Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

29
LAPORAN PSIKIATRI GANGGUAN CEMAS MENYELURUH Disusun oleh: Elga Dewi Rahmianty 1410221045 Pembimbing: dr. Mardi Susanto, SpKJ (K) KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

description

Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

Transcript of Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

Page 1: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

LAPORAN PSIKIATRI

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Disusun oleh:

Elga Dewi Rahmianty

1410221045

Pembimbing:

dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA

2015

Page 2: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Usia : 57 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Cipinang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pasien pada tanggal

07 Mei 2015 pukul 10.30 WIB di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persabahatan untuk kontrol

rutin karena obat yang dikonsumsi sudah habis dan pasien merasakan

badannya terasa dingin.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Persahabatan untuk kontrol

karena obat yang biasa dikonsumsi habis dan pasien merasa badan terasa

dingin sejak obat yang dikonsumsi habis. Pasien mengatakan obat yang

dikonsumsi habis sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku jika obat habis

pasien merasakan badan terasa dingin, jantung terasa berdebar-debar, sesak

dan pasien merasakan kecemasan kembali. Pasien mengatakan keadaannya

Page 3: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

membaik dan badan tidak merasa dingin setelah meminum obat yang

diberikan oleh dokter.

Pasien sudah mengalami hal tersebut 1 tahun terakhir. Sebelum

mendapatkan pengobatan dan poli psikiatri, awalnya pasien datang ke IGD

persahabatan karena mengeluhkan sesak nafas dan jantung berdebar-debar.

Setelah dilakukan pemeriksaan, berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan

tidak ditemukan adanya kelainan organik pada pasien yang menyebabkan

keluhan-keluhan tersebut sehingga pasien dirujuk ke poli jiwa. Sejak saat itu

pasien rutin kontrol ke poli jiwa karena merasa adanya perbaikan saat

meminum obat yang diberikan oleh dokter.

Pasien mengaku ada hal yang menganggu pikirannya. Pasien

memikirkan banyak hal. Saat ini yang menganggu pikiran pasien adalah

mengenai kesehatan pasien dan juga masalah ekonomi keluarga pasien. Pasien

saat ini tidak memiliki pekerjaan pasien hanya seorang ibu rumah tangga,

untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien mendapatkan uang dari

pensiunan suami dan uang yang diberikan dari anak pasien yang telah bekerja.

Pasien merasa keuangan keluarga kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-

hari. Pasien merasa pengeluaran lebih besar dari pemasukan. Selain itu yang

menjadi beban pikiran anak-anak pasien yang sudah menikah terkadang masih

makan di rumah pasien. Selain masalah ekonomi, pasien memikirkan keadaan

anak pasien yang sedang sakit. Saat pasien datang ke rumah sakit, pasien

datang bersama anaknya yang saat itu sedang berobat ke poli paru, namun

tidak dating bersama anaknya ke poli psikiatri karena anaknya sedang berobat

di poli paru. Pasien mengatakan jika anak pasien juga memiliki keluhan yang

sama seperti pasien yaitu sering merasa sesak nafas, tapi hasil pemeriksaan

didapatkan normal, pasien juga meminta anaknya untuk di rujuk ke poli

psikiatri. Selain itu pasien yang menjadi beban pikiran pasien adalah pasien

memikirkan saudara kandung yang berada di Kalimantan. Satu bulan yang lalu

adik pasien meninggal di Kalimantan namun pasien tidak dapat menemui

adiknya karena anak pasien dalam keadaan sakit dan pasien juga dalam

keadaan sakit. Sejak saat itu pasien sering memikirkan keadaan saudara

kandungnya yang berada di Kalimantan karena pasien baru bertemu satu kali

dengan adik-adiknya yaitu ketika masih kecil. Pasien tinggal terpisah dengan

adik dan kakaknya sejak kecil karena pasien diasuh oleh tante pasien yang

Page 4: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

berada di Jakarta. Selain itu, terkadang anak-anak pasien berbicara kasar

kepada pasien dan membuat pasien merasa sedih dan kesal. Lalu, jika pasien

menceritakan kepada anak-anak pasien mengenai masalah keuangan, anak-

anak pasien tidak pernah mendengarkan pasien.

