SKENARIO 5

Perawatan Compromised Medic Seorang anak perempuan umur 12 tahun, datang

ke RSGM UNEJ dengan keluhan gigi belakang bawah kanan sakit sejak 3 bulan yang

lalu, sehingga pasien tidak bisa mengunyah makanan pada daerah gigi yang sakit.

Pada gusinya sering sekali muncul benjolan dan keluar nanahnya. Hasil pemeriksaan

intra oral terlihat gigi 46 mengalami karies yang besar, perforasi atap pulpa dan test

vitalitas negatif. Dokter mendiagnosa gigi 46 tersebut abses alveolar. Gambaran

rontgen foto tampak terjadi perforasi bifurkasi dan apek gigi masih terbuka. Pada

anamnesa diketahui pasien mempunyai riwayat pada perdarahannya, maka dilakukan

konsul karena pasien memerlukan tindakan compromised medic supaya perawatan

pada keluhan giginya dapat dilakukan dengan baik.

STEP 1

Clarifying Unfamiliar Terms

1. Compromised medic : secara harfiah compromised berarti beresiko, medic

berarti medikasi, secara luas berarti -seseorang dengan kondisi medis atau

perawatan medis yang rentan terhadap infeksi atau komplikasi serius. -seseorang

yang mengidap satu atau lebih penyakit dan sedang menjalani satu atau lebih

medikasi sebagai perawatan dari penyakitnya tersebut. Kondisi ini harus

dikompromikan dengan general practicioner karena akan mempengaruhi adanya

obat anestesi dan kegawatdaruratan medik. Selain itu kondisi ini juga

berhubungan dengan penurunan sistem imun.

2. Perforasi bifurkasi : kontaknya saluran akar dengan lingkungan luar yang

mencapai dasar cavum pulpa dan bifurkasi

1

STEP 2

Problem Definition

1. Apa perawatan pendahuluan yang tepat untuk pasien pada scenario? (cara

mengetahui pasien dengan riwayat perdarahan dan pengaruhnya)

2. Bagaimana rencana perawatan untuk pasien dengan gangguan perdarahan pada

scenario?

STEP 3

Brainstrorming

1. Gangguan perdarahan bisa dikarenakan :

Defisiensi platelet

Gangguan koagulasi

Gangguan fibrinolitik : pembekuan darah menjadi lebih lama

Dengan kondisi tersebut bisa dilakukan profilaksis untuk menghindari

penyebaran infeksi dengan asam traneksamat, suatu obat anti fibrinolitik

sehingga membuat pembekuan darah lebih cepat. Dokter gigi harus tahu

riwayat perdarahan dari pasien, baik sebab maupun keparahannya. Apakah

adanya gangguan koagulasi itu suatu keturunan atau dapatan. Selain itu juga

riwayat perawatan apa saja yang sebelumnya telah dilakukan. Karena hal ini

akan mempengaruhi rencana perawatan dan resiko yang nantinya bisa timbul.

Hal ini tentu membutuhkan kerjasama dengan ahli kesehatan lain, misalnya

hematologist. Berbagai kelainan perdarahan ini memiliki gejala klinis seperti

pada kulit maupun mukosa. Seperti ekimosis, ulserasi mukosa, hiperplasi

gingival.

2

Perawatan perioperatif : anamnesa, pemeriksaan fisik (ada tidaknya

perdarahan pada gingival, perdarahan spontan), pemeriksaan laboratorium

seperti CTBT atau LED untuk pemeriksaan trombosit. Pemeriksaan

laboratorium perlu dilakukan screening clinical untuk mengetahui jenis

penyakit. Dan juga akan mengetahui dari defisiensi faktor apa saja serta

apakah ada penurunan platelet. Selain itu disertai dengan pemeriksaan

penunjang. Jika pasien anak-anak maka anamnesa bisa dilakukan pada orang

tua atau walinya. Adanya berbagai pemeriksaan ini juga akan mempengaruhi

pemberian obat, seperti analgesic, aspirin, dan NSAIDs sebaiknya dihindari

karena akan menghambat agregasi dari platelet. Selain itu dimungkinkan

hamper semua antibiotic tidak disarankan untuk penderita kelainan

perdarahan, kecuali clindamicin karena resiko alergi rendah. Kinerja antibiotic

memanjangkan pembuluh darah dan metabolisme ginjal meningkat seperti

pembierikan amoxicillin. Karena sebenarnya justru malah pasien sendiri tidak

sadar bahwa dirinya mengalami kelainan perdarahan dan dokter gigi yang

menemukannya.

