Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2
-
Upload
elga-dewi-rahmianty -
Category
Documents
-
view
47 -
download
5
description
Transcript of Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2
LAPORAN PSIKIATRI
GANGGUAN CEMAS MENYELURUH
Disusun oleh:
Elga Dewi Rahmianty
1410221045
Pembimbing:
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA
2015
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Cipinang
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pasien pada tanggal
07 Mei 2015 pukul 10.30 WIB di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persabahatan untuk kontrol
rutin karena obat yang dikonsumsi sudah habis dan pasien merasakan
badannya terasa dingin.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Persahabatan untuk kontrol
karena obat yang biasa dikonsumsi habis dan pasien merasa badan terasa
dingin sejak obat yang dikonsumsi habis. Pasien mengatakan obat yang
dikonsumsi habis sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku jika obat habis
pasien merasakan badan terasa dingin, jantung terasa berdebar-debar, sesak
dan pasien merasakan kecemasan kembali. Pasien mengatakan keadaannya
membaik dan badan tidak merasa dingin setelah meminum obat yang
diberikan oleh dokter.
Pasien sudah mengalami hal tersebut 1 tahun terakhir. Sebelum
mendapatkan pengobatan dan poli psikiatri, awalnya pasien datang ke IGD
persahabatan karena mengeluhkan sesak nafas dan jantung berdebar-debar.
Setelah dilakukan pemeriksaan, berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan
tidak ditemukan adanya kelainan organik pada pasien yang menyebabkan
keluhan-keluhan tersebut sehingga pasien dirujuk ke poli jiwa. Sejak saat itu
pasien rutin kontrol ke poli jiwa karena merasa adanya perbaikan saat
meminum obat yang diberikan oleh dokter.
Pasien mengaku ada hal yang menganggu pikirannya. Pasien
memikirkan banyak hal. Saat ini yang menganggu pikiran pasien adalah
mengenai kesehatan pasien dan juga masalah ekonomi keluarga pasien. Pasien
saat ini tidak memiliki pekerjaan pasien hanya seorang ibu rumah tangga,
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien mendapatkan uang dari
pensiunan suami dan uang yang diberikan dari anak pasien yang telah bekerja.
Pasien merasa keuangan keluarga kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari. Pasien merasa pengeluaran lebih besar dari pemasukan. Selain itu yang
menjadi beban pikiran anak-anak pasien yang sudah menikah terkadang masih
makan di rumah pasien. Selain masalah ekonomi, pasien memikirkan keadaan
anak pasien yang sedang sakit. Saat pasien datang ke rumah sakit, pasien
datang bersama anaknya yang saat itu sedang berobat ke poli paru, namun
tidak dating bersama anaknya ke poli psikiatri karena anaknya sedang berobat
di poli paru. Pasien mengatakan jika anak pasien juga memiliki keluhan yang
sama seperti pasien yaitu sering merasa sesak nafas, tapi hasil pemeriksaan
didapatkan normal, pasien juga meminta anaknya untuk di rujuk ke poli
psikiatri. Selain itu pasien yang menjadi beban pikiran pasien adalah pasien
memikirkan saudara kandung yang berada di Kalimantan. Satu bulan yang lalu
adik pasien meninggal di Kalimantan namun pasien tidak dapat menemui
adiknya karena anak pasien dalam keadaan sakit dan pasien juga dalam
keadaan sakit. Sejak saat itu pasien sering memikirkan keadaan saudara
kandungnya yang berada di Kalimantan karena pasien baru bertemu satu kali
dengan adik-adiknya yaitu ketika masih kecil. Pasien tinggal terpisah dengan
adik dan kakaknya sejak kecil karena pasien diasuh oleh tante pasien yang
berada di Jakarta. Selain itu, terkadang anak-anak pasien berbicara kasar
kepada pasien dan membuat pasien merasa sedih dan kesal. Lalu, jika pasien
menceritakan kepada anak-anak pasien mengenai masalah keuangan, anak-
anak pasien tidak pernah mendengarkan pasien.
