LAPORAN TUTORIAL

BLOK SISTEM SARAF

SKENARIO 2

KEPALAKU ATAU SEKELILINGKU YANG BERPUTAR?

Kelompok 15

AULIANSYAH ALDISELA J S

G0012036

ERIKA VINARIYANTI

G0012072

KARTIKA AYU P S

G0012102

NI NYOMAN WIDYASTUTI

G0012148

R. rr. ERVINA KUSUMA W

G0012168

REINITA VANY

G0012176

YUNIKA VARESTRI A R

G0012236

CANDA ARDITYA

G0012046

MICHAEL ASBY W

G0012132

NOPRIYAN PUJOKUSUMA

G0012152

SATRIYA TEGUH IMAM

G0012206

BEATA DINDA SERUNI

G0012042

Tutor : Lukman Aryoseto, drFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Vertigo berasal dari istilah latin, yaitu vertere yang berarti berputar, dan igo yang berarti kondisi. Vertigo merupakan subtipe dari dizziness yang secara defi nitif merupakan ilusi gerakan, dan yang paling sering adalah perasaan atau sensasi tubuh yang berputar terhadap lingkungan atau sebaliknya, lingkungan sekitar kita rasakan berputar. Vertigo juga dirasakan sebagai suatu perpindahan linear ataupun miring, tetapi gejala seperti ini lebih jarang dirasakan. Kondisi ini merupakan gejala kunci yang menandakan adanya gangguan sistem vestibuler dan kadang merupakan gejala kelainan labirin. Namun, tidak jarang vertigo merupakan gejala dari gangguan sistemik lain (misalnya, obat, hipotensi, penyakit endokrin, dan sebagainya).

Berbeda dengan vertigo, dizziness atau pusing merupakan suatu keluhan yang umum terjadi akibat perasaan disorientasi, biasanya dipengaruhi oleh persepsi posisi terhadap lingkungan. Dizziness sendiri mempunyai empat subtipe, yaitu vertigo, disekuilibrium tanpa vertigo, presinkop, dan pusing psikofisiologis.

Skenario II

Kepalaku atau sekelilingku yang berputar?

Sudah satu minggu ini, aku mempunyai keluhan yang sangat mengganggu. Sering saat bangun pagi kepalaku terasa tidak enak da kemudian pusing, sekelilingku terasa berputar tidak karuan, dunia seperti jungkir balik disertai rasa mual dan muntah.

Aku juga mempunyai keluhan bila lama di depan komputer kepala terasa berat dan sakit.

Akhirnya aku memeriksa diri ke poli neurologi. Dokter melakukan test provokasi Hallpike manuver. Sebelum melakukan tes, dokter menjelaskan untuk tidak takut karena pusing akan segera hilang dengan posisi tertentu. Dokter memberikan latihan khusus untuk mengurangi munculnya serangan pusing. Akhirnya dokter memberikan resep (terapi medikamentosa) dan menyarankan untuk istirahat dan menghindari kelelahan fisik dan psikis.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana mekanisme pusing dan mekanisme keseimbangan yang normal?

