LAPORAN TUTORIAL

BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIS

SKENARIO III: DEMAM SETELAH OPERASI

KELOMPOK XIII

AGUNG BUDI SURISTIO G0013010

AISYAH NOORATISYA G0013012

ANISA HASANAH G0013032

BEPRIYANA YUNITANINGRUM G0013058

BERTINA SURYA ARYANI G0013060

DITA PURNAMA ASBIANTARI G0013076

EDWINA AYU DWITA G0013082

JEA AYU YOGATAMA G0013124

MUSA AL AZZAM G0013164

NOVIA HARTANTI G0013180

RICKY IRVAN ARDIYANTO G0013200

SHANAZ QISTHINA G0013216

TUTOR : LELI SAPTAWATI, dr., Sp.MK.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

TAHUN 2014

BAB I

PENDAHULUAN

SKENARIO III

DEMAM SETELAH OPERASI

Seorang perempuan berusia 37 tahun dirawat di rumah sakit sejak 7 hari

yang lalu karena operasi hernia inkarserata. Setelah operasi, kondisi penderita

baik dan tidak demam. Akan tetapi, 5 hari setelah operasi penderita demam,

daerah bekas operasi tampak bengkak, kemerahan dan terasa nyeri. Saat ini dari

daerah bekas operasi keluar cairan purulen.

Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Tanda vital tekanan darah

120/70 mmHg, frekuensi nadi 116 kali/menit, suhu tubuh axiler 39,7°C , frekuensi

nafas 20 kali/menit. Pemeriksaan laboratorium Hb 11 g/dl, lekosit 18.000/µl.

Dokter curiga penderita mengalami sepsis dan selanjutnya melakukan

pengambilan sampel untuk kultur darah dan kultur pus. Setelah itu diberikan

antibiotik empirik ampisillin-sulbactam intravena.

BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

Seven Jump

Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam

skenario. Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut:

1. Hernia incarserata: Hernia incarserata atau strangulata adalah bila isi

hernia terjepit oleh cincin hernia, tidak dapat kembali ke dalam rongga

perut disertai akibatnya berupa gangguan pasase atau vaskularisasi.

(Pramana, et al, 2014). Hernia incarserata memberikan tanda-tanda

ileus obstriktivus. (eprints.undip.ac.id)

2. Purulen: Mengandung nanah / pus, disebut juga pyogenous. (Dorland,

2012). Cairan purulen menunjukkan infeksi peritoneum atau abses

pelvis. (Taber, 1994)

3. Sepsis: infeksi bakteri yang menyebar luas ke banyak daerah pada

tubuh, dengan infeksi yang disebarkan lewat darah di suatu jaringan ke

jaringan lain dan menyebabkan kerusakan yang luas (Guyton, 2007).

Sepsis terjadi saat respons berlebih sistem imun tubuh terhadap infeksi

bakteri (www.nlm.nih.gov)

4. Kultur darah: tes untuk mendeteksi kuman seperti bakteri atau jamur

dalam darah. Kebanyakan kultur darah untuk memeriksa bakteri yang

ada di dalamnya. Ketika seseorang memiliki gejala infeksi seperti

demam tinggi atau menggigil dan dokter mencurigai kuman telah

menyebar ke dalam darah, maka dengan kultur darah dapat menentukan

jenis kuman yang menyebabkan infeksi.

5. Kultur pus: suatu metode untuk memperbanyak bakteri dari pus dengan

mengembangbiakan dalam suatu media khusus dalam kondisi

laboratorium untuk mengetahui kuman penyebab pus. (Siahaan, 2011).

Kultur pus biasanya menggunakan pewarnaan gram bakteri dan

digunakan untuk kultur bakteri aerob maupun anaerob.

Langkah II: Menentukan / mendefinisikan masalah

Permasalahan dalam skenario ini yaitu sebagai berikut:

1. Mengapa setelah operasi kondisi pasien baik, namun setelah 5 hari bekas

operasi menjadi bengkak, kemerahan, nyeri?

2. Apa yang menyebabkan keluarnya cairan purulen dari tubuh pasien?

3. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan

fisik pasien?

4. Mengapa pasien mengalami sepsis?

5. Apa saja ciri-ciri sepsis?

6. Apa tujuan dokter mengambil sampel kultur darah dan kultur pus?

7. Bagaimana cara mencegah terjadinya infeksi daerah operasi?

8. Kapan saja pengambilan sampel kultur darah dan kultur pus?

9. Apa tujuan pasien diberikan antibiotik empirik ampisillin-sulbactam

intravena?

10. Apa yang dimaksud dengan sakit sedang?

11. Bagaimana cara penanganan sepsis?

Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara

mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II)

1. Infeksi nosokomial adalah suatu infeksi yang didapatkan saat di rumah

sakit. Saat masuk rumah sakit, tidak didapatkan tanda-tanda penyakit

lain selain penyakit yang diderita, namun setelah beberapa hari

perawatan pasien tersebut menderita penyakit infeksi selain penyakit

yang diderita.

2. Pembentukan pus dapat terjadi bila netrofil dan makrofag menelan

sejumlah besar bakteri dan jaringan nekrotik., pada dasarnya semua

netrofil dan sebagian besar makrofag akhirnya akan mati. Sesudah

beberapa hari, di dalam jaringan yang meradang akan terbentuk rongga

yang mengandung berbagai bagian jaringan nekrotik, netrofil mati,

makrofag mati, dan cairan dari jaringan. Campuran tersebut dinamakan

pus atau cairan purulent. (Guyton, Arthur C, 2007)

3. Interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium:

Tekanan darah: 120/70 mmHg normal.

Frekuensi nadi: 116x/menit takikardi. Normal: 80-100x/menit.

Suhu tubuh axiller: 39,70C tinggi. Normal: 36,5-37,50C.

Frekuensi nafas: 20x/menit normal. Normal: 16-20x/menit.

Hb: 11g% normal. Normal: 11,5-16,5g%.

Lekosit: 18.000/µL lekositosis. Normal: 4.000-11.000/µL.

Trombosit: 190.000/µL normal. Normal: 150.000-350.000/µL.

4. LO

5. Sepsis jika organisme yang masuk berjumlah sangat besar dan jika

organisme tersebut cukup resisten, maka sistem makrofag dapat

ditaklukan. Hal ini mengakibatkan organisme tersebut dapat menetap di

dalam darah, dan menimbulkan gejala-gejala malese, kelemahan, dan

tanda-tanda demam, menggigil, dan sebagainya. (Price & Wilson,

2006)

Systemic Inflammatory Response Syndrome adalah pasien yang

memiliki dua atau lebih kriteria sebagai berikut :

a. Suhu >38°C atau <36°C

b. Denyut jantung >90 denyut/menit

c. Respirasi >20/menit atau PaCO2 <32 mmHg

d. Hitung leukosit >12.000/mm3 atau <10% sel imatur (band)

(A.Guntur H, 2009)

6. LO

7. Pencegahan dari infeksi nosokomial ini diperlukan suatu rencana yang

terintegrasi, monitoring dan program yang termasuk :

a. Membatasi transmisi organisme dari atau antara pasien dengan cara

mencuci tangan dan penggunaan sarung tangan, tindakan septik

dan aseptik, sterilisasi dan disinfektan.

b. Mengontrol resiko penularan dari lingkungan.

c. Melindungi pasien dengan penggunaan antibiotika yang adekuat,

nutrisi yang cukup, dan vaksinasi.

d.   Membatasi resiko infeksi endogen dengan meminimalkan prosedur

invasif.

e.  Pengawasan infeksi, identifikasi penyakit dan mengontrol

penyebarannya.

(Ducel, G. et al., 2002)

8. LO

9. LO

10. LO

11. LO

Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan permasalahan secara sistematis dan

pernyataan sementara mengenai permasalahan permasalahan pada langkah III

Pencegahan dan pengendalian

Infeksi nosokomial dan sepsis

5 hari kemudian, infeksi daerah operasi

Kondisi baik, tidak deman

Operasi

Pasien wanita hernia inkarserata

Skema 1. Bagan rumusan masalah

Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran

1. Mengapa setelah operasi kondisi pasien baik, namun setelah 5 hari

bekas operasi menjadi bengkak, kemerahan, nyeri?

2. Apa yang menyebabkan keluarnya cairan purulen dari tubuh pasien?

3. Apa saja ciri-ciri sepsis?

4. Kapan saja pengambilan sampel kultur darah dan kultur pus?

5. Apa tujuan pasien diberikan antibiotik empirik ampisillin-sulbactam

intravena?

6. Apa saja jenis-jenis antibiotik?

7. Apa yang dimaksud dengan sakit sedang?

8. Bagaimana cara penanganan sepsis?

Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru (belajar mandiri)

Langkah VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang

diperoleh

1) Penyebab kondisi pasien setelah operasi baik namun setelah 5 hari

demam, mengalami pembengkakan, nyeri dan kemerahan pada daerah

operasi

Demam yang terjadi merupakan efek sistemik dari inflamasi yang

terjadi atau dengan kata lain demam termasuk dalam SIRS

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome). Demam merupakan akibat

dari perubahan yang terjadi pada set point. Perubahan set poin disebabkan

oleh pirogen, baik eksogen maupun endogen. Pirogen eksogen bisa berupa

produk mikroba, toksin mikroba, atau mikroba utuh. Adapun pirogen

endogen adalah berupa sitokin, seperti IL-1, IL-6, TNF, IFN, dan CNTF.

(Kasperetal, 2005)

Kemerahan dan pembengkakan pada daerah operasi merupakan

manifestasi dari perubahan vaskuler yang terjadi selama inflamasi akut.

Perubahan vaskuler tersebut berupavasodilatasi pembuluh darah disekitar

lokasi inflamasi. Hal ini menyebabkan darah yang mengalir ke tempat

tesebut menjadi lebih banyak, sehingga daerah sekitar lokasi inflamasi

tampak kemerahan. Selain mengalami vasodilatasi, permeabilitas vaskuler

pembuluh darah juga meningkat. Peningkatan ini mengakibatkan

kebocoran cairan dan protein ke jaringan sekitar inflamasi, sehingga

daerah tersebut mengalami pembengkakan. (Kumaret.al , 2007)

2) Penyebab timbulnya cairan purulen

Yaitu bakteri anaerobik, bakteri yang tidak membutuhkan oksigen

untuk kelangsungan hidupnya. (Guntur, 2009)

3) Ciri-ciri sepsis

Tanda SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

ditemukan 2 dari gejala berikut :

e. Suhu >38°C atau <36°C

f. Denyut jantung >90 denyut/menit

g. Respirasi >20/menit atau PaCO2 <32 mmHg

h. Hitung leukosit >12.000/mm3 atau <10% sel imatur (band)

Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

ditambah tempat infeksi yang diketahui (ditentukan dengan biakan positif

terhadap organism dari tempat tersebut). Sepsis berat adalah sepsis yang

berkaitan dengan disfungsi organ, kelianan hipoperfusi atau hipotensi.

Kelainan hipoperfusi meliputi asidosis laktat, oligouria, dan perubahan

akut pada status mental. (Guntur, 2009)

Sepsis ditandai dengan gejala SIRS dan kuman penyebab infeksi.

Gejala tambahan berupa gangguan perfusi organ :

1. Perubahan status mental.

2. Hipoksemia, PaO2<72 mmHg dengan FiO2 21%

3. Peningkatan kadar laktat plasma.

4. Oliguria (produksi urin <30ml atau 0,5 ml/kg selama minimal 1 jam)

4) Kultur darah dan kultur pus

Pengambilan sampel untuk kultur darah adalah sebelum pemberian

antibiotik pada pasien dan setelah 3 hari pemberian antibiotik dihentikan,

hal ini bertujuan untuk menilai kerja antibiotik. Sedangkan untuk

pengambilan sampel untuk kultur pus adalah sebelum diberikan antibiotik

empirik.

