laporan kasus tetralogi of fallot

A; Pengkajian Primer

2; Keluhan UtamaKeluarga An. D mengatakan sesak nafas

3; Riwayat Kesehatana; Riwayat Kesehatan Sekarang

An. D usia 8 tahun dirawat di ruang PICU kamar 2 sejak tanggal 17September 2015 dengan keluhan sesak nafas sudah 3 bulan yang lalu.Sebelum masuk rumah sakit selain mengalami sesak nafas, An. Dmengalami kebiruan disekitar mulut serta menjalar ke seluruh tubuh yangnampak hingga sekarang. Keadaan pasien lemah, kesadaran composmentis, terpasang NGT, ETT yang tersambung ke ventilator mekanikdengan mode SIMV PS, PEEP 5, IPL 10, I:E 1:2, FiO2 40%, sertaterpasang OPA. Tanda-tanda vital HR 134x/menit, RR 38x/menit, S 376

C, TD 130/82 mmHg, serta SpO2 81 %. Terapi yang diberikan KAENMG3 25 tetes/jam menggunakan infus pump, morfin 1ml/jam melaluisyringe pump, midazolam 1ml/jam melalui syringe pump, dobutamin1ml/jam melalui syringe pumpvankomisin 3x300mg/syringe pump,meropenem 3x800mg/ syringe pump, paracetamol 200mg (kalau perlu),omeprazole 2x20mg/ syringe pump, fluconazole 1x230mg/ syringepump, dan proponolol 4x10mg/NGT.

b; Riwayat Kesehatan DahuluPada usia 3 bulan An. D mengalami keluhan yang sama seperti sesaknafas, pernah dibawa ke rumah sakit didaerah Tasik. Keluarga

1; Identitas a; Pasien1; Nama : An. D2; Tanggal Lahir : 28 Desember 20073; Umur : 8 tahun4; Alamat : Ciamis5; No. RM : 75262

b; Penanggungjawab1; Nama : Tn. S2; Hubungan : Ayah kandung3; Umur : 38 tahun4; Alamat : Ciamis

Tanggal Pengkajian : 5 November 2015

Nama Pengkaji : Barkah Waladani

Ruang : PICUDiagnosa Media : TOF

mengatakan disarankan untuk melakukan tindakan operasi kepada An. Dpada saat An. D berusia 1 tahun, tetapi keluarga tidak melakukan itudengan alasan tidak ada biaya.

c; Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga tidak ada yang mengalami permasalahan yang dirasakan ataudikeluhkan oleh An. D serta tidak memiliki penyakit keturunan sepertihipertensi, diabetes mellitus maupun yang lain.

4; Riwayat Kehamilan dan persalinana; Riwayat kehamilano Menurut ibu klien: kehamilan cukup bulan, pemeriksaan kehamilan di

puskesmas, imunisasi saat hamil lengkap.b; Riwayat persalinano Persalinan ditolong oleh dokter di rumah sakit islam, lahir normal

dengan BB 2100 grc; Riwayat imunisasio Bayinya mendapat imunisasi: BCG, DPT lengkap, Polio lengkap,

Hepatitis 5; Riwayat tumbuh kembang

An. D bisa berjalan pada saat usia 1, 5 tahunB; Pemeriksaan Sekunder1; Pemeriksaan Fisik

a; Kepala : warna rambut pirang, pendek dan jarang, ada luka decubitusdengan kondisi basah, lebar 5cm, ditutup dengan kassa kering, tidakteraba edema.

b; Mata : conjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isokhor, tidakmenggunakan alat bantu penglihatan

c; Hidung : terpasang NGT , nampak menggunakan nafas cuppinghidung

d; Telinga : simetrise; Mulut : sianosis, terpasang OPA no 8, ETT dengan kedalaman 19cm

yang tersambung ke mesin ventilatorf; Leher : tidak ada jejas, tidak ada luka bekas jahitan, nampak adam

aple, tidak teraba pembesaran vena jugularis, tidak teraba pebesarantyroid.

g; Dada

1; Paru- Inspeksi: bentuk dada simestris, ada retraksi dinding dada- Palpasi : expansi dada simettris- Perkusi : sonor- Auskultasi : terdengar suara mengi

2; Jantung- Inspeksi: tidak nampak pembesaran jantung- Palpasi : ictus cordis teraba- Perkusi : pekak- Auskultasi : terdengar suara murmur pada ICS 4 sebelah sternum

h; Abdomen : tidak ada jejas, tidak ada luka, datar, tidak teraba distensiabdomen, tympani.

i; Ekstremitas1; Tangan : kanan dan kiri terpasang iv line dengan tri way untuk

disambungkan ke syringe pump, tangan kiri terpasang infus KAENMG3 dengan infus pump 10tetes/jam, jari tangan CRT >3.

2; Kaki : kanan dan kiri mengalami atrofi, tidak teraba edema.j; Kulit : sianosis, elastisitas kulit baik, tidak ada ruam

C; Fokus 6B1; Breath

An. D terpasang ETT dengan kedalaman 19cm, OPA no 8, ada retraksidinding dada, nafas dalam dan cepat, IPL 10, bunyi asukultasi parumengi.

2; BloodTD: 130/82 mmHg, N: 134x/menit, bunyi jantung murmur

3; BrainGCS E4M6VT, reflek pupil

4; BladderTidak terpasang DC

5; BowelBAB lembek warna kuning, mukosa bibir kering

6; BoneKedua kaki mengalami atropi, elastisitas turgor kulit baik, bising usus.....

D; Data Penunjang

1; Laboratorium

No. Tanggal Nama pemeriksaan lab Hasil Normal Satuan

1 30/10 Hematologi- Haemoglobin- Hematokrit- Leukosit- Eritrosit- Trombosit

Kimia Klinik- GDS- CRP Koan- Natrium- Kalium- Klorida

Analisa Gas Darah- pH- PCO2- PO2- HCO3- TCO2- Base Excesss- SaO2

22.26810.5008.1763.000

8044.71303.897

7.3923843.322.443.8-1.376.5

11.5-15.535-45

4.500-13.5004.19-5.96150-450/rbu

E; Therapy

No Tanggal Nama therapi Dosis

1. 5/11/15 a; Morfinb; Midazolamc; Dobutamind; Vancomisine; Proponololf; Meropenemg; Parasetamolh; Omeprazol i; fluconazole

1ml/jam/syringe pump1ml/jam/syringe pump1ml/jam/syringe pump3x300 mg4x10 mg3x800 mg1x260 mg2x20 mg1x230 mg

2. 6/11/15 a; Morfinb; Midazolamc; Vancomisind; Proponolole; Meropenemf; Parasetamolg; Omeprazolh; fluconazole

1ml/jam/syringe pump1ml/jam/syringe pump3x300 mg4x10 mg3x800 mg1x260 mg2x20 mg1x230 mg

7/11/15 a; Morfinb; Midazolamc; Vancomisind; Proponolole; Meropenemf; Parasetamolg; Omeprazolh; fluconazole

1ml/jam/syringe pump1ml/jam/syringe pump3x300 mg4x10 mg3x800 mg1x200 mg2x20 mg1x230 mg

F; Analisa Data

Tanggal No Data Fokus Etilogi Problem

5/11 1. Ds: -Do:- Tanda-tanda vital HR

134x/menit, RR38x/menit, S 376 C, TD130/82 mmHg, serta SpO281 %

- dyspnea, napas cepat dandalam, sianosis

- suara asukultasi jantung

sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan adanya malformasijantung

Perfusi jaringan kardiopulmunal tidak efektif

murmur- Capilary refill time > 3

detik- Urin output 1-2

ml/kgBB/jam-

5/11 2. Ds: -Do:- Terpasang ETT- Terpasang OPA no 8- Suara auskultasi paru

bunyi mengi- Dyspnea- Ada retraksi dinding dada

Akumulasi sekret yang berlebih

Bersihan jalan nafas tidak efektif

5/11 3. Ds:-Do:- Ada dekubitus dibagian

kepala belakang selebar 5 cm dengan kondisi basah

sirkulasi yang tidak efektif karena suply oksigen yang kurang

infeksi

7/11 4. Ds: keluarga mengatakanbahwa An. D badannya darisemalam panasDs: - S 402 C- Badan teraba hangat- HR 146x/menit- RR 43x/menit- Ada luka decubitus lebar

5cm dibagian kepalabelakang

Peningkatan metabolisme

Hipertemi

G; Diagnosa Keperawatan1; Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d sirkulasi yang tidak

efektif sekunder dengan adanya malformasi jantung2; Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret yang berlebih3; Infeksi b.d sirkulasi yang tidak efektif karena suply oksigen yang kurang4; Hipertermi b.d peningkatan metabolisme

H; Intervensi Keperawatan

No.Diagnosa

Keperawatan/Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Perfusi jaringankardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS:- Nyeri dada- Sesak nafasDO- AGD abnormal- Aritmia- Bronko spasme- Kapilare refill > 3

NOC :- Cardiac pump Effectiveness- Circulation status- Tissue Prefusion : cardiac, periferal- Vital Sign Statusl

Setelah dilakukan asuhan selama3x24 jam ketidakefektifan perfusijaringan kardiopulmonal teratasidengan kriteria hasil:- Tekana n systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan- CVP dalam batas normal- Nadi perifer kuat dan simetris- Tidak ada oedem perifer dan asites- Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi

dalam batas normal- Bunyi jantung abnormal tidak ada- Nyeri dada tidak ada- Kelelah an yang ekstrim tidak ada

NIC :- Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor

presipitasi)- Observasi perubahan ECG- Auskultasi suara jantung dan paru- Monitor irama dan jumlah denyut jantung- Monitor angka PT, PTT dan AT- Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)- Monitor status cairan- Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi- Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan- Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama

BAB- Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol

dan lemak- Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,

nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.- Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol

stimulasi lingkungan)

2. Bersihan Jalan Nafastidakefektif berhubungandengan:- Infeksi, disfungsi

neuromuskular,hiperplasia dindingbronkus, alergijalan nafas, asma,trauma

- Obstruksi jalannafas : spasmejalan nafas, sekresitertahan,banyaknya mukus,adanya jalan nafasbuatan, sekresibronkus,adanya eksudat dialveolus, adanyabenda asing di jalannafas.

DS:- DispneuDO:- Penurunan suaranafas

NOC:- Respiratory status :

Ventilation- Respiratory status : Airway patency

- Aspiration ControlSetelah dilakukantindakan keperawatanselama 3x24 jam pasienmenunjukkan keefektifanjalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil :

- Mendemonstrasikanbatuk efektif dansuara nafas yang bersih,tidak ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips

- Menunjukkan jalan nafasyang paten (klien tidakmerasa tercekik, iramanafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidak

NIC;- Pastikan kebutuhan oral / tracheal

suctioning.- Berikan O2 sesuai kebutuhan- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas

dalam- Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi- Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan

sekret dengan batuk atau suction- Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan- Monitor status hemodinamik- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab- Kolaborasi peberian antibiotik :- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.- Monitor respirasi dan status O2- Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk

mengencerkan sekret- Jelaskan pada pasien dan keluarga

tentang penggunaan peralatan : O2,Suction, Inhalasi.

3. INFEKSI Definisi : Peningkatan resiko masuknya organismepatogen.Faktor-faktor resiko :- Prosedur Invasif- Ketidakcukupan

pengetahuan untuk menghindari paparan patogen.

- Trauma- Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

- Ruptur membran amnion

- Agen farmasi (imunosupresan)

- Malnutrisi- Peningkatan paparan

lingkungan patogen- Imunosupresi- Ketidakadekuatan imun

buatan- Tidak adekuat

pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat

NOCSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24jam pasien menunjukkanpenurunan infeskidibuktikan dengan kriteriahasil :- Tidak ada tanda-tanda infeksi- Hasil laboratorium dalam batas

normal- Tanda tanda vital dalam batas

normal

Kontrol Infeksi- Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan

sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasien

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

- Lakukan universal precautions- Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV- Lakukan teknik perawatan luka yang tepat- Tingkatkan asupan nutrisi- Anjurkan asupan cairan- Anjurkan istirahat- Berikan terapi antibiotik

Perawatan luka- Buka plester- Catat karakteristik luka- Catat karakteristik drainase- Bersihkan luka dengan NaCl (normal saline)- Berikan perawatan daerah luka- Masase area sekitar luka untuk meningkatkan

sirkulasi- Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka- Inspeksi luka setiap melakukan dreesing- Laporkan adanya perubahan pada luka- Atur posisi untuk mencegah tekanan pada

daerah luka- Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang

prosedur perawatan luka

4. HipertermiaBerhubungan dengan :- penyakit/ trauma- peningkatan

metabolisme- aktivitas yang

berlebih- dehidrasi

DO/DS:- kenaikan suhu

tubuh diatas rentang normal

- serangan atau konvulsi (kejang)