2. Mengapa saat pasien kelamaan didepan komputer kepala pasien merasa berat dan pusing?

3. Mengapa dokter melakukan test provokasi Hallpike manuver?

4. Apa terapi untuk mengurangi serangan pusing dan posisi seperti apa yang dapat mengurangi keluhan?

5. Mengapa dokter menyarankan pasien istirahat dan menghindari kelelahan fisik dan psikis? Apakah ada saran laen?

6. Bagaimana mekanisme nyeri kepala dan apa aja klasifikasinya?

7. Pemeriksaan penunjang apakah untuk pasien tersebut?

8. Apakah terapi medikamentosa pasien tersebut?

9. Bagaimana patofisiologi mual, muntah dan daerah sekelilingnya berputar?

10. Bagimana alur diagnosis dan penatalaksaan pasien?

11. Apakah sakit yang diderita pasien tersebut merupakan herediter dankambuhan?

12. Bagaimana kalau didalam pemeriksaan pasien tidak merasa pusing?

13. Apa saja DD dalam keluhan pasien? Jelaskan!

C. TUJUAN PENULISAN

1. Mengidentifikasi manifestasi klinis gejala pada skenario2. Mengetahui mekanisme gejala yang terjadi seperti pada skenario3. Mengetahui patofisiologi mual dan muntah pada pasien4. Mengidentifikasi diagnosis banding penyakit dalam skenario5. Mengetahui patofisiologi dan patogenesis dari penyakit-penyakit diagnosis banding6. Mengetahui cara penegakan diagnosis dari penyakit-penyakit diagnosis banding7. Mengetahui pemeriksaan penunjang dari penyakit-penyakit diagnosis banding8. Mengidentifikasi interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab pada skenario9. Mengetahui penatalaksanaan dari penyakit-penyakit diagnosis bandingD. MANFAAT PENULISAN

1. Mampu mengidentifikasi manifestasi klinis gejala pada skenario2. Mampu mengetahui mekanisme gejala yang terjadi seperti pada skenario3. Mampu mengetahui patofisiologi mual dan muntah pada pasien4. Mampu mengidentifikasi diagnosis banding penyakit dalam skenario5. Mampu mengetahui patofisiologi dan patogenesis dari penyakit-penyakit diagnosis banding6. Mampu mengetahui cara penegakan diagnosis dari penyakit-penyakit diagnosis banding7. Mampu mengetahui pemeriksaan penunjang dari penyakit-penyakit diagnosis banding8. Mampu mengidentifikasi interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab pada skenario9. Mampu mengetahui penatalaksanaan dari penyakit-penyakit diagnosis bandingBAB IIDISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump

I. Langkah I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario

Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah-istilah sebagai berikut:a) Mual dan Muntah mual adalah suatu perasaan tidak nyaman pada kerongkongan dan lambung yang dapat berujung pada muntah; di mana muntah adalah proses mengosongkan lambung dengan seketika berlawanan dengan gerakan normal peristaltik esofagus sehingga isi lambung dipaksa keluar dari mulutb) Test Provokasi Hallpike Manuvertes yang memicu sebuah episode Vertigo. Test ini sering digunakan untuk mengkonfirmasi kasus BPPVc) PusingRasa berputar yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat. II. Langkah II : Menentukan dan mendefinisikan permasalahan

1. Bagaimana mekanisme pusing dan mekanisme keseimbangan yang normal?

2. Mengapa saat pasien kelamaan didepan komputer kepala pasien merasa berat dan pusing?

3. Mengapa dokter melakukan test provokasi Hallpike manuver?

4. Apa terapi untuk mengurangi serangan pusing dan posisi seperti apa yang dapat mengurangi keluhan?

5. Mengapa dokter menyarankan pasien istirahat dan menghindari kelelahan fisik dan psikis? Apakah ada saran laen?

6. Bagaimana mekanisme nyeri kepala dan apa aja klasifikasinya?

7. Pemeriksaan penunjang apakah untuk pasien tersebut?

8. Apakah terapi medikamentosa pasien tersebut?

9. Bagaimana patofisiologi mual, muntah dan daerah sekelilingnya berputar?

10. Bagaimana alur diagnosis dan penatalaksanaan pasien ?11. Apakah sakit yang diderita pasien merupakan herederiter dan kambuhan ?12. Bagaimana kalau di dalam pemeriksaan pasien tidak pusing?13. Apa saja diagnosis anding dari keluhan pasien ? jelaskan!III. Langkah III : menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah 2).1. Bagaimana mekanisme pusing dan mekanisme keseimbangan yang normal?Mekanisme Pusing

Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat.

Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian tersebut :

Teori rangsang berlebihan (overstimulation)

Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

Teori konflik sensorik

Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidak-seimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan.

Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal).

Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.

Teori neural mismatch

Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom.Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.

Teori otonomik

Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebaga usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan.

Teori neurohumoral

Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan terori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam mem-pengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo. Cermin Dunia Kedokteran

Teori sinap

Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis (Sedjawidada R, 1991)

Mekanisme Keseimbangan

Terdapat 3 sistem yang mngelola pengaturan keseimbangan tubuh yaitu:

Sistem vestibuler, sistem propriseptik dan sistem optik. Sistem vestibuler meliputi labirin (aparatus vestibularis), nervus vestibularis dan vestibular sentral. Labirin terletak dalam paspetrosa ostemporalis dandibagi ataskoklea (alatpendengaran) danaparatusvestibularis (alat keseimbangan). Labirin yang merupakan seri saluran, terdiri atas labirin membran yang berisiendolimfe dan labirin tulang berisi perilimfe, dimana kedua cairan ini mempunyai komposisikimia berbeda dan tidak saling berhubungan.

Apparatus vestibularis terdiri atas satu pasang organ otolith dan 3 pasang canalis semisirkularis. Otolith terbagi atas sepasang kantong yang disebut sakulus dan utrikulus. Sakulusdan utrikulus masing-masing mempunyai suatu penebalan atau makula sebagai mekanoreseptorkhusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut dan sel penyokong. Kanalis semisirkularis adalahsaluran labirin tulang yang berisi perilimfe, sedang duktus semisirkularis adalah saluran labirinselaput berisi endolimfe. Ketiga duktus semisirkularis adalah saluran labirin selaput berisiendolimfe. Ketiga duktus semisirkularis terletak saling tegak lurus. Sistem vestibuler terdiri dari labirin, bagian vestibular nervus kranialis VIII dan nukleivestibularis di bagian otak, dengan koneksi sentralnya. Labirin terletak di dalam bagian petrosusos temporalis dan terdiri dari utrikulus, sakulus dan 3 kanalis semisirkularis. Labirinmembranosa itu sendiri berisi endolimfe. Utrikulus, sakulus dan bagian kanalis semisirkularisyang melebar ( ampula) mengandung organ reseptor yangbefungsi untuk mempertahankan keseimbangan.Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap linkungan disekitarnya tergantungkepada input sensorik dan reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan proprioseptik. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehinggamenggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu. Reseptor sistem ini adalah sel rambut yang terletak dalam kanalis semisirkularis danmakula dari organ otolith. Secara fungsional terdapat dua jenis sel. Sel-sel pada kanalissemisirkularis peka terhadap rotasi khususnya terhadap percepatan sudut, sedangkan sel-sel padaorgan otolit terhadap gerak linier, khususnya percepatan linier dan terhadap perubahan posisikepala relatif terhadap gravitasi. Perbedaan kepekaan terhadap percepatan sudut dan percepatanlinier ini disebabkan oleh geometri dari kanalis dan organ otolitsecara ciri-ciri fisik dari struktur-struktur yang menutupi sel rambut (Soepardi E.A,2007).

2. Mengapa saat pasien kelamaan didepan komputer kepala pasien merasa berat dan pusing?Hubungan-hubungan langsung antara inti vestibularis dengan motoneuron ekstraokularismerupakan suatu jarans penting yang mengendalikan gerakan mata dan refleks vestibulo-okularis (RVO). RVO adalah gerakan mata yang mempunyai suatu komponen lambat berlawanan arahdengan putaran kepala dan suatu komponen cepat yang searah dengan putaran kepala. Komponen lambat mengkompensasi gerakan kepala dan berfungsi menstabilkan suatu bayangan pada retina. Komponen cepata berfungsi untuk kembali mengarahkan tatapan ke bagian lain dari lapangan pandang.

Komponen tersebut apabila terkena pancaran radiasi monitor yang terlalu lama saat kita bekerja efeknya terkadang kita sedikit kesulitan untuk memfokuskan objek pandang, dan sebagainya. Hal ini dapat menyebabkan mata menjadi letih dan pusing (Johnson, 2004).

3. Mengapa dokter melakukan tes provokasi hallpike manuever ?

Tes provokasi merupakan pemeriksaan tertentu untuk membangkitkan vertigo dengan keluhan yang tertentu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan penderita duduk di meja periksa kemudian disuruh cepat-cepat berbaring terlentang dengan kepala tergantung (disangga dengan tangan periksa di ujung meja dan cepat-cepat kepala disuruh menengok ke kiri ( 30 40 , pertahankan sampai 10-20 detik , lihat adanya nistagmus ( 10-20 detik ). Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk memeriksa reflek vestibulo okuler, dan melihat adanya nistagmus. Nistagmus adalah gerakan bola mata yang sifatnya involunter, ritmis, berulang ulang, bolak balik, atau pulang pergi. Gerakan pulang pergi ini dapat berbeda kecepatannya (Yerky) atau sama kecepatannya (Penduler),sedang arahnya bisa horizontal, vertikal atau campuran keduanya. Nigtagmus bisa dilihat dengan mata telanjang atau kacamata frenzel.

