Nama : Vivia Sustriana

NIM : 07.06.0035

LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. “Ki”

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 27 tahun

Status : Belum menikah

Pekerjaan : -

Pendidikan : Perguruan Tinggi (namun tidak selesai/hanya sampai

semester 3, awalnya kuliah di Fakultas Teknik kemudian

pindah ke Fakultas Hukum dii UNRAM).

Alamat : Jln. Arya Banjar Getas, Gang Kakap No. 6, Melayu

Bangsal, Ampenan

Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia

Agama : Islam

Tanggal MRS : 7 Januari 2012

Tanggal Pemeriksaan : 7 Januari 2012

Tempat Wawancara : RSJ Prov. NTB (Bangsal Melati)

No. RM : 02-25-13

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

A. Keluhan Utama

Aloanamnesa : mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang

Keluhan dan gejala : Aloanamnesa (sumber ayah kandung); Pasien

datang ke RSJ Provinsi NTB dengan keluhan mengamuk sejak 3 hari yang lalu.

Diakui pasien mengamuk karena sebelumnya pasien meminta uang dalam sehari

berkali-kali, dan oleh ayah sendiri tidak tahu digunakan untuk apa, namun oleh

ayah sendiri tidak memenuhi keinginannya yang akhirnya pasien menjadi

mengamuk. Pasien mengamuk dengan merusak barang-barang disekitarnya dan

berteriak-teriak. Selain itu pasien dikeluhkan sering marah-marah tanpa sebab,

kadang-kadang sulit diajak bicara, kadang berbicara sendiri, dan tidur pada

malam hari kurang. Keluhan ini mulai muncul karena pasien tidak minum obat

selama ± 2 bulan, namun keluhan yang terparah 3 hari terakhir ini. Keluarga

(ayah kandung) merasa tidak ada beban pikiran yang membebani pasien akhir-

akhir ini. Keluarga (ayah kandung) juga mengaku pasien tidak pernah terlihat

sedih dan murung akhir-akhir ini, dikeluarga sendiri tidak ada masalah yang

membebani fikiran pasien.

Menurut pasien sendiri, dirinya mengamuk karena memang merasa

tidak meminum obat selama ± 2 bulanan, karena tidak ada yang membawa untuk

kontrol. Pasien masih bisa mengurus diri sendiri (makan, minum dan mandi

sendiri). Namun pasien juga mengeluh mendengar suara bisikan / ada suara

dari luar yang masuk ke kepala namun tidak jelas seperti apa (pasien mengaku

yang jelas suara itu suara yang bagus-bagus/suara yang tidak mengganggu

dirinya). Selain itu pasien juga mengaku sering melihat bayangan-bayangan

berwarna hitam dan tidak jelas wujudnya, dikeluhkan sudah lama ± sudah 3

bulanan namun yang tersering 3 hari terakhir ini. Tapi ada kalanya pasien

merasa terganggu dengan suara dan bayangan tersebut hingga diakui bila suara

dan bayangan tersebut datang pasien hanya tidur dan berusaha untuk tidak

mendengarnya, namun terkadang suara tersebut dibiarkan saja. Riwayat

keluyuran disangkal oleh keluarga.

Menurut keterangan keluarga, sebelum mengalami ganguan seperti

ini, pasien merupakan pribadi yang peramah, sangat jarang marah terhadap

orang lain, suka bergaul, memiliki beberapa teman dekat, dan sering keluar

rumah untuk mencari teman tetangganya yang sebaya dengannnya. Pasien juga

tergolong orang yang pemalu, namun bukan karena merasa tidak percaya diri

atau takut terhadap orang lain. Pasien juga diakui jarang punya dendam terhadap

orang lain, bila ada yang tidak disukainya hanya dipendam sendiri dan tidak

diceritakan kepada orang lain maupun keluarga. Pasien bukan orang yang cepat

curiga, sombong maupun keras kepala. Bila ada hal yang membuatnya merasa

sedih pasien termasuk pribadi yang bisa menerima keadaan, tidak suka

menyalahkan orang lain atas suatu masalah. Bila ada sesuatu yang

diinginkannya tidak mengharuskan untuk dituruti, cenderung untuk

menyesuaikan dengan kondisi yang ada.