Beberapa defisiensi fakto, seperti faktor X akan menyebabkan gangguan

koagulasi sistemik, faktor XI ada hubungan dengan anti hemofilik C, dan

faktor XII adanya kecenderungan trombosit.

Perlu diperhatikan bahwa penderita hemophilia tidak sembarangan diberikan

obat karena mungkin obat tersebut diserap ginjal sehingga akan memperberat

kinerja ginjal.

2. Pemeriksaan lalu dilakukan relief of pain selanjutnya dilakukan konsul barulah

perawatan. Untuk relief of pain hindari penggunaan obat NSAIDs, aspirin.

Adanya pemeriksaan laboratorium dan pus di drainage lalu di apeksifikasi

disertai perawatan saluran akar.

3

Perawatan bisa juga dengan ekstraksi setelah itu dilakukan perawatan ortodonsia

atau prostodonsia sesuai keinginan pasien. Jika dengan mempertahankan gigi

bisa dengan perbaikan daerah bifurkasi dengan memakai Ca(OH)2 atau MTA

lalu di tumpat sementara dan selanjutnya ditumpat permanen. Selain itu juga bisa

dilakukan perawtan bifurkasi dengan mengubah gigi molar tersebut menjadi gigi

premolar. Atau bisa juga langsung dengan menggunakan glass ionomer.

Jika melakukan ektraksi maka perlu diperhatikan penggunaan anestesi yang

mempengaruhi dari adanya vasokonstriktor. Setelah itu dievalkuasi 6 bulan

barulah ditumpat.

STEP 4

MAPPING

4

Pasien Compromised medic

Kelainan perdarahan

Pemeriksaan

Perioperatif Laboratorium

Macam gangguan perdarahan

Rencana perawatan Manifestasi di rongga mulut

STEP 5

Learning Objective

1. Pasien compromised medic (definisi dan macam-macam)

2. Macam gangguan perdarahan

a. Manifestasi di rongga mulut

b. Pertimbangan perawatan di kedokteran gigi

3. Rencana perawtan di scenario

STEP 7

LO 1 Pasien compromised medic (definisi, tujuan, dan macam-macam)

a) Definisi compromises medic

Compromised medic, secara harfiah compromised berarti beresiko/berbahaya

dan medic berarti medikasi. Pasien dengan kondisi compromised medic adalah

seorang dengan kondisi medis ataupun perawatam medis yang retan terhadap

infeksi maupun komplikasi serius. Pasien dengan compromised medic seseorang

yang mengidap satu atau lebih penyakit dan sedang menjalani satu atau lebih

perawatan. Aspek yang perlu diperhatikan adalah efek obat anatesi kondisi

pasien serta kegawatdaruratan medis. Pasien Compriomised medic merupakan

pasien yang memerlukan penanganan medis dengan perlakuan khusus sehingga

dalam melakukan perawtan kedokteran gigi tidak merugikan pasien

b) Tujuan compromised medic

Tujuan compromised medic adalah sebagai berikut:

1) Memberikan pertolongan pertama pada pasien, untuk melanjutkan

perawatan gigi yang dikeluhkan oleh pasien

5

2) Menstabilkan keadaan pasien

3) Memberikan perawatan yang sesuai agar dokter gigi dapat bertindak

dengan hati-hati terhadap kondisi sistemik pasien sehingga tidak terjadi

komplikasi

4) Membantu saat pasien merasa cemas atau takut saat perawatan

5) Mengantisipasi dan mengendalikan situasi pada saat pemeriksaan dan

perawatan

6) Agar pasien mendapatkan pelayanan yang holistic, komperhensif dan

professional.

7) Untuk memprediksi suatu risiko yang dapat terjadi dan mempersiapkan

antisipasi

8) Dapat menetapkan konsultasi dan rujukan yang diperlukan

9) Melakukan komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) yang tepat

10) Untuk melakukan inform consent yang tepat

c) Macam-macam compromised medic

1) DM

Secara statistik telah dibuktikan bahwa diabetes merupakan

salah satu faktor predisposisi perkembangan penyakit

periodontal.

Pasien diabetes tipe 1 dan 2 terkontrol biasanya dapat

menerima semua tindakan perawatan dental tanpa pencegahan

tertentu.

Konsultasi dengan dokter pasien diwajibkan jika: Pasien

mempunyai komplikasi sistemik diabetes seperti penyakit

jantung atau ginjal, Pasien kesulitan untuk mengontrol diabetes

atau sedang mengonsumsi dosis besar insulin, dan Pasien

mempunyai infeksi oral akut seperti abses periapikal atau

absesperiodontal.

6

2) Hepatitis

Yang menyulitkan adalah apabila penderita mengidap hepatitis b

yang gejalanya tidak nyata. Untuk itu sebaiknya dokter gigi harus

melakukan tindakan asepsis pada diri sendiri, alat-alat yang

digunakan dan pasien itu sendiri.

Penyakit kronik seperti hepatitis dapat menyulitkan pencabutan gigi,

karena dapat menghasilkan infeksi jaringan, penyembuhan yang tidak

sempurna dan penyakit yang semakin memburuk.

3) Kardiovascular

a. Infective endocarditis

Manifestasi pada rongga mulut biasanya ditemukan adanya

petechiae.

Prosedur kedokteran gigi yang melibatkan jaringan gingiva

atau melibatkan daerah periapikal gigi dapat menghasilkan

bakterimia.

Jika diperlukan pemberian profilaksis, antibiotik diberikan 30

menit – 1 jam sebelum perawatan, biasanya amoxicilin 2 g atau

clindamycin 600 mg (untuk penderita alergi penisilin).

b. Hipertensi

Manifestasi di rongga mulut disebabkan karena konsumsi obat

anti-hipertensi, misalnya lesi rongga mulut dan xerostomia.

Menunda perawatan jika tekanan darah ≥ 180/110.

Perawatan kedokteran gigi pada pasien dengan hipertensi tidak

terkontrol yang parah dapat mengakibatkan kondisi yang

serius, seperti : angina, serangan jantung atau stroke.

Meminimalkan stres pada saat perawatan, karena stres akan

meningkatkan tekanan darah yang memperparah kondisi

pasien.

7

Pada pasien yang mengkonsumsi non-selektif beta bloker,

penggunaan vasokonstriktor yang berlebihan berpotensi

menyebabkan peningkatan tekanan darah.

c. Aritmia

Tidak ada manifestasi yang disebabkan aritmia. Perubahan

rongga mulut yang terjadi (lesi, xerostomia dan perubahan rasa)

merupakan akibat dari konsumsi obat.

Kemungkinan terjadi peningkatan perdarahan yang merupakan

akibat dari penggunaan Coumadin.

Pada pasien yang mengkonsumsi non-selektif beta bloker,

penggunaan epinefrin dapat menyebabkan peningkatan tekanan

darah yang berbahaya.

d. Infark Miocard

Risiko pada pasien dengan riwayat Infark Miocard dibagi

menjadi 3: Risiko tertinggi selama masa 6 bulan pertama

setelah infark miokard, Risiko menengah pada masa 6-12

bulan, dan Risiko terendah setelah 12 bulan

Yang perlu diperhatikan oleh dokter gigi adalah pasien masih

memiliki penyakit aretri koroner. Sebaiknya dilakukan

penundaan hingga risiko rendah (pada 12 tahun setelah terjadi

infark miokard). Meski nantinya pasien sudah melewati masa

12 bulan, harus tetap dilakukan pengawasan terhadap

kemungkinan terjadinya kembali infark miokard dengan

melakukan control dan konsul pada spesialis penyakit dalam.

