Urolithiasis 20

download Urolithiasis 20

of 27

description

makalah

Transcript of Urolithiasis 20

Acute Ureterolitiasis Ni Wayan Mirah WilayadiKelompok: F-6NIM: 102011392Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510No. Telp (021) 5694-2061, e-mail : [email protected]

Abstrak: Urolithiasis adalah agregasi polikristalin terdiri dari berbagai jumlah kristaloid dan sejumlah kecil matriks organik. Urolithiasis atau batu saluran kemih telah melebihi frekuensi kelainan traktus urinarius lain seperti infeksi dan kelainan pada prostat dengan insidens 240,000-720,000 orang Amerika per tahun. Lelaki lebih banyak terkena dampak dibanding wanita dengan rasio 3:1. Batu ginjal (nefrolithiasis) merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Sukahayat dan Muhammad Ali(1975) melaporkan dari 96 batu saluran kemih, ditemukan batu dengan kandungan asam urat tinggi, bentuk murni sebesar 24(25%) dan campuran bersama kalsium oksalat/kalsium fosfat sebesar 76(79%), sedangkan batu kalsium oksalat/kalsium fosfat sebesar 71(73%). Manifestasi klinis yang biasa ditemukan ialah nyeri kolik, hematuria serta mual dan muntah.Kata Kunci: Urolithiasis, Nefrolithiasis, Batu saluran kemih, Kolik

PendahuluanBatu saluran kemih sudah dijumpai pada penemuan-penemuan arkeologis yang berusia lebih dari 4800 SM, dokter-dokter Yunani dan Romawi kuno sudah membuat catatan mengenai simptom dan pengobatan batu. Batu saluran kemih (urolithiasis) menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan batu kandung kemih. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal, dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan bila keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu ginjal sebagian besar mengandung batu kalsium. Batu Oksalat, kalsium oksalat atau kalsium fosfat secara bersama dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal. Terdapat 5 jenis batu yang utama pada saluran kemih yaitu batu kalsium oksalat, kalsium fosfat, struvite, asam urat dan batu sistin.1SkenarioSeorang pria 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sakit pada pinggang kanan yang menjalar hingga ke kantong kemaluan sejak 1 minggu yang lalu. Sakit dirasakan mendadak dan dapat hilang sendri.HipotesisSeorang pria 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sakit pada pinggang kanan yang menjalar hingga ke kantong kemaluan sejak 1 minggu yang lalu menderita batu pada saluran kemih.

Anamnesis Anamnesis adalah pengumpulan data status pasien yang didapat dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan keadaan pasien. Tujuan dari anamnesis antara lain: mendapatkan keterangan sebanyak mungkin mengenai penyakit pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara dan diagnosa banding, serta membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah pasien dengan diagnosa penyakit tertentu. Adapun anamnesis meliputi: pencatatan identitas pasien, keluhan utama pasien, riwayat penyakit pasien serta riwayat penyakit keluarga.2Pasien dengan batu saluran kemih mempunyai keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam dan tanda-tanda gagal ginjal. Sebagai dokter yang penting untuk ditanyakan adalah: 1. Durasi1. Beratnya akut/kronik1. Periodik1. Derajat gangguan1. Hal-hal berkaitan (demam, BB turun, lemah)

Identitas penderitaNama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status sosial ekonomi keluarga, anak penderita (jumlah, jenis kelamin, dan berapa yang masih tinggal bersama penderita) serta lingkungan tempat tinggal. Termasuk anamnesis mengenai faktor resiko dan mengenai adanya gangguan aktivitas.2 Riwayat penyakit sekarang: Keluhan utama perlu diketahui, yaitu keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Berdasarkan kasus,keluhannya adalah sakit pinggang kanan yang menjalar hingga kantong kemaluan sejak 1 minggu yang lalu. Sakit yang dirasakan mendadak dan dapat hilang sendri. Sejak kapan mulai sakit? Sakit memberat pada saat beraktivitas atau sewaktu istirahat? Adakah ada nyeri atau kesulitan saat berkemih? Adakah nyeri lokal atau nyeri dari tempat lain (referred pain), nyeri ginjal (renal pain), nyeri kolik? Apakah berkemih tidak puas dan menetes? Adakah urin berwarna merah dan adakah ada nyeri suprapubik? Adakah disertai gejala penyerta lain seperti demam, berkeringat, lemas, menggigil? Riwayat penyakit dahulu Penyakit dahulu dengan sequelae urologik : keluar batu, Dibetes Melitus, neurologik, dan lain-lain. Adakah pasien pernah menderita penyakit yang sama atau ada gangguan lain pada ginjal? Adakah adanya riwayat penyakit lain seperti kelainan pada hati, jantung maupun paru? Riwayat makanan Makanan yang dikonsumsi pasien dalam jangka pendek dan panjang. Apakah kualitas dan kuantitasnya adekuat, memenuhi kebutuhan nutrisis sehari-hari? Riwayat obat-obatan: Adakah pasien mengkonsumsi obat-obatan menahun? Obat diuretika? Adakah pasien membeli obat dari apotek tanpa resep dokter? Riwayat penyakit keluarga: Adakah keluarga dekat pasien pernah ada riwayat penyakit ginjal maupun penyakit sistemik lain? Adakah ahli keluarga yang pernah menderita batu ginjal atau kanker? Adakah ada riwayat hipertensi, stroke maupun Diabetis Melitus?Bagaimana diet seharian? Adakah sering makan /mengkonsumsi coklat, teh, strawberri, kacang-kacangan atau bayam?

Adakah sering terkena paparan sinar matahari? Faktor cuaca yang panas dikatakan mempengaruhi kadar kalsium dan oksalat yang dimediasi oleh sintesa vitamin D yang diperoleh dari sinar matahari.

Adakah minum air dalam kuantiti yang sedikit? Adakah terjadi dehidrasi?

Adakah pernah konsumsi obat-obatan seperti loop diuretics, asetazolamid, kortikosteroid,antasida,thiazide, aspirin, allupurinol, supplemen vitamin C maupun D?

Adakah ada faktor predesposisi seperti UTI rekurens (batu magnesium ammonium fosfat), kelainan metabolisme (hiperkalsiuria,hiperparatiroidism dll), kelainan traktus urinarius (obstruksi, hidronefrosis, horshoe kidney dll), pemasangan kateter?

Adakah ada ahli keluarga yang pernah menderita penyakit batu ginjal? risiko meningkat 3 kali lipat.

Adakah ada infeksi pada bagian atas dari batu ginjaldemam,loin pain?