5) Antibiotik empirik dan tujuan pemberian antibiotik empirik ampisillin-

sulbactam

Antibiotik empirik adalah suatu pemberian terapi antibiotik pada

pasien-pasien yang masuk GICU didasarkan pada persangkaan kuman

serta tempat dan sumber infeksinya sampai didapatkannya hasil kultur dan

resistensi. Tujuan pemberiannya adalah untuk menurunkan mortilitas,

menurunkan timbulnya resistensi, menurunkan kejadian superinfeksi, dan

menurunkan biaya pemakaian antibiotik. (Mahendra, 2013)

Pada septikemia yang belum diketahui penyebabnya, diperlukan

anti mikroba yang berspektrum luas sementara menunggu hasil

pemeriksaan mikrobiologi. Ampisilin aktif terhadap berbagai kuman

gram-positif dan gram-negatif dan beberapa jenis kuman anaerob.

Kombinasi dengan sulbaktam tidak mengubah aktivitas ampisilin, tetapi

memperluas spektrumnya mencakup kuman penghasil betalaktamase yang

intrinsik termasuk galur peka terhadap ampisilin dan kuman anaerob

termasuk B.fragilis. (Gunawan, 2012)

6) Jenis antibiotik

Antibiotik dapat digolongkan berdasarkan mekanisme kerja

senyawa tersebut. Ada lima kelompok antibiotika berdasarkan mekanisme

kerjanya:

1. Antibiotik yang menghambat sintesis dinding sel bakteri,

mencakup golongan Penisilin, Sefalosporin, Basitrasin,

Vankomisin, Sikloserin.

2. Antibiotik yang menghambat/ mengganggu fungsi selaput/

membrane sel bakteri, mencakup Polimiksin.

3. Antibiotik yang menghambat sintesis protein sel bakteri,

mencakup banyak jenis antibiotik, terutama dari golongan

Makrolid, Aminoglikosid, Tetrasiklin, Kloramfenikol,

Linkomisin.

4. Antibiotik yang menghambat sintesis asam nukleat sel bakteri,

mencakup golongan Quinolone, Rifampisin.

5. Antibiotik yang menghambat metabolisme sel bakteri, mencakup

golongan Sulfonamide, Trimetoprim, Asam p-AminoSalisilat

(PAS), Sulfon. (Wilianti, 2009)

7) Definisi sakit sedang

Menurut http://repository.usu.ac.id , ada beberapa skala nyeri yang

dapat digunakan. Pada umumnya skala ini dibagi atas skala kategorik

(tidak sakit,sakit ringan, sakit sedang, dan sakit berat). Ataupun

penggunaan skala yang digambarkan sebagai garis horizontal atau vertical

yang ujung-ujungnya diberi nilai “0” menandakan tidak ada nyeri dan

“10” menandakan nyeri yang hebat.

Verbal Rating Scale.

Verbal Rating Scale terdiri dari beberapa nomor yang

menggambarkan tingkat nyeri pada pasien. Pasien ditanya bagaimana sifat

dari nyeri yang dirasakannya. Peneliti memilih nomor dari skor tingkat

nyeri tersebut dari apa yang dirasakan pasien. Skor tersebut terdiri dari

empat poin yaitu :

o 0 = Tidak ada nyeri atau perasaan tidak enak ketika ditanya.

o 1 = Nyeri yang ringan yang dilaporkan pasien ketika ditanya.

o 2 = Nyeri sedang yang dilaporkan pasien ketika ditanya.

o 3 = Nyeri dihubungkan dengan respon suara, tangan atau lengan

tangan, wajah merintih atau menangis.

Keempat poin ini secara luas digunakan oleh klinisi untuk menentukan

tingkat kebenaran dan keandalan. Untuk pasien yang memiliki gangguan

kognitif, skala nyeri verbal ini sulit digunakan.

Visual Analogue Scale

Cara lain untuk menilai intensitas nyeri yaitu dengan menggunakan

Visual Analog Scale (VAS). Skala berupa suatu garis lurus yang

panjangnya biasaya 10 cm (atau 100 mm), dengan penggambaran verbal

pada masing-masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampai angka

10 (nyeri terberat). Nilai VAS 0 - <4 = nyeri ringan, 4 - <7 = nyeri sedang

dan 7-10 = nyeri berat.

