Referat Batu Saluran Kemih (Urolithiasis).pptx

7/23/2019 Referat Batu Saluran Kemih (Urolithiasis).pptx

http://slidepdf.com/reader/full/referat-batu-saluran-kemih-urolithiasispptx 1/78

Bat u Salur an K emih

Ridho Ahmad Jabbar S u p

e r v i s e d b y

d r. D o d d y

W i d y a w a n

H a m i

S e n o, S p. U



BAB ! "#DAHU$UA#



!endahuluan

%Batu saluran &emih suatu &eadaantimbulnya batu di dalam saluran &emih bai&didalam 'in(al, ureter, &andun' &emihmaupun di uretra.

%Dapat menyeran' pendudu& di seluruh dunia.An'&a &e(adian penya&it ini tida& sama diberba'ai belahan bumi umur, (enis

&elamin, ras, dan lo&asi 'eo'ra)s.



!endahuluan

% *erbentu&nya batu saluran &emih 'an''uanaliran urine, in+e&si saluran &emih, dehidrasi dan&eadaan lain yan' masih belum di&etahui

idiopati&-.%Se&itar %/ merupa&an batu &alsium, terdiri dari

&alsium o&salat atau &alsium +os+at. Jenis batulainnya yaitu batu asam urat, struvit dan sistin.

%!en'ambilan batu tanpa operasi den'an "SW$banya& dila&u&an pada beberapa pasienlitotripsi.



!erumusan 0asalah

%Apa yan' dima&sud den'an batu saluran &emih1

%Ba'aimana epidemiolo'i batu saluran &emih1

%Apa yan' men(adi +a&tor risi&o batu saluran &emih1

%Ba'aimana etiolo'i batu saluran &emih1

%Ba'aimana pato'enesis pembentu&an batu saluran&emih1

%Ba'aimana &omposisi ion2ion- pembentu& batusaluran &emih1

%Apa sa(a (enis batu saluran &emih1

%Ba'aimana mani+estasi &linis dari batu saluran &emih1

%Ba'aimana penatala&sanaan batu saluran &emih1



*u(uan

%Sesuai den'an perumusan masalah diatas, re+eratini bertu(uan untu& mendes&ripsi&an tentan'3

% !en'ertian batu saluran &emih.

% "pidemiolo'i batu saluran &emih.

% 4a&tor risi&o batu saluran &emih.

% "tiolo'i batu saluran &emih.

% !ato'enesis batu saluran &emih.

% Komposisi ion2ion- batu saluran &emih.% Jenis batu saluran &emih.

% 0ani+estasi &linis batu saluran &emih.

% !enatala&sanaan batu saluran &emih.



0an+aat

%Adapun man+aat yan' diperoleh seba'aiberi&ut3

% !ara pemba5a dapat men'etahui danmemahami batu saluran &emih.

% 0elatih penulis untu& menyusun re+erat dalamupaya menin'&at&an pen'etahuan danwawasan tentan' batu saluran &emih.



BAB * # JAUA# ! US* AK A



!en'ertian

%Batu saluran &emih kalkulus uriner - massa&eras seperti batu yan' terbentu& disepan(an' saluran &emih, bisa menyebab&annyeri, perdarahan, penyumbatan aliran &emihatau in+e&si.

%Bisa terbentu& di dalam 'in(al batu 'in(al-maupun di dalam &andun' &emih batu

&andun' &emih-. !roses pembentu&an batuini disebut urolitiasis.



Anatomi Sistem Saluran Kemih

%Sistem saluran &emih suatu sistem dimanater(adinya proses penyarin'an darahsehin''a darah bebas dari 6at yan' tida&diper'una&an oleh tubuh dan menyerap 6atyan' masih diper'una&an oleh tubuh.

%7at yan' tida& diper'una&an oleh tubuh larutdalam air dan di&eluar&an berupa urin air

&emih-.%Sistem saluran &emih 'in(al, ureter,

&andun' &emih (vesika urinaria) dan uretra.



Anatomi Sistem Saluran Kemih

%Sistem saluran&emih3

% 8in(al

% Ureter

% Kandun' &emih(vesika urinaria)

% Uretra



8in(al

%8in(al terleta&retroperitoneal padadindin' abdomen.