Tabel 1: Anamnesis pada pasien dengan batu ginjal.3

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pasien dengan batu saluran kemih dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan. 4. Pemeriksaan tanda vitalPemeriksaan tanda vital adalah pemeriksaan umum yang dilakukan oleh dokter untuk menilai kondisi pasien samada baik atau buruk. Antara pemeriksaan yang dilakukan ialah memeriksa suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan frekuensi nafas pasien.4. Pemeriksaan khusus urologi Ginjal: Di bagian belakang, panggul dipalpasi secara teliti dan tekan ke dalam karena ginjal terlindung dengan baik. Perkusi pada sudut kosto vertebra dengan telapak tangan. Pada kasus pielonefritis, perkusi ini hanya dapat dilakukan sekali saja karena pasien tidak akan mengizinkan perkusi kedua. Di bagian depan, teknik terbaik adalah palpasi bimanual. Satu tangan diletakkan di belakang, menekan dari panggul belakang pasien dan tangan lainnya menekan melalui dinding abdomen. Teknik Balotemen dilakukan dengan tangan terletak di belakang mendorong ginjal ke tangan yang terletak di depan. Sudut kosto vertebra : nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal. Kadang-kadang teraba ginjal yang mengalami hidronefrosis/obstruktif. 4 Genitalia eksterna : teraba batu di uretra anterior.4 Colok dubur : teraba batu pada buli-buli.4 Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang merupakan pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium untuk mendapatkan gambaran penyakit dengan mendalam dan mencakup antara lain beberapa tes seperti Complete Blood Count, Urinalisis, IVP, USG serta CT scan.Pemeriksaan laboratorium1,51. Urinalisis Dikenal pemeriksaan urin rutin dan lengkap. Yang dimaksud dengan pemeriksaan urin rutin adalah pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan kimia urin yang meliputi pemeriksaan protein dan glukosa. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan urin lengkap adalah pemeriksaan urin rutin yang dilengkapi dengan pemeriksaan benda keton, bilirubin, urobilinogen, darah samar dan nitrit. Urinalisis dilakukan pada semua penderita urologi. Untuk pemeriksaan, sampel urin perlu dikumpul. Urin yang digunakan adalah urin 24 jam. Cara pengambilan urin 24 jam adalah: 1. Pada hari penampungan air kemih, buang air kecil setelah bangun di pagi hari. Kemudian pegumpulan urin dilakukan ke dalam wadah khusus selama 24 jam.1. Wadah disimpan kedalam lemari es atau tempat yang dingin selama periode koleksi. 1. Wadah diberi label dengan nama , tanggal, dan waktu pengambilan. Cara pengambilan urin: pria: arus tengah (midstream) perempuan: Midstream urin dengan kateter neonatus dan bayi: spp (supra pubic puncture/aspiration) Penilaian urin:Makroskopik: warna, kekeruhan, Berat jernih, pHMikroskopik: sel, silinder (cast), kristal, bakteria, ragi, parasit Kimiawi: urine dipsticks: darah, protein, glukosa, keton, urobilinogen & bilirubin, leukosit hematuria,proteinuria. glukosa & keton bilirubin & urobilinogen test nitirit Pemeriksaan penentuan komposisi batu yang berasal dari tubuh pasien lihat adanya Ca, fosfat, Mg, Oksalat, sistin, xanthine, karbonat dan ammonium. Kultur urin untuk menyingkirkan adanya infeksi.2. Complete Blood Count: Darah lengkap: Hemoglobin, leukosit, Laju endap darah (LED). Pada batu ginjal biasanya terjadi leukositosis. Juga dilihat kadar Ca, total CO2, asam urat dalam darah. Faal ginjal: BUN, kreatinin serum.5Pemeriksaan radiologi 1. Ultrasonografi: Dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu. Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi dengan kontras radiologi. Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem kolektikus. Keterbasan pemeriksaan ini ialah kesulitan untuk menunjukkan batu ureter dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen. Gambaran yang terlihat ialah hiperechoic dengan posterior acoustic shadow.2. Foto Polos Abdomen (BNO): Pemeriksaan ini berperan dalam penilaian kandung kemih dan ginjal, dimana menentukan:1. Distribusi udara di dalam usus rata atau tidak1. Bentuk ginjal1. Bayangan batu : dimana dilihat radiopak , radiolusent 1. Garis M. Psoas simetris. Jika tidak simetris harus dilakukan transplantasi ginjal.3. Intravenous Pyelogram (IVP): Merupakan pemeriksaan radioaktif untuk ginjal, ureter, dan vesika urinaria yang menggunakan bahan kontras. Bahan kontras ini disuntik melalui lengan pasien dan seterusnya akan berjalan melalui sistem pembuluh darah tubuh, Saat bahan kontras melewati ginjal dan traktus urinarius, akan terlihat kawasan yang putih. Ini membenarkan pemeriksaan terhadap struktur anatomi dan fisiologinya dilakukan. IVP dilakukan untuk melihat abnormalitas pada traktus urinarius seperti : Batu ginjal Pembesaran prostate Tomor ginjal , ureter dan vesika urinaria Sewaktu pemeriksaan, Bahan kontras akan disemprot masuk terutama di bagian vena lengan. Pasien perlu berada dalam keadaan diam dan akan diminta untuk menahan napas untuk beberapa detik saat gambar diambil. Ini adalah langkah untuk mengelakkan gangguan pada imej yang diambil Kelebihan IVP adalah :1. Tidak invasive dan kadar komplikasi yang minimum1. Imej IVP memberikan maklumat tentang informasi bagi melakukan diagnosa dan merawat traktus urinarius yang mengalami masalah batu ginjal hinggalah kepada tumor1. Proses yang cepat dan tidak mendatangkan nyeri serta lebih murah berbanding CT Scan dan MRI1. Tidak ada bahan radioaktif yang tersisa di dalam badan setelah pemeriksaan selesai. Risiko:1. Peratusan kecil untuk mendapat kanker hasil daripada radiasi.4. CT Scan/Tomography: Merupakan pemerksaan radiologi untuk menilai struktur internal. Dilakukan dengan memfokus kepada lapangan yang ingin difoto bagi menghasilkan cross sectional foto. Teknik ini membenarkan penilaain kontur kedua ginjal dengan lebih jelas dan tidak menggunakan bahan kontras.6