Gambar 1. Visual Analogue Scale

Wong Baker Faces Pain Scale

Banyak digunakan pada pasien pediatrik dengan kesulitan atau

keterbatasan verbal. Dijelaskan kepada pasien mengenai perubahan mimik

wajah sesuai rasa nyeri dan pasien memilih sesuai rasa nyeri yang

dirasakannya.

Gambar 2. Wong Baker Faces Pain Scale

8) Penanganan sepsis

1. Stabilisasi pasien langsung

Yaitu pemulihan abnormalitas yang membahayakan jiwa

pasien (ABC: airway, breathing, circulation) dengan :

a. Pemberian resusitasi (kristaloid atau koloid) untuk

mempertahankan stabilitas hemodinamik.

b. Intubasi diperlukan untuk memberikan kadar oksigen lebih

tinggi

c. Ventilasi mekanis dapat membantu menurunkan konsusi

oksigen oleh otot pernapasan dan peningkatan ketersediaan

oksigen untuk jaringan lain.

d. Terapi empirik gabungan yang agresif dengan cairan

(ditambah kristaloid atau kaloid) dan inotrop/vasopressin

(dopamine, dobutamin, fenilefrin, epinefrin atau

norepinefrin) jika peredaran darah terancam dan adanya

penurunan tekanan darah.

2. Pemberian antibiotik yang adekuat

Agen antimikroba tertentu dapat memperburuk keadaan

pasien dengan menyebabkan pelepasan LPS lebih banyak sehingga

menimbulkan lebih banyak masalah bagi pasien. Antimikrobial yang

tidak menyebabkan pasien memburuk adalah : karbapenem,

seftriakson, serefim, glikopeptida, aminoglikosida dan quinolon.

Perlu segera diberikan terapi empirik dengan antimikrobial,

artinya bahwa diberikan antibiotika sebelum hasil kultur dan

sensitivitas tes terhadap kuman didapatkan. Pemberian antimikrobial

secara dini diketahui menurunkan perkembangan syok dan angka

mortalitas. Setelah hasil kultur dan sensitivitas didapatkan maka

terapi empirik dirubah menjadi terapi rasional sesuai dengan hasil

kultur dan sensitivitas, pengobatan tersebut akan mengurangi jumlah

anti yang diberikan sebelumnya.

3. Fokus infeksi awal harus dieleminasi

Hilangkan benda asing. Salurkan eksudat purulen, khususnya

untuk infeksi anaerobik. Angkat organ yang terinfeksi, hilangkan

atau potong jaringan yang gangrene.

4. Pemberian nutrisi yang adekuat

Pemberian nutrisi merupakan terapi tambahan yang sangat

penting berupa makro dan mikronutrien. Makronutrien terdiri dari

omega 3 dan golongan nukleutida yaintu glutamine sedangkan

mikronutrien berupa vitamin dan trace element.

5. Terapi suportif

Dari hasil uji klinis Phase III oleh Eli Lilly dan Company

menunjukkan drotrecogin alfa (sebuah protein C teraktifkan

rekombinan, Zovant) menurunkan risiko relatif kematian akibat

sepsis dengan disfungsi organ akut terkait (sepsis berat) sebesar

19,4%. Zolvant merupakan antikoagulan (Guntur, 2009)

BAB III

SIMPULAN

SIMPULAN

Berdasarkan dari data yang diperoleh, ditemukan bahwa pasien tersebut

kemungkinan menderita infeksi nosokomial. Ditinjau dari riwayat operasi dan

kronologi munculnya bengkak di daerah operasi mengindikasikan bahwa

kemungkinan pasien terpapar bakteri di rumah sakit. Dari hasil pemeriksaan fisik

dan laboratorium, dokter menduga bahwa pasien mengalami sepsis, oleh karena

itu, sebelum pemberian antibiotik, dokter meminta pengambilan sampel kultur

darah dan kultur pus. Setelah itu, karena bakteri yang menyebabkan infeksi belum

diketahui, pasien diberikan antibiotik empirik ampisillin-sulbactam yang memiliki

spektrum yang luas terhadap berbagai macam bakteri.