Hendaya/disfungsi :

Sejak 3 hari terakhir pasien tidak mau bergaul dengan teman sebayanya, dan

diakui jika ada temannya yang datang ke rumah maka disuruh pulang dengan

alasan pasien mengaku tidak suka ribut karena dirinya merasa sakit sehingga

tidak mau diganggu.

Interaksi dengan tetangga menjadi jarang karena pasien hanya berdiam diri di

rumah dan kadang tidak mau bicara dan dikhawatirkan akan mengamuk

kembali.

Selain itu, pasien juga mengaku dalam waktu senggangnya tidak ada aktivitas

apapun yang dikerjakan selain mengurus dirinya (makan, minum, mandi).

Kemampuan menolong diri sendiri tergangggu.

Faktor Pencetus :

Putus minum obat selama ± 2 bulan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Sekarang merupakan kunjungan yang ketiga. Pasien pernah masuk rumah sakit

jiwa pada tahun 2007 dan 2008 karena keluhan serupa (mengamuk). Riwayat

trauma kepala (-), kejang (-), demam tinggi (-), penurunan kesadaran (-).

Riwayat penggunaan obat-obatan yang lama (-), NAPZA (-), konsumsi alkohol

(+) kadang-kadang, merokok (+) sejak umur 15 tahun hingga sekarang, sehari

dapat menghabiskan 5-10 batang rokok, asma (-), kencing manis (-), tekanan

darah tinggi (-).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)

1. Riwayat prenatal: pasien lahir spontan di RS oleh bidan, cukup bulan,

riwayat trauma saat lahir disangkal.

2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)

Pasien diberi ASI hingga berumur 1 tahun. Tidak terdapat keterlambatan

dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien, pasien bisa berjalan pada

umur lebih kurang 1,5 tahun. namun ayah pasien lupa kapan pasien mulai

belajar berbicara. Pada saat masih kecil pasien sebelumnya merupakan anak

yang senang bermain seperti anak-anak seusianya.

3. Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun): pasien mulai sekolah SD

pada usia 7 tahun, dan tidak ada gangguan dalam rentang usia tersebut

(hubungan dengan teman-teman sekolah dan lingkungan rumah baik).

4. Masa kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja)

a) Hubungan sosial: sikap dan hubungan terhadap saudara dan teman baik,

pasien diakui memiliki banyak teman, dan sering terlibat (partisipasi)

dalam kegiatan kelompok.

b) Riwayat sekolah: pasien diakui tidak ada hambatan atau gangguan

apapun dengan sekolahnya, hubungan dengan guru-guru uga diakui

biasa-biasa saja.

c) Perkembangan kognitif dan motorik: pasien diakui merupakan anak yang

bias mengikuti pelajaran dan tidak ada gangguan perkembangan spesifik.

d) Problem emosi atau fisik: pasien dikatakan mulai merokok pada saat

remaja, minum alcohol juga diakui kadang-kadang, namun penggunaan

obat-obatan disangkal.

e) Latar belakang agama: pasien diakui menjalankan rutinitas keagamaan

biasa-biasa saja, dalam arti tidak ada paksaan maupun tidak terlalu

dibebaskan.

5. Masa dewasa

a) Riwayat pendidikan: dikatakan pasien mulai masuk sekolah tingkat SD,

SMP, SMA dan sampai yang terakhir perguruan tinggi namun sampai

semester 3 karena gangguan jiwa yang dialami sampai sekarang ini.

Dimana ayah kandung dari pasien sendiri mengaku dulunya tidak tahu

jika anaknya tiba-tiba mengalami gangguan seperti saat ini.

b) Riwayat pekerjaan: pasien tidak bekerja, kecuali mengerjakan kegiatan

pribadi seperti mengurus diri dirumah.

c) Aktivitas sosial: pasien diakui mulai menarik diri dan kurang mau

bergaul dengan teman-teman sebayanya dan lingkungan sosialnya.

d) Riwayat perkawinan: pasien belum menikah

e) Riwayat hukum: pasien diakui tidak pernah terlibat dalam masalah

hukum.

E. Riwayat Keluarga

Diakui pasien memiliki anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa (ibu

kandung dan nenek). Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi dalam

keluarga (-).

F. Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama bibi, nenek dan satu orang saudara perempuannya yang

masih kecil (6 tahun). Sumber pendapatan berasal dari ayah kandung karena

pasien sendiri tidak bekerja. Pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan

sehari-hari.