Pada saat dilakukan wawancara dan pemeriksaan pasien dapat

menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik dan tepat, seperti

pertanyaan tentang berhitung yaitu 100-5 dan pasien menjawab dengan tepat

95. Pasien dapat mengetahui dengan baik orientasi yaitu waktu ketika

dilakukan wawancara, tempat dilakukan wawancara, situasi yang terjadi dan

orang yang melakukan wawancara dan pemeriksaan. Pasien dapat menjawab

pertanyaan tentang memori jangka panjang yaitu mengenai pendidikan yang

ditempuh, jangka pendek mengenai kendaraan yang pasien gunakan untuk

pergi ke rumah sakit dan memori segera ketika pasien diberikan pertanyaan

untuk mengulang kembali kata yang diberikan oleh pemeriksa. Pasien selama

ini tidak pernah menggunakan zat psiko aktif seperti heroin, cocain, ganja dan

pasien juga menyangkal pernah minum-minuman beralkohol.

Pasien menyangkal suka mendengar suara-suara bisikan yang ternyata

suara tersebut tidak tahu sumbernya. Pasien juga menyangkal suka melihat

sesuatu hal yang sebenarnya tidak ada atau yang tidak dapat dilihat orang lain.

Pasien menyangkal suka mencium bau-bauan yang tidak ada sumbernya dan

juga pasien menyangkal ada sesuatu yang meraba tubuhnya. Pasien meyangkal

ada sesuatu atau seseorang yang mengontrol dirinya. Pasien menyangkal isi

pikirannya dapat dibaca oleh orang lain atau pikirannya tersedot keluar. Pasien

juga menyangkal ketika pasien menonton TV, adegan-adegan di TV seperti

mengejeknya atau membaca pikirannya. Pasien menyangkal merasa diikuti

atau dikejar-kejar oleh seseorang. Pasien juga menyatakan tidak pernah

memiliki kecurigaan terhadap seseorang yang berlebihan.

Pasien menyangkal bahwa jika pasien mengaca di cermin pasien bukan

melihat dirinya sendiri. Pasien juga menyangkal bahwa jika melihat rumah

ataupun lingkungannya bukan seperti melihat rumahnya yang dulu.

Hubungan pasien dengan tetangga baik, pasien dapat bersosialisasi dan

berinteraksi baik dengan lingkungan sekitar, namun pasien menjadi sedikit

mengurangi keluar rumah sejak pasien sakit. Beberapa hari terakhir pasien

menyangkal merasakan sedih ataupun senang berlebihan. Pada saat dilakukan

Page 5: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

pemeriksaan afek pasien luas, tidak terlihat afek depresi ataupun afek elevasi.

Pasien tidak merasa kehilangan minat ataupu energi. Pasien dapat melakukan

pekerjaan yang biasa pasien lakukan. Pasien tidak merasakan aktivitas

berlebih.

Pasien merasakan cemas, disertai dengan keluhan jantung berdebar-

debar, sesak nafas dan badan terasa dingin. Pasien dapat melakukan aktivitas

sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain dan tidak ada hambatan.

Saat sudah menikah dan memiliki 8 orang anak. Suami pasien telah

meninggal. Pasien tinggal bersama anaknya. Hubungan pasien dengan anak-

anaknya baik. Anak-anak pasien mendukung kesembuhan pasien. Saat ini

yang menjadi beban pikiran pasien adalah mengenai kesehatan pasien dan

masalah ekonomi keluarga pasien. Pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan

sehingga penghasilan pasien didapatkan dari pensiunan suami dan anaknya

yang telah bekerja. Hubungan pasien dengan adik dan kakak pasien juga baik.

Pasien dan keluarga tinggal di rumah kontrakkan dan dapat memenuhi

kebutuhan sehari-hari secara sederhana. Biaya pengobatan pasien didapatkan

melalui asuransi kesehatan BPJS.

