LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

NON PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :

dr. Basiran., Sp.KJ

R. Caesar R.P.W G4A013001

Sri Wahyudi G4A013004

Andromeda G4A013005

Egi Dwi Satria G4A013006

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PROGRAM PROFESI DOKTER

2015

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIKILMU KESEHATAN JIWA

KASUS NON PSIKOTIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Susi

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 49 tahun

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Desa Jetis RT 15 RW 06 Kecamatan Kemangkon Kabupaten

Purbalingga

Tanggal Periksa : 28 Maret 2015

No.CM : 723534

II. ANAMNESIS

Melalui autoanamnesis tanggal 28 Maret 2015 , di Poli Jiwa Rumah Sakita Umum Banyumas

Nama : Ny Susi

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Status Pernikahan : Menikah (Suami sudah meninggal)

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Desa Jetis RT 15 RW 06 Kecamatan Kemangkon Kabupaten

Purbalingga

A. KELUHAN UTAMA

Tidak bisa tidur

B. KELUHAN TAMBAHAN

-

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien perempuan datang sendiri ke poli jiwa RSUD Banyumas pada tanggal 29

Maret 2015 dengan keluhan tidak bisa tidur. Gangguan tidur yang dialami pasien terjadi

sejak 3 bulan yang lalu setelah pasien pulang dirawat di Rumah Sakit Banyuma karena

penyakit jantung. Pada bulan Desember 2014 pasien berobat ke Rumah sakit di

Purbalingga karena tekanan darah pasien tinggi, dari rumah sakit purbalingga pasien

berobat ke spesialis jantung di Rumah Sakit Banyumas dan dinyatakan mempunyai

penyakit jantung seingga pasien dirawat selama 1 minggu. Setelah pasien pulang dari

Rumah sakit banyumas pasien mengaku menjadi sulit dan tidak bisa tidur. Pasien tidak

bisa tidur meskipun pasien sudah merasa mengantuk berat, hal ini terjadi karena pada saat

pasien akan tidur dan mulai memejamkan mata pasien selalu mersa kaget seperti akan

jatuh sehingga terbangun lagi dan itu terjadi terus menerus setiap pasien mulai

memejamkan mata. Pasien mengaku hanya bisa tidur sehitar 1 sampai 2 jam dalam satu

malam, saat tidak bias tidur pasien mengaku tidak memikirkan hal apapun yang

membebani pikiran pasien. Pasien merasa sangat terganggu sehingga pasien mulai

mencari pengobatan lain yaitu ke dokter spesialis saraf dan pernah juga ke psikologi tapi

keluhan pasien tetap tidak ada perbaikan. Pasien akhirnya berobat ke poli Jiwa Rumah

Sakit Banyumas dan melakukan pengobatan, pasien mengaku keluhannya berkurang dan

dapat tidur seperti biasanya saat meminum obat, tapi apabila pasien tidak minum obat

maka keluhan pasien akan muncul kembali. Sejak pasien sakit pasien berhenti bekerja

sebagai pembuat kue dan setiap hari sekarang hanya melakukan perekerjaan sebagai ibu

rumah tangga saja.

Pasien merupakan orang tua tunggal dari satu anak perempuan dan dua anak laki-

laki. Suami pasien meninggal 1 tahun yang lalu pada saat sedang bertugas menjadi

tentara, dan pasien mengaku tabah atas meninggalnya suami pasien tersebut. Semenjak

suaminya meninggal, pasien mencari penghasilan tambahan sebagai pembuat dan penjual

kue, setiap harinya pasien membuat kue mulai dari jam 02.00 hingga pagi hari, dan

kemudian dijual ke pasar dan warung-warung sekitar, kegiatan tersebut setiap hari

dikerjakan oleh pasien. Pasien mengaku menjadi terbiasa bangun pada malam hari dan

kurang tidur. Kegiatan tersebut hanya berlangsung sekitar 9 bulan, karena setelah pasien

jatuh sakit dan dirawat di RS Banyumas 3 bulan yang lalu, pasien mengaku sudah tidak

pernah bekerja sebagai penjual dan pembuat kue. Saat ini pasien menginginkan agar

siklus tidur pasien dapat kembali normal.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

1. Pasien belum pernah memiliki keluhan yang sama

2. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan minuman keras.

3. Riwayat kejang disangkal.

4. Sedang dalam pengobatan penyakit jantung sejak bulan Desember 2014.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasie

Perempuan

Laki- laki

Perempuan meninggal

Laki- laki meninggal

Pasien

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Status Perkawinan : Menikah

Ekonomi keluarga pasien : Menengah kebawah

G. FAKTOR PENCETUS

Kebiasaan terbangun malam hari untuk membuat kue, kebiasaan tersebut berlangsung

selama 9 bulan

H. FAKTOR PREDISPOSISI

Jenis kelamin : wanita

Usia : 49 tahun

Pendidikan : SMA

Sosial ekonomi : menengah kebawah

Status perkawinan : menikah (suami sudah meninggal)

I. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Pasien adalah anak yang

diinginkan keluarga. Usia ibu saat melahirkan adalah 25 tahun. Pasien dilahirkan dengan

persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan. Ibu pasien melahirkan ditolong oleh

dukun di rumah. Pasien dibesarkan dan diasuh dalam lingkungan keluarga dengan pola

asuh yang wajar, tidak dimanja ataupun terlalu dibiarkan. Riwayat perkembangan dan

pertumbuhan sesuai dengan umurnya.

2. Riwayat Perkembangan Awal

Sejak kecil pasien dirawat dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien menerima

perhatian yang cukup dari orang tuanya. Pasien mendapat didikan yang sewajarnya dari

orang tua.

3. Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.

4. Riwayat Perkembangan Jiwa

Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien adalah pribadi yang

introvert dan jarang bersosialisasi dengan orang lain.

5. Riwayat Pendididikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

6. Riwayat Pekerjaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

7. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah, pasien pernah diselingkuhi oleh suaminya dan 1 tahun yang lalu

suami pasien telah meninggal.

8. Kegiatan Moral Spiritual

Pasien beragama Islam. Pasien cukup aktif dalam mengikuti kegiatan spiritual, seperti

shalat dan mengaji.

9. Hubungan sosial dalam keluarga

Pasien dikenal oleh keluarga sebagai pribadi yang pendiam dan tertutup. Hubungan

kurang baik dengan suami. Pasien jarang bergaul dan berinteraksi dengan tetangga

J. KESAN AUTOANAMNESIS

Dapat dipercaya.

K. KESIMPULAN ANAMNESIS

1. Seorang wanita, 49 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan terakhir SD, bekerja

sebagai ibu rumah tangga.

2. Pasiendatang ke poli jiwa RS Banyumas untuk berobat karena pasien sulit dan tidak bisa

tidur

3. Keluhan pasien sejak 3 bulan yang lalu dan rutin melakukan pengobatan ke poli jiwa

4. Sebelumnya pasien belum pernah memiliki keluhan yang sama

5. Faktor pencetus yakni pasein memiliki kebiasaan bangun malam hari membuat kue untuk

dijual, kebiasaan tersebut sudah berlangsung sekitar 9 bulan

6. Pasien termasuk dalam kepribadian pendiam dan tertutup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tidak tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah: 140/90 mmHg

b. Nadi : 80 x /menit, regular

c. RR : 20 x /menit

d. Suhu : 36,4 O C

Kepala : Bentuk kepala normal, simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut : Tidak ada lidah sianisis

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau teraba

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa,

hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada oedema, akral hangat

A. Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum : Tidak tampak sakit jiwa

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Sikap : normal

4. Tingkah Laku : normal

5. Orientasi :

Orang : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

6. Proses Pikir :

Bentuk Pikir : realistik

Isi Pikir : normal

Progresi Pikir : Relevan, koheren.

7. Roman Muka : normomimik

8. Afek : appropriate

9. Persepsi : tak ada gangguan persepsi

10. Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum

11. Hubungan Jiwa : Mudah

12. Insight : Baik

B. Sindrom-sindrom

Sindrom Depresi :

- Sulit tidur

C. Diagnosis Banding

Reaksi stress akut

Gangguan penyesuaian

D. Diagnosis Kerja

Axis I : Insomnia non-organik (F51.0)

Axis II : Tidak ada

Axis III : Tidak diketahui

Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain

Axis V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara

umum masih baik (GAF 70-61)

E. Penatalaksanaan

1. Terapi Farmakologis

Terapi awal :

Alprazolam tablet 0,5 mg 2 kali sehari

2. Terapi Non-farmakologis

- Psikoterapi edukatif

Terhadap pasien :

a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,

kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya.

b. Memberikan edukasi kepada pasien mengenai cara mengendalikan depresi

pasien

Terhadap keluarga :

a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor

penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis.

b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan,

mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter) mendampingi pasien dan

menjaga kondisi stabil pasien.

- Psikoterapi suportif

a. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga

atau teman terdekat mengenai masalahnya.

b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur

dan sesuai petunjuk dokter.

c. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang

produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran yang selama ini

dianggap masalah.

d. Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan emosi yang

dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-gejala lain.

- Sosioterapi

Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar rumah

ataupun teman-temannya agar tidak menganggap pasien mengalami gangguan jiwa

dan menghindari berbagai masalah yang dapat memancing emosi dan mencetuskan

kekambuhan serta meminta keluarga untuk senantiasa mendengarkan keluh kesah

pasien

F. Prognosis

PREMORBID PROGNOSIS

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Ada Ad bonam

Pola Asuh Keluarga Perhatian ibu cukup Ad bonam

Kepribadian Premorbid Introvert Ad malam

Stressor Psikososial Ada Ad bonam

Sosial Ekonomi Menengah Ad bonam

Riwayat Keluhan yang sama Tidak ada Ad Bonam

MORBID PROGNOSIS

Onset Usia Dewasa Muda Tidak Ad malam

Jenis Penyakit Insomnia non-organik Ad bonam

Perjalanan Penyakit Tidak ada Ad bonam

Kelainan Organik Tidak ada Ad bonam

Respon Terapi Belum dapat ditentukkan Dubia

Kesimpulan :Prognosis : Dubia ad bonam