G. Persepsi/Tanggapan Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien sadar bahwa penyakitnya disebabkan karena putus minum obat, namun

dalam suatu waktu yang sama pasien kadang tidak menyadari bahwa dirinya

sedang sakait dan tidak tahu alasan kenapa dirinya dibawa ke rumah sakit jiwa.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan : penampilan sesuai umur, rambut ikal dan sedikit gondrong,

tampak mengalami sakit dan sedikit tampak bingung, pakaian cukup rapi

(menggunakan baju kaos oblong dan celana pendek).

2. Kesadaran : berkabut

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : normoaktif (tampak tenang)

4. Pembicaraan : cukup, dan perbendaharaan kata baik.

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif (Hidup Emosi) Serta

Empati

1. Mood: labil

2. Afek : inappropriate

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, Pengetahuan dan Kecerdasan:

Kemampuan intelektual pasien sesuai dengan pendidikan dan intelegensinya.

Pendidikan terakhir pasien adalah mahasiswa, yang awalnya di Fakultas

Teknik namun kemudian pindah di Faultas Hukum tapi hanya sampai

semester 3. (Ketika pasien ditanya tentang pengetahuan umum ; siapa nama

presiden dan wakil presiden RI sekarang?--> pasien menjawab SBY dan

Boediono, ibu kota Jakarta?--> pasien menjawab DKI Yogyakarta, hari

sumpah pemuda?--> 28 Oktober 1928).

2. Daya Konsentrasi:

Pada saat pasien diajak komunikasi pasien masih bisa memusatkan perhatian

terhadap pembicaraan pemeriksa (perhatian tidak mudah teralih)

3. Orientasi

a) Waktu: pasien masih bisa menyebutkan nama hari saat kapan pertama

kali dia masuk dan hari apa saat dia diperiksaa kembali saat itu, dan

mengingat sudah berapa lama dia dirawat di rumah sakit.

b) Tempat: pasien tahu dimana dia berada saat diperiksa (pasien

menjawab RSJ Prov. NTB)

c) Orang: pasien masih mengenal orang-orang yang ada disekitarnya dan

menyebutkan nama-nama anggota keluarganya.

4. Daya ingat:

a) Daya ingat jangka panjang (remote memory): pasien masih bisa

mengingat dimana tempat sekolah, keluarga, dan teman-teman

bermainnya waktu kecil.

b) Daya ingat masa lalu belum lama (recent past memory): pasien masih

bisa mengingat peristiwa pada bulan terakhir sebelum dia masuk ke RSJ

(pasien bercerita tentang aktivitasnya dirumah dan kondisinya dalam 1

bulan terakhir)

c) Daya ingat baru saja (recent memory): pasien masih mengingat menu

sarapannya tadi pagi.

d) Daya ingat segera (immediate/recall memory): pasien masih bisa

mengulang angka secara berurutan yang diucapkan pemeriksa (7 5 4 3 2

1)

e) Akibat hendaya daya ingat (impairment) pada pasien : tidak ada hendaya

5. Bakat kreatif: pasien mengaku tida pernah ikut terlibat dalam suatu lomba

atau festival-festival apapun.

6. Pikiran abstrak: pasien masih bisa mengartikan pribahasa yang diajukan

pemeriksa (ex. Lebih besar pasak dari pada tiang pasien menjawab lebih

besar kemauan dari pada kemampuan; sekali dayung dua pulau terlampaui

pasien menjawab dalam menyelesaikan masalah dengan 1 kegiatan maa 2

atau 3 masalah dapat teratasi; selain itu pasien juga masih bisa membedakan

antara mobil dengan motor.

7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup (dimana pasien masih bisa

mengurus diri sendiri).

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi akustik (+), mengeluh mendengar suara bisikan / ada suara dari

luar yang masuk ke kepala namun tidak jelas seperti apa (pasien mengaku

yang jelas suara itu suara yang bagus-bagus/suara yang tidak mengganggu

dirinya). Halusinasi visual (+) pasien juga mengaku sering melihat

bayangan-bayangan berwarna hitam dan tidak jelas wujudnya, namun

kadang-kadang

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

Tidak didapatkan depersonalisasi dan derealisasi.

