(2013): 685-692 (journal).Manson, J. D., Eley, B. M. 1993. Buku Ajar Periodonti (Alih bahasa : Anastasia). Jakarta : Hipokrates.

Nield-Gehrig, J.S., Willmann, D.E., 2008, Foundation of Periodontics for the Dental Hygienist, second edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,

Reddy, Shantipriya. Essentials of Clinical Periodotology and Periodontics. New Delhi: Ajanta Offset & Packagings Ltd; 2008.

T Rosha, K Nandkumur. Case Report generalized agressive periodontitis, and its treatment options Volume 2012, Article ID 535321. Periodonti Department. Azeezia Dental College, Kollam 691537, India

Guide Tissue Regeneration (GTR)

Bone graft

33