STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. N

Umur : 59 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Beringin raya, Palembang

Agama : Islam

MRS Tanggal : 3 Desember 2013

ANAMNESA (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena kesulitan berjalan yang

diakibatkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba.

±12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita beristirahat, penderita

tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai

kehilangan kesadaran. Penderita tidak mengalami sakit kepala, tidak mengalami

mual dan muntah, serta tidak mengalami kejang. Tidak ada kesemutan dan baal

dirasakan pada sisi yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai dirasakan sama

berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita dapat

mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita

masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,

tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo.

Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai

sakit kepala. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang.

Penderita tidak pernah mengalami koreng di kemaluan yang gatal, nyeri, dan

sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia

kehamilan lebih dari 16 minggu.

Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis 2

tahun yang lalu. Riwayat stroke disangkal, penderita tidak berobat teratur.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

1

PEMERIKSAAN

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan : 36,8º

Nadi : 96 kali/menit

Pernapasan : 20 x/m

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan :160 cm

Jantung : HR = 96 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak : lihat status neurologikus

Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-)

Ukuran : normal Fraktur : (-)

Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)

Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor : (-) Pulsasi : (-)

2

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)

Torticolis : (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Anosmia (-) (-)

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri

- Anopsia (-) (-)

- Hemianopsia (-) (-)

Fundus Oculi

- Papil edema (-) (-)

- Papil atrofi (-) (-)

- Perdarahan retina (-) (-)

3

Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia (-) (-)

Celah mata (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)

- Exophtalmus (-) (-)

- Enophtalmus (-) (-)

- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata baik kesegala arah

Pupil

- Bentuknya bulat bulat

- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm

- Isokori/anisokor isokor

- Midriasis/miosis (-) (-)

- Refleks cahaya

- Langsung (+) (+)

- Konsensuil (+) (+)

- Akomodasi (+) (+)

- Argyl Robertson (-) (-)

Nn.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit tidak ada kelainan

- Trismus tidak ada kelainan

- Refleks kornea tidak ada kelainan

4

Sensorik

- Dahi tidak ada kelainan

- Pipi tidak ada kelainan

- Dagu tidak ada kelainan

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkan dahi tidak ada kelainan

Menutup mata tidak ada kelainan

Menunjukkan gigi sudut mulut kiri tertinggal

Lipatan nasolabialis kiri = datar

Bentuk Muka

- Istirahat asimetris

- Berbicara/bersiul asimetris

Sensorik

2/3 depan lidah tidak ada kelainan

Otonom

- Salivasi tidak ada kelainan

- Lakrimasi tidak ada kelainan

- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan tidak ada kelainan

Detik arloji tidak ada kelainan

Tes Weber tidak ada kelainan

Tes Rinne tidak ada kelainan

N. Vestibularis

Nistagmus (-) (-)

Vertigo (-) (-)

5

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri

Arcuspharingeus tidak ada kelainan

Uvula tidak ada kelainan

Gangguan menelan tidak ada kelainan

Suara serak/sengau tidak ada kelainan

Denyut jantung tidak ada kelainan

Refleks

- Muntah tidak ada kelainan

- Batuk tidak ada kelainan

- Okulo kardiak tidak ada kelainan

- Sinus karotikus tidak ada kelainan

Sensorik

- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu simetris

Memutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah deviasi ke kiri

Fasikulasi (-) (-)

Atrofi papil (-) (-)

Disartria (+)

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan Cukup (-)

Kekuatan 5 0

Tonus Normal Menurun

6

Refleks fisiologis

- Biceps Normal Menurun

- Triceps Normal

Menurun

- Radius Normal Menurun

- Ulna Normal Menurun

Refleks patologis

- Hoffman Ttromner (-) (-)

- Leri (-) (-)

- Meyer (-) (-)

Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Cukup (-)

Kekuatan 5 0

Tonus Normal Menurun

Klonus

- Paha (-) (-)

- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis

- K P R Normal Menurun

- A P R Normal Menurun

Refleks patologis

- Babinsky (-) (+)

- Chaddock (-) (+)

- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Schaeffer (-) (-)

- Rossolimo (-) (-)

7

- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan

- Tengah tidak ada kelainan

- Bawah tidak ada kelainan

Refleks cremaster tidak ada kelainan

Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK

Tidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Tidak ada kelainan

Defekasi : Tidak ada kelainan

Ereksi : Tidak ada kelainan

8

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)

Lordosis : (-)

Gibbus : (-)

Deformitas : (-)

Tumor : (-)

Meningocele : (-)

Hematoma : (-)

Nyeri ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk (-)

Kerniq (-)

Lasseque (-)

Brudzinsky

- Neck (-)

- Cheek (-)

- Symphisis (-)

- Leg I (-)

- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai

Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilai

Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai

Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai

Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai

Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilai

Steppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

9

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Athetosis : (-)

Ballismus : (-)

Dystoni : (-)

Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasiamotorik : (-)

Afasiasensorik : (-)

Apraksia : (-)

Agrafia : (-)

Alexia : (-)

Afasia nominal : (-)

LABORATORIUM

DARAH

Hb : 13,1g/dl Kolesterol HDL : 44 mg/dlEritrosit : 4.79x106/mm3 Kolesterol LDL : 161 mg/dlLeukosit : 12.000/mm3 Trigliseride : 224 mg/dlDiff Count : 0/1/63/28/7 Total Lipid : 221 mg/dlTrombosit : 358.000/mm3 Uric Acid : 4,9 mg/dlHematokrit : 38 vol% Ureum : 33 mg/dlBSS : 223 Kreatinin : 0,98 mg/dl BSN/BSPP : tidak diperiksa WR/KAHN/VRDL : tidak diperiksaProtein total : 7,5 g/dl Ck-MB : 22U/L Globulin : 3,3 g/dl Ck-Nac : 91 U/LAlbumin : 4,2 g/dl Na : 145 mmol/lKalium : 3,8 mmol/l Ca : 9,7 mmol/l

URINEWarna : tidak diperiksa Sedimen :Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksaProtein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksaReduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksaUrobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa

10

Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa

FAECESKonsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksaLendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksaDarah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksaAmuba coli/ : tidak diperiksaHistolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALISWarna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksaKejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksaTekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksaSel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksaNonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksaPandy : tidak diperiksa Culture : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : dalam batas normal

Rontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksa

Electroencephalografi : tidak diperiksa

Electroneuromyografi : tidak diperiksa

Electrocardiografi : dalam batas normal

Arteriografi : tidak diperiksa

Pneumografi : tidak diperiksa

CT-Scan : rencana

Lain-lain : tidak diperiksa

11

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sulit berjalan yang

disebabkan oleh kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-

tiba.

± 12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita beristirahat, penderita

tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai

penurunan kesadaran. Penderita tidak mengalami sakit kepala, tidak ada mual dan

muntah, serta tidak ada kejang. Tidak ada kesemutan dan baal dirasakan pada sisi

yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai dirasakan sama berat. Sehari-hari

penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi

pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti

isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat

bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo.

Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai

sesak napas. Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis 2

tahun yang lalu. Riwayat stroke disangkal, penderita tidak berobat teratur.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan : 36,8º

Nadi : 96 kali/menit

Pernapasan : 20 x/m

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Status Neurologicus

12

Nn. Cranialis : N VII : - Lipatan dahi simetris

- Lagopthalmus (-)

- Plica nasolabialis kiri datar

- Sudut mulut kiri tertinggal

N XII : - Deviasi lidah ke kiri

- Fasikulasi (-)

- Disartria (+)

- Atrofi papil (-)

Fungsi Motorik Lka Lki Tka Tki

Gerakan C - C -

Kekuatan 5 0 5 0

Tonus Normal Normal

Klonus - -

R. Fisiologis Normal Normal

R. Patologis - - - + B,C

Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan

GRM : tidak ada

Gerakan abnormal : tidak ada

Gait dan Keseimbangan : belum dapat dinilai

13

DISKUSI

A. Diagnosis Banding Topik :

1. Korteks cerebri

2. Subkorteks cerebri

3. Kapsula interna hemisferium

1. Lesi di Korteks cerebri gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- defisit motorik - hemiplegi sinistra tipe flaccid

- gejala iritatif - tidak ada kejang pada sisi yang lemah

- gejala fokal - kelemahan lengan dan tungkai kiri sama

berat

-defisit sensorik - tidak ada gangguan sensibilitas pada

tubuh sebelah kiri

Jadi kemungkinan lesi di korteks cerebri dapat disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

-defisit motorik - hemiplegi sinistra tipe flaccid

-afasia motorik bila terkena

hemispherium dominan

- tidak ada afasia

Jadi kemungkinan lesi di subkorteks cerebri dapat disingkirkan.

14

3. Lesi di kapsula interna gejalanya:   Pada penderita ditemukan gejala:

- Hemiplegi typica   - Hemiplegi sinistra tipe flaccid

- Parese n.VII sinistra sentral   - Parese n.VII sinistra sentral

- Parese n.XII sinistra sentral   - Parese n.XII sinistra sentral

- Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat

  - Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra belum dapat

disingkirkan.

Dapat disimpulkan diagnosis topik kasus ini adalah capsula interna

15

B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Hemoragia cerebri

2. Emboli cerebri

3. Trombosis cerebri

1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat beristirahat (duduk)

- Didahului sakit kepala, mual dan

Muntah

- tidak didahului sakit kepala, tidak

disertai muntah dan mual

- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat beristirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

16

3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat beristirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.

Skor Stroke Siriraj:

SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1

x tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) – 12

: (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) – (3 x 1) – 12

: 0 + 0 + 0 + 9 – 3 – 12

: - 6

Jadi kemungkinan Non Hemorragic

Dapat disimpulkan untuk diagnosis etiologi kasus ini adalah trombosis

cerebri.

17

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIK :

1. Hemiparese Sinistra Flaccid

2. Parese N. VII Sinistra Sentral

3. Parese N. XII Sinistra Sentral

DIAGNOSA TOPIK : Capsula Interna Hemisferium Dextra

DIAGNOSA ETIOLOGI : Thrombosis Cerebri

PENGOBATAN : IVFD RL gtt xx/m

Citicoline 2x250 mg iv

Aspilet 2x80 mg

Ozid 1x40 mg iv

Vit B1,B6,B12 3 x1 tab p.o

Simvastatin 1 x 10 mg

Amlodipin1 x 10 mg tab

Metformin 3 x 500 mg tab

Diet BBRG

Fisioterapi

Rencana CT-Scan

Rencana TCD

Rencana ECHO

PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

18