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir: nonrealistic

2. Arus pikiran

a) Produktivitas : cukup

b) Kontinuitas : asosiasi longgar Hendaya berbahasa : tidak ada

3. Isi pikiran: halusinasi akustik dan halusinasi visual

F. Pengendalian Impuls

Terganggu, pasien terkadang tidak dapat megngendalikan perasaan

marah apabila keinginannya tidak terpenuhi.

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : terganggu

2. Uji daya nilai : terganggu, pasien dicontohkan suatu keadaaan tertentu,

dimana apabila pasien menemukan sepucuk surat dalam amplop yang ada

alamatnya, kemudian apakah yang akan dilakukannya terhadap surat

tersebut?? pasien menjawab akan dibiarkan saja karena pasien

menganggap karena itu bukan miliknya dan meskipun ada alamatnya tetap

tidak tahu harus mengantarkan kemana.

3. Penilaian realiatas : terganggu dalam hal isi pikiran

H. Tilikan (insight)

Tilikan derajat 2 : dimana dalam hal ini pasien agak sadar bahwa

dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama juga

menyangkal hal itu, tercermin dari hasil anamnesis bahwa pasien mengatakan

dia dibawa ke rumah sait jiwa karena dia merasa sakit namun dalam waktu yang

sama juga dikatakan bahwa dia tidak tahu mengapa dirinya dibawa ke rumah

sakit jiwa padah dia merasa baik-baik saja.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik

1. Status Internus

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Sistem kardiovaskuler: FN : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup

Cor : normal, tidak didapatkan bising dan gallop

Sistem pernapasan : dalam batas normal

2. Status Neurologis

a) Urat saraf kepala:

Gejala rangsangan selaput otak : tidak didapatkan

Gejala tekanan intrakranial : tidak didapatkan

Pupil bentuk : bulat, isokor +/+

b) Motorik : Normal

c) Tonus : Normal Koordinasi : Baik

d) Turgor : Normal Refleks : tidak di evaluasi

e) Sensibilitas : Baik

f) Susunan saraf vegetatif : baik

g) Fungsi-fungsi luhur : baik

h) Gangguan khusus: tidak ada

V. USULAN PEMERIKSAAN: GDS

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Anamnesa: Pasien laki-laki, 27 tahun datang dengan keluhan

mengamuk sejak 3 hari yang lalu. Selain itu pasien dikeluhkan sering marah-marah

tanpa sebab, kadang-kadang sulit diajak bicara, kadang berbicara sendiri, merusak

barang-barang disekitarnya, tidur pada malam hari kurang. Keluhan ini mulai

muncul karena pasien tidak minum obat selama ± 2 bulan, namun keluhan yang

terparah 3 hari terakhir ini. Mendengar suara-suara bisikan (+), melihat bayangan

(+), stresor (+), gejala muncul saat tidak minum obat. Riwayat keluarga (+)

Pemeriksaan fisik: kesadaran berkabut, aktivitas psikomotor:

normoaktif, mood: labil, afek: inappopriate, daya konsentrasi, daya ingat dan

perhatian: baik, halusinasi akustik: (+), visual (+), uji daya nilai : terganggu,

penilaian realitas: terganggu dalam hal isi pikiran. Tilikan: derajat 2. Status internus:

dalam batas normal.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia YTT

Aksis II : ciri kepribadian tidak khas (tidak ditemukan) dan tidak pula ditemukan

RM pada pasien.

Aksis III : tidak ada (tidak ditemukan gejala medis umum yang bermakna)

Aksis IV : tidak ada (tidak ditemukan gejala psikososial pada pasien)

Aksis V : 70-61

VIII. PROGNOSIS

No. KRITERIA BAIK BURUK

1. Usia : muda   +

2. Onset : kronik  +

3. Faktor pencetus: ada +  

4. Faktor organik: tidak ada +

5. Faktor genetik: ada  +

6. System support/dukungan keluarga:

buruk

 +

7. Status : tidak menikah +

8. Faktor psikososisal: tidak ada  +

9. Gejala positif (gelisah, mengamuk,

halusinasi, asosiasi longgar)

+

10. Perjalanan penyakit: kronis +

11. Perilaku menarik diri, autistic (+) (+)

Prognosis: dubia ad malam

IX. RENCANA TERAPI

Haloperidol 5 mg 2 dd 1

CPZ 100 mg 0.0.1/2