Lapjag CVD SH Emergensi

7/25/2019 Lapjag CVD SH Emergensi

1/23

Laporan Jaga

Pagi

Pembimbing : dr. Fitriani, SpSOleh : Johan Lazuardi

Karmila Karim

Karlina Sujana

STASE EMERGENSIRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

2015


2/23

IDE !I!"S P"SIE Nama : Tn R Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 54 tahun

Pekerjaan : Pensiunan Agama : Islam tatus Pernikahan : u!ah menikah Alamat : Jakarta


3/23

" "# ESIS Keluhan Utama

Sulit diajak berbicara sejak 2 hari lalu

Riwayat Penya it Se a!an"- Pasien mengalami kelemahan pada lengan dan tungkaikiri sejak 2 hari SMRS saat sedang makan, pasien tidakterdapat riwayat muntah, bicara pelo dan sulit menelan,riwayat kejang dan pingsan disangkal. Pasien sering tidurdan sulit saat untuk berkomunikasi. Pasien sering merasakesemutan pada tungkai sebelum terjadi kelemahan


4/23

" "# ESIS Riwayat Penya it #ahulu

- Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.Riwayat asam urat, kolesterol tinggi, dan alergi obatdisangkal, namun pasien memiliki riwayat menderita eksim.- Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya.

- Riwayat stroke, penyakit jantung, dan batuk lama disangkal

Riwayat Penya it Kelua!"a- Riwayat hipertensi, DM, asam urat, kolesterol tinggi, alergi,

penyakit jantung, dan riwayat stroke disangkal


5/23

PE#E$IKS"" FISIK Statu% &enerali%

Kea!aan Umum : Tampak sakit "eratKesa!aran : omnolen

!anda 'ital Tekanan #arah: $%&'$& mm(gNa!i : )*+'menit

uhu : ,* &

Pernapasan : .&+'menit// : *& kg

T/ : $*5 0m/1I : ..2&


6/23

PE#E$IKS"" FISIK

KE"D"" LOK"L Kulit : sianosis 3- 2 ikterik 3- Kepala : normose ali 1ata : konjungti6a anemis -'-2 ptosis -'-2 lago talmus -'-2

pupil "ulat isokor2 !iameter , mm', mm 2 re7eks 0aha8alangsung 9'92 re7eks 0aha8a ti!ak langsung 9'9 Telinga: normotia2 per!arahan -'- (i!ung: !e6iasi septum -'-2 per!arahan -'- 1ulut : "i"ir e!ema 3- 2 li!ah kotor 3- 2 per!arahan 3- Tenggorok : aring hiperemis 3- 2 tonsil T$-T$ Leher : "entuk simetris2 trakea lurus !i tengah2 ti!ak tera"a

pem"esaran K;/ !an tiroi!


7/23

Pemeri(%aan Jantung Inspeksi : i0tus 0or!is ti!ak terlihat Palpasi : i0tus 0or!is tera"a pa!a I < $ jari

lateral 1 L sinistra Perkusi : "atas jantung kanan pa!a I < linea

parasternal !ekstra2 "atas jantung kiri pa!a I< . jari lateral 1 L sinistra2 pinggang jantung !iI III linea parasternal sinistra

Auskultasi : /J I !an II reguler2 murmur 3- 2gallop 3-Pemeri(%aan Paru

Inspeksi : pergerakkan naik-turun !a!a simetris2 kanan =kiri2 ti!ak ter!apat masa

Palpasi : 6o0al remitus kanan = kiri2 ti!ak a!a "enjolan Perkusi : perkusi !i seluruh lapang paru sonor Auskultasi : suara na as 6esikuler 9'92 rhonki -'-2

>hee?ing -'-


8/23

Pemeri(%aan "bdomen Inspeksi : perut !atar2 lem"ut2 massa -2 striae -2

"ekas operasi - Palpasi : n8eri tekan 3- 2 hepar !an lien ti!ak

tera"a mem"esar Perkusi : timpani Auskultasi : "ising usus 39 normal

Pemeri(%aan E(%tremita%

uperior : akral hangat 9'92 e!ema -'-2 sianosis-'-2 0lu""ing @ngers -'- In erior : akral hangat 9'92 e!ema -'-2 sianosis

-'-2 0lu""ing @ngers -'-


9/23

Statu% eurologi% ; : . 15


10/23

Sara*+%ara* Kraniali% .I ol*a(toriu%- : ti!ak

6ali! !inilai .II opti(u%-

A0ies 6isus : ti!ak 6ali!!inilai arna : ti!ak 6ali!

!inilai Fun!uskopi : ti!ak

!ilakukan

.III, I', 'I O ulomotoriu%,!ro hleari%, "bdu en-

Ke!u!ukkan "ola mata :ortoposisi 9 ' 9

Pergerakkan "ola mata : Ti!ak!apat !inilai

+opthalmus : - ' -N8stagmus : - ' -Pupil/entuk : "ulat2 isokor2

,mm',mm Re7ek 0aha8a langsung : 9'9 Re7ek 0aha8a ti!ak langsung: 9'9 Re7ek akomo!asi : 9'9 Re7ek kon6ergensi : 9'9


11/23

.' !rigeminu%- a"ang 1otorik : Ti!ak 6ali! !inilai a"ang sensorik : Ti!ak 6ali! !inilai

.'II Fa%iali%- 1otorik or"ito rontalis : normal ' normal 1otorik or"ikularis : pli0a nasola"ialis kiri men!atar 1otorik "u00inator : normal ' le"ih lemah 1otorik ronatalis : normal ' normal Penge0apan li!ah: ti!ak 6ali! !inilai Kesan : Parese N


12/23

.'III 'e%tibulo o hleari%- a"a0h : ti!ak 6ali!