SARAN

Saran untuk kelompok tutorial kami, tutorial berjalan dengan baik, namun

masih perlu lagi untuk meningkatkan kedisiplian waktu pada pelaksanaan tutorial

karena masih terdapat pemanfaatan waktu yang kurang baik sehingga waktu

tutorial mundur. Keaktifan setiap anggota kelompok perlu ditingkatkan lagi, agar

setiap anggota dapat mengungkapkan pendapatnya baik pada pertemuan pertama

atau kedua. Kami juga harus lebih siap dalam mencari bahan sehingga diskusi

dapat berjalan dengan lancar.

Saran untuk tutor, Tutor sudah menjalankan tugasnya dengan baik. Beliau

mengarahkan kami agar tutorial berjalan sebagaimana mestinya. Beliau

memberikan feedback dan pancingan-pancingan jika tutorial menemui kebuntuan

serta mengarahkan tentang hal-hal apa saja yang harus kami kuasai di dalam

skenario tersebut. Tutor juga sudah membuat batasan-batasan agar kami tidak

membahas yang bukan merupakan Learning Objective dari diskusi tutorial.

Saran untuk pihak KBK (pembuat skenario), skenario ini menarik. Dari

skenario ini, mahasiswa diingatkan untuk selalu menjaga kondisi steril saat

operasi. Semoga ke depan skenario yang dibuat lebih dapat memacu mahasiswa

untuk mencari tahu hal-hal yang menjadi Learning Objective di blok-blok

selanjutnya. Demikian saran dari kami, semoga dalam diskusi tutorial selanjutnya

bisa lebih berjalan lancar dan disiplin dalam penggunaan waktu dapat lebh kami

tingkatkan lagi. Terima kasih

DAFTAR PUSTAKA

Dorland WAN (2012). Kamus kedokteran Dorland. Edisi ke-31. Jakarta: EGC, p:

1813

Gunawan SG (2012). Farmakologi dan Terapi. Edisi ke 5. Jakarta: FKUI, p: 585

Guntur A (2009). Sepsis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et.al (eds).

Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi ke-5. Jakarta: Interna

Publishing, pp: 2889-2894

Guyton, Arthur C. (2007) Buku ajar fisiologi kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC

P: 300

Kasper, D.L., Braundwald, D., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Longo, D.L., dan

Jameson, J.L., (2005a). Harrison’sprincipels of internal medicine.

Edisi ke-16. USA: McGraw-HillCompanies, Inc., p: 105.

Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N. dan Mitchell, R., (2007a). Robbins

basicpathology. Edisi ke-8. USA: Elsevier.Inc, p: 34 - 43.

Mahendra A (2013). Terapi antibiotik empirik.

http://www.scribd.com/doc/139037340/TERAPI-ANTIBIOTIK-EMPIRIK.

Diakses 4 Juni 2014

Pramana TY, et al. (2014). Buku pedoman keterampilan klinis. Surakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret.

Siahaan EF (2011). Metode kultur pus. www.scribd.com/doc/58730777/Metode-

Kultur-Pus. Diakses 29 Mei 2014

Taber B (1994). Kapita selekta kedaruratan obstetri dan ginekologi. Edisi ke-2.

Jakarta: EGC, p: 510

Wilianti, Novi Pratikta (2009). Rasionalitas Penggunaan Antibiotik pada Pasien

Infeksi Saluran Kemih pada Bangsal Penyakit Dalam di RSUP Dr.

Kariadi. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.

Diakses pada 4 Juni 2014. Terdapat pada

eprints.undip.ac.id/8075/1/Novi_Pratikta_Wilianti.pdf

Eprints.undip.ac.id/33652/3/Bab_2.pdf – Diakses 1 Juni 2014

www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/aryicle/000666.htm - Diakses 1 juni 2014

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/319564/Chapter%2520II.pdf –

Diakses 3 Juni 2014

http://ocw.usu.ac.id/course/download/1110000102-basic-biology-of-cell-3 –

Diakses 4 Juni 2014