- kulit kemerahan pertambahan RR

NOC:ThermoregulasiSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1 x 7 jampasien menunjukkan :Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:- Suhu 36-370 C- Nadi dan RR dalam rentang normal- Tidak ada perubahan warna kulit

dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :- Monitor suhu sesering mungkin- Monitor warna dan suhu kulit- Monitor tekanan darah, nadi dan RR- Monitor penurunan tingkat kesadaran- Monitor WBC, Hb, dan Hct- Monitor intake dan output- Berikan anti piretik:- Kolaborasi pemberian Antibiotikasi- Selimuti pasien- Berikan cairan intravena- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila- Tingkatkan sirkulasi udara- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR- Catat adanya fluktuasi tekanan darah- Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban

membran mukosa)

I; Implementasi Keperawatan

Tanggal Jam Dx. Kep Implementasi Respon TTD5/11/15 10.00

10.0010.0010.00

11.00

12.00

13.00

14.00

1,2111,2,3

- melakukan auskultasi suara jantung dan paru

- memonitor irama dan jumlah denyut jantung

- memonitor oedem perifer dan denyut nadi

- memononitor statushemodinamik

- suara paru mengi dan jantungmurmur

- irama jantung irreguler- tidak ada edema dan nadi

134x/menit- HR 134x/menit, RR 38x/menit, S

376 C, TD 130/82 mmHg, serta SpO281 %

- HR 124x/menit, RR 30x/menit, S3714 C, TD 122/74 mmHg, sertaSpO2 79 %

- HR 122x/menit, RR 29x/menit, S

11.0011.0011.0012.0013.00

1,,32233 - memonitor kebutuhan oral /

tracheal suctioning.- melakukan kolaborasi peberian

antibiotik: meropenem- memonitor respirasi dan status

O2- memberikan nutrisi berupa susu

cair/NGT 125cc- melakukan perubahan posisi

(miring kanan)

372 C, TD 126/74 mmHg, serta SpO278 %

- HR 112x/menit, RR 29x/menit, S370 C, TD 119/72 mmHg, serta SpO279 %

- HR 98x/menit, RR 28x/menit, S 373C, TD 102/82 mmHg, serta SpO2 84%

- Close suction - 1ml/jam/syringe pump

- Nafas cepat dan dalam- Tidak ada residu, susu masuk

125cc/NGT- Pasien nampak nyaman

6/11/15 08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

1 - mengobservasi hemodinamik, menggantibalutan luka decubitus,





- HR 98x/menit, RR 28x/menit, S 373C, TD 102/82 mmHg, serta SpO2 84

09.0009.0012.00

10.00

11.00

1,2,33,43

1,2

21

2

- kolaborasi pemberian propanolol, meropenem, vankomisin

- memberikan nutrisi berupa susu 175 cc/NGT

- memberikan posisi semifowler dan kneechest untuk memperlancarkan ventilasi

- memberikan motivasi untukmeniningkatkan istirahat (batasipengunjung, kontrol stimulasilingkungan)

- melakukan reinfuse- mengambil spesimen darah untuk

memonitor hasil bakteri dan cairan elektrolit

- melakukan suctioning

%- HR 98x/menit, RR 28x/menit, S 373

C, TD 102/82 mmHg, serta SpO2 84%

- HR 98x/menit, RR 28x/menit, S 373C, TD 102/82 mmHg, serta SpO2 84%

- Luka decubitus masih basah,dengan lebar kurang lebih 5cm

- Obat masuk melalui syringe pump- Tidak ada residu, susu masuk

175cc/NGT- Sesak nafas pasien berkurang,

terjadi perubahan hemodinamik- Keluarga pasien memahami dan

melakukannya

- Infus terpasang dilengan kanan

- Close suction, pasien berkurangsesak nafasnya

7/11 14.00

15.00

16.00

17.00

1,2,3,41,3

- mengobservasi hemodinamik, menggantibalutan luka decubitus,

- memonitor suhu sesering mungkin



- HR 112x/menit, RR 41x/menit, S401 C, TD 130/72 mmHg, serta

18.00

19.00

20.00

21.00

15.00

18.00

16.00

3,41,43,41,3,41,2,3,444

- memberikan nutrisi berupa susu 175 cc/NGT

- kolaborasi pemberian propanolol/NGT- memonitor warna dan suhu kulit- kolaborasi pemberian

paracetamol/syringe pump- Memberikan penutup badan berupa

selimuti pasien- Memberikan kompres pasien pada

lipat paha dan aksila- memonitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa)