Ciri ciri nistagmus spontan :

- Bila tak berubah dengan fiksasi sangat mungkin kelainan pada sistem vestibuler sentral

- Nistagmus spontan dengan arah vertikal ,see saw, rotatory murni kelainan pada sistem vestibule sentral

- Nistagmus spontan apabila mata ditutup menjadi lebih jelas, kelainan pada sistem vestibuler perifer

Gaze Nistagmus :Nistagmus yang terjadi pada waktu mata melirik/menyimpang 30 derajat dari posisi netral. Pemeriksaan sederhana dengan menyuruh penderita mengikuti gerakan jari pemeriksa

- Bila nistagmus terjadi pada gerakan kedua arah (bilateral) sangat mungkin lesinya pada sistem vestibuler sentral

- Nistagmus yang terjadi pada satu arah lesi bisa terjadi pada sistem vestibuler sentral atau perifer (Drachman, D.A, 1972)4. Apa terapi untuk mengurangi serangan pusing dan posisi seperti apa yang dapat mengurangi keluhan ?

Latihan rehabilitasi vestibuler ada 3 yaitu :1. Berperanan pada reflek serviko okuler

Dengan cara gerakan kepala dengan mata difiksasi objek diam

Vertigo terinduksi pergerakan kepala dan leher

Bermanfaat pada reflek cervical-okuler

2. Memacu interaksi visual vestibular

Dengan cara gerakan kepala/ leher dengan atau tidak mengikuti objek yang bergerak

Latihan koordinasi melibatkan oculer dan koordinasi tangan dan mata

Berperanan pada kepekaan reflek vestibulo okular

3. Meningkatkan postur statis dan dinamis

Memanipulasi sistem visual , somatosensorik dan vestibular

Melibatkan rotasi badan, kepala dan latihan jalan

Berperanan pada reflek vestibulo spinal

Epley

Pasien dalam posisi duduk diminta untuk menengok 45 derajat ke kiri, kemudian menjatuhkan dirinya dengan cepat sedemikian rupa sehinggan kepalanya tergantung dari bantal bertahan selama 30 detik kemudian kepala diputar kea rah kanan 90 derajat pertahankan posisi selama 30 detik, kemudian pasien diminta memutarkan semua anggota badan ke kanan 90 derajat 30 detik kemudian pasien diminta bangun duduk ditepi tempat tidur.

Semont Pasien diminta duduk ditepi tempat tidur kemudian kepalanya menengok ke kiri 45 derajat kemudia diminta menjatuhkan diri kearah kanan dengan cepat pertahankan posisi selama 30 detik , kemudian pasien diminta beralih ke seberangnya ke sebelah kiri selama 30 detik, lalu duduk kembali ke posisi semula.

Brandt daroff Pasien diminta duduk ditepi tempat tidur kemudian menjatuhkan badannya kesisi kanan bertahan selama 30 detik. Dan jika sebelum 30 detik vertigonya sudah hilang pasien bisa kembali ke posisi semula, atau jika selama lebih dari 30 detik vertigonya belum hilang pasien tetap disuruh kembali ke posisi semula , kemudian pasien disuruh istirahat selama 30 detik. Setelah istirahat selama 30 detik pasien diminta berbaring kearah kiri bertahan selama 30 detik, kemudian pasien kembali duduk ke posisi semula.

5. Mengapa dokter menyarankan pasien istirahat dan menghindari kelelahan fisik dan psikis? Apakah ada saran lain? Tidak ada

Perubahan fisiologis akibat kelelahan merupakan kerja mekanisme tubuh mencakup sistem sirkulasi, sistem pencernaan, sistem otot, sistem saraf dan sistempernafasan. Kerja fisik yang terus menerus mempengaruhi mekanisme tersebut baiksebagian maupun secara keseluruhan. Gejala kelelahan kerja yaitu menurunnya kesiagaan dan perhatian, penurunan dan hambatan persepsi, cara berpikir atau perbuatan anti sosial, tidak cocok dengan lingkungan, (depresi, kurang tenaga, kehilangan inisiatif), dan gejala umum (sakit kepala, vertigo, gangguan fungsi paru dan jantung, kehilangan nafsu makan, gangguanpencernaan, kecemasan, kegelisahan, dan sukar tidur). (Mauludi, M.N. 2010)6. Bagaimana mekanisme nyeri kepala dan bagaimana klasifikasinya?Pada nyeri kepala, sensitasi terjadi di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respon dari neuron trigeminal sentral. Innervasi sensoris pembuluh darah intracranial sebagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari dalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar yaitu CGRP ( Calcitonin Gene Relatid Peptide).

