Skenario 5. “Aduh… perutku…”

Mpok Atik umur 40 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri perut kanan bawah.

Sejak 2 hari yang lalu, nyeri perut muncul namun pasien tidak dapat menunjukkan dengan tepat

bagian yang paling sakit. 3 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri menetap di perut kanan bawah

disertai demam, nyeri makin bertambah seperti ditusuk-tusuk, mualdan muntah. BAB/BAK dbn.

Pada PF didapatkan tanda TD 130/90mmHg, t= 38,8 0C ,nadi 107x/menit, RR= 22x/menit. Pada

pemeriksaan abdomen : darm contour (-), darm steifung(-), BU(+)N, metallic sound (-), nyeri

tekan perut kanan bawah (+), defens muscular(-), Blumberg sign (+). Pada RT ditemukan nyeri

tekan arah jam 11. Pemeriksaan lab darah Hb 13,8 g/dl, leukosit 20.000/mm3.

ANAMNESIS

A. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Identitas : Nama, usia, alamat, pekerjaan

b. Keluhan : Nyeri perut kanan bawah

c. Onset : 1 hari

d. Kronologis : Awal mulanya bagaimana? ( sejak 3 hari nyeri di bagian pusat

lalu beralih ke sebelah kanan perut bagian bawah)

e. Kualitas : Sampai menggangu aktivitas? Nyerinya seperti apa(ditusuk-

tusuk/diremas)?

f. Kuantitas : Nyerinya mendadak/terus-menerus/hilang timbul?

g. Faktor memperberat : Nyeri bertambah saat apa? Saat aktivitas tambah nyeri? Kalau

kaki ditekuk bagaimana? saat batuk dan mengejan tambah nyeri?

h. Faktor memperingan : Sudah pernah diobati? nyeri berkurang saat apa?

i. Keluhan lain :

a. Demam : sejak kapan? Demam hilang timbul/terus menerus?

b. Pusing? lemas?

c. Mual? Muntah?

d. Perut kembung? masih bisa buang angin?

e. Berat badan menurun?

f. BAB : cair/lembek? Darah? Berapa kali dalm 1 hari? Bau busuk?

g. BAK : warna? Jumlah? Darah?

B. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Apakah dulu pernah punya keluhan yang sama?

2. Riwayat kencing manis? darah tinggi? riwayat penggunaan obat? alergi? keganasan?

Riwayat operasi?Tifus?

C. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Apakah ada yang mempunyai keluhan yang sama di keluarga?

2. Riwayat kencing manis? darah tinggi? alergi? keganasan? Tifus?

D. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Merokok? Minum alkohol?

2. Pekerjaan? Sering angkat barang?

3. Pola makan teratur?

4. Sering konsumsi makanan berlemak/asin tidak?

5. Suka masak sendiri atau jajan di warung?

6. Pembayaran biaya sendiri/BPJS?

PEMERIKSAAN FISIK

1. Informed consent

2. Cuci tangan

3. Keadaan umum : tampak lemas?

4. Kesadaran : compos mentis?

5. Tanda Vital ( TD, Nadi, RR, Suhu)

6. Status Generalis :

a. Kepala : mesosefal?

b. Mata : Mata cekung? Anemis? Ikterik? Reflek pupil?

c. Hidung : Sekret? nafas cuping?

d. Telinga : Sekret?

e. Mulut : Sianosis? Bibir kering? Mukosa kering? Pembesaran tonsil?

f. Leher : Pembesaran KGB (lihat juga di aksilla dan inguinal)?Pembesaran

tiroid?

g. Thoraks :

Inspeksi : Dada simetris? Luka/ benjolan?

Palpasi : Nyeri tekan? Stem fremitus?

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru? Batas jantung normal? Batas pekak

hati?

Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler? suara tambahan paru

(ronkhi,wheezing)? Suara jantung I,II? Adakah suara tambahan jantug

(murmur, gallop)?

h. Abdomen :

Inspeksi : Perut cekung? Cembung? Datar? Spider angioma? Darm

contour? Venectasi? Darm steifung?

Auskultasi : Bising usus? Bruit?

Perkusi : timpani? Acites?

Palpasi : Nyeri tekan? Pembesaran organ? turgor kulit?

i. Ekstremitas : akral dingin? CR< 2 detik? Oedem? Luka?

7. Pemeriksaan tambahan :

a. Tes Rovsign (+) bila dilakukan penekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul

nyeri pada sisi kanan.

b. Tes Blumberg (+) bila tekanan pada perut sebelah kiri bawah dilepaskan maka

akan nyeri pada perut kanan bawah.

c. Tes Psoas

Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul

kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.

d. Tes Obturator

Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul.

Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.

e. Pemeriksaan rectal touché : Ampula recti colaps, nyeri jam 11( Apendisitis)

Informed consent

Cuci tangan + handscoon

Posisi SIMS ( pasien miring ke kiri dengan tungkai atas fleksi dan tungkai

bawah kiri semi ekstensi)

Lihat adakah secret yang keluar? Lesi? Laserasi? Nodul?

Telunjuk masuk melalui anus ( kontraksi otot sphinter ani cukup? Mukosa

dinding licin? Ampula recti colaps? nyeri tekan arah jam 11?)

Keluarkan tangan lihat adakah lendir? Darah? Feses (bau dan warna)

Cuci tangan kembali

f. Skor Alvarado > 8

SKOR ALVARADO NILAI

Gejala klinis

Nyeri abdominal pindah ke fossa iliaka

kanan

1

Anoreksia/nafsu makan turun 1

Mual/muntah 1

Tanda klinis

Nyeri lepas 1

Nyeri tekan fossa iliaka kanan 2

Demam > 37,2 0C 1

Pemeriksaan lab

Leukositosis (>10.000/ml) 2

Shift to left ( neutrophil > 75 %) 1

Total 10

Keterangan : Skor 1-4: bukan apendisitis akut

Skor 5-6 : curiga apendisitis akut

Skor 7-10: apendisitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin : leukositosis

2. Foto Polos Abdomen (supine ,LLD)

3. IgM dan IgG salmonella

DIAGNOSA BANDING

1. Ileus Obstruktif

2. Ileus Paralitik

3. Demam Tifoid

DIAGNOSA : Apendisitis Akut

EDUKASI

1. Ibu ini mengalami peradangan apendiks (umbai cacing) dalam medis ini disebut

apendisitis.

2. Ini harus segera ditangani, karena ini bukan kompetensi saya maka saya konsulkan ke Sp.

Bedah

3. Ini harus cepat ditangani agar tidak terjadi perdarahan dan ususnya menjadi bolong.

RESEP

R/ Asam mefenamat 500 mg tab no X

S 3 dd 1 tab prn nyeri

R/ Paracetamol 500 mg tab no X

S 3 dd 1 tab prn demam

TABEL DD

Penyakit Ileus paralitik Ileus Obstruktif

Definisi Keadaan dimana usus

gagal/tidak mampu

melakukan kontraksi

peristaltic untuk

menyalurkan isinya

Keadaan dimana isi lumensaluran ceran tidak bisa

disalurkan ke distal/ anus karena adanya sumbatan

mekanik oleh karena kelainan lumen usus,dinding

usus menekan.

Klasifikasi Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi

mengenai usus halus ( dari gaster – ileum

terminal)

Ileus obstruktif letak rendah : dari ileum

terminal-rectum

Etiologi Pasca operasi

Komplikasi DM

Pengaruh obat-

Hernia inkarserata : usus masuk dan terjepit

di dalam pintu hernia

Perlekatan usus

obatan

Infeksi

Invaginasi : umumnya berupa intusepsi

ileosekal yang masuk naik ke kolon

ascendens dan mungkin terus keluar sampai

rectum

Ascariasis

Tumor

Volvulus : keadaan dimana terjadi

pemuntiran usus yang abnormal dari

segmen usus sepanjang aksis longitudinal

usus sendiri, terjadi gangguan pasase

makanan

Manifestasi

klinis

Perut kembung

Anoreksia

Mual

Obstipasi

Tidak ada

keluhan nyeri

kolik abdominal

yang paroksimal

Syok

Oliguria

Mual,muntah

Perut kembung

Nyeri kolik

PF Distensi

abdomen

Perkusi timpani

dengan BU

lemah

Palpasi : pasien

mengeluh tidak

enak pada

perutnya

Inspeksi : pembesaran perut, kontur usus

(+), distensi abdomen

Auskultasi : metallic sound (+)

PP Lab darah

Ureum

GDS

Darah lengkap

AGD

Kadar elektrolit

Kadar elektrolit

Foto polos

Abdomen :

dilatasi usus

menyeluruh dari

gaster sampai

rectum,

gambaran

hearing bone, air

fluid level

(biasanya

gambaran line

up/segaris)

AGD

USG Abdomen

CT-scan

FPA :

Ileus obstruktif letak tinggi :

Coil spring

Hearing bone appereance

Air fluid level (step ladder)

Dilatasi di proksimal

sumbatan dan kolaps usus di

bagian distal sumbatan

Ileus Obstruktif letak rendah :

Gambaran seperti ileus

obstruktif letak tinggi

Gambaran penebalan usus

besar

Air fluid level yang panjang-

panjang di kolon.

Tatalaksana Rujuk spesialis bedah Rujuk spesialis bedah

GAMBARAN RADIOLOGI

Ileus obstruktif Coil spring Herring bone appearance

Ileus Obstruktif : step ladder

Ileus Obstruktif : coil spring dan herring appearance

Ileus paralitik : tampak dilatasi usus keseluruhan

Ileus obstruktif : air fluid level

Ileus obstruktif karena adanya volvulus

Ileus obstruktif et causa ascariasis

Ileus Obstruktif et causa massa tumor

extraintestinal

Gallstone ileus : Tampak rigler’s triad Pneumobilia Obstruksi usus halus Bayangan radio opack yang merupakan

batu empedu