Laporan Kasus Stroke Non Hemorragic
Transcript of Laporan Kasus Stroke Non Hemorragic
Aseptri Wijaya030.08.044
Identitas PasienNama : Ny.HJenis Kelamin : WanitaUmur : 68 tahunPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : bone,sulawesi selatanTanggal masuk RS : 3 oktober 2013
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada
tanggal 3 oktober 2013
• Keluhan utama : tangan dan kaki kiri lemah sejak 1 SMRS
• Keluhan tambahan : bicara pelo sejak 1 SMRS
• Riwayat penyakit sekarang
– Pasien datang ke UGD RS AL Mintoharjo dengan keluhan tangan dan kaki
kiri lemah secara sejak 1 SMRS disertai dengan bicara pelo,gejala ini
dirasakan secara mendadak dan gejala ini baru pertama kali dirasakan
pasien.riwayat sakit kepala disangkal,riwayat pusing berputar
disangkal,riwayat trauma disangkal,pasien juga menyangkal adanya mual
dan muntah,pasien juga menyangkal sebelumnya ada penurunan
kesadaran ,kejang, gangguan penghidu,gangguan penglihatan,dan
gangguan pendengaran.Pada BAB dan BAK pasien lancar tidak ada
kelainan.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi dan tidak
terkontrol.Riwayat kencing manis disangkal,Riwayat sakit
jantung disangkal,Riwayat sakit asma disangkal.dan Riwayat
dirawat dirumah sakit sangkal.
• Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ayah
pasien.
• Riwayat Kebiasaan Pasien
Kebiasaan pasien gemar makan makanan seperti jeroan dan
makanan berlemak dan riwayat kebiasaan merokok ,konsumsi
minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang disangkal.
Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan Darah : 200/90 mmHgNadi : 112 x/menitPernafasan : 24 X/menitSuhu : 36,9◦cKepala : normocefaliMata : pupil isokor,RCL +/+,RCTL +/+Leher : dbnJantung : dbnParu : dbnAbdomen : dbnEkstremitas : akral hangat (+) di keempat
ekstremitas edema (-) di keempat ekstremitas
GCS : E4V5M6
Rangsang meningeal
Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Laseque >70° >70°
Kernig >135° >135°
Brudzinski I (-) (-)
Brudzinski II (-) (-)
Saraf Kranialis Kanan Kiri
N.OLFACTORIUS NORMOSMIA NORMOSMIA
N.OPTIKUS BAIK BAIK
N.OKULOMOTORIUS,N.TROKHLEARIS,N.ABDUSEN
BAIK BAIK
N.TRIGEMINUS BAIK BAIK
N.FACIALIS BAIK TERGANGGU
N.VESTIBULO-KOKHLEARIS
TIDAK DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN
N.GLOSOFARINGEUS,N.VAGUS,N.AKSESORIUS,N.HYPOGLOSSUS
BAIK Parese N IX dan Parese N XII
Sistem motorik
Ekstremitas atas proksimal distal : 5 5 5 5 │ 2 2 2 2
Ekstremitas bawah proksimal distal : 5 5 5 5 │ 2 2 2 2
Sistem sensorik
Proprioseptif : Baik
Eksteroseptif : Baik
Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Romberg test : tidak dilakukan
Disdiadokinesia : tidak dilakukan
Finger to Finger : tidak dilakukan
Heel to Knee : tidak dilakukan
Rebound Phenomenon : tidak dilakukan
Hipotoni : baik
Fungsi luhur
Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)
Fungsi OtonomMiksi : Inkontinensia urin (-)Defekasi : Inkontinensia alvi (-)
Keadaan PsikisIntelegensia : BaikTanda regresi : (-)Demensia : (-)
Refleks fisiologis Kanan Kiri
Biceps TricepsPatella
Achilles
++++
++++
Refleks patologis Kanan Kiri
Babinsky Chaddock
GordonSchaeffer
Hoffman tremnerKlonus patellaKlonus tumit
-------
-------
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 6.700 5000-10.000
Eritrosit 4.97 3.6 – 5.2
Hemoglobin 12.0 14 – 18
Hematokrit 37 38 – 46
Trombosit 298.000 150.000 – 400.000
SGOT 15 < 31
SGPT 16 < 31
Ureum 27 17 – 43
Kreatinin 0.8 0.6 – 1
Trigliserida 83 < 170
Kolesterol 229 < 170
HDL kolesterol 64 40
LDL kolesterol 148 < 130
Asam Urat 3.0 2.3 – 6.8
Glukotest 213 80 - 125
Kesan rontgen : paru normal Kesan CT-Scan Kepala : tak tampak
perdarahan cerebri/cerebellum (normal CT-Scan Kepala )
3/10 4/10 5/10 6/10
Keluhan Tangan dan kaki kiri lemas sejak 1 SMRS dan bicara pelo
Idem Idem Idem
TDNadiRRSuhu
200/90mmHg112x/menit20x/menit36,5 °C
140/90mmHg84x/menit20x/menit36,5 °C 36,5 °C 36,5 °C
GCS E4V5M6 E4V5M6
Motorik 5│25│2
5│25│2
5│25│2
5│25│2
Sensorik Tidak dinilai Idem Idem Idem
TRM - - - -
N.Kranialis Parese N.facialis dan N.glosofaringeus
Idem Idem Idem
• Pasien datang ke UGD RS AL Mintoharjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri
lemah sejak 1 SMRS disertai dengan bicara pelo,gejala ini dirasakan secara
mendadak dan gejala ini baru pertama kali dirasakan pasien.riwayat sakit kepala
disangkal,riwayat pusing berputar disangkal,riwayat trauma disangkal,pasien juga
menyangkal adanya mual dan muntah,pasien juga menyangkal sebelumnya ada
penurunan kesadaran ,kejang, gangguan penghidu,gangguan penglihatan,dan
gangguan pendengaran.pada BAB dan BAK pasien lancar tidak ada kelainan.
• Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 200/90 mmHg
• Pemeriksaan Neurologis
Motorik : 5 │ 3
N.Kranialis : Parese N.facialis dan N.glossofaringeus
• Laboratorium
• Dari hasil laboratorium didapatkan adanya hiperkolesterolemia dan hiperglikemia
• Radiologi
• Kesan rontgen thorak : Paru normal
• Kesan CT-Scan kepala : Normal CT-Scan
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra
Diagnosis Etiologis : SNH
Diagnosis Topis : Hemisfer dextra
Non Medikamentosa
◦ Elevasi kepala 30 °
◦ Pemberian O2 2liter/menit
◦ Pembatasan Asupan lemak dan garam
◦ Fisioterapi
Medikamentosa
◦ IVFD RL 14tpm
◦ Injeksi Neulin 500mg 2 x 1
◦ Injeksi Ranitidin 2 x 1amp
◦ Simvastatin 1 x 1tab
◦ Amlodipine 5mg 1 x1tab
◦ Ascardia 80 mg 1 x 1tab
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam