LK CVD Adeerine

7/25/2019 LK CVD Adeerine

1/15

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. MN

Umur : 77 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Sako, Palembang

Status marital : a!in

Agama : "slam

Suku :Sumatera

Pen#i#ikan : S$

Peker%aan : Ti#ak beker%a

Tanggal M&S : '7 Juni (')*

No. &ekam Me#is : ++)'

Sumber "normasi : Anak

eluarga ter#ekat ang #a/at segera

#ihubungi: N. 0N

Alamat : Sako, Palembang

Pen#i#ikan : SMA

Peker%aan : 1iras!asta

Tanggal /engka%ian: )2 Juni (')*


2/15

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

). eluhan Utama :

Penurunan kesa#aran se3ara tiba-tiba

(. 4aktor Pen3etus : hi/ertensi ti#ak terkontrol2. &i!aat Penakit #ahulu :

eluarga /asien mengatakan bah!a Tn.MN memiliki ri!aat #arah tinggi

5hi/ertensi6 se%ak tahun lalu #an %arang kontrol #an /ernah mengalami kelemahan

sisi tubuh bagian kiri th ang lalu #an sembuh sem/urna

. &i!aat Penakit Sekarang :

eluarga /asien mengatakan 8 )' %am SM&S /en#erita mengalami kelemahan #i sisi

tubuh sebelah kanan, mulut mengot, #an ti#ak bisa #ia%ak berkomunikasi lagi baik

lisan mau/un tulisan. Pen#irita ti#ak sa#arkan #iri se3ara tiba-tiba saat beristirahat,

sakit ke/ala ti#ak a#a, mual muntah ti#ak a#a, ke%ang ti#ak a#a.

. $iagnosa Me#is :

9erebro askular #isease 59;$6 non hemoragik

III. RIWAYAT BIOLOGIS

). Pola Nutrisi : #iet nasi biasa 2 < sehari, teratur, ti#ak a#a keluhan

(. Pola =liminasi : >A kuning %ernih - < sehari, >A> ) < sehari

2. Pola "stirahat #an ti#ur : ''.''-'.'' 1">

. Pola Aktiitas #an beker%a : /asien su#ah ti#ak beker%a #an masih mam/u melakukan

kegiatan sehari-hari #irumah se3ara man#iri

IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram

eterangan:

: laki-laki

: /erem/uan

: meninggal

:/asien kelolaan


3/15

V. ASPEK PSIKOSOSIAL

!. Pola /ikir #an /erse/si : belum #a/at #ika%i

". Perse/si #iri : belum #a/at #ika%i

#. Suasana hati : belum #a/at #ika%i

$. ?ubungan @ komunikasi : belum #a/at #ika%i

%. Pertahanan ko/ing : belum #a/at #ika%i

&. Sistem nilai ke/er3aaan : "slam

VII. PENGKAJIAN 'ISIK

Pengka%ian Persistem

). Sistem Neurologi :

9S B =2 M ;(

elemahan /a#a tangan kanan, kaki kiri #an tangan kiri ang kakuTi#ak memiliki ri!aat ke%ang

Trauma ti#ak a#a

Pemeriksaan sara kranial:

- Nerus " 5olaktorius6 ti#ak #ilakukan

- Nerus "" 5o/tikus6 ti#ak #ilakukan

- Nerus """, ";, ;" : /tosis ti#ak a#a, bentuk /u/il isokor, releks 3ahaa 5C6

- Nerus ; 5trigenimus6 ti#ak #ilakukan

- Nerus ;"" 5a3ialis6 ti#ak #ilakukan

- Nerus ;""" 5akustikus6 ti#ak #ilakukan

- Nerus "D 5glossoaringeus6 ti#ak #ilakukan

- Nerus D 5agus6 a#a gangguan menelan- Nerus nerus D" 5aksesorius6 ti#ak #ilakukan

- Nerus D"" 5hi/oglosus6 ti#ak #ilakukan

Pemeriksaan releks isiologis:

