LAPORAN PENDAHULUAN UROLITHIASIS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FIK UI

Nama : Fandiar Nur IsdiatyNPM : 0906510810Tanggal : 3 Desember 2013Tempat : Gd. Teratai Lt. 4 Selatan, RSUP Fatmawati

A. DEFINISI UROLITHIASIS

Urolithiasis adalah kalsifikasi/terbentuknya batu yang terjadi pada traktus

urinarius (Black, 2009). Menurut Smeltzer dan Bare (2002), urolithiasis mengacu pada

adanya batu (kalkuli) di traktus urinarius. Batu terbentuk di traktus urinarius ketika

konsentrasi substansi tertentu, seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat ataupun asam urat

meningkat. Biasanya urolithiasis terbentuk dari ginjal yang dinamakan nephrolithiasis

yang dapat bermigrasi ke saluran kemih bagian bawah.

Gambar 1. Sistem Perkemihan Gambar 2. Urolithiasis

B. FAKTOR RISIKO DAN ETIOLOGIBerikut ini akan dijelaskan mengenai teori pembentukan Kristal pada saluran kemih (Purnomo, 2009): Teori nukleasi

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama

pada tempat-tempat yang sering mengalami stasis urin seperti kalises ginjal atau

buli-buli. Keadaan seperti pelvikalises, obstruksi infravesika kronis seperti BPH,

striktura, dan buli-buli neurogenisk merupakan keadaan yang memudahkan

terjadinya pembentukan batu.

Batu (Kristal) yang menghambat tersebut tetap berada dalam keadaan

metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan tertentu yang

menyebabkan presipitasi Kristal. Kristal-kristal tersebut kemudian beragregasi

dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi Kristal yang lebih besar.

Agregat Kristal ini menempel saluran kemih (membentuk retensi Kristal) dan

dari sinilah bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk

batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Meskipun

pembentukan batu hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang

memungkinkan jenis batu tidak sama (missal batu asam urat mudah terbentuk

pada suasana asam, sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk

karena urin bersifat basa.batu yang menghambat aliran urin, terjadi obstruksi,

sehingga menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal

serta ureter proksimal.

Kondisi metastabel ini dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, koloid dalam

urin, konsentrasi solute dalam urin, laju aliran urin di dalam kemih, serta adanya

korpus alineum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

Teori inhibitor crystal

Menurut teori ini, terjadinya batu saluran kemih akibat tidak adanya atau

berkurangnya faktor inhibitor (penghambat) pembentukan batu seperti

magnesium, sitrat, peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat (mencegah pengikatan

kalsium dengan oksalat/fosfat yang 80% ditemukn sebagai komposisi batu),d an

beberapa protein yang mampu menghambat pertumbuhan Kristal, menghambat

agregasi Kristal, maupun menghambat agregasi Kristal.

Faktor Eksternal

Meliputi usia (lebih banyak usia 30-50 tahun), jenis kelamin (laki-laki lebih

banyak dibanding perempuan), keadaan sosial ekonomi, diet (peningkatan

konsumsi asam lemak, protein hewani, gula, garam, minuman instan, penurunan

makanan berserat, protein nabati, dan karbohidrat), jenis pekerjaan (banyak

duduk dan paparan suhu tinggi lebih rentan), kurang asupan cairan, iklim panas

dan sinar UV tinggi meningkatkan produksi vitamin D berlebihan, riwayat

keluarga.

Faktor Internal

Stasis urin

Infeksi saluran kemih menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan menjadi

inti pembentukan batu saluran kencing. Infeksi bakteri juga akan memecah

ureum dan membentuk ammonium yang aan mengubah pH urin menjadi

alkali

Hiperkalsiuria (kadar > 250-300 mg/24 jam) yang dapat disebabkan oleh

hiperparatiroid (peningkatan resorpsi kalsium tulang, ranulomatus

(peningkatan vitamin D yang diproduksi oleh granuloma), intake vitamin D

berlebih, gangguan reabsorpsi melalui tubulus ginjal dan absorpsi kalsium

melebihi usus, penggunaan obat-obatan seperti triamterene, antacid jangka

panjang, carbonat anhidrase inhibitor.

Hiperoksaluri (ekskresi oksalat urin > 45 gr/hari)

Hiperurikosuria (kadar asam urat dalam urin > 850 mg/hari). Asam urat yang

berlebihan bertindak sebagai batu pada terbentuknya batu asam urat.

C. PATOFISIOLOGI (terlampir)

D. TIPE KALKULI

1) Kalsium

Terjadinya kalkuli 90% lebih sering disebabkan karena kalsium. Batu kalsium

biasanya terbentuk dari kalsum fosfat atau kalsium oksalat. Pada awalnya batu

ini terbentuk dari partikel-partikel kecil yang dinamakan sand atau gravel.

