LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

NON PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :

dr. Hilma, Sp.KJ

Dicky Bramantyo A. P. G4A014033

Fanny Trestanita B. G4A014034

Dhita Hestilana A. G4A014035

Galuh Ajeng Parandhini G4A014036

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANPROGRAM PROFESI DOKTER

2015

IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. RS

2. Umur : 48 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Alamat : Buaran Bantar Kawung

6. Pekerjaan : pedagang

7. Pendidikan : SD

8. Suku : Jawa

9. Status Perkawinan: Sudah menikah

A. RIWAYAT PSIKIATRI

Diambil dari Bangsal Bima Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Tanggal : 23 Juni 2015

Diperoleh dari pasien dan keluarga pasien :

Nama : Ny. TY

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Buaran, Bantar Kawung

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Jawa

Hubungan : Tetangga pasien

Lama kenal : 6 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

(Alloanamnesis)

Pasien seorang perempuan datang ke Poli RS Banyumas pada hari Senin, 1

Juni 2015 diantar oleh ibu dan kakak pasien dengan keluhan utama tidak mau

bicara sudah selama 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain yang

terlihat adalah pasien menjadi murung, sering menyendiri dan terkadang menangis

yang bukan disebabkan dari trauma fisik sebelumnya. Pasien menjadi tertutup

dengan kedua orang tuanya, hanya sedikit terbuka dengan kakaknya. Pasien hanya

keluar kamar untuk melakukan beberapa aktivitas seperti makan dan mencuci,

setelah itu pasien kembali masuk ke kamar dan menyendiri. Ibu pasien mengaku

bahwa pasien menjadi sulit untuk mandi.

Pasien menjadi jarang bersosialisasi dengan tetangganya karena cenderung

menghabiskan waktu di kamar sendirian. Pasien merupaka tipe orang yang

tertutup di keluarganya. Sebelum terdapat keluhan ini, pasien suka membantu

ibunya mengurus keperluan sehari-hari di rumah. Pasien tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi narkoba, mengkonsumsi minuman keras dan tidak ada riwayat

penyakit kronis.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Psikiatri

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa serupa sebelumnya.

2. Riwayat medis umum

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis sebelumnya.

3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan

pasien atapun gangguan jiwa lain.

Silsilah Keluarga

Keterangan:

: Pasien : Laki-laki

: Meninggal : Perempuan

Hal-Hal Yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Pencetus

Kondisi lingkungan pasien membuat pasien merasa tertekan. Setelah pasien

lulus SMK, pasien ingin segera mendapatkan pekerjaan. Pasien mencoba

melamar pekerjaan di berbagai tempat, namun tidak kunjung mendapatan

panggilan sesuai dengan pekerjaan yng diinginkan. Pasien berkeinginan untuk

membahagiakan kedua orang tuanya, akan tetapi pasien tidak kunjung

mendapatkan panggilan pekerjaan. Hal tersebut menjadi beban pikiran bagi

pasien yang membuat pasien merasa bersalah.

2. Faktor Predisposisi

Pasien seorang perempuan usia 20 tahun. Pasien memiliki kepribadian yang

tertutup dan jarang bercerita kepada keluarganya. Terkadang pasien hanya

bercerita kepada kakaknya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya

sendiri.

Faktor Organik

Pasien tidak mengalami gangguan organik.

Faktor Obat-Obatan Dan Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan alkohol.

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan.

Ibu pasien melahirkan di bidan setempat. Pasien mendapat asupan asi hingga

berusia 2 tahun. Pasien dibesarkan dan diasuh dalam lingkungan keluarga dengan

pola asuh yang wajar, tidak dimanja ataupun terlalu dibiarkan. Pasien secara

emosional lebih merasa dekat dengan kakaknya. Riwayat perkembangan dan

pertumbuhan sesuai dengan umurnya. Pada masa kanak-kanak tidak ada riwayat

ngompol, menggigit kuku, dan menghisap jari atau kuku.

Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.

Perkembangan Jiwa

Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien

adalah pribadi yang cenderung tertutup dan sedikit memiliki teman di lingkungan

rumahnya dikarenakan tidak ada yang berusia sebaya. Pada saat pasien baru

masuk SMK, pasien sempat tinggal di asrama selama 3 bulan, akan tetapi setelah

itu pasien kembali tinggal bersama keluarganya. Akan tetapi setelah lulus SMK,

pasien mulai mengalami perubahan tingkah laku

Riwayat Pendididikan

Pasien pertama kali masuk sekolah umur 6 tahun dan pendidikan terakhir

SMK.