SpO2 79 %- HR 112x/menit, RR 39x/menit, S

400 C, TD 124/82 mmHg, sertaSpO2 80 %




- Luka decubitus mulai kering- Suhu 402 C

- Tidak ada residu, muntah berupasusu

- Obat keluar bersama muntahan- Kulit teraba hangat- Paracetamol 20cc/syringe pump- Pasien mulai mengeluarkan

keringat- Kompres hangat dibagian ketiak

dan dahi - Mukosa bibir lembab, turgor kulit

baik

J; Evaluasi Keperawatan

Tanggal Dx. KeperawatanSOAP TTD

6/11 1 S :

O : pasien nampak lemah, GCS E4M6VT, tanda-tanda vital HR 121x/menit, RR32x/menit, S 373 C, TD 112/74 mmHg, serta SpO2 79 %, dyspnea, napas cepat dandalam, sianosis, suara asukultasi jantung murmur, Capilary refill time > 3 detikA : masalah keperawatan gangguan perfusi kardiopulmunal belum teratasiP : melanjutkan intervensi

- monitor hemodinamik- monitor bunyi jantung- Kolaborasi pemberian propanolol 4x20mg/oral- Berikan perubahan posisi dengan knee chest

2 S :O : pasien nampak sesak, pernafasan menggunakan otot bantu nafas, terpasang ETTtersambung ke mesin ventilator, auskultasi paru bunyi mengi, RR 32x/menitA : masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasiP : lanjutkan intervensi

- Monitor akumulasi sekret- Lakukan suctioning sesuai kebutuhan- Monitor frekuensi pernafasan

3 S : O : luka decubitus lebar 5cm ditutup dengan balutan luka modern (hidrokoloid)dibagian kepala belakang, kondisi luka masih basah, tidak ada pus, A : masalah keperawatan infeksi belum teratasiP : lanjutkan intervensi

- Monitor luka decubitus

- Monitor hasil laboratorium- Ganti balutan - Kolaborasi pemberian obat vankomisin 3x300mg/syringe pump

7/11/15 1 S : -

O : pasien nampak lemah, GCS E4M6VT, tanda-tanda vital HR 121x/menit, RR32x/menit, S 393 C, TD 122/74 mmHg, serta SpO2 80 %, dyspnea, napas cepat dandalam, sianosis, suara asukultasi jantung murmur, Capilary refill time > 3 detikA : masalah keperawatan gangguan perfusi kardiopulmunal belum teratasiP : melanjutkan intervensi

- monitor hemodinamik- monitor bunyi jantung- Kolaborasi pemberian propanolol 4x20mg/oral- Berikan perubahan posisi knee chest

2 S : -O : pasien nampak sesak, pernafasan menggunakan otot bantu nafas, terpasang ETTtersambung ke mesin ventilator, auskultasi paru bunyi mengi, RR 32x/menitA : masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasiP : lanjutkan intervensi

- Monitor akumulasi sekret- Lakukan suctioning sesuai kebutuhan- Monitor frekuensi pernafasan

3 S : O : luka decubitus lebar 5cm ditutup dengan balutan luka modern (hidrokoloid)dibagian kepala belakang, kondisi luka mulai kering, tidak ada pus, leukosit 9.400/dLdan trombosit

128.000/mm3A : masalah keperawatan infeksi belum teratasiP : lanjutkan intervensi

- Monitor luka decubitus- Monitor hasil laboratorium- Ganti balutan - Kolaborasi pemberian obat vankomisin 3x300mg/syringe pump

4. S : keluarga mengatakan An. D masih panas badannyaO : badan teraba hangat, HR 121x/menit, RR 32x/menit, S 393 C, terdapat kompresdibagian lipatan ketiak kanan dan dahi, keringat mulai banyak keluarA : masalah hipertermi belum teratasiP : lanjutkan intervensi

- Monitor suhu- Berikan kompres air biasa- Evaluasi suhu setiap pemberian kompres- Kolaborasi pemberian antipiretik

Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan pada An. D dengan Tetralogy of Fallot (TOF)

di Ruang Pediatric Intensive Care Unit

Rumah Sakit Hasan Sadikin

Bandung

Pembimbing: Sari Fatimah, SKp. MKes.

OLEH

Barkah Waladani

2201201400020

Program Magister Keperawatan

Fakultas Keperawatan

Universitas Padjadjaran

Bandung

laporan kasus tetralogi of fallot

Documents

Transcript of laporan kasus tetralogi of fallot