Klasifikasi nyeri kepala

Klasifikasi nyeri kepala menurut International Headache Society

A. Sakit Kepala Primer

Sakit kepala primer adalah adalah sakit kepala yang tidak disebabkan karena penyakit lain dan sakit kepala yang dirasakan adalah menjadi diagnosis yang utama (Jimmy, H.W. 2003). Yang termasuk dalam sakit kepala jenis ini antara lain

a. Migraine

b. Tension Type Headache

c. Cluster Headache

d. Sakit kepala yang lain yang tidak berkaitan dengan lesi yang struktural.

B. Sakit Kepala Sekunder

Sakit kepala sekunder adalah sakit kepala yang timbul karena adanya penyakit lain (hipertensi, sinusitis, premenstrual disorder) dan sakit kepala yang dirasakan merupakan gejala ikutan. Yang termasuk dalam sakit kepala jenis ini adalah

a. Sakit kepala yang berkaitan dengan trauma

b. Sakit kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler

c. Sakit kepala yang diakibatkan karena kelainan intracranial nonvaskulerIV. Langkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah 3

V. Langkah V : merumuskan tujuan pembelajaran

1. Bagaimana diagnosis banding dari penyakit yang diderita penderita?

2. Bagaimana Penatalaksanaan terhadap penderita?

VI. Langkah VI : Mengumpulkan informasi baruKami mengumpulkan informasi-informasi baru untuk menjawab pertanyaan dari LO (Learning Object) mulai dari jurnal hingga text book. VII. Langkah VII : melaporkan, membahas, dan melaporkan kembali informasi baru yang diperoleh.

ALUR DIAGNOSISa. Anamnesis

Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan.

Profil waktu: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Beberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang karakteristik.

Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasanya menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau n. vestibularis. Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan adanya penyakit sistemik seperti anemi, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru juga perlu ditanyakan. Juga kemungkinan trauma akustik.

b. Pemeriksaan fisik

Ditujukan untuk meneliti faktor-faktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik atau neurologik vestibuler atau serebeler; dapat berupa pemeriksaan fungsi pendengaran dan keseimbangan, gerak bola mata/nistagmus dan fungsi

serebelum.

Pendekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan penyebab; apakah akibat kelainan sentral yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat korteks serebri, serebelum,batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibuler/otologik; selain itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik/psikiatrik yang dapat mendasari keluhan vertigo tersebut.

Faktor sistemik yang juga harus dipikirkan/dicari antara lain aritmi jantung, hipertensi, hipotensi, gagal jantung kongestif, anemi, hipoglikemi. Dalam menghadapi kasus vertigo, pertama-tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi simtomatik yang sesuai.

1. Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa.

2. Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada:

a) Fungsi vestibuler/serebeler

1) Uji Romberg

2) Tandem Gait

3) Uji Unterberger.

4) Past-pointing test

5) Uji Babinsky-Weil

3. Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.

a) Fungsi Vestibuler

1) Uji Dix Hallpike

2) Tes Kalori

3) Elektronistagmogram

b) Fungsi Pendengaran

1) Tes Garputala

2) Audiometri

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium rutin atas darah dan urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi.

2. Foto Rontgen tengkorak, leher, Stenvers (pada neurinoma akustik).

3. Neurofisiologi:Elektroensefalografi(EEG),Elektromiografi (EMG), Brainstem Auditory Evoked Pontential (BAEP).

DIAGNOSIS BANDING

Vertigo merupakan suatu kondisi medis yang ditandai dengan sensasi sekeliling maupun diri sendiri menjadi berputar dan membuat respon keseimbangan yang salah. Penyebab vertigo terbagi menjadi dua bagian besar yaitu vertigo perifer dan vertigo sentral. Vertigo perifer disebabkan karena kerusakan/gangguan pada organ keseimbangan dan vertigo sentral disebabkan karena kerusakan/gangguan pada saraf saraf yang bekerja. Vertigo perifer yang paling sering terjadi adalah BPPV(Benign Paroxysmal Position Vertigo) dan Menieres Disease.