Daya ingat pasien baik. Pada saat anamnesis pasien diberikan

pertanyaan mengenai pendidikan pasien, pasien menjawab menempuh

pendidikan SD di daerah Jakarta, ini menyatakan bahwa ingatan jangka pasien

masih baik. Pada saat ditanyakan pasien berangkat ke RS mengunakan apa,

pasien dapat menjawab bahwa pasien datang menggunakan kendaraan

bermotor dengan anaknya, hal tersebut menyatakan bahwa ingatan jangka

pendek pasien baik. Pada saat pasien diminta menyebutkan dan mengulang

nama 5 kota yang sebelumnya diberikan oleh pemeriksa, pasien dapat

menjawab dengan baik, hal ini menyatakan bahwa ingatan segera pasien baik.

Daya nilai sosial pasien baik. Pada saat anamnesis pasien diberikan

suatu problematik apakah yang pasien lakukan jika melihat seorang anak kecil

ingin menyeberang jalan apa yang pasien lakukan, pasien menjawab akan

mennyeberangi anak tersebut ke tempat yang anak tersebut tuju, ini

menandakan bahwa daya nilai sosial pasien baik.

Pada saat anamnesis, terlihat bahwa pengetahuan umum pasien baik.

Pasien dapat menjawab dengan benar ketika diberikan pertanyaan siapa

Presiden Indonesia saat ini dan siapa Gubernur Jakarta dan pasien dapat

Page 6: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

menjawab dengan benar yaitu Jokowi dan Ahok. Pasien juga diberikan

pertanyaan mengenai pribahasa bersar pasak daripada tiang, pasien mampu

menjawab dengan benar arti dari peribahasa tersebut yaitu pengeluaran lebih

besar daripada pemasukan hal ini menandakan bahwa daya abstraksi pasien

masih baik.

Pada saat anamnesis sikap pasien terhadap kooperatif, pasien mampu

menjawab pertanyaan yang diberikan secara spontan dengan artrikulasi jelas

tetapi. Saat ditanyakan apakah pasien melihat dirinya sendiri bukan sebagai

dirinya pasien menyangkal, ini menyatakan bahwa tidak ada depersonalisasi

pada diri pasien. Pasien juga menyangkal bahwa pasien melihat rumah atau

lingkungannya bukan seperti sebelumnya hal ini menyatakan bahwa pasien

tidak ada derealisasi. Pasien datang dengan penampilan sesuai dengan usia dan

berpakaian rapi dan sopan dan berkerudung.

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan

adanya penyulit selama masa kehamilan maupun proses persalinan. Pasien

dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan. Pasien tumbuh

kembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya sehingga pada pasien ini

tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan dan perkembangan.

Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga SD. Prestasi pasien

selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol. Pasien

tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitar dan

mempunyai banyak teman. Tidak terdapat masalah dalam kehidupan sosial

pasien.

Pasien tinggal bersama dengan anak-anaknya di rumah kontrakkan.

Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik, dukungan untuk

penyembuhan pasien dirasa cukup dari anak-anak pasien. Pasien dapat

bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar, namun sedikit jarang keluar

rumha sejak pasien sakit. Pasien juga mengikuti pengajian setiap minggunya.

Saat ini pasien merasakan kehidupannya jauh lebih baik dari pada keadaan

sebelumnya. Saat ini pasien memiliki keinginan pasien yaitu pasien

menginginkan kesembuhan pada diri pasien, ingin masalah ekonomi pasien

teratasi dan tercukupi, dan pasien ingin anaknya yang sedang sembuh.

Page 7: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya

2. Riwayat gangguan medik

Tidak ada gangguan medik

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikoaktif dan atau alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Pasein dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan

adanya penyulit selama masa kehamilan maupun saat proses persalinan.

Pasien dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.

2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya

sehingga pada pasien tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan

dan perkembangan. Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SD.