Dalam melakukan prosedur bedah (tipe 4 – 6) hospitalisasi

pasien dibutuhkan

4) Neurologis

a. Alergi

Syok anafilaksis dapat terjadi dalam beberapa menit akibat pasien sensitif

terhadap obat-obatan tertentu dan dapat berkembang menjadi syok. Selalu

8

tanyakan kepada pasien sebelum memberikan obat apapun, apakah ia alergi

terhadap obat tertentu. Anafilaksis dapat terjadi tanpa riwayat alergi dan

serangan tidak terjadi dengan segera. Keadaan ini dapat terjadi setelah

pasien tidak lagi menerima obat itu.

b. Epilepsi

Epilepsi merupakan gangguan susunan saraf pusat (SSP) yang

dicirikan oleh terjadinya bangkitan (seizure, fit, attact, spell) yang

bersifat spontan (unprovoked) dan berkala. Penanganan saat kejang

pada anak-anak Menghentikan kejang : Diazepam dosis awal 0,3 –

0,5 mg/kgBB/dosis IV (Suntikan Intra Vena) (perlahan-lahan) atau

0,4-0,6mg/KgBB/dosis REKTAL SUPPOSITORIA. Bila kejang

belum dapat teratasi dapat diulang dengan dosis yang sama 20 menit

kemudian.

5) Penyakit Pulmonal

a. Asma

Asma adalah penyakit inflamasi kronik saluran napas dengan

sejumlah sel dan elemen sel yang berperan.

Hal-hal yang Harus Diperhatikan pada Pasien Asma, yaitu:

Posisikan pasien harus tenang dan rileks, Mempersiapkan

bronkodilator pada penderita asma bronchial, dan Pada asma

kardial dihindarkan penambahan vasokonstriktor.

b. TBC

Tuberkulosis adalah penyakit granulomatosa kronis menular

yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberkulosa tipe

humanus (jarang tipe M. Bovinus).

Penatalaksanaan dapat dimanifestasikan sebagai tindakan

proteksi dokter gigi terhadap dirinya sendiri dan pasien lain

terhadap proses penularan. Proteksi terhadap diri sendiri

dengan cara menggunakan handscoon dan menggunakan

masker. Untuk memproteksi pasien lain dari penularan bakteri

9

ini, setelah pemakaian alat-alat harus disterilisasi secara

sempurna.

LO 2 Macam gangguan perdarahan (Manifestasi di rongga mulut;

Pertimbangan perawatan di kedokteran gigi)

a) Klasifikasi Gangguan Perdarahan menurut Gupta:

Gangguan perdarahan Contoh

Coagulation Factor deficiencies

Congenital: Hemophilia A dan B Von Willebrand’s disease Other factor defisiensiAcquired: Liver disease Vitamin Kdefisiensi, warfarin use Diseminated intravascular coagulation

Platelet Disorders

Quantitative disorder (trombositopenia):Immune-mediated: Idiopatic Drug-induced Collagen vascular disease

Non-immuned-mediated: Anemia Leukemia Myelofibrosis

Qualitative disorder:Congenital: Glanzmann thrombasthenia

Acquired: Drug-induced Alcoholism

Vascular disorder Purpura Telangiectasia Cushing shindrom

Fibrinolytic Defects Streptokinase therapy Dissemineated intravascular coagulation

10

b) Manifestasi klinis di rongga mulut pada pasien yang mengalami gangguan

perdarahan:

Pasien dengan gangguan perdarahan akan terlihat jelas pada kulit dan membrane

mukosa sesaat setelah terjadi trauma ataupun tindakan invasive lainnya.

Misalnya pada penderita:

1) Liver

Pada penderita liver akan terlihat adanya jaundice spider angiomas,

ecchymosis, dan sedikit tremor saat memegang sesuatu. Kira-kira 50%

penderita liver akan mengalami penurunan jumlah platelet oleh karena

terjadi hiperplenisme akibat efek dari hipertensi portal sehingga

didapatkan adanya ptechiae pada kulit dan mukosa.

2) Hemophilia

Manifestasi di rongga mulut yaitu adanya perdarahan spontan pada

gingival, dan hemarthosis pada sendi TMJ walapun hal ini jarang terjadi.

3) Koagulasi genetic

Pada pasien dengan gangguan koagulasi genetic akan terlihat gambaran

klinis echymosis, hemartrosis, dan dissecting hemotomas.

4) Trombositopeni

Pada pasien dengan jumlah platelet abnormal atau trombositopeni sering

mengalami pthechiae dan ecchymosis.