Riwayat Pekerjaan

Pasien belum bekerja setelah lulus SMK.

Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.

Kegiatan Moral Spiritual

Pasien cukup taat menjalankan shalat lima waktu.

Aktifitas Sosial

Pasien memeliki kepribadian yang tertutup dan jarang bercerita kepada

keluarganya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya sendiri. Pasien lebih

sering menghabiskan waktu di kamar.

Kesan Alloanamnesis Dan Autoanamnesis

Dapat dipercaya.

Kesimpulan Anamnesis

1. Seorang perempuan, 20 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan

terakhir SMK, sekarang tidak bekerja.

2. Pasien dibawa ke RS Banyumas atas permintaan keluarga dan

menunjukkan tanda gangguan jiwa berupa : perasaan sedih, waham

bersalah, waham berdosa, halusinasi auditorik.

3. Keluhan pasien sejak 1 bulan yang lalu.

4. Faktor psikososial : pasien berkeinginan keras untuk mendapatkan

pekerjaan setelah lulus SMK, namun tidak kunjung mendapatkannya.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 82 x /menit, regular

c. RR : 20 x /menit

d. Suhu : 36,4 O C

Kepala : Bentuk kepala normal, simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut : Tidak ada lidah sianosis

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada oedema, akral hangat

C. Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum : Tak tampak sakit jiwa

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Sikap : merunduk

4. Tingkah Laku : Hipoaktif

5. Orientasi :

Orang : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

6. Proses Pikir :

Bentuk Pikir : realistik

Isi Pikir : waham bersalah, waham berdosa

Progresi Pikir : reming,

7. Roman Muka : Hipomimik

8. Afek : Appropriate

9. Persepsi : Halusinasi auditorik (+)

10. Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum

11. Hubungan Jiwa : Mudah

12. Insight : Baik

D. Sindrom-sindrom

Sindrom psikotik :

- Bentuk pikir realistik

- Isi pikir waham logis: waham bersalah, waham berdosa

- Halusinasi auditorik

E. Diagnosis Banding

Depresi berat tanpa psikotik

Skizoafektif tipe depresi

F. Diagnosis Kerja

Axis I : Gangguan afektif episode depresi berat dengan gejala

psikotik(F32.3)

Axis II : Tidak ada diagnosis Axis II

Axis III : -

Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain

Axis V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik (GAF 70-61)

G. Penatalaksanaan

1. Terapi Farmakologis

Trihexsifenydil tablet 2 mg 1 kali sehari

Clozapine tablet 25-50 mg per hari

Risperidone 2-6 mg per hari

2. Terapi Non-farmakologis

- Psikoterapi edukatif

Terhadap pasien :

a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai

penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana

pengobatan selanjutnya.

Terhadap keluarga :

a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,

gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan,

dan prognosis.

b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses

pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,

tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),

mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

- Psikoterapi suportif

a. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada

keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara

teratur dan sesuai petunjuk dokter.

c. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai

aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan

beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

d. Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar

mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu

timbulnya gejala-gejala lain.

- Sosioterapi

Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan

sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap

pasien mengalami gangguan jiwa dan menghindari berbagai masalah

yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

H. Prognosis

PREMORBID PROGNOSIS

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik

Pola asuh keluarga Baik Baik

Kepribadian premorbid Tertutup Buruk

Stressor psikososial Pergaulan buruk, pendidikan Buruk

Sosial ekonomi Cukup Baik

Riwayat keluhan yang

sama

Tidak ada Baik

MORBID PROGNOSIS

Onset usia dewasa Ya Buruk

Jenis penyakit Psikotik Buruk

Perjalanan penyakit Akut Buruk

Kelainan organik Tidak ada Baik

Respon terapi Membaik Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad bonam

I. Kesimpulan Kasus

1. Pasien Nn. N.M. 20 tahun.

2. Sindrom psikotik :

Bentuk pikir realistik

Isi pikir waham logis: waham bersalah, waham berdosa

Halusinasi auditorik

3. Diagnosis Multiaksial :

Axis I : Gangguan afektif episode depresi berat dengan gejala

psikotik(F32.3)

Axis II : Tidak ada diagnosis Axis II

Axis III : -

Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain

Axis V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik (GAF 70-61)

4. Terapi

Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi

non-farmakologis (psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif, sosioterapi).