Hiperkalsiuria (peningkatan kadar zat terlarut didalam urin) disebabkan oleh

empat komponen utama, yaitu:

- Peningkatan reabsorpsi tulang, yang akan meningkatkan kadar kalsium

didalam urin. Dapat ditemukan pada penderita penyakit Paget’s,

hiperparatiroidisme, penyakit chushing’s, imobilitas, dan osteolisis (yang

disebabkan karena adanya tumor ganas pada payudara, paru-paru, dan

prostat).

- Abnormalitas penyerapan asam urat, seperti pada keadaan sindrom milk-

alkali, sarcoidosis, dan kekurangan intake vitamin D

- Gangguan absorpsi pada tubulus renalis sehingga kalsium tidak dapat

difiltasi

- Abnormalitas struktur ginjal, seperti spone kidney

2) Oksalat

Jenis batu tersering kedua yang terjadi adalah batu oksalat. Penyakit ini sering

terjadi pada orang yang konsumsi diet utamanya adalah sereal.

Batu oksalat dapat terjadi karena:

- Hiperabsorpsi oksalat terjadi pada keadaan inflamasi pada bowel dan

peningkatan intake dari produk kedelai.

- Reseksi postileal atau operasi bypass pada usus kecil

- Overdosis asam askorbat (vitamin C) akan dimetabolisme menjadi oksalat

- Malabsorpsi lemak dapat menyebabkan peningkatan penyerapan oksalat

3) Struvit

Batu struvit biasanya disebut triple fosfat, karena terdiri dari karbonat apatit,

dan magnesium ammonium fosfat. Pembentukan batu ini biasanya disebabkan

oleh bakteri Proteus yang mengandung enzim urease. Enzim ini akan

mengubah urea menjadi dua molekul ammonia, yang akan meningkatkan pH

urin. pH urin yang alkali akan mempengaruhi kelarutan dari zat terlarut

sehingga akan meningkatkan risiko pembentukan batu. Batu struvit biasanya

terbentuk sebagai staghorn calculi. Abses biasanya terjadi. Batu struvit ini

sulit untuk di eliminasi karena merupakan batu keras yang terbentuk dari inti

bakteri yang berfungsi melindungi dari terapi antibiotik. Apabila dilakukan

terapi pembedahan dan masih tersisa sedikit batu maka akan mencetuskan

pembentukan batu kembali.

4) Asam urat

Batu asam urat terjadi karena peningkatan ekskresi asam urat, kekurangan

cairan, dan pH urin yang rendah. Rata-rata orang dengan penyakit asam urat

akan berisiko terhadap pembentukan batu asam urat. Diet tinggi purin juga

dapat menjadi faktor lain yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat.

5) Cystine

Cystinuria terjadi karena adanya gangguan metabolik kongenital, yaitu

gangguan pada autosomal resesif. Batu cystine seringkali terjadi pada anak-

anak dan remaja, tetapi jarang terjadi pada usia dewasa.

6) XantineBatu xantine terjadi karena kondisi gangguan herediter yang jarang terjadi,

yaitu defisiensi xantine oksidase.

E. MANIFESTASI KLINIS

1) Nyeri

Jenis nyeri pada penderita urolithiasis

a. Renal kolik nyeri berawal dari regio lumbal, pada pria akan menyebar

turun sepanjang testis. Adapun pada wanita, nyeri akan menyebar sampai

ke kandung kemih. Nyeri terjadi mendadak disertai nyeri tekan di seluruh

area kostovertebral, serta munul mual dan muntah.

b. Urethal kolik nyeri menyebar ke area genitalia dan daerah paha

- Jika terjadi nyeri yang hebat, klien akan mengalami mual, muntah, wajah

pucat, bunyi napas yang mendengkur, peningkatan tekanan darah dan

nadi, ansietas, dan diaforesis. Pasien juga merasa ingin berkemih, tetapi

hanya sedikit yang keluar.

- Jika terjadi nyeri viseral, seperti renal kolik maka klien akan mengalami

mual, muntah, penurunan motilitas usus, dan paralisis ileus.

2) Infeksi, karena batu yang terdapat di saluran kemih dapat menjadi tempat

berkembanganya kuman seperti Proteus, Pseudomonas, Providencia,

Klebsiella, Staphyllococcus, dan Mycoplasma.

3) Klien akan mengalami gangguan pada urgensi dan frekuensi urin serta

hematuria

4) Klien akan mengalami hematuria

5) Klien kemungkinan akan mengalami cystisis kronik bila batu terjadi pada

kandung kemih.

6) Bila terjadi batu pada kandung kemih, maka dapat menyebabkan penurunan

kapasitas kandung kemih untuk menampung urin sehingga klien akan lebih

sering untuk berkemih.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Urinalisa warna urin mungkin kuning, coklat gelap, atau berdarah.

2) Urine 24 jam kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin

mungkin meningkat

3) Kultur urine mungkin menunjukkan Infeksi Saluran Kemih

4) BUN/kreatinin urin memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mensekresi

ureum ataupun kreatinin.