5) Leukemia akut & kronis

Penderita leukemia akut dan kronis sering menunjukkan gejala ulserasi

pada mukosa oral, hiperplasi gusi, ptechiae, dan ecchymosis pada kulit

dan membrane mukosa serta lymphadenopathy.

c) Pertimbangan Perawatan dengan gangguan perdarahan di kedokteran gigi:

Metode pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan oleh dokter gigi saat

mengidentifikasi pasien dengan kelainan perdarahan adalah membuat riwayat

penyakit secara lengkap, pemeriksaan subjektif dan objektif, dan apabila

dicurigai memiliki gangguan perdarahan dapat dilakukan pemeriksaan

11

laboratoris. Sebelum dilakukan tindakan perawatan gigi apabila ada pasien

kompromis medis terlebih dahulu dilakukan konsul ke dokter spesialis

hematologi.

Pada perawatan pasien compromise medis dibutuhkan banyak pertimbangan

untuk mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi atau kegawatdaruratan

yang dapat memperparah kondisi umum pasien. Berikut adalah pertimbangan

yang dilakukan untuk pasien dengan gangguan pembekuan darah pada saat:

1. Preoperative

Sebelum kita melakukan konsultasi ke ahli hematologi, sebaiknya dokter

gigi mengatasi kondisi akut pasien terlebih dahulu dengan pemberian

analgesik dan antibiotik.

a. Analgesic

Analgesik diberikan untuk mengurangi rasa sakit pasien, beberapa

analgesik dihindari karena memperkuat kerja obat antikoagulan bagi

pasien yang mengkonsumsinya sehingga sangat berpotensi

meningkatkan pendarahan. Bentuk analgesik tersebut adalah golongan

NSAID dan aspirin. Untuk mengantisipasi tindakan tersebut alternatif

yang digunakan dapat menggunakan paracetamol atau codein. Meskipun

paracetamol memiliki daya antiinflamasi yang rendah tetapi lebih aman

digunakan untuk pasien gangguan pendarahan.

b. Antibiotic

Antibiotik diberikan sebagai tindakan profilaksis dan juga diberikan

untuk meningaktkan kondisi pasien terutama etiologi bakteri. Antibiotik

sangat rentan diberikan sembarangan pada pasien gangguan pendarahan.

Antibiotik mexolactam,cefoperazon, N-methyl thiotetrazole

(NMTT) dapat menginhibisi pelepasan dan aktivitas vitamin K

yang dihasilkan oleh sel hati

Antibiotik golongan β-Laktam seperti (sulfonamid, tetracyclin,

chloramfenicol, metronidazol, dll) ternyata memiliki reseptor yang

ada platelet sehingga dapat menggangu fungsi platelet. Biasanya

12

antibiotik golongan ini merupakan etiologi dapatan dari penyakit

Nonthrombocitopenic purpura.

Menurut ASA ada banyak sekali antibiotik yang apabilan diberikan

bersamaan dengan pasien yang mengkonsumsi warfarin. Karena

interaksi antara keduanya dapat menghambat aktivitas vitamin K

dan menghambat faktor pembekuan darah II, VII, IX, X sehingga

menghambat pembentukan gumpalan darah. Berikut tabel antibiotik

dan analgesik obat tersebut.

Paling aman diberikan pada pasien gangguan pendarahan adalah

antibiotik amoxicilin dan clindamycin berikut dosis obat tersebut.

PROPHYLACTIC REGIMENS FOR DENTAL, ORAL,

RESPIRATORYTRACT, OR ESOPHAGEAL PROCEDURES

(NO FOLLOW-UP DOSE RECOMMENDED)

Standard general prophylaxis

Adults : Amoxicillin 2.0 g

Children: 50 mg/kg PO 1 hour before procedure

Unable to take medications

Adults : Ampicillin 2.0 g IM or IV

Children: 50 mg/kg IM or IV within 30 minutes before

procedure

Penicillin-allergic

Adults : Clindamycin 600 mg;

Children: 20 mg/kg PO 1 hour before procedure OR

Adults : Cephalexin, Cefadroxil 2.0 g;

Children:50 mg/kg PO 1 hour before procedure OR

Adults : Azithromycin, Clarithromycin 500 mg;

Children: 15 mg/kg PO 1 hour before procedure

Penicillin-allergic and Clindamycin unable to take

Adults : 600 mg;