!inilai

.I/, / &lo%%ophar0ngeu%,'agu%-

1otorik : ar0us aringtertarik ke arah kiri2 u6ulater!orong ke kiri

ensorik : normal

./I " e%oriu%-1engangkat "ahu : Ti!ak

!apat !inilai1enoleh : Ti!ak !apat

!inilai./II 10poglo%%u%-

Pergerakkan li!ah: Ti!ak !apat!inilai

Atro@ : -Fasikulasi : -

Tremor : -


13/23

otori(

Kesan hemiparese sinistraera((an In2olunteremor : - ' -

orea : - ' -etose : - ' -iokloni : - ' -0s : - ' -o@ : eutro@ 9 ' 9

nus : normotonus 9 ' 9

$e3e(% Fi%iologi%Kornea : 9' 9

/i0eps : 9. ' 9, Tri0eps : 9. ' 9,Lutut : 9. ' 9,

Tumit : 9. ' 9,Krem

$e3e(% Patologi%(oHman Tromer : - ' -/a"insk8 : - ' -

ha!!ok : - ' -;or!on : - ' -

Si%tem Sen%ori( : Propiosepti : ti!ak 6ali! !inilai

ksterosepti : ti!ak 6ali! !inilai


14/23


15/23

Jantung !an pulmo !alam "atasnormal

Aorta elongasi !an klasi@kasi


16/23

Peme!i $aan Ha$il Nilai Ru%u an

ematologi- emoglobin- ematokrit- !eukosit- "rombosit- #ritrosit

$%,2 g&d!'( )

1&'2 !i(u)ul

2'% ribu&ul*,%+ juta&ul

$$,( $*,* - '*

*, $ ,

$* '',/ *, 2

0#R& #R&1 #R&RD- 0#R - #R - 1 #R - RD

/ ,$ 3l2/,* pg',2 g&dl

$',% )

/ , $ ,2%, ',

2, %,

$$,* $',*

4ungsi ati- S56"- S5P"

2 7&l$+ 7&l

' '

4ungsi 5injal

- 7reum darah- 1reatinin darah *+ m"), l$,2 mg&dl2 ',% $,*

5ula Darah Sewaktu $ + mg&dl ( $'

#lektrolit Darah- 8atrium- 1alium- 1lorida

$'* mmol&l,+ mmol&l

$ / mmol&l

$ * $'(,$ *, $

+* $ /


17/23


18/23

Per!arahan intraparenkimal !i thalamuskanan !engan estimasi 6olume 52% 002!isertai peri o0al e!ema !i sekitarn8a

Per!arahan intra6entrikel lateralis "ilateral In ark multipel !i "asal ganglia !an

kapsula eksterna kanan-kiri2 thalamus kiri!an 0oronan ra!iata peri6entrikellateralis kanan-kiri

Atro@ 0ere"ri


19/23

R U1Pasien !atang ke R UP Fatma>ati !engan keluhan

lengan !an tungkai kiri melemah sejak . hari 1RKelemahan terse"ut !isertai !engan penurunankesa!aran Pasien mengalami muntah pro8ektil se"an8ak, kali setelah mengalami kelemahan Pasien jugamengalami "i0ara pelo2 0a!el2 !an sulit menelan Gajahpasien men0ong ke arah kiri ejak . tahun lalu2 pasienmengalami sakit kepala !an hilang ketika meminum o"atPasien mengeluh sering kesemutan pa!a "agian ke!ualengan !an tungkai Pasien mengalami penglihatan"uram sejak $ minggu se"elum mengalami kelemahan

Pasien tampak sakit "erat !engan kesa!aransomnolen Pa!a pemeriksaan @sik !i!apatkan tekanan!arah $*&'%& mm(g2 rekuensi na!i : $&&+'menit2 suhu :,*2, & 2 rekuensi pernapasan : $E+'menit Pemeriksaan

neurologis !i!apatkan ; , 1 5< 42 ter!apat hemiparesesinistra arese N


20/23

DI"& OSIS Diagno%i% (lini% : hemiparese sinistra2 parese

N


21/23

!"!" L"KS" " #edi(amento%a Amino7ui! $ + $&&&00 I< Na l &2) . + 5&&00 I< No6orapi! ,+ * unit Le6o7o+a0in $ + 5&& mg I< Raniti!in , + 5& mg I< 1anitol 4 + $.5 00 I< Neulin . + 5&& 00 I< Am"ro+ol s8r , + I PB u0ral at 4 + 5 00 PB Parasetamol , + 5&& mg PB aptopril , + .5 mg ;alu0on , + .5& mg etiri?in $& mg e+tra on medi(amento%a Tirah "aring Posisikan kepala ,& & Asupan nutrisi 0ukup


22/23

- $en ana Pemeri(%aan Pro@l lipi! ("A$0 Konsul IP# Konsul Jantung Reha" me!ik

Progno%i% A! 6itam : !u"ia a! "onam

A! un0tionam : !u"ia a! malam A! sanationam : !u"ia a! "onam


23/23

Terima kasih

Lapjag CVD SH Emergensi

Documents

Transcript of Lapjag CVD SH Emergensi