BPPV

BPPV merupakan salah satu penyebab vertigo perifer yang paling umum terjadi. BPPV ditandai dengan gejala sensasi sekeliling berputar (pusing) terutama terjadi saat terjadi perubahan posisi tubuh dan kepala. BPPV disebabkan karena kesalahan interpretasi pada sistem keseimbangan tubuh. Sistem keseimbangan tubuh diperankan oleh tiga buah kanal semisirkuler pada telinga bagian dalam. BPPV terjadi saat partikel partikel kalsium kecil yang tersuspensi dalam cairan endolimfe pada labirin vestibular masuk ke dalam kanal semisirkuler. Pada keadaan normal, cairan dalam kanal semisirkuler ini akan ikut bergerak saat terjadi perubahan posisi tubuh dan mengirimkan pesan ke serabut saraf mengenai posisi tubuh yang sebenarnya. Pada BPPV, partikel kalsium kecil ini dapat mengeksitasi serabut saraf dan mengirimkan impuls interpretasi posisi tubuh yang berlebihan dari pergerakan tubuh yang seharusnya.

Gejala Klinis

Pasien dengan BPPV akan mengalami gejala gejala seperti pusing, sekeliling terasa berputar mengelilingi mereka. Pasien juga dapat merasakan gejala seperti : Mual, muntah, kehilangan pendengaran, dan kehilangan keseimbangan

Masalah penglihatan seperti perasaan benda benda di sekitarnya terasa berpindah

Pergerakan mata yang tidak normal (nistagmus patologis)

Perasaan pusing atau berputar yang dialami pasien terjadi ketika ada perubahan posisi kepala, tiba tiba, dan onset terjadinya gejala pusing sangat sebentar (beberapa detik). Pada umumnya, gejala yang dialami pasien terjadi saat pasien bangun dari tidur dan saat melihat sesuatu.

Pemeriksaan dan Tes

Pemeriksaan provokasi manuver Dix-Hallpike sering menjadi pemeriksaan yang pasti untuk menentukan BPPV. Pasien akan diminta untuk melihat ke salah satu posisi dan dengan cepat berbaring ke posisi yang berlawanan. Pemeriksaan ini nantinya melihat dari arah, latensi, dan durasi dari nistagmus. Pemeriksaan ini akan mengetahui letak partikel kecil pada kanal semisirkularis.

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan

EEG

Electronystagmography (ENG)

CT scan/MRI kepala

Tes Pendengaran

MRA kepala

Stimulasi kalori (hangat dan dingin) untuk melihat pergerakan bola mata

Penatalaksanaan

Penatalaksaaan untuk pasien vertigo adalah dengan menggunakan Epleys maneuver merupakan penatalaksaan yang cukup efektif untuk memindahkan partikel kecil pada telinga bagian dalam dan menghilangkan sensasi sekeliling terasa berputar. Manuver lain seperti manuver Semont, manuver Lempert, dan manuver Gufoni dapat dilakukan, namun efektivitas tertinggi menggunakan manuver Epleys.

Pemberian obat antiemetis seperti Prometazin, antihistamin, dan antikolinergis dapat diberikan untuk menghilangkan gejala gejala tersering lainnya seperti mual, dan muntah. Pembedahan dapat dilakukan apabila dengan manuver di atas pasien tidak mengalami perubahan gejala gejala vertigo.Penatalaksanaan yang cukup penting adalah menghindari posisi posisi kepala yang dapat memicu timbulnya vertigo dan mencegah dehidrasi karena muntah yang terus menerus.

Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan :

1. ANTIHISTAMINTidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo. Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas antikholinergik sentral ini ada kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat antivertigo. Efek samping yang umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk).

BETAHISTINSenyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Efek samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit.BETAHISTIN MESYLATE (MERISLON)Dapat diberikan dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.BETAHISTIN DI HCL (BETASERC)Dapat diberikan dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari.DIMENHIDRINAT (DRAMAMINE)Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuscular dan intravena). Dapat diberikan dengan dosis 25 mg 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari. Efek samping ialah mengantuk.DIFHENHIDRAMIN HCL (BENADRYL)Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan parenteral. Efek samping mengantuk.ANTAGONIS KALSIUM

Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering digunakan. Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut vestibular mengandung banyak terowongan kalsium.CINNARIZINE (STUGERONE)Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari.Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan rash di kulit.

FENOTIAZINE

Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetic (anti muntah). Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. Khlorpromazine (Largactil) dan Prokhlorperazine (Stemetil) sangat efektif untuk nausea namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.PROMETHAZINE (PHENERGAN)Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg 25 mg (1 draze), 4 kali sehari per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Efek samping yang sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk), sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding obat Fenotiazine lainnya.KHLORPROMAZINE (LARGACTIL)Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat dan akut. Obat ini dapat diberikan per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Dosis yang lazim ialah 25 mg (1 tablet) 50 mg, 3 4 kali sehari. Efek samping ialah sedasi (mengantuk).

OBAT SIMPATOMIMETIK

Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Salah satunya obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo ialah efedrin.

EFEDRINLama aktivitas ialah 4 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25 mg, 4 kali sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti vertigo lainnya. Efek samping ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah gugup.

OBAT PENENANG MINOR

Dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo.efek samping seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur.LORAZEPAMDosis dapat diberikan 0,5-1 mg

DIAZEPAMDosis dapat diberikan 2-5 mg.OBAT ANTI KHOLINERGIK

Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.SKOPOLAMINSkopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg-0,6 mg, 3-4 kali sehari.

MENIERES DISEASE

Penyakit Meniere adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan kelainan apda salah satu telinga bagian dalam. Telinga yang terkena pada umumnya hanya sebelah telinga saja, tetapi dapat mengenai kedua telinga. Penyebab pasti dari penyakit meniere belum ditemukan tetapi kemungkinan besar disebabkan oleh akumulasi cairan berlebih di telinga dalam dan terjadi perubahan tekanan antara cairan perilimfatikus dan endolimfatikus pada labirin. Pada penyakit meniere terjadi pembengkakan pada kantung endolimfatikus yang membantu menyaring dan mengeluarkan cairan di dalam kanalis semisirkularis. Penyakit ini disertai dengan timbulnya vertigo yang lebih lama, tinitus (telingga berdengung walaupun tidak ada rangsangan suara), dan kehilangan pendengaran yang progresif. Penyakit meniere bersifat kronis, namun gejalanya tidak berlangsung terus menerus, hanya terjadi saat serangan saja selama 20 menit sampai 2 jam atau lebih lama.

Gejala Klinis

Gejala dari penyakit meniere berupa pusing sampai vertigo, perasaan penuh pada telinga, tinitus, dan pengurangan sensitivitas pendengaran secara progresif. Gejala vertigo berupa perasaan sekeliling berputar atau diri sendiri yang berputar ini berlangsung lebih dari satu kali periode selama 20 menit. Gejala ini dapat menyebabkan mual, muntah, dan ketidakseimbangan dalam pergerakan tubuh. Tinitus atau sensasi mendengarkan suara saat tidak terdapat impuls suara (berdengung) juga sering terjadi pada penyakit meniere. Kehilangan pendengaran secara progresif ditandai dengan melemahnya pendengaran dan penurunan sensitivitas terhadap impuls suara.

Gejala lain yang dapat timbul berupa demam karena infeksi yang terjadi, kambuhan vertigo, kehilangan kesadaran, kelemahan anggota gerak tubuh, kesulitan berjalan, kesulitan menyeimbangkan tubuh, penglihatan kabur, dan pusing.

Pemeriksaan dan Tes

Penyakit Meniere dapat dipastikan melalui beberapa tes pendengaran seperti ABR (Auditory Brain stem Response),CT scan, maupun MRI dapat digunakan untuk menyingkirkan dugaan adanya tumor pada saraf pendengaran dan keseimbangan. Tes tes untuk mengerahui penyebab vertigo juga dapat dilakukan.