%Ren de9ter terleta&sedi&it lebih rendahdaripada ren sinister&arena besarnya lobus

hepatis de9ter.%8in(al dewasaberatnya se&itar :;%'ram.



8in(al



8in(al

%<orte9 renalis ba'ianluar yan' berwarna 5o&lat'elap. 0edulla renalis ba'ian dalam yan'berwarna 5o&lat lebihteran'.

%Ba'ian medulla berbentu&&eru5ut disebut pyramidesrenalis pun5a& &eru5ut

tadi men'hadap &ali&s terdiri dari luban'2luban'&e5il disebut papillarenalis.



%Hilum pin''irmedial 'in(alberbentu& &on&a+seba'ai pintumasu&nya pembuluhdarah, pembuluhlim+e, ureter dan

nervus.%!elvis renalis

berbentu& 5oron'yan'

menerima urin yan'di rodu&si in al.



>as&ularisasi 8in(al

%Arteri renalis di5aban'&andari aorta.

%Saat arteri renalis masu&

&edalam hilus

ber5aban' men(adi arteriinterlobaris yan' ber(alandiantara piramidselan(utnya membentu&arteri ar&uata &emudian

membentu& arteriolainterlobularis yan'tersusun paralel dalam&orte&s.



%Darah dialir&anmenu(u venainterlobularis, venaar&uata, venainterlobaris, danvena renalis untu&a&hirnya men5apai

vena 5ava in+erior.



nnervasi 8in(al

%8in(al mendapat persara+an dari nervusrenalis vasomotor-

%Sara+ ini ber+un'si untu& men'atur (umlahdarah yan' masu& &edalam 'in(al, sara+ iniber(alan bersamaan den'an pembuluh darahyan' masu& &e 'in(al.



Ureter

%Ureter adalah stru&turtubular bilateral yan'bertan''un' (awab untu&men'an'&ut urin daripelvis 'in(al &e &andun'&emih.

%!an(an' ureter umumnya??2@% 5m den'an dindin'yan' terdiri dari ti'a

lapisan.% "pitel transitional

% *uni&a 0us5ularis

% *uni&a Adventitia



%!ada ureter terdapat @daerah penyempitananatomis, yaitu 3

% Ureteropelvi5o (un5tion.% !elvi5 brim.

% Ureterovesi5o (un5tion.

%8era&an peristalti& mendoron' urine melalui

ureter yan' die&s&resi&anoleh 'in(al melaluiosteum uretralis masu&&e dalam &andun' &emih.



>as&ularisasi Ureter

%Diba'i men(adi ? ba'ian3

% Ureter ba'ian pro9imal a&anmendapat vas&ularisasi dari

5aban'25aban' aortaabdominalis, arteri renalis,arteri 'onadalis, dan arteriilia5a 5ommunis.

% Ureter ba'ian distal mendapatvas&ularisasi dari 5aban'2

5aban' arteri ilia5a 5ommunis,arteri ilia5a interna, dan arterivesi5alis superior.



nnervasi ureter

%Sara+ otonom yan' mempersara) uretermasih belum (elas. !eristalti& ureter yan'normal tida& memerlu&an sara+ otonommelain&an berasal dari sinus otot polos yan'terleta& pada &ali&s 'in(al.

%Ureter menerima masu&an sara+ melaluise'men *:%2$: atau $? melalui ple&sus

renalis, ple&sus aorti5us, serta ple&sushipo'astri5us superior dan in+erior.



Kandun' Kemih

%Kandun' &emih &antun' mus5ular yan'ber+un'si untu& menapun' sementara urin,terleta& di bela&an' pubis di dalam 5avitaspelvis.

%Bentu& dan u&uran &andun' &emihdipen'aruhi oleh dera(at pen'isian dan or'andise&itarnya.

%Kapasitas ma&simum vesi5a urinaria adalah%%2;%% ml.



% *erdapat tri'onumvesi5ae pada ba'ianposteroin+erior dan

5ollum &andun' &emih.% *ri'onum vesi5ae

merupa&an suatuba'ian berbentu&mirip2se'iti'a, terdiridari3 ori)sium &eduaureter dan 5ollumvesi5ae.



0ale 4emale



>as&ularisasi dan

nnervasi Kandun' Kemih%>as&ularisasi pada &andun' &emih dari arteri vesi&ular

superior dan in+erior, yan' &eduanya merupa&anper5aban'an dari arteri ilia&a interna, yan' a&an &embali&e dalam vena ilia&a interna.

% nervasi simpatis berasal dari thora&alis :? dan lumbal :dan ?.

%Sara+ simpatis men'inervasi tri'onum, muara uretra, danpembuluh darah dari &andun' &emih.

%Sara+ parasimpati&, berasal dari sa5rum ?, @, dan ,

ber+un'si mempersara) otot detrusor. Reseptor sensori&pada &andun' &emih yan' teran'san' saat ter(adi distensi,menyalur&an impuls &e sistem sara+ pusat melalui nervusspinalis.



Uretra

%Uretra saluran yan' dimulai dari ori)siumuretra interna di &andun' &emih sampaiori)sium uretra e&sterna di 'lands penis.

%49 menyalur&an urine dari vesi&a urinaria&e luar tubuh.

%Dindin' dalam uretra men'andun' membranmu&osa dan di&elilin'i oleh otot polos

lon'itudinal yan' tebal. !ada dindin' uretra,terdapat 'landula uretralis, yan' ber+un'simense&resi&an mu&us &e dalam &avumuretra



% *erdapat dua s)n'ter uretra.

% S)n'ter uretra interna berada pada ba'ian superioruretra dan merupa&an s)n'ter involunter, yan'

terbentu& dari otot detrusor dari vesi&a urinaria.% S)n'ter uretra e&sterna merupa&an s)n'ter yan'

volunter.

%!ada ♀ , pan(an' uretra se&itar 5m. Uretra pada ♀menyalur&an urine melalui ori)5ium uretra &e dalam

vestibulum di antara labia minora. ri)5ium uretraberada di antara &litoris dan ori)5ium va'ina. !ada♀, uretra hanya ber+un'si untu& menyalur&an urine,sedan'&an pada ♂, (u'a untu& menyalur&an sperma.



"pidemiolo'i

%Diper&ira&an :/2:;/ oran' di duniamen'alami penya&it batu 'in(al, an'&a inibervariasi menurut (enis &elamin, ras, usia

dan leta& 'eo'ra)s.

%Di Ameri&a, diper&ira&an prevalensi penya&itbatu saluran &emih sebesar :%/2:;/ daritotal pendudu&. An'&a &e(adian batu saluran

&emih ini menin'&at dalam ti'a de&adetera&hir.



4a&tor Resi&o

% Jenis Kelamin.

%Ras.

%Usia.%$eta& 'eo'ra)s.

% &lim dan 5ua5a.

%Hidrasi



Jenis Kelamin

%♂ : ♀ = 3:1 &adar &alsium air &emih seba'aibahan utama pembentu& batu pada ♀ lebihrendah daripada ♂ dan &adar sitrat air &emih

seba'ai bahan pen'hambat ter(adinya batuinhibitor- pada ♀ lebih tin''i daripada ♂.

%!ada la&i2la&i, serum testosteron men'hasil&anpenin'&atan produ&si o&salat endo'en oleh

hati. Rendahnya serum testosteron pada ♀ danana&2ana& menyebab&an rendahnya &e(adanbatu saluran &emih pada ♀ dan ana&2ana&.



Ras

%Diantara ♂ Ameri&a, ditemu&an prevalensitertin''i pada ras &ulit putih, dii&uti olehHispani&, Asia dan A+ri&a2Ameri&a yan'

masin'2masin' memili&i prevalensi sebesarC%/, @/ dan %/.

%!ada ♀ Ameri&a, prevalensi tertin''i pada ras&ulit putih dan prevalensi terendah oleh ras

Asia.



Usia

%Ke(adian batu saluran &emih (aran' sebelumusia ?% tahun. Biasanya ter(adi pada'olon'an umur %2% tahun.

%!un5a& &e(adian batu saluran &emih padawanita umur % tahun atau lebih &adarestro'en yan' menurun pada saatmenopause. Rendahnya estro'en a&an

menin'&at&an penyerapan &alsium 'in(al danmen'uran'i resorpsi tulan'.



4a&tor 8eo'ra)s

%$eta& 'eo'ra)s menyebab&an perbedaaninsiden batu saluran &emih di suatu tempatden'an tempat yan' lain.

%!revalensi batu saluran &emih tin''i padamere&a yan' tin''al di i&lim panas atau&erin', seperti di pe'unun'an, 'urun ataudaerah tropis.

%4a&tor 'eo'ra) mewa&ili salah satu aspe&lin'&un'an seperti &ebiasaan ma&an di suatudaerah, temperatur dan &elembaban yan'men(adi +a&tor predisposisi batu saluran

&emih.



&lim dan <ua5a

%4a&tor i&lim dan 5ua5a tida& berpen'aruhse5ara lan'sun' namun ditemu&an tin''inyabatu saluran &emih pada lin'&un'an bersuhu

tin''i.

% Selama musim panas banya& ditemu&anbatu saluran &emih. *emperatur yan' tin''ia&an menin'&at&an &erin'at dan

menin'&at&an &onsentrasi air &emih.Konsentrasi air &emih yan' menin'&at a&anmenin'&at&an pembentu&an &ristal air &emih.



%!embentu&an batu saluran &emih (u'a dipen'aruhioleh +a&tor hidrasi. !ada oran' den'an dehidrasi&roni& dan inta&e air yan' &uran' memili&i risi&o

yan' tin''i ter&ena batu saluran &emih.%Dehidrasi &roni& menai&&an 'ravitasi air &emih

dan saturasi asam urat sehin''a ter(adipenurunan pH air &emih.

%Banya&nya air yan' diminum a&an men'uran'irata2rata umur &ristal pembentu& batu saluran&emih dan men'eluar&an &omponen tersebutdalam air &emih.



!ato'enesis

%!roses pembentu&an batu saluran &emihmerupa&an suatu &as&ade rumit yan' dimulaidari )ltrasi 'lomerulus melewati ne+ron.

%Supersaturasi Kristalisasi dan nu&leasi pembentu&an a're'at.



Saturasi urin

%Batu dapat terbentu& di seluruh saluran&emih terutama pada tempat2tempat yan'serin' men'alami hambatan aliran urin

stasis urine-, yaitu pada sistem &alises 'in(alatau buli2buli.

%Supersaturasi air &emih den'an 'aram2'aram pembentu& batu merupa&an prasyarat

untu& ter(adinya presipitasi pen'endapan- Kristalisasi.



*ahapan saturasi urin

%Sema&in besar &onsentrasiion, ma&a &emun'&inan iona&an men'endap sema&intin''i. Apabila &onsentrasi

ion menin'&at ion a&anmen5apai titi& yan' disebutsolubility product .

%Bila &onsentrasi ionmenin'&at diatas ini ma&a

a&an dimulai proses&ristalisasi dan nu&leasi.



% *in'&at saturasi dalam air &emih din'pen'aruhi (u'aoleh &e&uatan ion, pembentu&an &omple&s dan pH air&emih.

%Keasaman air &emih a&an mempen'aruhipembentu&an &omple&s maupun a&tivitas ion bebas.

%<o3 pH ter(adi &enai&an &omple&s &alsium sitrat hampir semua ion sitrat terionisasi sehin''a san'atmudah membentu& &omple&s den'an ion &alsium. pH

ter(adi sebali&nya yaitu penurunan &emampuan ionsitrat untu& men'i&at &alsium sehin''a lebih mudahmembentu& &omple&s &alsium o&salat.



A're'asi

%!ada urin, nu&leasi yan' terbentu& ini a&anmenempel pada sel epitel, debris lain atau&ristal lainnya. !ada saat urin transit melalui

ne+ron, a're'at &ristal masih rapuh danbelum men5apai u&uran yan' 5u&up untu&menutup (alan lumen tubular.

%#amun, (i&a bentu& inti 5u&up dan tumbuh,

a're'asi &ristal a&an membentu& parti&elyan' lebih besar dan dalam beberapa menitdapat menyumbat lumen tubulus.



nhibitor !embentu&

Kristal% *erdapat mole&ul2mole&ul lain seba'ai

inhibitor yan' mampu men'hambatpertumbuhan &ristal, men'hambat a're'asi

&ristal, maupun men'hambat retensi &ristal.% Sitrat.

% Calgranulin.

% Tamm-Horsfall protein.

% Glycosaminoglycans.% Uropontin.

% ep!rocalcin.



%Di&enal dua (enis inhibitor yaitu or'ani& adalahasam sitrat, nephro5al5in dan *amm2Hors+allprotein, 'li&osamino'li&ans, uropontin dan lain2

lain.% nhibitor anor'ani& yaitu sitrat, piro+os+at,

ma'nesium dan 6in5. nhibitor yan' palin' &uatyaitu sitrat a&an berea&si den'an &alsiummembentu& &alsium sitrat.

%0a'nesium men5e'ah ter(adinya &ristal &alsiumo&salat den'an men'i&at o&si'en men(adima'nesium o&salat.



0atri&s

%Komponen matri&s pada batu bervariasiter'antun' (enis batu. Komponen matri&sbiasanya hanya ?2:%/ dari berat batu

tersebut.%Komposisi matri&s yan' dominan adalah

protein den'an sedi&it !e"ose atau!e"osamine.

%0atri&s dapat berperan seba'ai nidus untu&a're'asi &ristal atau seba'ai pere&at&omponen2&omponen &ristal &e5il.



on Urin

%Kalsium

% Kalsium adalah ion utama pembentu& &ristal dalamurin. Kira2&ira %2;/ dari seluruh &e(adian batu

adalah batu &alsium.% Substansi yan' dapat men'hasil&an &omple&s

&alsium adalah +os+at, sitrat, o&salat, sul+at dan asamlema&.

%Oksalat

% &salat adalah produ& sisa metabolisme dan relati+tida& larut, se&itar :%2:;/ o&salat ditemu&an dalamurin berasal dari ma&anan. !en'aruh ma&anan dapatmempen'aruhi (umlah o&salat dalam urin.



%Fosfat

% 0erupa&an penyan''a &alsium dalam urin dan salahsatu &omponen ion dalam pembentu&an &alsium

+os+at dan ma'nesium +os+at.% "&s&resi +os+at dalam urin ber'antun' dari (umlah

+os+at pada ma&anan yan' di&onsumsi.

%Asam urat

% Asam urat adalah produ& sisa dari metebolisme purin.

Se&itar :%/ asam urat die&s&resi&an lewat urin.% Kristal dan batu asam urat biasanya radiolusen dan

dapat diidenti)&asi pada +oto polos abdomen.



%Sitrat

% Umumnya mere&a yan' &adar sitratnya rendahdalam urin dihubun'&an den'an &e(adian batu

&alsium o&salat.% Keadaan pH yan' basa dapat menin'&at&an

e&s&resi sitrat. 8an''uan metaboli& sepertiasidosis metaboli&, hipoma'nesia atau

hipo&alemia, dapat menurun&an e&s&resi sitrat.



%Magnesium

% Ke&uran'an ma'nesium dapat menyebab&anpenin'&atan pembentu&an batu &alsium o&salat

me&anisme e+e& ma'nesium se5ara lan'sun'tida& di&etahui.

% Diet tin''i ma'nesium tida& a&an men'uran'iresi&o pembentu&an batu saluran &emih.

%Sulfat

% 0embantu men5e'ah ter(adinya batu saluran&emih den'an beri&atan den'an &alsium.Umunya sul+at dibentu& dari protein urin.



Jenis Batu Saluran Kemih

%Komposisi &imia yan' ter&andun' dalam batu'in(al dan saluran &emih dapat di&etahuiden'an men''una&an analisis &imia &husus

untu& men'etahui adanya &alsium,ma'nesium, amonium, &arbonat, +os+at,asam urat o&salat dan sistin.



Batu Struvit

%Untu& membentu&batu struvite, urinharus men'andun'

amonia dan iontrivalent +os+at padasaat yan' sama.

%!ada &ondisi patolo'is

urea a&an dipe5ahmen(adi amonia danasam &arbonat.



%!ada batu struvit volume urin yan' banya&san'at pentin' untu& membilas ba&teri danmenurun&an supersaturasi dari +os+at.

%Di sampin' pen'obatan terhadap in+e&sinya,membuat suasana urin men(adi asam den'anmethionine san'at pentin' untu& men5e'ah&e&ambuhan.

%Analisis darah dan urin didapat&an pH air&emih EC, (u'a didapat&an in+e&si padasaluran &emih dan &adar ammonium dan+os+at urin yan' menin'&at.



0ani+estasi Klinis

%8e(ala2'e(ala yan' serin' timbul pada pasien dapatberupa nyeri, !ematuria, mual, muntah, demam, dan'an''uan buan' air &e5il seperti +re&uensi, ur'ensi dandisuria.

%#yeri kolik pada 'in(al mere'an'nya ureter ataucollecting duct , dia&ibat&an adanya obstru&si saluran&emih.

%bstru&si (u'a menyebab&an menin'&atnya te&ananintraluminal, mere'an'nya u(un'2u(un' sara+, danme&anisme lo&al pada lo&asi obstru&si sepertiinFamasi, edema, hiperperistalti& dan iritasi mu&osayan' berpen'aruh pada nyeri yan' dialami oleh pasien.



%!ada obstru&si di renalcaly" , nyeri yan' ter(adiberupa rasa nyeri yan'

dalam pada daerah%ank atau pun''un'den'an intensitasbervariasi.

%!ada obstru&si renal

pelvic den'an diameterbatu diatas : 5m, nyeria&an mun5ul pada sudutcostovertebra.



%bstru&si di pro"imal uretermenimbul&an nyeri pada<>A an'le yan' intens dandapat merambat sepan(an'

dermatom dari sara+ spinalyan' terpen'aruh.

%!ada obstru&si ureterba'ian atas, nyerimerambat &e daerahlumbal, sementara padaobstru&si midureter nyerimerambat &e daerah lo&erabdomen.



!enatala&sanaan Batu



!enatala&sanaan BatuSaluran Kemih

Konservati+-%Konsumsi 5airan minimal 2:% 'elas per hari den'an tu(uanmen(a'a volume urin a'ar ber(umlah lebih dari ? liter per hari.

%0en'uran'i &onsumsi protein hewani se&itar %, :,%'ramI&'BBIhari untu& men'uran'i insiden pembentu&an batu.

%Diet rendah natrium se&itar ?2@ 'Ihari atau %2:%% m"Iharie+e&ti+ untu& men'uran'i e&s&resi &alsium pada pasien den'anhiper&alsiuria.

%0en5e'ah pen''unaan obat2obat yan' dapat menyebab&anpembentu&an batu seperti 5al5itrol, suplemen &alsium, diureti5&uat dan probene5id.

%0en'uran'i ma&anan yan' ber&adar o&salat tin''i untu&men'uran'i pembentu&an batu. 0a&anan yan' harus di&uran'iseperti teh, bayam, 5o&lat, &a5an'2&a5an'an dan lain2lain.



Uretroscopy (URS)

%URS merupa&an ba&u emas untu&penatala&sanaan batu ureter ten'ah dandistal.

%URS e+e&ti+ di'una&an pada batu ureterden'an tin'&at &eberhasilan G2GG/ padabatu ureter distal, ;:2GC/ pada batu midureter dan ;2/ pada batu ureter atas.

URS memili&i &ompli&asi seperti abrasimu&osa, per+orasi ureter, dan stri&tur ureter.



%Batu &andun' &emihdapat dipe5ah&an den'an'"tracorporeal S!ockave it!otripsy "SW$-.

%!eme5ahan batu den'an'elomban' &e(ut hanyadalam batas u&uran ?,;2@5m.

%Bila u&uran batu lebih

besar ma&a memerlu&anpembedahan terbu&aseperti >esi&olitotomi.



%!ato'enesis dari batu saluran &emih di mulai dari&eadaan hipersaturasi, nu&leasi dan a're'asi.

%Batu saluran &emih pada umumnya men'andun'

unsur &alsium o&salat, &alsium +os+at, asam urat,ma'nesium2amonium2+os+at 0A!-, 9anthyn dansistin.

%Batu di dalam &andun' &emih bisa menyebab&annyeri di perut ba'ian bawah. Batu yan'menyumbat tubulus renalis* pelvis gin+al maupunureter dan &andun' &emih bisa menyebab&annyeri &oli&.



%!en'etahuan tentan' &omposisi batu yan'ditemu&an pentin' dalam usaha pen5e'ahan&emun'&inan timbulnya batu residi+.

%!en'ambilan batu tanpa operasi den'anlitotripsi '"tra Corporeal S!ock&aveit!otripsy - atau pen'han5uran batu den'an'elomban' &e(ut, telah banya& dila&u&an

pada beberapa pasien litotripsi.



* er ima & asih.Semo'a ber man+ aat .

Referat Batu Saluran Kemih (Urolithiasis).pptx

Documents

Transcript of Referat Batu Saluran Kemih (Urolithiasis).pptx