Children: 20 mg/kg IV within 30 minutes before oral

13

Medications procedureOR

Adults : Cefazolin*: 1.0 g;

Children: 25 mg/kg IM or IV within 30 minutes before

procedure

2. Operative

Pada saat melakukan tindakan operative, operator harus melakukan dengan

hati-hati agar tidak memperparah keadaan pasien. Hal hal yang perlu

diperhatikan pada saat melakukan perawatan antara lain:

Pada perawatan periodontal:

Perawatan periodontal dapat menjadi salah satu pencetus terjadinya

perdarahan. Pemberian periodontal dressing dengan atau tanpa

topical antifibriolytic agents dapat merupakan cara dalam

menghentikan perdarahan. Pemakaian obat kumur yang mengandung

14

chlorhexidine gluconate dapat menjaga kebersihan mulut. Pemberian

penerangan secara lengkap bagi pasien sebelum tindakan merupakan

langkah awal yang baik, sehingga pasien akan mengerti

kemungkinan komplikasi-komplikasi yang akan terjadi.

Pada perawatan orthodonti:

Pemakaian alat ortodonti lepasan dan cekat dapat dilakukan, namun

tetap diperhatikan kekuatan tekan yang akan mengenai gusi agar

perdarahan tidak terjadi. Menjaga kebersihan gigi dan mulut

merupakan persyaratan utama agar perdarahan spontan tidak terjadi.

Pada saat melakukan restorasi:

Pemakaian matrix dan wedges saat penambalan perlu diperhatikan

dengan benar. Luka yang diakibatkan karena pemakaian yang salah

dapat menjadi masalah saat melakukan penambalan.

Pada saat melakukan perawatan endodontic:

Perawatan endodontik konvensional sangat dianjurkan bagi pasien

dengan gangguan perdarahan, oleh karena pemakaian jarum

endodontik yang melebihi apeks akan menyebabkan perdarahan

terus-menerus sehingga sehingga akan mengendap di dalam saluran

akar.

Pada saat melakukan anastesi:

Rasa sakit pada gigi dapat ditanggulangi dengan memberikan

parasetamol atau asetaminofen. Penggunaan aspirin harus dihindari

oleh karena dapat menjadi menimbulkan penghambatan agregasi

platelet. Apabila akan memberikan NSAID hendaknya melakukan

konsultasi terlebih dahulu dengan ahli hematologi oleh karena

golongan obat ini dapat menimbulkan penghambatan agregasi

platelet. Anesthesi lokal dengan cara infiltrasi pada daerah bukal,

intra papilary, dan intraligamen tidak memerlukan obat anti

hemostatik namun anesthesi dengan cara blok mandibula dan

infiltrasi lingual harus diberikan anti hemostatik.

15

Dental management pada pasien dengan gangguan peradaran, yaitu:

1. Anemia

sewaktu datang ke tempat praktek dokter gigi gejala klinis yang

tampak pada pasien anemia diantaranya pada penderita anemia ini

terdapat ciri khusus yaitu wajah yang terlihat pucat, disertai dengan

letih lemah dan lesu serta pada rongga mulut pasien terlihat mukosa

yang pucat serta adanya kandida. Kekambuhan yang sewaktu waktu

terjadi pada penderita anemia pada saat melakukan perawatan gigi

yaitu apabila terjadi pingsan, mual dan muntah karena pada penderita

anemia ini kurangnya nafsu makan sehingga proses pengkosongan

lambung sangat cepat.

Apabila terjadi pingsan maka gunakan prinsip P,A,B,C,D yaitu

position,aitway dan breathing, coreective definitife,sebisa mungkin

menjaga jalan nafas dan meletakkan pasien senyaman mungkin.

Apabila pasien mengalami letih lemah dan lesu sebaiknya dihentikan

perawatan dan diberi minum yang hangat seperti the hangat dll.

Meminimalkan tindakan bedah karena apabila terjadi pendarahan

maka kondisi pasien akan semakin buruk.

2. Hemophilia

Hentikan perawatan jika pasien terlihat lemas dan pucat.

Hindari penggunaan aspirin karena dapat meningkatkan perdarahan.

Meningkatkan faktor koagulasi VIII

Dsmopresin digunakan untuk peningkatan sementara faktor

koagulasi VIII melalu pelepasan endogen VIII. Lebih efektif

dikombinasi dengan antifibrinolitik.