- >i3e/s tri3e/s ti#ak #ilakukan

- &eleks /atella C@-

- &eleks a3hilles ti#ak #ilakukan

Pemeriksaan releks /atologis:

- >abinski ti#ak #ilakukan

- ?orman ti#ak #ilakukan

- or#on ti#ak #ilakukan- Tromner ti#ak #ilakukan

(. Sistem Penglihatan :

>entuk ke#ua mata simetris

Pu/il isokor

Ukuran /u/il #iameter 2mm@2mm

&es/on 3ahaa 5C6

Mata klien membuka %ika #irangsang stimulus neri

on%ungtia merah mu#a

Tan#a ra#ang ti#ak a#a

&i!aat o/erasi #isangkal

2. Sistem Pen#engaran 5T?T6 :


4/15

&eaksi alergi #isangkal

>entuk telinga #an hi#ung simetris

Mukosa mulut tam/ak kering

&eaksi alergi ti#ak a#a

angguan menelan a#a 5ter/asang NT6

. Sistem Pernaasan :Pola naas taki/nea, && 2( 6Eut/ut ti#ak a#a

Nasu makan belum #a/at #ika%i

Mual belum #a/at #ika%i

Muntah@ resi#u ti#ak a#a

>>@T>: 7'kg@)*'3m

Eliminasi

>A ter/asang kateter

Urine out/ut #alam 2 %am 8 (' 33 5Urine out/ut normal /asien 2 L 7' 33@%am6

>A> )< sehari konsistensi lunak

*. Sistem &e/ro#uksi : ter#a/at /engeluaran urin kemerahan ber3am/ur #arah

7. Sistem muskuloskeletal :ekuatan otot ekstremitas

( (

( (

=kstremitas lemah

elemahan /a#a tangan kanan, kaki kiri #an tangan kiri ang kaku

Neri belum #a/at #ika%i

I. Sistem integumen

1arna kulit /erier tam/ak /u3at

Turgor buruk

"ntegritas kulit ter#a/at kemerahan #i kulit /unggung 5#ekubitus ra#e)6

Suhu 2*,+ o9


5/15

VIII. PEERIKSAAN PENUNJANG :

). hasil laboratorium 5) %uni (')*6

Jenis /emeriksaan ?asil &u%ukan Satuan

Hema)o*og+

?emoglobin 5?b6 )).+ gr@#F

=ritrosit 5&>96 .)7 .''-.7' )'*@mm2

Feukosit 51>96 )+.2 .72-)'.I+

Nilai kritis : (.'-2'.'

)'2@mm2

?ematokrit 2 2-Nilai kritis: ('-

G

Trombosit 2* )I+-2*

Nilai kritis: '.'-

)'''.'

)'2@uF

>asoil ' '-) G

=osinoil ' )-* G

Netroil I+ '-7' G

Fimosit ('-' G

Monosit * (-I G

'aa* Hemo,)a,+,

1aktu /rotombin 5PT6

kontrol

/asien

).'

)7.)

)(-)I

Nilai kritis 2' #etik

"N& ).)

APTT

kontrol

/asien

2).*

2).7

(7- (

Nilai kritis 7I #etik


6/15

4ibrinogen

kontrol

/asien

2'.'

+II.'

(''-''

Nilai kritis )'' - I''

Mg@#l

$-#imer . '. ug@#l

K+m+a K*+n+- Ha)+

AST@SET ) '-2( U@F

AFT@SPT ' '-2) U@F

Albumin 2.' 2.-.I g@#F

G+na*

Ureum *I )*.*-I. Mg@#l

kreatinin ).2* '.'-'.+'

Nilai krittis 5bukan

/asien #ialisis6

Mg@#l

E*e-)ro*+)alsium 59a6 I.* I.-+.7

Nilai kritis * - )2

Mg@#l

Phos/or 2.+ (. L .'