Pada saat dilakukan wawancara dan pemeriksaan pasien dapat
menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik dan tepat, seperti
pertanyaan tentang berhitung yaitu 100-5 dan pasien menjawab dengan tepat
95. Pasien dapat mengetahui dengan baik orientasi yaitu waktu ketika
dilakukan wawancara, tempat dilakukan wawancara, situasi yang terjadi dan
orang yang melakukan wawancara dan pemeriksaan. Pasien dapat menjawab
pertanyaan tentang memori jangka panjang yaitu mengenai pendidikan yang
ditempuh, jangka pendek mengenai kendaraan yang pasien gunakan untuk
pergi ke rumah sakit dan memori segera ketika pasien diberikan pertanyaan
untuk mengulang kembali kata yang diberikan oleh pemeriksa. Pasien selama
ini tidak pernah menggunakan zat psiko aktif seperti heroin, cocain, ganja dan
pasien juga menyangkal pernah minum-minuman beralkohol.
Pasien menyangkal suka mendengar suara-suara bisikan yang ternyata
suara tersebut tidak tahu sumbernya. Pasien juga menyangkal suka melihat
sesuatu hal yang sebenarnya tidak ada atau yang tidak dapat dilihat orang lain.
Pasien menyangkal suka mencium bau-bauan yang tidak ada sumbernya dan
juga pasien menyangkal ada sesuatu yang meraba tubuhnya. Pasien meyangkal
ada sesuatu atau seseorang yang mengontrol dirinya. Pasien menyangkal isi
pikirannya dapat dibaca oleh orang lain atau pikirannya tersedot keluar. Pasien
juga menyangkal ketika pasien menonton TV, adegan-adegan di TV seperti
mengejeknya atau membaca pikirannya. Pasien menyangkal merasa diikuti
atau dikejar-kejar oleh seseorang. Pasien juga menyatakan tidak pernah
memiliki kecurigaan terhadap seseorang yang berlebihan.
Pasien menyangkal bahwa jika pasien mengaca di cermin pasien bukan
melihat dirinya sendiri. Pasien juga menyangkal bahwa jika melihat rumah
ataupun lingkungannya bukan seperti melihat rumahnya yang dulu.
Hubungan pasien dengan tetangga baik, pasien dapat bersosialisasi dan
berinteraksi baik dengan lingkungan sekitar, namun pasien menjadi sedikit
mengurangi keluar rumah sejak pasien sakit. Beberapa hari terakhir pasien
menyangkal merasakan sedih ataupun senang berlebihan. Pada saat dilakukan
pemeriksaan afek pasien luas, tidak terlihat afek depresi ataupun afek elevasi.
Pasien tidak merasa kehilangan minat ataupu energi. Pasien dapat melakukan
pekerjaan yang biasa pasien lakukan. Pasien tidak merasakan aktivitas
berlebih.
Pasien merasakan cemas, disertai dengan keluhan jantung berdebar-
debar, sesak nafas dan badan terasa dingin. Pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain dan tidak ada hambatan.
Saat sudah menikah dan memiliki 8 orang anak. Suami pasien telah
meninggal. Pasien tinggal bersama anaknya. Hubungan pasien dengan anak-
anaknya baik. Anak-anak pasien mendukung kesembuhan pasien. Saat ini
yang menjadi beban pikiran pasien adalah mengenai kesehatan pasien dan
masalah ekonomi keluarga pasien. Pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan
sehingga penghasilan pasien didapatkan dari pensiunan suami dan anaknya
yang telah bekerja. Hubungan pasien dengan adik dan kakak pasien juga baik.
Pasien dan keluarga tinggal di rumah kontrakkan dan dapat memenuhi
kebutuhan sehari-hari secara sederhana. Biaya pengobatan pasien didapatkan
melalui asuransi kesehatan BPJS.
Daya ingat pasien baik. Pada saat anamnesis pasien diberikan
pertanyaan mengenai pendidikan pasien, pasien menjawab menempuh
pendidikan SD di daerah Jakarta, ini menyatakan bahwa ingatan jangka pasien
masih baik. Pada saat ditanyakan pasien berangkat ke RS mengunakan apa,
pasien dapat menjawab bahwa pasien datang menggunakan kendaraan
bermotor dengan anaknya, hal tersebut menyatakan bahwa ingatan jangka
pendek pasien baik. Pada saat pasien diminta menyebutkan dan mengulang
nama 5 kota yang sebelumnya diberikan oleh pemeriksa, pasien dapat
menjawab dengan baik, hal ini menyatakan bahwa ingatan segera pasien baik.
Daya nilai sosial pasien baik. Pada saat anamnesis pasien diberikan
suatu problematik apakah yang pasien lakukan jika melihat seorang anak kecil
ingin menyeberang jalan apa yang pasien lakukan, pasien menjawab akan
mennyeberangi anak tersebut ke tempat yang anak tersebut tuju, ini
menandakan bahwa daya nilai sosial pasien baik.