Working Diagnosis Berdasarkan pengumpulan data dari anamnesis, didapatkan keluhan sakit pada pinggang kanan yang menjalar hingga ke kantong kemaluan sejak 1 minggu yang lalu. Sakit dirasakan mendadak dan dapat hilang sendiri. Jadi didapatkan working diagnosis sebagai batu pada saluran kemih atau urolithiasis.1 Batu ini berada di bagian ureter atau post renal karena manifestasi klinis menunjukkan adanya: 0. Rasa sakit yang mendadak disebabkan oleh batu yang lewat, rasa sakit berupa pegal disudut CVA(distensi parenkim dan kapsul ginjal) atau kolik (hiperkristalitik otot polos), kolik ini menjalar ke perut bagian bawah sesuai dengan lokasi batu dalam ureter, pada pria rasa sakit sampai ke testis (batu ureter proksimal), pada wanita rasa sakit terasa sampai ke vulva dan pada pria rasa sakit pasa skrotum (batu ureter distal).0. Gejala traktus digestivus seperti batu ginjal. 0. Bila baru sudah menetap di ureter hanya ditemukan rasa pegal pada sudut CVA kerena bendungan.0. Tanda-tanda yang juga ditemukan adanya rasa gelisah pada serangan akut, kulit basah dan dingin kadang-kadang terdapat syok ringan.Untuk mendapatkan diagnosa pasti, dilihat dari hasil pemeriksaan penunjang yaitu urinalisis, pemeriksaan darah serta USG dan IVP.Perangkat diagnostik untuk batu ginjal ialah:7 Pemeriksaan darah dan urin untuk memeriksa bahan-bahan pembentuk batu. Pielogram intravena dan pemeriksaan sinar X untuk menentukan lokasi batu.

Gambar 1: Batu pada saluran kemihBatu (kalkulus) ginjal mengacu kepada batu yang terdapat di mana saja di saluran kemih. Batu paling sering ialah yang tersusun dari kristal-kristal kalsium. Yang lebih jarang menjadi penyebabnya ialah struvit atau magnesium, ammonium, asam urat atau kombinasi bahan-bahan ini.Batu ginjal dapat disebabkan oleh pH urin (batu kalsium karbonat) atau pH urin (misalnya batu asam urat). Konsentrasi bahan-bahan pembentuk batu yang tinggi di dalam darah dan urin, dan obat atau kebiasaan makan tertentu, juga dapat merangsang pembentukan batu. Segala sesuatu yang menghambat aliran urin dan menyebabkan stasis (tidak ada pergerakan urin) di bagian mana sahaja di saluran kemih, meningkatkan kemungkinan batu.7Batu kalsium, yang biasanya terbentuk bersama oksalat atau fosfat, sering menyertai keadaan-keadaan yang menyebabkan resorpsi tulang, termasuk imobilisasi dan penyakit ginjal. Batu asam urat sering menyertai gout, suatu penyakit peningkatan pembentukan atau penurunan ekskresi asam urat.7

Differential Diagnosis1. Infeksi saluran kemih/ISK Merupakan infeksi yang terjadi di sepanjang saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri, akibat proliferasi suatu mikroorganisme. ISK dibagi dua yaitu sistitis dan pielonefritis.PenyakitGejala penyakit

Pielonefritis akut(infeksi pada ginjal akibat infeksi kandung kemih asendens atau hematogen)1. Panas tinggi (39.5-40.5c)1. Menggigil1. Sakit pinggang1. Disuria1. Didahului dengan gejala ISK bawah (sistitis)

Pielonefritis kronik(Akibat infeksi berulang)1. Gambaran mungkin mirip dengan pielonefritis akut tetapi juga dapat menimbulkan hipertensi dan akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal.

Sistitis(infeksi kandung kemih)1. Sakit suprapubik atau punggung bawah1. Polakisuria1. Nokturia1. Disuria (nyeri waktu berkemih)1. Stranguria1. Peningkatan frekuensi berkemih1. Perasaan ingin berkemih1. Ada sel darah putih dalam urin1. Demam disertai adanya darah dalam urin (kronik)

Tabel 2: ISKPielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri, sedangkan pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikuloureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti dengan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pioelonefritis kronis yang spesifik. Bakteri asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal. Pola mikroorganisme bakteriuria pada ISK umumnya disebabkan oleh mikroorganisme tunggal: Escherichia coli (merupakan mikroorganisme yang paling sering ditemukan pada ISK simptomatik dan asimptomatik; mikroorganisme lainya yang sering ditemukan seperti: Proteus spp, Klebsiella spp, Stafilococcus dengan koagulase negatif. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikroskop urine segar tanpa putar, kultur urine serta jumlah kuman/mL urin merupakan protokol satndar yang digunakan dalam pendekatan diagnosis ISK. Investigasi lanjutan yang dapat dilakukan dengan indikasi khusus dengan melakukan pemeriksaan USG, radiologi ( foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), isotop scanning.72.Batu GinjalBatu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokaliks, sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa. Kadang batu hanya terdapat di calyces. Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat dari obstruksi aliran kemih atau infeksi. Nyeri di daerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus menerus dan hebat karena adanya pionefrosis. Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai mungkin terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus costa pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di sistem pelviokalises dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis. Pemeriksaan penunjang yang digunakan dalam diagnosis sama dengan pemeriksaan batu pada saluran ureter.7EpidemiologiLebih banyak pada laki-laki dibanding wanita, dengan rasio 3:1 biasanya di antara usia 30-50 tahun sampai dekade ke-6, insidens meningkat pada wanita dan menurun pada laki-laki. Penelitian Tarihoran YM pada tahun 2001-2002 di RSUP. H. Adam Malik Medan terdapat 105 pasien BSK dengan kelompok umur terbanyak 30-50 tahun yaitu sebesar 46,6% dan jenis kelamin pria lebih banyak daripada wanita dengan proporsi 64,8%. Kadar pembentukan batu dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti genetik, nutrisi, dan lingkungan. Di US, prevalensi batu ginjal meningkat dari 3.2%-5.2% semenjak 20 tahun belakangan ini. Variasi geografik di US menunjukkan prevalensi tertinggi pada mereka yang tinggal di latitud selatan Perbedaan diet dan konsumsi air serta paparan sinar matahari.8 28%-50% pasien mengalami rekurens pada tahun ke-5. Setiap tahun penduduk Amerika Serikat menderita batu saluran kemih sekitar 250.000 hingga 750.000.7EtiologiPenyebab terjadinya batu ginjal adalah multifaktor dan dibagi kepada faktor intrinsik dan ekstrinsik.

Keturunan: Beberapa orang lebih rentan terhadap terbentuknya batu ginjal, dan hal ini mungkin berkaitan keturunan. Sebagian besar batu ginjal terdiri dari batu kalsium, dengan keadaan hiperkalsiuria sebagai faktor risiko. Kecenderungan tingkat tinggi kalsium dalam urin dapat diwariskan dari generasi ke generasi. Beberapa penyakit keturunan langka juga mempengaruhi beberapa orang untuk membentuk batu ginjal. Contohnya termasuk orang dengan renal tubular asidosis dan orang dengan masalah metabolisme seperti sistin (asam amino), oxalate, (sejenis garam), dan asam urat (seperti dalam gout).Geografi: Kecenderungan geografis juga berperan dalam terbentunya batu ginjal. Ada daerah yang dikategorikan sebagai area "sabuk batu,".Orang-orang yang tinggal di selatan Amerika Serikat, memiliki risiko pembentukan batu yang sangat tinggi. Keadaan iklim yang panas dan kurang asupan cairan dapat menyebabkan orang menjadi relatif dehidrasi, dengan urine mereka menjadi lebih terkonsentrasi dan adanya faktor bahan kimia akan memicu terbentuknya nidus, atau awal dari sebuah batu.7Faktor risiko penyebab batu:Faktor resiko di bawah ini merupakan faktor utama predesposisi kejadian batu ginjal, dan menggambarkan kadar normal dalam air kemih. Lebih 85% batu pada laki-laki dan 70% perempuan mengandung kalsium terutama kalsium oksalat. Predisposisi kejadian batu khususnya batu kalsium dapat dijelaskan sebagai berikut:3. Hiperkalsiuria:Kelainan ini dapat menyebabkan hematuri tanpa ditemukan pembentukan batu. Kejadian hematuri diduga disebabkan kerusakan jaringan lokal yang dipengaruhi oleh agregasi kristal kecil. Peningkatan ekskresi kalsium dalam air kemih dengan atau tanpa faktor resiko lainnya, ditemukan pada setengah dari pembentuk batu kalsium idiopatik. Kejadian hiperkalsiuria idiopatik diajukan dalam tiga bentuk:1. Hiperkalsiuria absortif ditandai oleh adanya kenaikan absorpsi kalsium dari lumen usus. Kejadian ini paling banyak dijumpai.2. Hiperkalsiuria puasa ditandai adanya kelebihan kalsium, diduga berasal dari tulang.3. Hiperkalsiuria ginjal yang diakibatkan kelainan reabsorbsi kalsium di tubulus ginjal.Kemaknaan klinis dan pathogenesis klasifikasi di atas masih belum jelas. Masalah hiperkalsiuria idiopatik ini dapat disebabkan oleh Diturunkan autonom dominan dan sering dihubungkan dengan kenaikan konsentrasi kalsitriol plasma atau 1,25 dihidroksi vitamin D3 ringan sampai sedang. Masukan protein tinggi diduga meningkatkan kadar kalsitriol dan kecenderungan pembentukan batu ginjal. Faktor yang meningkatkan kalsitriol belum jelas, kemungkinan faktor kebocoran fosfat dalam kandung kemih dan dianggap kelainan primer. Penurunan kadar fosfat plasma dianggap akan memacu sistem kalsitriol. Mekanisme ini dijumpai pada sebagian kecil pasien. 3. Hiposaturia:Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih, khususnya sitrat, merupakan suatu mekanisme lain untuk timbulnya batu ginjal. Masukan protein merupakan salah satu faktor utama yang dapat membatasi ekskresi sitrat. Peningkatan reabsorbsi sitrat akibat peningkatan asam di proksimal dijumpai pada asidosis metabolik kronik, diare kronik, asidosis tubulus ginjal, diversi ureter atau masukan protein tinggi. Sitrat pada lumen tubulus akan mengikat kalsium membentuk larutan kompleks yang tidak terdisosiasi. Hasilnya kalsium bebas untuk mengikat oksalat berkurang. Sitrat juga dianggap menghambat proses aglomerasi kristal.Kekurangan inhibitor pembentukan batu selain sitrat, meliputi glikoprotein yang disekresi oleh sel epitel tubulus ansa Henle asenden seperti muko-protein Temm Horsfall dan nefrokalsin. Nefrokalsin muncul untuk mengganggu pertumbuhan kristal dengan mengabsorpsi permukaan kristal dan memutus interaksi dengan larutan kristal lainnya. Produk seperti mukoprotein Tamm-Horsfall dapat berperan dalam kontribusi batu kambuh.3. Hiperurikosuria:Merupakan peningkatan asam urat air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsium, minimal sebagian oleh kristal asam urat dengan membentuk nidus untuk presispitasi kalsium oksalat atau presipitasi kalsium fosfat. Terdapat pada kebanyakan pasien dengan lebih ke arah diet purin yang tinggi.3. Penurunan jumlah air kemih: Biasanya disebabkan masukan cairan yang sedikit. Selanjutnya dapat menimbulkan pembentukan batu dengan peningkatan reaktan dan pengurangan aliran air kemih. Penambahan masukan air dapat dihubungkan dengan rendahnya jumlah kejadian batu kambuh.3. Jenis cairan yang diminum:Minuman soft drink lebih 1 liter perminggu menyebabkan pengasaman dengan asam fosfor dapat meningkatkan risiko penyakit batu. Kejadian ini tidak jelas, tetapi sedikit beban asam dapat meningkatkan ekskresi kalsium dan ekskresi asam urat dalam air kemih serta mengurangi kadar sitrat air kemih. Jus apel dan jus anggur juga dihubungkan dengan peningkatan risiko pembentukan batu, sedangkan kopi,teh, bir dan anggur diduga dapat mengurangi risiko kejadian batu ginjal.6. Hiperoksaluria:Merupakan kenaikan ekskresi oksalat di atas normal. Ekskresi oksalat air kemih normal di bawah 45mg/hari(0.5mmol/hari). Peningkatan kecil ekskresi oksalat menyebabkan perubahan cukup besar dan dapat memacu presipitasi kalsium oksalat dengan derajat yang lebih besar dibandingkan kenaikan absolut ekskresi kalsium. Oksalat air kemih berasal dari metabolisme glisin sebesar 40%, dari asam askorbat 40%, dari oksalat diet 10%. Kontribusi oksalat dan diet disebabkan sebagian garam kalsium oksalat tidak larut di lumen intestinal. Absorbsi oksalat intestinal dan ekskresi oksalat dalam air kemih dapat meningkat bila kekurangan kalsium pada lumen intestinal untuk mengikat oksalat. Kejadian ini dapat terjadi pada 3 keadaan: Diet kalsium rendah biasanya tidak dianjurkan untuk pasien batu kalsium. Hiperkalsiuria disebabkan peningkatan absorbsi kalsium intestinal. Penyakit usus kecil atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu absorbsi lemak dan garam empedu.Peningkatan absorbsi oksalat disebabkan oleh pengikatan kalsium bebas dengan asam lemak pada lumen intestinal dan peningkatan permeablilitas kolon terhadap oksalat. Hiperoksaluria dapat disebabkan oleh hiperoksaluria primer. Kelainan ini berbentuk kerusakan akibat kekurangan enzim dan menyebabkan kekurangan enzim dan menyebabkan kelebihan produk oksalat dari glikoksalat.7.Ginjal spongiosa medulla:Pembentukan batu kalsium meningkat pada kelainan ginjal spongiosa, medulla, terutama pasien dengan predisposisi faktor metabolik hiperkalsiuria atau hiperurikosuria. Kejadian ini diperkirakan akibat adanya kelainan duktus kolektikus terminal dengan daerah statis yang memacu presipitasi kristal dan kelekatan epitel tubulus.8.Batu kalsium fosfat dan Asidosis tubulus ginjal tipe 1:Faktor risiko batu kalsium fosfat pada umumnya berhubungan dengan faktor risiko yang sama seperti batu kalsium oksalat. Keadaan ini pada beberapa kasus diakibatkan ketidakmampuan menurukan nilai pH air kemih sampai normal.9.Faktor Diet:Berperan penting dalam mengawali pembentukan batu dan dapat disebabkan oleh:a) Masukan natrium klorida: Natrium yang tinggi dapat meningkatkan ekskresi kalsium. Hubungan ini diperkirakan disebabkan oleh reabsorbsi kalsium secara pasif mengikuti natrium dan air pada tubulus proksimal dan sepanjang lengkung Henle. Penurunan reabsorbsi natrium proksimal disebabkan oleh volume berlebih menyebabkan pengurangan transport kalsium dan peningkatan ekskresi kalsium air kemih.b) Masukan protein: Masukan protein tinggi umumnya dihubungkan dengan peningkatan insidens penyakit batu. Hal ini disebabkan peningkatan kalsium dan asam urat, fosfat dan penurunan ekskresi sitrat. Sebagian besar protein hewani mempunyai proporsi kandungan fosfat 10-15 kali dibandingkan dengan kandungan kalsium. Namun pada keong sawah didapatkan proporsi kalsium yang lebih tinggi dibandingkan kandungan fosfat. Masukan protein dan metabolisme purin dan sulfur menghasilkan asam amino dan asam urat memacu pembentukan batu kalsium disebabkan oleh peningkatan ekskresi kalsium dan asam urat dan penurunan ekskresi sitrat.c) Masukan kalsium: Efek paradox pada batu. Untuk setiap peningkatan masukan kalsium 100mg, pada subyek normal dilaporkan sekitar delapan persen diabsorbsi dan kemudian diekskresi dan pada pasien hiperkalsiuria sebesar 20 persen. Besarnya pengurangan persentase kenaikan ekskresi kalsium, bila ekskresi oksalat lebih rendah dibandingkan ekskresi kalsium. Supersaturasi relatif air kemih terhadap kalsium oksalat ditemukan menurun. Pemberian kalsium pada waktu