Nilai kritis I.+

Mg@#l

Magnesium 5Mg6 (.)' ).- (.)

Nilai kritis ) - .7

m=@F

(. Pemeriksaan #iagnostik lain :

a. 4oto Thora< : kar#iomegali F;? #an tan#a-tan#a e#ema /aru

b. 9T S3an ke/ala : inark 3erebri luas /a#a lobus /arietal kanan, mil# atro/i 3erebri

3. M&" thora3al #engan kontras#. T9$

I/. TERAPI SAAT INI :

!. ";4$ asering gtt ('


7/15

). Pasien tam/ak ter%a#i /enurunan kesa#aran

(. Pasien tam/ak batuk-batuk

2. Tam/ak a#ana /ro#uksi s/utum, !arna /utih kental

. Pasien tam/ak ti#ak mam/u mengeluarkan sekret sen#iri

. Pasien tam/ak bernaas 3e/at 5taki/nea6

*. Tam/ak hasil 9T S3an ke/ala a#ana inark 3erebri luas /a#a lobus /arietal kanan7. Tam/ak hasil 4oto Thora< a#ana kar#iomegali #an tan#a-tan#a e#ema /aru

I. Tam/ak a#ana kelemahan sisi tubuh sebelah kiri #an kanan 5hemi/arese #u/le


8/15

)

(.

>ersihan %alan naas

ineekti b.# a#ana

akumulasi mukus

eti#akeektian /ola

na/as b.#. /enekanan

saluran /ernaasan

Setelah #iberikan

aske/ selama 2< (

%am, #ihara/kan

bersihan %alan naas

klien kembali eekti

#engan kriteria hasil:). 4rekuensi

/erna/asan #alam

batas normal 5)*-

('


9/15

2.eti#akeektian

/erusi %aringan

serebral b.# su/lai

oksigen ke otak ti#ak

a#ekuat

esikuler

2. Ti#ak a#a #isstres

/ernaasan

. TT; #alam batas

normal

Setelah #ilakukan

tin#akan ke/era-!atan

2


10/15

merelaksasikan otot /olos

askuler.

/II. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama /asien : Tn. MN $iagnosa : 9;$ non hemoragik

?ari@tanggal $iagnosa e/era!atan "m/lementasi e/era!atan =aluasi 5SEAP6

Selasa

) %uni (')*

).>ersihan %alan naas

ineekti b.# a#ana

akumulasi mukus

(.eti#akeektian /ola


saluran /ernaasan

). Mengukur &&,

mengobserasi irama naas,

#an usaha naas

(. Mengobserasi suara na/as

tambahan #an /ola na/as

2. Memberikan /asien /osisi

hea# u/ 2'o

. >ersihkan sekret #ari mulut

#engan /enghisa/an@

su3tion sesuai ke/erluan.

. Memonitor status oksigen

/asien 5SPE(6

*. >erkolaborasi /emberian

oksigen ia sim/le mask

#an nebulisasi setia/ * %am

). Mengukur TT; tia/ %am

(. mengatur /osisi semi

o!ler

2. mengobserasi /ola

/erna/asan #an

mengauskultasi buni

na/as

. Memantau a#ana #istress

/ernaasan

. Memantau a#ana /u3at

#an sianosis

*. >erkolaborasi #alam

/engambilan sam/el #arah,

urine #an s/utum untuk

#i/eriksa

S : belum #a/at #inilai

E : - 9S =2 M ;(

- T$ : )2'@+' mm?g

- ?& : I*


11/15

#.eti#akeektian /erusi

%aringan serebral b.#

su/lai oksigen ke otak

ti#ak a#ekuat

). Mengukur TT;@ tekanan

#arah setia/ ) %am

(. Memonitor tingkat

kesa#aran2. Mem/ertahankan /asien

tirah baring /a#a /osisi

semi o!ler @ hea# u/ 2''

. memantau hasil

/emeriksaan laboratorium

. olaborasi /emberian obat-

obatan antihi/ertensi

S: belum #a/at #inilai

E : - 9S =2 M ;(

- T$ : )2'@I' mm?g

- ?& : I)


12/15


saluran /ernaasan

#.eti#akeektian /erusi

%aringan serebral b.#

su/lai oksigen ke otak

ti#ak a#ekuat

o!ler

2. Mengobserasi /ola

/erna/asan #an

mengauskultasi buni

na/as

. Memantau a#ana #istress/ernaasan


#an sianosis


#arah setia/ ) %am


kesa#aran

2. Mem/ertahankan /asien



. memantau hasil

/emeriksaan laboratorium. olaborasi /emberian obat-


E : - 9S =2 M ;(

- T$ : )2'@+' mm?g

- ?& : I


13/15

amis

)* %uni (')*

). >ersihan %alan naas

ineekti b.# a#ana

akumulasi mukus

(. eti#akeektian /ola


saluran /ernaasan

#. eti#akeektian

/erusi %aringan

serebral b.# su/lai

oksigen ke otak ti#ak

a#ekuat

). Mengukur &&,

mengobserasi irama naas,

#an usaha naas

(. Mengobserasi suara na/as

tambahan #an /ola na/as

2. Memberikan /asien /osisihea# u/ 2'o

. Membersihkan sekret #ari

mulut #engan /enghisa/an@

su3tion sesuai ke/erluan.

. Memonitor status oksigen

/asien 5SPE(6

*. >erkolaborasi /emberian

oksigen ia non

rebreathing mask #an

nebulisasi setia/ * %am

). Mengukur TT; tia/ %am

(. Mengatur /osisi semi

o!ler

2. Mengobserasi /ola

/erna/asan #an

mengauskultasi buni

na/as

. Memantau a#ana #istress

/ernaasan


#an sianosis


#arah setia/ ) %am


kesa#aran

2. Mem/ertahankan /asien



E : - 9S =2 M ;(

- T$ : )2'@+' mm?g

- ?& : +ersihan %alan na/as

ineektiP : lan%utkan interensi ), (, 2,

, #an *.


E : - 9S =2 M ;(

- T$ : )2'@+' mm?g

- ?& : )'2


14/15


. olaborasi /emberian obat-


- Pasien ter/asang E(

ia non rebreathing

mask )' l/m

- SaE(: ++G

- Pu/il isokor, ukuran

82mm, res/on 3ahaa

C@C

- "ntake 3airan K nutrisi

)('' ml 5)2.'' !ib6

- Eut/ut )'+ml

- >alan3e B -)'

- ulit ti#ak /u3at #an

ti#ak a#a sianosis

- 9&T 2#etik

A : /erusi %aringan serebral

ti#ak eektiP : lan%utkan interensi ), (, 2,

#an

/III. DA'TAR PUSTAKA

Nurari, A.?., K usuma, ?. 5(')6. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC. Jog%akarta: Me#ia3tion

>atti3a3a, 4ransis3a >. 5(''I6. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan

Gangguan Sistem ersara!an. Jakarta: Salemba Me#ika

?er#man, T.?., amitsuru Shigemi., K eliat, >.A. 5(')6. NANDA International

In"# Diagnosis Keperawatan$ De!inisi % Klasi!ikasi &'()-&'(*, Edisi ('.

Jakarta: =9.


15/15

Silbernagl, Stean #an 4lorian Fang. 5(''76. +eks % Atlas Berwarna ato!isiologi#

Jakarta: =9.

Fubiriono, $ian. 5(')*6. ?emi/arase. 5#iakses /a#a tanggal ) Juni (')*,

htt/s:@@!!!.s3rib#.3om@#o3@(+7+27@?emi-Paras-e6.
https://www.scribd.com/doc/295574937/Hemi-Paras-ehttps://www.scribd.com/doc/295574937/Hemi-Paras-e

LK CVD Adeerine

Documents

Transcript of LK CVD Adeerine