Case Neurologi - Cvd Hemoragik

8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik

http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 1/16

1

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. AH

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Lr. Langgar No. 601 RT 15 RW 04 Ilir Barat II

Agama : Islam

MRS Tanggal : 7 Februari 2014

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis, 18 Februari 2014))

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena kesulitan berjalan yang

diakibatkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-

tiba.

± 5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang bekerja,

penderita tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa

disertai kehilangan kesadaran. Penderita mengalami sakit kepala, mual,

muntah, namun tidak disertai kejang. Penderita menyangkal adanya kesemutan

dan baal yang dirasakan pada sisi yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai

dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan.

Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan, dan

isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang

diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita

mengot ke kiri dan bicara pelo.

Saat serangan, penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar namun

hanya merasakan sakit kepala. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada

tulang panjang.

Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, penderita tidak minum obat

hipertensi secara teratur. Riwayat kencing manis, stroke, dan penyakit jantung

disangkal.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.



2

III. PEMERIKSAAN

Status Internus

Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan : 36,8º C

Nadi : 96 kali/menit

Pernapasan : 20 x/m

Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Jantung : HR = 96 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising

usus normal

Anggota Gerak : lihat status neurologikus

Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Normocephali Deformitas : (-)

Ukuran : normal Fraktur : (-)

Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)

Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)

Torticolis : (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran



3

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Tidak ada kelainan

-

-

-

Tidak ada kelainan

-

-

-

N. Optikus Kanan Kiri

Visus

Campus visi

Anopsia

Hemianopsia

Fundus Oculi

Papil edema

Papil atrofi

Perdarahan retina

6/6

V.O.D

-

-

-

-

-

6/6

V.O.S

-

-

-

-

-

N. Occulomotorius, Trochlearis, & Abducens Kanan Kiri

Diplopia

Celah mata

Ptosis

Sikap bola mata

- Strabismus

- Exophtalmus

- Enophtalmus

- Deviation conjugae

Gerakan bola mata

-

-

-

-

-

-

-

Baik ke segala

arah

-

-

-

-

-

-

-

Baik ke segala

arah



4

Pupil

- Bentuk

- Diameter

- Isokor/anisokor

- Midriasis/miosis

- Refleks cahaya

Langsung

Konsensuil

Akomodasi

- Argyl Robertson

Bulat

3 mm

Isokor

-

+

+

+

-

Bulat

3 mm

Isokor

-

+

+

+

-

N. Trigeminus Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit

- Trismus

- Refleks kornea

Sensorik

- Dahi

- Pipi

- Dagu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Fasialis Kanan Kiri

Motorik

- Mengerutkan dahi

- Menutup mata

- Menunjukkan gigi

- Lipatan nasolabialis

- Bentuk muka

Istirahat

Berbicara/bersiul

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Sudut mulut kiri tertinggal

Lipatan nasolabialis kiri datar

Asimetris

Asimietris



5

Sensorik

- 2/3 depan lidah

- Otonom

Salivasi

Lakrimasi

Chvostek’s sign

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

-

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

-

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan

Detik arloji

Tes Weber

Tes Rinne

Tidak ada kelainan

-

-

-

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Tidak ada kelainan

-

-

-

Tidak ada kelainan

-

-

-

N. Vestibularis Kanan Kiri

Nistagmus

Vertigo

-

-

-

-

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri

Arcus pharingeus

Uvula

Gangguan menelan

Suara serak/sengau

Denyut jantung

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

-

-

Tidak ada kelainan



6

Refleks

- Muntah

- Batuk

- Okulokardiak

- Sinus karotikus

Sensorik

- 1/3 belakang lidah

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu

Memutar kepala

Simetris

Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah

Fasikulasi

Atrofi papil

Disatria

-

-

-

-

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Refleks fisiologis

- Biceps

- Triceps

- Radius

- Ulnaris

Cukup

5

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

-

0

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Deviasi ke kiri

+



9

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk : (-)

Kerniq : (-)

Lasseque : (-)

Brudzinsky

- Neck : (-)

- Cheek : (-)

- Symphisis : (-)

- Leg I : (-)

- Leg II : (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai

Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilai

Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai

Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai

Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai

Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilai

Steppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia : belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Athetosis : (-)

Ballismus : (-)

Dystoni : (-)

Myocloni : (-)



10

FUNGSI LUHUR

Afasiamotorik : (-)

Afasiasensorik : (-)

Apraksia : (-)

Agrafia : (-)

Alexia : (-)

Afasia nominal : (-)

LABORATORIUM

DARAH

Hb : 10,6 g/dl Kolesterol HDL : 31 mg/dl

Eritrosit : 4,04 x 106/mm

3 Kolesterol LDL : 99 mg/dl

Leukosit : 13.600/mm3 Trigliseride : 129 mg/dl

Diff Count : 0/3/1/80/12/4 Total Kolesterol : 151 mg/dl

Trombosit : 287.000/mm3 Uric Acid : 6,9 mg/dl

Hematokrit : 32 vol% Ureum : 58 mg/dl

BSS : 95 Kreatinin : 2,47 mg/dlBSN/BSPP : tidak diperiksa WR/KAHN/VRDL : tidak diperiksa

D-Dimer : 1,29 µg/dL CK-MB : 74 U/L

PT : 12,2 detik CK-NAC : 640 U/L

APTT : 30,1 detik SGOT : 17 U/L

INR : 0,94 SGPT : 22 U/L

Albumin : 4,2 g/dl Na : 146 mmol/l

Kalium : 3,4 mmol/l Ca : 8,4 mmol/l

URINE

Warna : tidak diperiksa Sedimen :

Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksa

Protein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa

Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa

Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa

Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa



11

FESES

Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa

Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa

Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa

Amuba coli/ : tidak diperiksa

Histolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS

Warna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa

Kejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksa

Tekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksa

Sel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksa

Nonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksa

Pandy : tidak diperiksa Culture : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen thoraks PA

Inspirasi kurang.CTR sulit dievaluasi, kesan

jantung prominen membesar.

Trakea di tengah. Mediastinum

superior tidak melebar.

Kedua hilus tidak menebal.

Corakan bronkovaskuler tidak

meningkat.

Tak tampak infiltrat maupun

nodul di kedua lapang paru.Diafragma licin, sudut

costophrenicus lancip.

Tulang-tulang dan jaringan lunak

baik.

Kesan: Tak tampak kelainan pada

gambaran rontgen toraks



12

CT Scan Kepala

Tampak lesi hiperdens berbatas tegas tepi licin berukuran 3 x 3 x 4 cm

(volume 18 cm3) di parenkim cerebri lobus parietal kanan, disertai

mengisi sistem ventrikel lateral kanan, ventrikel III dan ventrikel IV.

Sulci, fissura Silvii kanan menyempit , dan gyrus baik. Differensiasi gray

dan white matter jelas.

Tidak tampak pelebaran sistem ventrikel.

Tampak pergeseran garis tengah < 1 cm ke kiri.

Infratentorial : pons, cerebellum, dan CPA baik.

Pneumatisasi air cell mastoid kanan dan kiri baik

Bulbus occuli dan ruang retroorbita kanan dan kiri baik.

Tulang-tulang intak. Jaringan lunak tenang.

Kesan: Intracerebral Hemorhage di lobus parietal kanan dan

intraventrikel hemorhage disertai edema cerebri ringan.



13

IV. RESUME

ANAMNESIS

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sulit berjalan yang

disebabkan oleh kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara

tiba-tiba.

± 5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang beraktivitas,

penderita tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa

disertai penurunan kesadaran. Penderita mengalami sakit kepala, mual, dan,

muntah namun tidak disertai kejang. Tidak ada kesemutan dan baal dirasakan

pada sisi yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai dirasakan sama berat.

Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita dapat

mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita

masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,

tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo.

Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, penderita tidak minum obat

hipertensi secara teratur. Riwayat kencing manis, stroke, dan penyakit jantung

disangkal.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan : 36,8º

Nadi : 96 kali/menit

Pernapasan : 20 x/m

Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Status Neurologikus

Nn. Cranialis : N VII : - Lipatan dahi simetris

- Lagopthalmus (-)

- Plica nasolabialis kiri datar

- Sudut mulut kiri tertinggal



14

N XII : - Deviasi lidah ke kiri

- Fasikulasi (-)

- Disartria (+)

- Atrofi papil (-)

Fungsi Motorik Lka Lki Tka Tki

Gerakan C - C -

Kekuatan 5 0 5 0

Tonus Normal Normal

Klonus - -

R. Fisiologis Normal Normal

R. Patologis - - - + B,C

Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan

GRM : -

Gerakan abnormal : -

Gait dan Keseimbangan : belum dapat dinilai



15

V. DISKUSI

Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan

sulit berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri

yang terjadi secara tiba-tiba. Berdasarkan keluhan utama ini, penderita diduga

mengalami stroke.

Dari riwayat perjalanan penyakit, kelemahan satu sisi tubuh tersebut

terjadi saat penderita sedang beraktivitas, terdapat mual dan muntah, namun

tanpa disertai penurunan kesadaran. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan refleks

patologis berupa refleks babinsky. Berdasarkan skor Gajah Mada, adanya sakit

kepala dan refleks patologis babinsky positif mendukung diagnosis stroke

hemoragik.

Dari pemeriksaan fisik neurologis, didapatkan plica nasolabialis kiri

datar, sudut mulut kiri tertinggal, deviasi lidah ke kiri, dan disatria. Hal ini

menunjukkan adanya parese nervus VII dan XII sinistra tipe sentral. Selain itu,

pada pemeriksaan fungsi motorik khususnya pada lengan dan tungkai kiri,

gerakan tidak ada, kekuatan 0, tonus menurun, refleks fisiologis menurun, dan

refleks babinsky positif sehingga dapat disimpulkan penderita mengalami

hemiplegia sinistra flaccid. Dengan demikian, diagnosis klinis pada penderita

ini yaitu hemiplegia sinistra flaccid, parese nervus VII dan XII sinistra tipe

sentral.

Dari diagnosis klinis di atas, dapat diketahui bahwa diagnosis topik

penderita ini yaitu LACS karena hanya terdapat defisit neurologis pada fungsi

motorik. Selain itu, tidak ditemukan adanya hemianopia maupun gangguan

fungsi luhur seperti afasia.

Tipe-tipe perdarahan yang mendasari stroke hemoragik adalah

intraserebral dan subarakhnoid. Pada penderita ini ditemukan manifestasi klinis

fokal berupa kelemahan sesisi tubuh dengan onset penyakit + 5 jam, ada

riwayat hipertensi, dan tidak disertai kaku kuduk sehingga perdarahan yang

terjadi terdapat di intraserebral. Setelah dilakukan CT scan, didapatkan kesan

intracerebral hemorhage di lobus parietal kanan dan intraventrikel hemorhage.



16

Oleh sebab itu, diagnosis etiologi pada pasien ini ialah intracerebral hemorhage

dan intraventrikel hemorhage.

VI. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KLINIK :

1. Hemiplegia Sinistra Flaccid

2. Parese N. VII Sinistra Sentral

3. Parese N. XII Sinistra Sentral

DIAGNOSIS TOPIK : Lacunar syndrome (paraventrikular)

DIAGNOSIS ETIOLOGI : ICH dan IVH

VII. PENGOBATAN

Elevasi kepala 20-300

O2 2-3 L/menit

IVFD NaCl gtt xx/makro

Inj. Asam traneksamat 3x500 mg iv

Inj. Ozid 1x40 mg iv

Amlodipin 1x10 mg tab

Diet rendah garam

R/ TCD

VIII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia

Case Neurologi - Cvd Hemoragik

Documents

Transcript of Case Neurologi - Cvd Hemoragik