Prestasi pasien selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang

menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Selama menempuh

pendidikan, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya dan

mempunyai banyak teman.

3. Riwayat masa akhir anak-anak

Pasien tumbuh dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupan

sosial.

4. Riwayat pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat SD. Prestasi pasien

selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol.

Pasien tidak pernah tinggal kelas selama menempuh pendidikan. Selama

menempuh pendidikan, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya

dan mempunyai banyak teman.

Page 8: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

5. Riwayat pekerjaan

Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien hanya sebagai ibu rumah tangga.

6. Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah dan dikaruniai 5 orang anak.

7. Riwayat agama

Pasien beragama Islam. Pasien merupakan orang yang taat dalam

beribadah.

8. Aktivitas sosial

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Pasien

terkadang sering mengobrol dan berkumpul dengan tetangga dan teman.

Pasien juga mngikuti pengajian setiap minggu.

E. Hubungan dengan keluarga

Pasien tinggal bersama anak-anaknya. Pasien tinggal dirumah

kontrakkan. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Pasien mempunyai 8

orang anak.

F. Riwayat Keluarga

Ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit kejiwaan yang serupa

dengan pasien yaitu anaknya.

G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien adalah seorang perempuan dengan umur 57 tahun, sudah

menikah dan memiliki 8 orang anak. Anak pasien beberapa sudah menikah

dan tinggal masih didaerah sekitar rumah pasien. Pasien saat ini tinggal di

rumah kontrakan dan tinggal bersama 5 orang anak. Hubungan pasien dengan

anaknya baik dan merupakan keluarga harmonis. Aktivitas saat ini pasien

hanya bekerja di rumah untuk membersihkan rumah dan sebagai ibu rumah

tangga. Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar rumah, pasien

sebelumnya aktif mengikuti pengajian namun saat ini pasien sudah jarang

mengikuti kegiatan tersebut karena keluhan yang terkadang pasien rasakan,

Page 9: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

pasien hanya mengikuti seminggu sekali. Saat ini yang menjadi pikiran pasien

adalah mengenai masalah kesehatannya dan selain itu pasien memikirkan

ekonomi keluarga. Saat ini pasien juga memikirkan keadaan anaknya yang

sedang sakit. Pasien merasakan keadannya lebih baik setelah rutin datang ke

Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan. Saat ini uang yang digunakan pasien

untuk berobat ditanggung oleh BPJS.

H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

1. Pasien ingin sembuh

2. Pasien ingin semua anaknya sembuh

3. Pasien ingin masalah ekonomi teratasi dan tercukupi

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Pasien perempuan berusia 57 tahun, tampak sesuai dengan usia, berpakaian

rapi, sikap pasien sopan. Pasien menjawab pertanyaan anamnesa dengan baik

dan benar. Pasien menggunakan baju rapi, berpakaian sopan dan perawatan

diri baik dan berkerudung.

2. Kesadaran

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran umum : compos mentis

c. Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Cara berjalan : baik

b. Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada

gerakan involunter dan dapat menjawab

pertanyaan dengan baik

4. Pembicaraan

a. Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan yang

Page 10: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

diberikan dokter

b. Kualitas : bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti

5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif

B. Keadaan afektif

1. Mood : biasa, tenang

2. Afek : normal

3. Keserasian : mood dan afektif sesuai atau serasi

4. Empati : pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini

C. Fungsi intelektual/kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

a. Taraf pendidikan

Pasien menempuh pendidikan SD

b. Pengetahuan umum

Baik, pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan

pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa Presiden

Indonesia saat ini, pasien menjawab Jokowi dan siapa Gubernur Jakarta

saat ini, pasien menjawab Ahok.

c. Kecerdasan

Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung

pengurangan yang diajukan pemeriksa yaitu 100-5 dan pasien menjawab

95.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.

Pasien mampu menjawab dengan baik dan benar pertanyaan yang diajukan

Page 11: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, yaitu pertanyaan mengenai

berhitung.

3. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu ketika wawancara berlangsung

yaitu siang hari.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di RSUP

Persahabatan di poliklinik psikiatri.

c. Orang : baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancarai dan

diperiksa dengan dokter.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh

pendidikan SD yaitu di Jakarta.

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat transportasi yang pasien gunakan untuk

berangkat ke rumah sakit yaitu menggunakan motor.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang dan menyebutkan lima nama kota yang

disebutkan secara berurutan yang sebelumnya diberikan oleh pemeriksa

secara berurutan.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.

5. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat menjelaskan arti dari peribahasa besar pasak dari pada

tiang.

6. Bakat kreatif

Page 12: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

Pasien memiliki aktivitas membersihkan rumah seperti bersih-bersih rumah.

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan mengurus dirinya

sendiri tanpa bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dikerjakan tidak

ada hambatan.

D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : pada pasien ini tidak terdapat halusinasi

Ilusi : pada pasien ini tidak terdapat ilusi

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. Proses pikir

1. Alur pikir

a. Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan

pertanyaan

b. Kontinuitas : baik, koheren

c. Hendaya : tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien

2. Isi pikiran

a. Preokupasi : terdapat masalah ekonomi

b. Gangguan pikiran : baik, tidak terdapat waham pada pasien ini.

F. Pengendalian impuls

Baik, pasien dapat mengendalian dirinya sendiri serta dapat melakukan

wawancara dengan baik.

G. Daya nilai

1. Norma sosial : pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan

baik. Pasien memiliki banyak teman.

Page 13: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

2. Uji daya nilai : baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan atau

problem mengenai apa yang akan dilakukan pasien

apabila menemukan anak kecil ingin menyeberang

jalan, pasien menjawab akan membantu anak tersebut

untuk menyeberangi jalan ketempat anak tersebut tuju.

3. Penilaian realitas : baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita

pada pasien ini karena tidak ditemukan adanya

halusinasi dan waham

H. Tilikan atau insight

Tilikan derajat 4, dimana pasien sadar bahwa dirinya sakit dan memahami

penyebab sakitnya, namun tidak memakai pemahaman tersebut untuk membantu

penyembuhannya.

I. Taraf dapat dipercaya

Kesan yang diperoleh pemeriksa bahawa keseluruhan jawaban serta respon pasien

dalam menjawab pertanyaan serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya,

pasien konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.

J. Persepsi pemeriksa terhadap pasien

Pasien adalah seorang perempuan dengan umur 57 tahun, sudah menikah dan

memiliki 8 orang anak, dan beberapa anaknya sudah menikah. Pasien memiliki

permasalahan yaitu perasaan cemas, dahulu pada 1 tahun yang lalu pasien

mengatakan jantung berdebar-debar dan sesak nafas serta badan terasa dingin.

pasien dating berobat ke poli psikiatri karena obat yang dikonsumsi sudah habis

sejak 1 minggu yang lalu dan pasien mengelukan badan pasien terasa dingin.

Pasien memiliki masalah ekonomi yang mengganggu pikirannya. Pasien

bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar pasien dan pasien juga memiliki

teman dilingkungan sekitar. Saat ini uang untuk berobat pasien ditanggung oleh

asuransi kesehatan BPJS.

Page 14: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tanda vital :

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 84 x/menit

c. Frekuensi napas : 20 x/menit

d. Suhu : afebris

4. Berat badan : 65kg tinggi badan : 165cm

5. Bentuk badan : kesan dalam batas normal

6. System kardiovaskular : tidak ada kelainan

7. System musculoskeletal : tidak ada kelainan

8. System gastrointestinal : tidak ada kelainan

9. System urogenital : tidak ada kelainan

10. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial : kesan dalam batas normal

2. Saraf motorik : kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas : kesan dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetative : tidak ada kelainan

5. Fungsi luhur : tidak ada kelainan

6. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien perempuan berumur 57 tahun datang rutin berobat karena obat habis sejka

1 minggu yang lalu serta pasien merasakan badan terasa keringat dingin.

- Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsikognitif, dan

orientasi

- Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) dan tidak

memiliki riwayat meminum alkohol.

Page 15: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

- Pasien tidak pernah mendengar bisikan. Pasien tidak pernah melihat bayangan

yang orang lain tidak lihat. Pasien tidak pernah mencium bau-bau. Pasien tidak

pernah merasa seperti ada sesuatu yang menyentuh tubuhnya. Pasien tidak pernah

merasakan rasa-rasa padahal pasien tidak makan apapun. Ketika pasien bercermin

pasien tidak pernah merasakan ada hal aneh atau merasa dirinya berubah. Ketika

pasien menonton TV, pasien tidak pernah merasa bahwa pemeran adegan TV

seolah-olah sedang mengejeknya dan menyingung pasien. Pasien tidak merasa

orang-orang dapat membaca pikirannya atau merasa ada yang mengontrol dirinya.

Pasien mengaku tidak pernah merasa ada orang jahat yang mengikuti atau ingin

berbuat jahat padanya.

- Keluhan pasien saat ini adalah merasa cemas dan badan pasien terasa dingin

- Pasien memiliki kebiasaan membersihkan rumah.

- Pasien dilahirkan normal dan tidak ada penyulit selama kehamilan dan proses

persalinan

- Pasien berhasil menamatkan pendidikan sampai SD dan tidak pernah tinggal

kelas. Selama menempuh pendidikan, pasien dapat berteman dan bergaul dengan

teman-temanya

- Keadaan umum pasien baik, dan kesadaran compos mentis.

- Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80, pernapasan 20x/menit,

dan nadi 84x/menit

- Pasien tidak memiliki gangguan medik lain.

- Pasien merupakan perempuan berusia 57 tahun. Pasien sudah menikah dan

memiliki 8 orang anak, beberapa anak pasien sudah menikah dan tinggal disekitar

lingkungan rumah pasien. Pasien tinggal dirumah kontrakkan bersama anaknya.

Hubungan pasien dengan keluarga terjalin harmonis. Pasien memiliki pikiran yang

menganggunya yaitu masalah ekonomi keluarga.

- Biaya kehidupan sehari-hari pasien didapatkan dari pensiunan suami dan hasil

bekerja anaknya yang sudah bekerja. Biaya berobat pasien ditanggung oleh

asuransi kesehatan BPJS.

- Pasien memiliki keinginan dapat sembuh, masalah ekonomi tercukupi dan teratasi

dan menginginkan anaknya yang sedang sakit sembuh

- Pasien bergama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah

Page 16: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

- Pasien mampu bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar dan memiliki banyak

teman.

- Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi memiliki disabilitas

ringan dalam sosial.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada

pasien, terdapat sekelompok gejala dan perilaku yang secara klinis ditemukan

bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi

(disfungsi). Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan

jiwa.

Diagnosis aksis I

- Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang

menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,

daya ingat, fungsi kognitif, memori, dan orientasi pasien yang masih baik

sehingga pada pasien ini dapat disimpulkan bukan penderita gangguan mental

organic (F.0)

- Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat

psikoaktif (NAPZA) secara berturut-turut dalam jumlah besar dan riwaya

konsumsi alkohol, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan

menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dan alkohol

(F.1)

- Berdasarkan anamnesis, pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam

menilai realita yang ditandai dengan tidak adanya waham dan halusinasi, sehingga

dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2)

- Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan mood yaitu depresi yang

ditandai afek depresi, hilang minat dan hilang kegembiraan, maka pada pasien ini

tidak menderita depresi. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan

mood yaitu manik yang ditandai afek elevasi, aktivitas psikomotor berlebihan,

aktivitas mental berlebihan, senang berlebihan, maka pada pasien ini tidak

menderita manik. Karena pada pasien ini tidak terdapat gejala depresi dan gejala

Page 17: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

manik, maka dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini bukan penderita

gangguan suasana perasaan (mood/afektif) (F.3).