Penatalaksanaan

Penatalaksaan yang tepat untuk penyakit meniere belum ditemukan. Penatalaksaan yang dilakukan bertujuan untuk mengurangi gejala gejala yang timbul seperti diet rendah garam, obat obat diuretik untuk mengurangi retensi natrium, obat obat anti emetis, dan antihistamin lainnya.

Diet rendah garam dan penggunaan obat obat diuretik berpengaruh untuk mengurangi tekanan antara cairan endolimfe dan perilimfe pada labirin telinga bagian dalam. Pada saat serangan, pasien dapat melakukan istirahat dan meminimalisasi gerakan dan meringankan gejala vertigo. Diet terhadap kafein , cokelat , dan alkohol membuat gejala dapat dilakukan. Tidak merokok juga dapat membantu mengurangi gejala

Obat-obatan . Gejala yang paling melumpuhkan serangan penyakit Mnire adalah pusing . Obat resep seperti meclizine , diazepam , glycopyrrolate , dan lorazepam dapat membantu meringankan pusing dan memperpendek serangan .

Pembatasan garam dan diuretik . Membatasi diet garam dan mengambil diuretik ( pil air ) membantu beberapa orang mengendalikan pusing dengan mengurangi jumlah cairan tubuh tetap , yang dapat membantu menurunkan volume cairan dan tekanan di telinga bagian dalam.

Selanjutnya adalah terapi kognitif . Terapi kognitif adalah jenis terapi bicara yang membantu orang fokus pada bagaimana mereka menafsirkan dan bereaksi terhadap pengalaman hidup . Terapi kognitif membantu pasien mengatasi lebih baik dengan sifat tak terduga dari serangan dan mengurangi kecemasan mereka tentang serangan di masa depan .

Suntikan antibiotik gentamisin ke dalam telinga tengah membantu mengontrol vertigo tetapi secara signifikan meningkatkan risiko gangguan pendengaran karena gentamisin dapat merusak sel-sel rambut mikroskopis di telinga dalam yang membantu kita dengar . Sebagai gantinya, suntikan kortikosteroid dapat digunakan untuk membantu mengurangi pusing dan tidak memiliki risiko gangguan pendengaran .

Pembedahan mungkin dianjurkan ketika semua pengobatan lain gagal untuk meredakan pusing . Beberapa prosedur bedah dilakukan pada kantung endolimfatik untuk dekompresi itu . Operasi lain yang mungkin adalah untuk memotong saraf vestibular , meskipun lebih jarang ini terjadi .BAB III

KESIMPULAN

Pada skenario pasien memiliki riwayat pusing saat bangun pagi, pasien merasa seakan-akan dunia berputar atau seperti jungkir balik, mual dan muntah. Menurut hasil diskusi, kelompok kami menyimpulkan bahwa pasien memiliki penyakit vertigo. Vertigo disebabkan oleh gangguan pada sistem vestibuler oleh karena beberapa faktor. Diantaranya adalah adanya kristal calcium carbonate yang masuk ke dalam canalis semisirkularis sehingga menggangu input keseimbangan sistem vestibuler.

Terapi yang dapat diberikan pada pasien adalah terapi repositioning maneuver, di mana pasien diposisikan dalam posisi tertentu sehingga dapat membuat sisttem vestibuler kembali normal. Pasien juga diberi obat-obat seperti antikolinergik, anti histamin, antagonis kalsium, dll.

BAB IV

SARAN

A. Saran Terkait Skenario

Seorang dokter klinisi harus mampu melakukan diagnosis terarah untuk menghindari kesalahan pemberian terapi. Selain itu dokter klinisi juga hendaknya berkompetensi dalam memberikan terapi, maupun memberikan edukasi sehingga pasien dapat menimalisir keluhan vertigonya. Pasien hendaknya istirahat teratur dn rutin melatih sistem keseimbangannya dengan berbagai jenis latihan yang ada.B. Saran Terkait Kegiatan Tutorial

1. Mahasiswa harus mencari bahan yang lebih mendalam dan berasal dari sumber yang terpercaya.

2. Mahasiswa harus lebih aktif berpartisipasi dalam diskusi tutorial.

Penyakit meniere

labirintitis

BPPV

perifer

sentral

Vague light-headedness

disekuilibrium

presinkop

vertigo

dizzines

tatalaksana

pemeriksaan

Factor risiko

gejala

patogenesis