Pada saat anamnesis, terlihat bahwa pengetahuan umum pasien baik.
Pasien dapat menjawab dengan benar ketika diberikan pertanyaan siapa
Presiden Indonesia saat ini dan siapa Gubernur Jakarta dan pasien dapat
menjawab dengan benar yaitu Jokowi dan Ahok. Pasien juga diberikan
pertanyaan mengenai pribahasa bersar pasak daripada tiang, pasien mampu
menjawab dengan benar arti dari peribahasa tersebut yaitu pengeluaran lebih
besar daripada pemasukan hal ini menandakan bahwa daya abstraksi pasien
masih baik.
Pada saat anamnesis sikap pasien terhadap kooperatif, pasien mampu
menjawab pertanyaan yang diberikan secara spontan dengan artrikulasi jelas
tetapi. Saat ditanyakan apakah pasien melihat dirinya sendiri bukan sebagai
dirinya pasien menyangkal, ini menyatakan bahwa tidak ada depersonalisasi
pada diri pasien. Pasien juga menyangkal bahwa pasien melihat rumah atau
lingkungannya bukan seperti sebelumnya hal ini menyatakan bahwa pasien
tidak ada derealisasi. Pasien datang dengan penampilan sesuai dengan usia dan
berpakaian rapi dan sopan dan berkerudung.
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan
adanya penyulit selama masa kehamilan maupun proses persalinan. Pasien
dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan. Pasien tumbuh
kembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya sehingga pada pasien ini
tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan dan perkembangan.
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga SD. Prestasi pasien
selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol. Pasien
tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitar dan
mempunyai banyak teman. Tidak terdapat masalah dalam kehidupan sosial
pasien.
Pasien tinggal bersama dengan anak-anaknya di rumah kontrakkan.
Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik, dukungan untuk
penyembuhan pasien dirasa cukup dari anak-anak pasien. Pasien dapat
bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar, namun sedikit jarang keluar
rumha sejak pasien sakit. Pasien juga mengikuti pengajian setiap minggunya.
Saat ini pasien merasakan kehidupannya jauh lebih baik dari pada keadaan
sebelumnya. Saat ini pasien memiliki keinginan pasien yaitu pasien
menginginkan kesembuhan pada diri pasien, ingin masalah ekonomi pasien
teratasi dan tercukupi, dan pasien ingin anaknya yang sedang sembuh.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya
2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada gangguan medik
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikoaktif dan atau alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasein dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan
adanya penyulit selama masa kehamilan maupun saat proses persalinan.
Pasien dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya
sehingga pada pasien tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan
dan perkembangan. Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SD.
Prestasi pasien selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang
menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Selama menempuh
pendidikan, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya dan
mempunyai banyak teman.
3. Riwayat masa akhir anak-anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupan
sosial.
4. Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat SD. Prestasi pasien
selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol.
Pasien tidak pernah tinggal kelas selama menempuh pendidikan. Selama
menempuh pendidikan, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya
dan mempunyai banyak teman.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien hanya sebagai ibu rumah tangga.
6. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dan dikaruniai 5 orang anak.
7. Riwayat agama
Pasien beragama Islam. Pasien merupakan orang yang taat dalam
beribadah.
8. Aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Pasien
terkadang sering mengobrol dan berkumpul dengan tetangga dan teman.
Pasien juga mngikuti pengajian setiap minggu.
E. Hubungan dengan keluarga
Pasien tinggal bersama anak-anaknya. Pasien tinggal dirumah
kontrakkan. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Pasien mempunyai 8
orang anak.
F. Riwayat Keluarga
Ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit kejiwaan yang serupa
dengan pasien yaitu anaknya.
G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien adalah seorang perempuan dengan umur 57 tahun, sudah
menikah dan memiliki 8 orang anak. Anak pasien beberapa sudah menikah
dan tinggal masih didaerah sekitar rumah pasien. Pasien saat ini tinggal di
rumah kontrakan dan tinggal bersama 5 orang anak. Hubungan pasien dengan
anaknya baik dan merupakan keluarga harmonis. Aktivitas saat ini pasien
hanya bekerja di rumah untuk membersihkan rumah dan sebagai ibu rumah
tangga. Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar rumah, pasien
sebelumnya aktif mengikuti pengajian namun saat ini pasien sudah jarang
mengikuti kegiatan tersebut karena keluhan yang terkadang pasien rasakan,
pasien hanya mengikuti seminggu sekali. Saat ini yang menjadi pikiran pasien
adalah mengenai masalah kesehatannya dan selain itu pasien memikirkan
ekonomi keluarga. Saat ini pasien juga memikirkan keadaan anaknya yang
sedang sakit. Pasien merasakan keadannya lebih baik setelah rutin datang ke
Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan. Saat ini uang yang digunakan pasien
untuk berobat ditanggung oleh BPJS.
H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
1. Pasien ingin sembuh
2. Pasien ingin semua anaknya sembuh
3. Pasien ingin masalah ekonomi teratasi dan tercukupi
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien perempuan berusia 57 tahun, tampak sesuai dengan usia, berpakaian
rapi, sikap pasien sopan. Pasien menjawab pertanyaan anamnesa dengan baik
dan benar. Pasien menggunakan baju rapi, berpakaian sopan dan perawatan
diri baik dan berkerudung.
2. Kesadaran
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran umum : compos mentis
c. Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Cara berjalan : baik
b. Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada
gerakan involunter dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik
4. Pembicaraan
a. Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan yang
diberikan dokter
b. Kualitas : bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif
B. Keadaan afektif
1. Mood : biasa, tenang
2. Afek : normal
3. Keserasian : mood dan afektif sesuai atau serasi
4. Empati : pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini
C. Fungsi intelektual/kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
a. Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD
b. Pengetahuan umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan
pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa Presiden
Indonesia saat ini, pasien menjawab Jokowi dan siapa Gubernur Jakarta
saat ini, pasien menjawab Ahok.
c. Kecerdasan
Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung
pengurangan yang diajukan pemeriksa yaitu 100-5 dan pasien menjawab
95.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan baik dan benar pertanyaan yang diajukan
oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, yaitu pertanyaan mengenai
berhitung.
3. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu ketika wawancara berlangsung
yaitu siang hari.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di RSUP
Persahabatan di poliklinik psikiatri.
c. Orang : baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancarai dan
diperiksa dengan dokter.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh
pendidikan SD yaitu di Jakarta.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat transportasi yang pasien gunakan untuk
berangkat ke rumah sakit yaitu menggunakan motor.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang dan menyebutkan lima nama kota yang
disebutkan secara berurutan yang sebelumnya diberikan oleh pemeriksa
secara berurutan.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti dari peribahasa besar pasak dari pada
tiang.
6. Bakat kreatif
Pasien memiliki aktivitas membersihkan rumah seperti bersih-bersih rumah.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan mengurus dirinya
sendiri tanpa bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dikerjakan tidak
ada hambatan.
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : pada pasien ini tidak terdapat halusinasi
Ilusi : pada pasien ini tidak terdapat ilusi
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien
Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien
E. Proses pikir
1. Alur pikir
a. Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan
pertanyaan
b. Kontinuitas : baik, koheren
c. Hendaya : tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : terdapat masalah ekonomi
b. Gangguan pikiran : baik, tidak terdapat waham pada pasien ini.
F. Pengendalian impuls
Baik, pasien dapat mengendalian dirinya sendiri serta dapat melakukan
wawancara dengan baik.
G. Daya nilai
1. Norma sosial : pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan
baik. Pasien memiliki banyak teman.
2. Uji daya nilai : baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan atau
problem mengenai apa yang akan dilakukan pasien
apabila menemukan anak kecil ingin menyeberang
jalan, pasien menjawab akan membantu anak tersebut
untuk menyeberangi jalan ketempat anak tersebut tuju.
3. Penilaian realitas : baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita
pada pasien ini karena tidak ditemukan adanya
halusinasi dan waham
H. Tilikan atau insight
Tilikan derajat 4, dimana pasien sadar bahwa dirinya sakit dan memahami
penyebab sakitnya, namun tidak memakai pemahaman tersebut untuk membantu
penyembuhannya.
I. Taraf dapat dipercaya
Kesan yang diperoleh pemeriksa bahawa keseluruhan jawaban serta respon pasien
dalam menjawab pertanyaan serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya,
pasien konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.
J. Persepsi pemeriksa terhadap pasien
Pasien adalah seorang perempuan dengan umur 57 tahun, sudah menikah dan
memiliki 8 orang anak, dan beberapa anaknya sudah menikah. Pasien memiliki
permasalahan yaitu perasaan cemas, dahulu pada 1 tahun yang lalu pasien
mengatakan jantung berdebar-debar dan sesak nafas serta badan terasa dingin.
pasien dating berobat ke poli psikiatri karena obat yang dikonsumsi sudah habis
sejak 1 minggu yang lalu dan pasien mengelukan badan pasien terasa dingin.
Pasien memiliki masalah ekonomi yang mengganggu pikirannya. Pasien
bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar pasien dan pasien juga memiliki
teman dilingkungan sekitar. Saat ini uang untuk berobat pasien ditanggung oleh
asuransi kesehatan BPJS.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda vital :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. Frekuensi napas : 20 x/menit
d. Suhu : afebris
4. Berat badan : 65kg tinggi badan : 165cm
5. Bentuk badan : kesan dalam batas normal
6. System kardiovaskular : tidak ada kelainan
7. System musculoskeletal : tidak ada kelainan
8. System gastrointestinal : tidak ada kelainan
9. System urogenital : tidak ada kelainan
10. Gangguan khusus : tidak ada kelainan
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial : kesan dalam batas normal
2. Saraf motorik : kesan dalam batas normal
3. Sensibilitas : kesan dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetative : tidak ada kelainan
5. Fungsi luhur : tidak ada kelainan
6. Gangguan khusus : tidak ada kelainan
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
- Pasien perempuan berumur 57 tahun datang rutin berobat karena obat habis sejka
1 minggu yang lalu serta pasien merasakan badan terasa keringat dingin.
- Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsikognitif, dan
orientasi
- Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) dan tidak
memiliki riwayat meminum alkohol.
- Pasien tidak pernah mendengar bisikan. Pasien tidak pernah melihat bayangan
yang orang lain tidak lihat. Pasien tidak pernah mencium bau-bau. Pasien tidak
pernah merasa seperti ada sesuatu yang menyentuh tubuhnya. Pasien tidak pernah
merasakan rasa-rasa padahal pasien tidak makan apapun. Ketika pasien bercermin
pasien tidak pernah merasakan ada hal aneh atau merasa dirinya berubah. Ketika
pasien menonton TV, pasien tidak pernah merasa bahwa pemeran adegan TV
seolah-olah sedang mengejeknya dan menyingung pasien. Pasien tidak merasa
orang-orang dapat membaca pikirannya atau merasa ada yang mengontrol dirinya.
Pasien mengaku tidak pernah merasa ada orang jahat yang mengikuti atau ingin
berbuat jahat padanya.
- Keluhan pasien saat ini adalah merasa cemas dan badan pasien terasa dingin
- Pasien memiliki kebiasaan membersihkan rumah.
- Pasien dilahirkan normal dan tidak ada penyulit selama kehamilan dan proses
persalinan
- Pasien berhasil menamatkan pendidikan sampai SD dan tidak pernah tinggal
kelas. Selama menempuh pendidikan, pasien dapat berteman dan bergaul dengan
teman-temanya
- Keadaan umum pasien baik, dan kesadaran compos mentis.
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80, pernapasan 20x/menit,
dan nadi 84x/menit
- Pasien tidak memiliki gangguan medik lain.
- Pasien merupakan perempuan berusia 57 tahun. Pasien sudah menikah dan
memiliki 8 orang anak, beberapa anak pasien sudah menikah dan tinggal disekitar
lingkungan rumah pasien. Pasien tinggal dirumah kontrakkan bersama anaknya.
Hubungan pasien dengan keluarga terjalin harmonis. Pasien memiliki pikiran yang
menganggunya yaitu masalah ekonomi keluarga.
- Biaya kehidupan sehari-hari pasien didapatkan dari pensiunan suami dan hasil
bekerja anaknya yang sudah bekerja. Biaya berobat pasien ditanggung oleh
asuransi kesehatan BPJS.
- Pasien memiliki keinginan dapat sembuh, masalah ekonomi tercukupi dan teratasi
dan menginginkan anaknya yang sedang sakit sembuh
- Pasien bergama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah
- Pasien mampu bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar dan memiliki banyak
teman.
- Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi memiliki disabilitas
ringan dalam sosial.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat sekelompok gejala dan perilaku yang secara klinis ditemukan
bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi
(disfungsi). Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa.
Diagnosis aksis I
- Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,
daya ingat, fungsi kognitif, memori, dan orientasi pasien yang masih baik
sehingga pada pasien ini dapat disimpulkan bukan penderita gangguan mental
organic (F.0)
- Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat
psikoaktif (NAPZA) secara berturut-turut dalam jumlah besar dan riwaya
konsumsi alkohol, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan
menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dan alkohol
(F.1)
- Berdasarkan anamnesis, pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam
menilai realita yang ditandai dengan tidak adanya waham dan halusinasi, sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2)
- Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan mood yaitu depresi yang
ditandai afek depresi, hilang minat dan hilang kegembiraan, maka pada pasien ini
tidak menderita depresi. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan
mood yaitu manik yang ditandai afek elevasi, aktivitas psikomotor berlebihan,
aktivitas mental berlebihan, senang berlebihan, maka pada pasien ini tidak
menderita manik. Karena pada pasien ini tidak terdapat gejala depresi dan gejala
manik, maka dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini bukan penderita
gangguan suasana perasaan (mood/afektif) (F.3).
- Pada pasien ini ditemukan adanya kecemasan yang menyebabkan pasien menjadi
sulit tidur dan mengakibatkan keluhan-keluhan lainnya. Pada pasien ini ditemukan
adanya ketegangan motorik seperti gelisah dan leher terasa kaku, dan ditemukan
adanya overaktivitas otonomik seperti berkeringat dingin, jantung berdebar-debar,
sesak nafas. Maka, berdasarkan gejala-gejala tersebut dapat disimpulkan bahwa
pada pasien ini menderita gangguan anxietas menyeluruh (F41.1)
Diagnosis aksis II
Pasien mengalami tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi baik
dengan teman selama menempuh pendidikan. Pasien juga dapat bersosialiasi dengan
lingkungan sekitar rumah. Maka dapat disimpulkan pasien tidak terdapat gangguan
kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan SD, dengan baik dengan fungsi
kognitif baik, dan tidak pernah tinggal kelas, maka disimpulkan pada pasien ini tidak
terdapat gangguan retardasi mental. Oleh karena itu dapat disimpulan karena tidak
terdapat gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II pada
pasien ini tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis III
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg,
pernapasan 20x/menit, dan nadi 84x/menit. Pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan medik lain. Maka dapat disimpulkan aksis III pada pasien ini tidak ada
diagnosis.
Diagnosis aksis IV
Pasien merasa cemas karena saat ini karena masalah ekonomi dan karena
anaknya yang sedang sakit. Pasien tidak bekerja, biaya hidup pasien sehari-hari
didapatkan dari pensiunan suami dan hasil bekerja anak pasien. Biaya berobat pasien
ditanggung suransi kesehatan BPJS. Pasien memiliki keinginan yaitu pasien ingin
sembuh, pasien ingin masalah ekonomi tercukupi dan teratasi dan pasien ingin
anaknya sembuh. Maka, dapat disimpulkan pada aksis IV terdapat masalah
masalah ekonomi dan masalah keluarga.
Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini mengalami gejala sementara dan dapat diatasi serta terdapat
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan. Maka pada aksis V didapatkan GAF
Scale 80-71.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : gangguan cemas menyeluruh
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah keluarga dan masalah ekonomi
Aksis V : GAF Scale 80-71
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ada
Masalah psikososial : kecemasan, jantung berdebar-debar, sesak nafas, badan terasa
dingin
Sosial ekonomi : masalah keluarga dan masalah ekonomi
IX. PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik
- Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh dan sehat kembali
- Pasien rutin Kontrol ke rumah sakit dan meminum obat secara teratur
- Dukungan penyembuhan dari keluarga pasien cukup besar dan baik
- Pasien cocok dan terdapat perubahan setelah meminum obat yang diberikan
Prognosis ke arah buruk
- Pasien sering memikirkan masalah yang terjadi padanya
- Belum ada penyelesaian untuk masalah ekonomi dan masalah keluarga
Kesimpulan
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad malam
X. TERAPI
Psikofarmaka
1. Lopazepam 1x½mg
2. Clobazam 1x10mg
3. Fluxetin 1x20mg
Psikoterapi
Pada pasien:
1. Edukasi agar pasien rutin kontrol dan meminum obat secara teratur
2. Menyarankan pasien untuk lebih terbuka dan saling bertukar pikiran mengenai
masalah yang terjadi dengan keluarga
3. Menyarankan pasien agar jangan terlalu memikirkan masalah
Pada keluarga:
1. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit dan kondisi
pasien saat ini dan menganjurkan untuk selalu mengingatkan pasien untuk kontrol
rutin dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
2. Selalu memberikan mendukung pasien dan mendampingi pasien
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ . Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007