- Pada pasien ini ditemukan adanya kecemasan yang menyebabkan pasien menjadi

sulit tidur dan mengakibatkan keluhan-keluhan lainnya. Pada pasien ini ditemukan

adanya ketegangan motorik seperti gelisah dan leher terasa kaku, dan ditemukan

adanya overaktivitas otonomik seperti berkeringat dingin, jantung berdebar-debar,

sesak nafas. Maka, berdasarkan gejala-gejala tersebut dapat disimpulkan bahwa

pada pasien ini menderita gangguan anxietas menyeluruh (F41.1)

Diagnosis aksis II

Pasien mengalami tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi baik

dengan teman selama menempuh pendidikan. Pasien juga dapat bersosialiasi dengan

lingkungan sekitar rumah. Maka dapat disimpulkan pasien tidak terdapat gangguan

kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan SD, dengan baik dengan fungsi

kognitif baik, dan tidak pernah tinggal kelas, maka disimpulkan pada pasien ini tidak

terdapat gangguan retardasi mental. Oleh karena itu dapat disimpulan karena tidak

terdapat gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II pada

pasien ini tidak ada diagnosis.

Diagnosis aksis III

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg,

pernapasan 20x/menit, dan nadi 84x/menit. Pasien mengatakan tidak memiliki

gangguan medik lain. Maka dapat disimpulkan aksis III pada pasien ini tidak ada

diagnosis.

Diagnosis aksis IV

Pasien merasa cemas karena saat ini karena masalah ekonomi dan karena

anaknya yang sedang sakit. Pasien tidak bekerja, biaya hidup pasien sehari-hari

didapatkan dari pensiunan suami dan hasil bekerja anak pasien. Biaya berobat pasien

Page 18: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

ditanggung suransi kesehatan BPJS. Pasien memiliki keinginan yaitu pasien ingin

sembuh, pasien ingin masalah ekonomi tercukupi dan teratasi dan pasien ingin

anaknya sembuh. Maka, dapat disimpulkan pada aksis IV terdapat masalah

masalah ekonomi dan masalah keluarga.

Diagnosis Aksis V

Pada pasien ini mengalami gejala sementara dan dapat diatasi serta terdapat

disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan. Maka pada aksis V didapatkan GAF

Scale 80-71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : gangguan cemas menyeluruh

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah keluarga dan masalah ekonomi

Aksis V : GAF Scale 80-71

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ada

Masalah psikososial : kecemasan, jantung berdebar-debar, sesak nafas, badan terasa

dingin

Sosial ekonomi : masalah keluarga dan masalah ekonomi

IX. PROGNOSIS

Prognosis ke arah baik

Page 19: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

- Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh dan sehat kembali

- Pasien rutin Kontrol ke rumah sakit dan meminum obat secara teratur

- Dukungan penyembuhan dari keluarga pasien cukup besar dan baik

- Pasien cocok dan terdapat perubahan setelah meminum obat yang diberikan

Prognosis ke arah buruk

- Pasien sering memikirkan masalah yang terjadi padanya

- Belum ada penyelesaian untuk masalah ekonomi dan masalah keluarga

Kesimpulan

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad malam

X. TERAPI

Psikofarmaka

1. Lopazepam 1x½mg

2. Clobazam 1x10mg

3. Fluxetin 1x20mg

Psikoterapi

Pada pasien:

1. Edukasi agar pasien rutin kontrol dan meminum obat secara teratur

2. Menyarankan pasien untuk lebih terbuka dan saling bertukar pikiran mengenai

masalah yang terjadi dengan keluarga

3. Menyarankan pasien agar jangan terlalu memikirkan masalah

Pada keluarga:

Page 20: Laporan Psikiatri Gangguan Cemas Menyeluruh 2

1. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit dan kondisi

pasien saat ini dan menganjurkan untuk selalu mengingatkan pasien untuk kontrol

rutin dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.

2. Selalu memberikan mendukung pasien dan mendampingi pasien

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003

2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.

PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001

3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ . Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.

Nuh Jaya. Jakarta. 2007