Menggantikan faktot VIII

Pilihan untuk penggantian faktor koagulasi VIII adalah faktor VIII

terkonsentrasi, fresh frozen plasma dan cryoprecipitate.

Menghambat fibrinolisis

16

Segera bawa ke rumah sakit apabila kondisi pasien semakin

memburuk.

3. Leukemia

Manajemen yang diberikan merupakan Causatif dan Suportif,

dikarenakan untuk menghilangkan secara permanen manifestasi oral

yaitu dengan memperbaiki keadaan umum terlebih dahulu.

Pencabutan atau ekstraksi gigi tidak dianjurkan atau dihindari karena

ditakutkan terjadi resiko infeksi berat, perdarahan, dan anemia. Bila

terpaksa dilakukan ekstraksi, dpat dibantu dengan transfusi darah dan

pemberian antibiotik.

Beberapa hal yang dapat dilakukan dokter gigi terhadap penderita

leukemia :

DHE; yaitu memberitahukan kepada pasien untuk selalu menjaga

kesehatan gigi dan mulutnya agar tidak menjadi fokal infeksi

yang berhubungan dengan penyakit yang diderita. Seperti

pemilihan sikat gigi dan cara menyikat gigi yang benar, waktu

dan frekuensi menyikat gigi yang tepat, serta penggunaan sikat

lidah.

Penggunaan obat kumur dengan kandungan chlorhexidine 0,2%,

dapat mengendalikan infeksi pada pembengkakan gingiva

Terapi antibiotik spesifik ini diperlukan untuk ulserasi yang

terjadi pada mukosa.

17

LO 3 Rencana Perawatan berdasarkan kasus di scenario

Perawatan yang dapat dilakukan pada kasus di scenario meliputi perawatan

endodontic ataupun eksodonsi. Untuk kasus gigi yang mengalami perforasi bifurkasi,

ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan untuk menentukan rencana perawatan

yang akan diberikan. Pertimbangan – pertimbangan tersebut adalah :

1. Level

Perforasi dapat terjadi pada bagian koronal, tengah ataupun pada bagian

sepertiga apical dari gigi. Prognosis perforasi radikular pada sepertiga apical

dan sepertiga tengah gigi lebih baik daripada sepertiga koronal gigi atau pada

lantai pulpa pada gigi yang memiliki akar multiple.

2. Lokasi

Perforasi terjadi secara circum,ferensial pada aspek distal, bukal, lingual atau

mesial dari akar. Akses ke bagian ini merupakan pertimabnagn yang harus

diambil ketika memilih rencana perawatan.

3. Ukuran dan bentuk

Dimensi dan bentuk perforasi mempengaruhi penutupan yang baik. Semakin

besar perforasinya, semakin banyak area yang harus ditutup.

4. Waktu

Perforasi yang terjadi pada gigi mengakibatkan reaksi inflamasi pada jaringan

di dekatnya. Oleh karena itu, untuk mengurangi kehilangan perlekatan yang

lebih lanjut, perforasi harus ditutup sesegera mungkin.

Perawatan pada Kasus di scenario:

a. Perawatan Konservasi

Perawatan Endodontik

Sebelumnya didahului dengan penutupan perforasi bifurkasinya bisa

dengan Mineral Trioxide Aggregate (MTA), Glass Ionomer, Calcium

Hydroxide. Lalu baru dilakukan perawatan saluran akar. Perawatan ini

18

mimiliki resiko rendah pada pasien dengan gangguan perdarahan.

Tetapi perawatan ini membutuhkan berkali-kali kunjungan.

Perawatan endodontic dapat berupa penutupan perforasi dengan

menggunakan MTA apabila ukurannya kecil. Namun di scenario tidak

dijelaskan seberapa besar perforasi tersebut terjadi serta bagaimana

kondisi jaringan periodontalnya sehingga sulit untuk mengetahui

apakah gigi tersebut layak dipertahankan atau tidak di dalam rongga

mulut. Namun, jika ingin dilakukan terapi endodontic, selain

melakukan penutupan bifurkasi dokter gigi juga harus melakukan

apeksifikasi. MTA juga dapat digunakan untuk prosedur apeksifikasi

pada kasus di scenario, karena MTA terbukti menginisisasi

pembentukan sementum lebih cepat daripada kalsium hidroksida.

Perawatan dengan bikuspidasi

Bikuspidasi merupakan pemisahan/ pembelahan akar gigi ganda mulai

dari mahkota hingga bifurkasi arah bukolingual secara bedah dan kedua

belahan mahkota serta akar tetap dipertahankan. Biasanya dilakukan

pada gigi molar bawah yang mengalami kerusakan tulang yang terbatas

pada daerah bifurkasi. Setelah gigi dibelah secara hemiseksi dan dikuret

didaerah bifurkasinya, masing – masing bagian dapat direstorasi

menyerupai premolar

Indikasi :

Adanya perforasi pada bifurkasi

Kelainan peridonsium pada furkasi gigi

Karies pada daerah servikal ke arah furkasi

Kontraindikasi :

Adanya furkasi yang dalam

Restorasi tidak dapat dilakukan

Adanya kelainan peridonsium

PSA tidak dapat dilakuakan

Adanya fusi pada akar gigi

19

b. Perawatan Eksodonsi

Pencabutan gigi 46 diindikasikan, karena pada gigi tersebut telah terjadi

perforasi bifurkasi dan pasien dengan riwayat perdarahan harus menghindari

perawatan long term (jangka lama). Menurut World Federation of Hemophilia

Tahun 2006 menyebutkan, pada pasien tersebut dapat dilakukan ekstraksi

gigi, namun harus dilakukan konsul terlebih dahulu ke hematologist untuk

dikontrol nilai trombositnya. Dan dokter gigi harus menghindari pemberian

obat yang bisa memperparah seperti NSAIDs karena dapat memperparah

perdarahan dengan menghambat agregasi platelet. Setelah perdarahannya

sudah terkontrol, dimana pada pasien tersebut telah mendapatkan medikasi

perdarahannya selama 10 hari sebelum dilakukannya ekstraksi. Namun

ekstaksinya dengan meminimalkan resiko perdarahan, memar, dan hematom.

Pre-Operatif

Memastikan rongga mulut dalam keadaan sehat. Penggunan Antibakteri

(Clorhexidin). Mempertimbangan menggunakan agen antifibrinolitik seperti

Asam Traksenamat.

Periperatif

Kumur dengan klorhedisin selama 2 menit sebelum anestesi lokal. Melakukan

ektraksi atraumatically. Lalu melakukan ekstraksi, dan dilanjutkan drainase.

Saat melakukan ekstraksi, dapat mengendalikan perdarahan lokal, bila terjadi

perdarahan yang terus-menerus bisa langsung dilakukan suture dan packing

pada gingiva bila magin terbuka. Menggunakan hemostastik lokal bila

diindikasikan.

Post Operatif

Tidak berkumur kurang lebih 24 jam

Tidak merokok selama 24 jam

Makan makanan halus selama 24 jam

Tidak boleh melakukan aktivitas berat

20

Analgesik digunakan jika diperlukan, seperti parasetamol

(asetaminofen)

Berkumur dengan air garam (1 sendok teh - satu gelas air hangat)

digunakan 4x sehari setelah ekstraksi selama 7 hari

Bisa menggunakan obat kumur antibakteri, seperti klorheksidin

21

Daftar Pustaka

Brewer Andrew, Elvira Correa Maria. 2006. Guidline for Dental Treatment of

Patients with Inherited Bleeding Disorders. Canada. May; 3-5

Coste Lucci, Armaldo. 2008. The Use of Mineral Trioxide Aggregate to Repair

Iatrogenic Perforations (Journal)

Grossman, dkk. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek edisi 11. Jakarta : EGC.

Little, James W, et al. 2013. Dental Management of The Medically Compromised

Medic 8th Edition.

McNicol. 2006. Bleeding Disoders: Characterization, Dental Considerations and

Management. November; 827g-827h

Rose, Louis, F. & Donald kaye. 1997. Buku Ajar Penyakit Dalam untuk Kedokteran

Gigi

Walton, Richard., dkk. 2008. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia Edisi 3. Jakarta:

EGC

Wray, David, dkk. 2003. Textbook of General ang Oral Surgery. Philadelphia:

Churchill Livingstone

22