5) Kadar klorida dan bikarbonat serum peninggian kadar klorida dan

penurunan kadar bikarbonat menunjukkan terjadinya asidosis tubulus ginjal

6) Hitung Darah lengkap Hb, Ht, abnormal bila pasien dehidrasi berat atau

polisitemia. Sel Darah Putih mungkin meningkat sehingga menunjukkan

infeksi.

7) Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal (PTH

merangsang reabsorbsi kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum

dan kalsium urine)

8) Foto Rontgen menunjukkan adanya kalkuli atau perubahan anatomik pada

area ginjal dan sepanjang ureter

9) Intravenous Pyelogram (IVP) memberikan konfirmasi cepat urolithiasis

seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul. Menunjukkan abnormalitas

pada struktur anatomik (distensi ureter) dan garis bentuk kalkuli

10) Sistoureteroskopi visualisasi kandung kemih dan ureter dapat

menunjukkan batu atau efek obstruksi

11) CT Scan menggambarkan kalkuli dan membedakan kalkuli dengan massa

lain di saluran kemih

12) USG Ginjal untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

1) Mengatasi gejala (medikamentosa) ditujukan untuk batu ginjal yang

ukurannya <5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang

diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan

pemberian diuretikum, dan banyak minum supaya dapat mendorong batu keluar.

Obat-obatan yang biasa digunakan antara lain anti spasmodik bila ada kolik, anti

mikroba bila ada infeksi, batu kalsium-kalium sitrat, dan batu asam urat dengan

alupurinol.

2) Pengambilan batu

a. Endourologi adalah tindakan untuk mengeluarkan batu saluran kemih

dengan menghancurkan batu dengan alat khusus yang dimasukkan melalui

uretra atau melalui irisan kecil pada kulit.

b. Sinar laser caranya melalui saluran uretra dimasukkan selang fiber mini,

yang langsung dapat mengenai batu sasaran.

3) Pembedahan

a. Bedah laparoskopi pembedahan ini dilakukan untuk mengambil batu

saluran kemih. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.

b. Bedah terbuka bedah terbuka meliputi beberapa klarifikasi, antara lain:

- Pielolitotomi atau nefrolitotomi: mengambil batu berukuran besar (batu

staghorn)

- Ureterolitotomi: mengambil batu di ureter

- Vesikolitotomi: mengambil batu di vesika urinaria

- Ureteroliotomi: mengambil batu di uretra

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a.   Aktivitas/istirahat

Gejala: Riwayat pekerjaan monoton, aktivitas fisik rendah, lebih banyak

duduk. Riwayat bekerja pada lingkungan bersuhu tinggi. Keterbatasan

mobilitas fisik akibat penyakit sistemik lainnya (cedera serebrovaskuler,

tirah baring lama)

b. Sirkulasi

Tanda: Peningkatan TD, HR (nyeri, ansietas, gagal ginjal). Kulit hangat dan

kemerahan atau pucat

c. Eliminasi

Gejala: Riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya. Penurunan volume urine.

Rasa terbakar, dorongan berkemih. Diare

Tanda: Oliguria, hematuria, piouria. Perubahan pola berkemih

d. Makanan dan cairan

Gejala: Mual/muntah, nyeri tekan abdomen. Riwayat diet tinggi purin,

kalsium oksalat dan atau fosfat. Hidrasi yang tidak adekuat, tidak minum air

dengan cukup

Tanda: Distensi abdomen, penurunan/tidak ada bising usus. Muntah

e. Nyeri dan kenyamanan

Gejala: Nyeri hebat pada fase akut (nyeri kolik), lokasi nyeri tergantung

lokasi batu (batu ginjal menimbulkan nyeri dangkal konstan)

Tanda: Perilaku berhati-hati, perilaku distraksi. Nyeri tekan pada area ginjal

yang sakit

f. Keamanan

Gejala: Penggunaan alkohol. Demam/menggigil

g. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala: Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga, penyakit ginjal,

hipertensi, gout, ISK kronis. Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen

sebelumnya, hiperparatiroidisme. Penggunaan antibiotika, antihipertensi,

natrium bikarbonat, alopurinul, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium

atau vitamin.

I. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1) Pre Operasi

Nyeri

Risiko kekurangan volume cairan

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kurang pengetahuan tentang penyakit

Ansietas

2) Post Operasi

Nyeri

Ansietas

Risiko infeksi

Risiko perdarahan

J. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

(terlampir)

DAFTAR PUSTAKA

Black, J. dan Hawks, J. (2009). Medical-Surgical Nursing Clinial Management for

Posistive Outcomes 8th Edition. Missouri : Elsevier Saunders.

Doenges Marilyn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien edisi III. Jakarta: EGC

Purnomo, Basuki B. (2009). Dasar-Dasar Urologi. Edisi II. Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya

Smeltzer, Suzanne C. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan

Suddarrth Volume 2 Edisi VIII .Jakarta: EGC

NANDA International. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC