LAPORAN KELOMPOK TUTORIAL

LAPORAN KELOMPOK TUTORIAL

SKENARIO 1

BLOK PEDIATRI

Persalinan Normal dan Persalinan dengan Indikasi Asfiksia

Disusun oleh:

Kelompok 17

Yuniarida Dwijayanti (G0008124)

Agung Nugroho (G0008144)

Dea Alberta (G0008174)

Dwi Prasetyo (G0008188)

Elsa Rosalina (G0008190)

Nurotus Saniyah (G0008148)

Rakryan N.W (G0008152)

Riani Aqmarina (G0008156)

Yohana Endrasari (G0008186)

Atika Zulfa (G0008202)

Rheza Setiawan (G0008236)

Nama Tutor : Dr Ari Probandari MPHPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

2011BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Penyakit pada periatri adalah ilmu yang mempelajari tentang kesehatan anak. Merupakan penyakit yang umum terjadi pada neonatus, bayi dan anak baik yang bersifat mekanis ataupun neurologis. Pediatri tercakup dalam ilmu kesehatan masyarakat. Faktor yang mempengaruhi angka kejadian lahir dengan normal dan persalinan dengan indikasi tertentu adalah dengan menentukan faktor-faktor tentang pendidikan ibu yang rendah , status ekonomi keluarga yang rendah ,paritas > 3 dan jarak kelahiran < 2 tahun sedangkan variabel frekuensi ANC.

Asfiksia Neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir, sehingga dapat menurunkan O2 dan mungkin meningkatkan C02 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut. Asfiksia janin atau neonatus akan terjadi jika terdapat gangguan perlukaran gas atau pengangkutang O2 dari ibu kejanin. Gangguan ini dapat timbul pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir. Hampir sehagian besar asfiksia bayi baru lahir merupakan kclanjutantan asfiksia janin, karena itu penilaian janin selama kehamilan dan persalinan. memegang peran penting untuk keselamatan bayi atau kelangsungan hidup yang sempurna tanpa gejala sisa. Oleh karena itu, pengetahuan dan pemahaman mengenai ilmu penyakit anak sangat diperlukan untuk mengurangi angka kejadian, melakukan prosedur diagnostik, beserta penatalaksanaan pada pasien dengan keadaan patologis dengan tepat.

B. Rumusan Masalah

1. Pertumbuhan dan perkembangan janin2. Pemeriksaan fisik pada neonatus3. Bagaimana penanganan neonatus4. Patofisiologi gejala yang timbul pada bayi kedua5. Bagaimanakah cara melakukan penegakkan diagnosis berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan pasien?

C. Tujuan Penulisan

Penulisan laporan kelompok ini bertujuan untuk membahas mengenai penyakit penyakit yang berhubungan dengan anak beserta gambaran klinisnya, sehingga mahasiswa dapat memahami tidak hanya 1 jenis penyakit pada anak namun seluruh penyakit yang dapat terjadi pada anak sesuai dengan tujuan pembelajaran pada blok pediatri ini, baik yang bersifat mekanis maupun neurologis.

D. Manfaat Penulisan

Mahasiswa diharapkan mampu mengenal dan memahami keadaan-keadaan patologis pada anak yang dikaitkan dengan adanya komplikasi baik itu sistemik ataupun lokal, beserta penanganan sehingga terapinya dapat dilakukan dengan baik dan sesuai dengan porsinya.

E. Hipotesis

Dilihat dari manifestasi klinis yang timbul, pasien pertama diduga kelahiran pada bayi tersebut normal dan pada pasien kedua diduga bayi tersebut menderita asfiksia neonatorum berat.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pertumbuhan dan Perkembangan Janin

Pertumbuhan dan perkembangan janin dapat dibagi dalam lima periode, yaitu :

1. Periode embrionik

Pada periode ini terjadi pembentukan organ-organ. Pemakaian obat tertentu dan beberapa penyakit misalnya rubela yang diderita ibu dapat menyebabkan kelainan kongenital atau abortus.

2. Periode janin dini

Pada periode ini implantasi hasil konsepsi pada dinding uterus telah sempurna. Organogenesis telah selesai dan mulai terjadi akselerasi pertumbuhan. Organ-organ tubuh mulai berfungsi walaupun imatur. Bahaya abortus berkurang.

3. Periode janin akhir

Terdapat pertumbuhan yang cepat dari janin sehingga didapat pertambahan berat badan maksimal. Dalam periode ini terjadi penyelesaian persiapan untuk hidup di luar uterus. Bahaya utama yang dihadapi adalah infeksi, partus prematuritas, dismaturitas, asfiksia, dan kematian janin intrauterin.

4. Periode parturien

Janin telah siap hidup di luar uterus. Bahaya utama adalah hipoksia, infeksi, dan trauma kelahiran.

5. Periode neonatal

Periode ini dimulai dari bayi baru lahir hingga umur 28 hari. Dibagi menjadi periode neonatal dini: baru lahir hingga 7 hari post partum dan periode neonatal lanjut: 8 hari post partum hingga 28 hari post partum. Dalam periode ini terjadi adaptasi kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin.

(Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 2007; Meadow dan Newwel, 2002).

B. Fisiologi Fetus

1. Sistem sirkulasi

Jantung manusia mulai berdenyut selama minggu keempat setelah fertilisasi, berkontraksi dengan kecepatan 65 denyut/menit. Frekuensi denyut jantung meningkat menjadi 140kali/menit sebelum lahir. Sel darah merah berinti mulai dibentuk di yolk sac dan lapisan mesotelium plasenta sekitar minggu ketiga perkembangan fetus. Pada minggu ke-4 sampai ke-5, pembentukan sel darah merah tidak berinti dilakukan oleh mesenkim dan endotel pembuluh darah fetus. Pada minggu ke-6, hati mulai membentuk sel darah dan dalam bulan ke-3 limpa dan jaringan limfoid juga membentuk sel darah. Akhirnya, sejak bulan ke-3, sumsum tulang menjadi sumber utama sel darah merah dan kebanyakan sel darah putih.

2. Sistem pernapasan

Pernapasan tidak terjadi selama kehidupan fetus karena tidak ada udara untuk bernapas pada kantung amnion. Pertukaran udara berlangsung melalui plasenta.

3. Sistem saraf

Sebagian besar refleks pada fetus termasuk medulla spinalis dan batang otak terbentuk pada bulan ke-3 sampai ke-4 kehamilan. Akan tetapi, fungsi susunan saraf yang mencakup korteks serebri masih dalam perkembangan awal. Selain itu perkembangan saraf dan mielinisasi sempurna setelah 2 tahun kelahiran.

4. Sistem pencernaan

Pada pertengahan masa kehamilan, fetus mulai mencerna dan mengabsopsi sejumlah besar cairan amnion, dan selama 2-3 bulan terakhir, fungsi gastrointestinal mendekati fungsi normal neonatus. Pada saat itu, sejumlah kecil mekoneum telah dibentuk dan diekskresikan dari anus ke cairan amnion.

5. Ginjal

Ginjal fetus mulai mengekskresi urin selama kehamilan trimester kedua. Urin fetus menyumbang 70-80% cairan amnion. Walaupun ginjal telah membentuk urin, sistem kontrol ginjal dalam mengatur keseimbangan volume cairan elektrolit ekstrasel fetus hampir tidak ada sampai akhir kehidupan fetus.

6. Metabolisme fetus

Fetus terutama menggunakan glukosa untuk energi, dan memiliki kemampuan yang tinggi untuk menyimpan lemak dan protein.

(Guyton and Hall, 2007)

C. Fisiologi Neonatus

1. Sistem pernapasan

Pengaruh paling nyata dari kelahiran pada bayi adalah hilangnya hubungan plasenta dengan ibu, yang berarti hilangnya dukungan terhadap metabolisme. Salah satu penyesuaian segera yang paling penting adalah mulai bernapas. Biasanya anak akan mulai memiliki pernapasan yang normal kurang dari 1 menit setelah lahir. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh keadaan asfiksia ringan pada proses kelahiran dan impuls sensorik karena pendinginan kulit yang tiba-tiba. Tubuh bayi yang tidak bernapas dengan segera akan menjadi lebih hipoksik dan hiperkapnik, yang memberikan stimulus tambahan terhadap pusat pernapasan dan menyebabkan pernapasan dalam waktu beberapa menit selanjutnya.

2. Sirkulasi

Hilangnya aliran darah yang amat besar melalui plasenta yang akan melipatgandakan resistensi pembuluh sistemik saat lahir. Hal ini meningkatkan tekanan aorta serta tekanan di ventrikel kiri dan atrium kiri. Selain itu, resistensi vaskular paru sangat menurun sebagai akibat pengembangan paru. Akibatnya, aliran darah yang melalui paru meningkat lima kali lipat. Perubahan lain pada sirkulasi neonatus adalah penutupan foramen ovale, duktus arteriosus, dan duktus venosus.

3. Nutrisi

Sebelum kelahiran, fetus memperoleh energi dari glukosa yang diperoleh dari darah ibu. Setelah lahir, jumlah glukosa dalam tubuh bayi hanya cukup untuk menyuplai kebutuhan bayi beberapa jam saja. Oleh karena itu, konsentrasi glukosa darah bayi sering turun dalam hari pertama sampai serendah 30-40mg/dl plasma.

(Guyton and Hall, 2007) D. Perawatan Neonatus di Kamar Bersalin

Setelah dilahirkan lengkap, segera keringkan seluruh badan dan kepala bayi. Ganti kain basah dengan kain yang kering dan telah dihangatkan untuk mengalasi meja.

Bersihkan jalan napas dengan kateter mulai dari mulut, kemudian hidung.

Penilaian skor Apgar menit pertama dan kelima berguna untuk menentukan perlu tidaknya pengawasan ketat pada neonatus.

Sebagai pencegahan infeksi, tali pusat dan daerah sekitarnya diolesi bakterisid serta bayi dibersihkan dengan lap kering dan hangat.

Berikan injeksi vitamin K1 untuk mencegah defek koagulasi.

(Mansjoer dkk, 2000)

Skor APGAR (Appeareance, Pulse rate, Grimace, Activity, Respiration) digunakan untuk menilai keadaan umum bayi tepat setelah lahir dan respon bayi terhadap resusitasi. Yang dinilai adalah frekuensi jantung, usaha bernafas, tonus otot, warna kulit, dan reaksi tehadap rangsangan. Setiap penilaian diberi angka 0, 1 dan 2. Dengan penilaian tersebut dapat diketahui apakah bayi normal (vigoous baby nilai APGAR 7-10), asfiksia sedang (nilai APGAR 4-6), asfiksia berat (nialai APGAR 0-3). Nilai APGAR dipengaruhi oleh usia kehamilan, obat yang dikonsumsi ibu selama kehamilan, resusitasi, kardiorespirasi, dan kondisi neurologi. Jika diterapkan secara benar, skor APGAR dapat dijadikan standart untuk penilaian bayi baru lahir (Chairperson dkk., 2006).

E. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir

Tujuan memeriksa neonatus setelah lahir adalah untuk menemukan kelainan yang segera memerlukan pertolongan dan sebagai dasar untuk pemeriksaan selanjutnya.1. Keadaan umum

Keaktifan. Bila bayi diam mungkin bayi sedang tidur nyenyak atau ada depresi susunan saraf pusa. Bila bayi bergerak aktif, harus diperhatikan apakah gerakan itu simetris atau tidak. Keadaan yang asimetris misalnya pada patah tulang, kerusakan saraf, dan luksasio.

Keadaan gizi. Dapat dinilai dari berat badan, panjang badan, kerut kulit, dan ketegangan kulit.

Rupa. Kelainan congenital tertentu dapat dilihat pada rupa neonatus, misalnya pada Sindrom Down, kretinisme, dan agenesis ginjal bilateral.

Posisi. Yang biasa adalah dalam keadaan fleksi tungkai dan lengan.

Kulit. Kulit yang normal berwarna kemerah-merahan dan dilapisi oleh vernik kaseosa. Warna pucat terdapat pada anemia dan renjatan. Warna biru ditemukan pada asfiksia livida, kelainan jantung congenital dengan pirau kanan ke kiri.

Warna kuning terdapat pada sepsis serta inkompatibilitas antara darah ibu dan bayi. Warna kuning juga menandakan bahwa bayi ikterus. Sekitar 50% bayi baru lahir terlihat ikterus selama minggu pertama setelah kelahiran. Mekanisme yang paling sering terjadi adalah fisiologis dan mencerminkan kekurangan sementara dalam sistem konjugasi (Meadow dan Newwel, 2002).

Namun pada bayi cukup bulan terjadi pemanjangan waktu ikterik pada neonatus yang berlangsung selama 2 minggu dan 3 minggu pada bayi prematur. Pemanjangan waktu ikterik pada neonatus dapat di kelompokkan menjadi dua kategori, yaitu : yang terkonjugasi dan tidak terkonjugasi. Beberapa penyebab pemanjangan waktu ikterik terkonjugasi adalah hiperbilirubinemia akibat obstrusi hepatobilier, infeksi, gangguan metabolik dan genetik. Sedangkan penyebab pemanjangan waktu ikterik yang tidak terkonjugasi adalah hiperbilirubinemia akibat ikterik fisiologis yang memanjang, breast milk jaundice, Crigler Najjar Syndrome, haemolytic disorders, hipothyroidisme dan infeksi termasuk sepsis dan hepatitis (Ogundele dkk., 2010).

2. Kepala dan leher

Tulang kepala sering menunjukkan moulage, yaitu tulang parietal biasanya berhimpitan dengan tulang oksipital dan frontal.

Mata tidak jarang menunjukkan perdarahan konjungtiva atau retina.

Pada telinga tidak jarang ditemukan papiloma preaurikuler. Membran timpani mudah dilihat dengan otoskop dan biasanya tampak suram.

Hidung sering tersumbat oleh mucus.

Pada mulut diperhatikan kemungkinan kelainan congenital labiognato-palatoskizis.

3. Toraks

Pernapasan bayi baru lahir biasanya diafragmatik dengan frekuensi berkisar antara 30-100/menit bergantung akitivitasnya.

Frekuensi nadi berkisar antara 70-180/menit dengan rata-rata 120-130/menit.

Tekanan darah normal neonatus adalah 85/60 mmHg.

4. Abdomen

Hepar biasanya teraba, sedangkan lien dan ginjal kadang-kadang juga dapat diraba. Kelainan yang tersering ditemukan adalah kelainan traktus urogenitalis, embrioma ginjal, kista ovarium dan duplikasi intestinal.

5. Genitalia

Genitalia dan kelenjar mamma dipengaruhi oleh hormon ibu yang melalui plasenta. Sering terlihat pembesaran kelenjar mamma disertai sekresi air susu pada neonatus wanita maupun pria. Pada bayi wanita terlihat sekresi vaginal yang kadang-kadang berdarah. Pada pria skrotum terlihat besar, perhatikan kemungkinan hidrokel atau hernia.

Urin biasanya dikeluarkan segera setelah lahir.

Mekoneum biasanya dikeluarkan dalam 12 jam pertama.

6. Ekstremitas

Adanya tulang patah, kelumpuhan saraf, atau luksasio dapat diketahui dengan memperhatikan pergerakan spontan neonatus.

7. Refleks

Refleks Moro berupa gerakan seperti memeluk bila ada rangsangan, misalnya dengan menarik kain tempat neonatus berbaring.

Refleks isap dapat ditimbulkan dengan meletakkan suatu benda di mulut bayi.

Refleks rooting, yaitu bayi akan mencari benda yang diletakkan di dekat mulutnya kemudian akan menghisapnya.

Refleks plantar dan refleks grasp ditimbulkan dengan meletakkan suatu benda pada telapak kaki atau tangan dan akan terjadi gerakan fleksi dari jari-jari.

(Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 2007).

F. Bayi Normal Kriteria Bayi Normal1. Masa gestasi cukup bulan: 37 40 minggu.

2. Berat lahir 2500-4000 gram.

3. Lahir tidak dalam keadaan asfiksia (lahir menangis keras, napas spontan dan teratur). Skor APGAR menit pertama lebih dari 7.

4. Tidak terdapat kelainan kongenital berat.

Manajemen Bayi Baru Lahir Normal1. perawatan neonatal esensial pasca persalinan yang bersih dan aman, serta inisiasi pernapasan spontan (resusitasi), dilanjutkan dengan:

- Stabilisasi suhu dengan membungkus badan dengan kain yang kering dan hangat, memakai tutup kepala, segera meletakkan pada dada atau puting ibu.

- Pemberian ASI dini dan eksklusif, dimulai dari 30 menit pertama.

- pencegahan terhadap infeksi dan pemberian imunisasi

2. pemberian vitamin K secara intramuskular atau oral

3. perawatan mata dengan pemberian tetes mata antibiotika tetrasiklin atau kloramfenikol.

4. perawatan tali pusat dengan menjaga kebersihan dan menjaga agar tali pusat tetap kering

5. pemberian vaksin polio dan hepatitis B pertama

Rawat GabungSetelah manajemen bayi baru lahir telah selesai, maka ibu dan bayi dapat dirawat gabung. Namun tidak semua bayi atau ibu dapat dirawat gabung. Syaratnya adalah:

1. usia kehamilan lebih dari 34 minggu dan berat lahir >1800 gram, berarti reflek menelan dan menghisap sudah baik.

2. Nilai APGAR pada lima menit lebih atau sama dengan 7.

3. tidak ada kelainan kongenital yang memerlukan perawatan khusus.

4. tidak ada trauma lahir atau morbiditas lain yang berat.

5. bayi yang lahir dengan seksiosesaria dengan pembiusan general, rawat gabung dilakukan setelah ibu dan bayi sadar, misal 4-6 jam setelah operasi selesai. Apabila pembiusan secara spinal, bayi dapat segera disusui. Apabila ibu masih mendapat infus, bayi tetap disusui dengan bantuan petugas.

6. ibu dalam keadaan sehat.

Kontraindikasi:

Bagi ibu:

1. ibu dengan kelainan jantung yang ditakutkan akan terjadi gagal jantung

2. ibu dengan eklampsia atau preeklampsia berat.

3. ibu dengan penyakit akut yang berat

4. ibu dengan karsinoma payudara

5. ibu dengan psikosis

Bagi bayi:

1. bayi dengan berat lahir sangat rendah

2. bayi dengan kelainan kongenital yang sangat berat

Apabila rawat gabung tidak dapat dilakukan, air susu ibu diperah dan diberikan pada bayi dengan cara lain, misalnya dengan sendok, cangkir, pipet, atau dengan sonde lambung sesuai dengan kemampuan bayi.

(Prawirohardjo, 2008)

ASI dalam jumlah cukup merupakan makanan terbaik pada bayi dan dapat memenuhi kebutuhan gizi bayi selama 4 bulan pertama. ASI merupakan makanan alamiah yang pertama dan utama bagi bayi sehingga dapat mencapai tumbuh kembang yang optimal (Siregar A., 2004).

Penyusuan secara eksklusif selama 6 bulan ini dapat dicapai bila seluruh rumah sakit, rumah sakit bersalin, dan tempat-tempat pelayanan ibu bersalin lainnya telah melaksanakan rawat gabung. Usaha-usaha yang terus-menerus untuk memasyarakatkan penyusuan dini dan rawat gabung diharapkan dapat menunjang tercapainya 100% penyusuan eksklusif pada tahun 2010 untuk bayi Indonesia (Lubis U, 2009).

G. Asfiksia Neonatorum

Asfiksia neonatorum adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur dalam 1 menit setelah lahir. Biasanya terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu dengan komplikasi, misalnya DM, preeklampsia berat, eritroblastosis fetalis, kelahiran kurang bulan, kelahiran lewat waktu, plasenta previa, gawat janin, serta pemberian anestesi atau narkotik sebelum kelahiran (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2004).Pada penelitian yang dilakukan di Inggris, sebagian besar kasus asfiksia pada bayi disebabkan oleh tingkat sosial ekonomi yang rendah. Keadaan ekonomi ini berpengaruh pada kemampuan orang tua untuk melakukan kontrol terhadap kehamilan serta pencukupan gizi untuk kehamilannya. Selain kondisi sosial ekonomi, terdapat beberapa penyebab lain, diantaranya : solusio plasenta, kontraksi uterus yang berlebih, dan asfiksia pada ibu (Thomas dkk., 2003).

Manifestasi klinisDistress pernapasan (apneu atau megap-megap), detak jantung kurang dari 100kali/menit, refleks bayi lemah, tonus otot menurun, serta warna kulit biru atau pucat.

PenatalaksanaanDengan melakukan resusitasi secepat mungkin tanpa menunggu penghitungan skor Apgar.

(Mansjoer dkk, 2007)

H. Resusitasi Neonatus

Resusitasi neonatus merupakan suatu prosedur yang diaplikasikan untuk neonatus yang gagal bernapas secara spontan.

1. Langkah awal resusitasi

Tempatkan bayi di bawah pemanas radian / infant warmer

Letakkan bayi telentang pada posisi setengah tengadah untuk membuka jalan napas.

Bersihkan jalan napas atas dengan mengisap mulut terlebih dahulu kemudian hidung, dengan menggunakan bulp syringe, alat pengisap lendir, atau kateter penghisap.

Keringkan, stimulasi dengan rangsangan taktil yang lembut (pemukulan kaki atau penggosokan punggung), ganti kain basah dengan yang kering, dan reposisi kepala

Tindakan yang dilakukan sejak bayi lahir sampai reposisi kepala tidak boleh lebih dari 30 detik

Menilai pernapasan. Jika bayi mulai bernapas secara teratur dan memadai, periksa denyut jantung. Jika denyut jantung > 100 kali/menit dan bayi tidak sianosis, hentikan resusitasi. Akan tetapi, jika terjadi sianosis, berikan oksigen

2. Ventilasi Tekanan Positif (VTP)

Jika tidak terdapat pernapasan atau bayi megap-megap, VTP diawali dengan menggunakan balon resusitasi dan sungkup, dengan frekuensi 40-60 kali/menit.

Intubasi endotrakea diperlukan jika bayi tidak berespon terhadap VTP dengan menggunakan balon dan sungkup. Lanjutkan VTP dan bersiap untuk memindahkan bayi ke Neonatal Intensif Care Unit (NICU).

3. Kompresi dada

Jika denyut jantung masih 60 denyut/ menit, kompresi dada dapat dihentikan dan VTP dilanjutkan hingga denyut jantung mencapai 100 kali/menit dan bayi bernapas efektif.4. Pemberian obat

Epinefrin harus diberikan jika denyut jantung tetap