makan akan mengikat oksalat, sehingga oksalat tetap diekskresi dan kalsium tetap bebas dalam lumen intestinal. Akhirnya akan terjadi kenaikan absorbsi kalsium dan kenaikan ekskresi kalsium dari air kemih.d) Masukan kalium: Diet tinggi kalium dapat mengurangi risiko pembentukan batu dengan menurunkan ekskresi kalsium dan dengan meningkatkan ekskresi sitrat dalam air kemih.e) Sukrosa: Sukrosa dan turunan karbohidrat lainnya dapat meningkatkan ekskresi kalsium dalam air kemih dengan mekanisme yang belum diketahui.f) Vitamin: Vitamin C dalam dosis besar merupakan salah satu risiko pembentukan batu kalsium oksalat. Secara in vivo, asam askorbat dimetabolisir menjadi oksalat yang diekskresikan dalam air kemih. Vitamin B6 bermanfaat mengurangi ekskresi oksalat dalam air kemih pada pasien dengan hiperoksaluria idiopatik.g) Asam lemak: Suatu penelitian jangka pendek menunjukkan penurunan ekskresi kalsium air kemih pada pasien hiperkalsiuria idiopatik setelah pemberian suplemen kapsul minyak ikan(eicosapentanoic acid). Pemberian suplemen kapsul minyak ikan pada 12 pembentuk batu hiperkalsiuria selama 8 minggu menurunkan ekskresi kalsium air kemih sebesar 36% dan ekskresi oksalat sebesar 51%.h) Masukan air: Volume masukan air dapat mengurangi risiko pembentukan batu sehingga sangat dianjurkan pada pasien batu ginjal, maupun untuk proteksi. Dengan meningkatnya volume air kemih maka tingkat kejenuhan kalsium oksalat menurun sehingga mengurangi kemungkinan pembentukan kristal.7PatofisiologiPerkembangan batu dipengaruhi oleh status ginjal, sistem endokrin, dan metabolisme tubuh, Semua gangguan yang terjadi akan mengakibatkan perkembangan bahan-bahan yang kemudiannya mengkristal dalam sistem saluran kemih. Gangguan yang bisa terjadi meliputi timbulnya gangguan keseimbangan pengolahan air dan ekskresi material di ginjal.Teori pembentukan batu saluran kemih:1) Fisik-Kimiawia) Supersaturasi : kejenuhan substansi pembentuk batu (kalsium, asam urat, sistin). Urin mempunyai kemampuan melarutkan lebih banyak zat yang terlarut bila dibandingkan dengan air biasa. Dengan adanya molekul-molekul zat organik seperti urea, asam urat, sitrat dan mukoprotein, juga akan mempengaruhi kelarutan zat-zat lain. Bila konsentrasi zat-zat yang relatif tidak larut dalam urin (kalsium, oksalat, fosfat dan sebagainya) makin meningkat, maka akan terbentuk kristalisasi zat-zat tersebut. Batasan pH urin normal antara 4,5-8. Bila air kemih menjadi asam (pH turun) dalam jangka lama maka beberapa zat seperti asam urat akan mengkristal. Sebaliknya bila air kemih menjadi basa (pH naik) maka beberapa zat seperti kalsium fosfat akan mengkristal. Dengan demikian, pembentukan batu pada saluran kemih terjadi bila keadaan urin kurang dari atau melebihi batas pH normal sesuai dengan jenis zat pembentuk batu dalam saluran kemih.1b) Nukleasi: Homogen nukleasi & Heterogen nukleasi. Zat/keadaan yang dapat bersifat sebagai nidus adalah ulserasi mukosa, gumpalan darah, tumpukan sel epitel, bahkan juga bakteri, jaringan nekrotik iskemi yang berasal dari neoplasma atau infeksi dan benda asing.72) Anatomia) gangguan aliran / drainaseb) kalsifikasi jaringan ginjalBatu sering diklafikasikan berdasarkan komposisi utamanya.(lihat tabel 3)Batu Kalsium (78-85%)

- paling banyak ditemukan- herediter- laki-laki paling sering-Terbentuk oleh karena:a. Hiperkalsiurib. Hiperurikosuri ( 20% ) dari batu kalsiumc. Hiperoksalurid. Batu kalsium fosfat terjadi karena hiperkalsiuri (pH urine alkalis)e. Volume urin yang kurang

Batu asam urat (5-8%)

-kondisi hiperurikosuria supersturated kristal/batu- akibat diet tinggi purin- sifat : radiolusen, pH asam-Terbentuk oleh sebab:a. Hiperurikosuri (25% penderita gout)b. Volume urin yang kurang (< 500 cc/24 jam)c. pH urin (< 5.5 )d. Goute. Hiperuricemia

Batu staghorn (batu Struvit(10-15% / Batu infeksi / triple fosfat)

-sering pada wanita akibat ISK oleh karena bakteri yang menghasilkan urease.-bersifat : radioopak-terbentuk pada pH alkali-merupakan batu campuran yang bersifat radioopaque-Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan: Bakteri pemecah urea Proteus, Pseudomonas, Klebsiela, Yersinea, Haemophilus pH urine yang bersifat basa Stasis Urine kateter neurogenic bladder

Batu sistin(