Page | 1

STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS :

Nama / Umur : Tn.E / 44 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : TNI

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal masuk : 14 Mei 2010

Dirawat ke : Pertama

Tgl pemeriksaan : 17 Mei 2010

ANAMNESA :

Dengan autoanamnesa pada tanggal 17 Mei 2010

KELUHAN UTAMA :Tangan dan kaki kiri terasa lemah dan sulit digerakkan

KELUHAN TAMBAHAN : Bicara pelo

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto rujukan dari RS Kesdam Daan Mogot dengan

diagnosa hemiparese sinistra dengan hipertensi.

1 Hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh lemah pada tangan dan kaki kiri.

Keluhan ini muncul mendadak dan terjadi saat pasien sedang mengambil air wudhu. Saat

terjadi kelemahan tersebut pasien dalam keadaan sadar. Pasien langsung dibawa ke rumah

sakit terdekat. Karena keterbatasan alat, pasien di rujuk ke RSPAD.

Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, gangguan

pendengaran, tersedak saat minum, gangguan menelan, demam, maupun riwayat trauma.

Pasien juga mengaku BAB dan BAK normal. Pasien mengatakan kejadian ini baru pertama

kali terjadi pada dirinya.

Page | 2

Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok, dan dapat menghabiskan 1 bingkus

rokok perhari. Pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Hipertensi : Disangkal

Diabetes mellitus : Disangkal

Sakit jantung : Disangkal

Trauma kepala : Disangkal

Sakit Kepala Sebelumnya : Disangkal

Kegemukan : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah menderita Hipertensi, Diabetes Mellitus, dan jantung

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN:

Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS :

Keadaan umum :Tampak sakit sedang

Gizi : Baik

Tanda vital

TD kanan :140/90 mmHg

TD kiri :140/90 mmHg

Nadi kanan :80x/menit

Nadi kiri :80x/menit

Pernafasan :20x/menit

Suhu :36,4°C

Limfonodi :Tidak ada pembesaran limfonodi

Jantung :BJ I-II reguler,gallop(-),murmur (-)

Paru :Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/-

Page | 3

Hepar :Tidak teraba membesar

Lien :Tidak teraba membesar

Ekstremitas :Akral hangat, edema(-)

STATUS PSIKIATRI

Tingakah laku :Wajar

Perasaan hati :Baik

Orientasi :Baik

Jalan pikiran :Baik

Daya ingat :Baik

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran :Compos Mentis

E4M6V5 GCS = 15

Sikap tubuh :Berbaring terlentang

Cara berjalan :Tidak dilakukan

Gerakan abnormal:Tidak ada

Kepala

Bentuk :Normocephal

Simetris :Simetris

Pulsasi :Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra

Nyeri tekan :Tidak ada

Leher

Sikap :Normal

Gerakan :Bebas ke segala arah

Vertebra :Dalam batas normal

Nyeri tekan :Tidak ada

Pulsasi a. Carotis : Teraba

Page | 4

GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk : (-)

Laseque : (-) (-)

Kerniq : (-) (-)

Brudzinsky I : (-) (-)

Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALIS

N.I ( Olfaktorius)

Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II (Opticus)

Ketajaman penglihatan : Baik Baik

Pengenalan warna : Baik Baik

Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa

Funduscopy : Tidak dilakukan

N III,IV,VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)

Ptosis : (-) (-)

Strabismus : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Exophtalmus : (-) (-)

Enophtalmus : (-) (-)

Gerakan bola mata

Lateral : (+) (+)

Medial : (+) (+)

Atas lateral : (+) (+)

Atas medial : (+) (+)

Bawah lateral : (+) (+)

Bawah medial : (+) (+)

Atas : (+) (+)

Page | 5

Bawah : (+) (+)

Pupil

Ukuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mm

Bentuk pupil : bulat bulat

Isokor/anisokor: isokor

Posisi : sentral sentral

Rf cahaya langsung: (+) (+)

Rf cahaya tdk langsung: (+) (+)

Rf akomodasi/konvergensi: (+) (+)

N V (Trigeminus)

Menggigit : (+)

Membuka mulut : Simetris

Sensibilitas Atas : (+) (+)

Tengah : (+) (+)

Bawah : (+) (+)

Rf masester : (+) (+)

Rf zigomatikus : (+) (+)

Rf cornea : (+) (+)

Rf bersin : Tidak dilakukan

N VII (Facialis)

Pasif

Kerutan kult dahi : simetris kanan dan kiri

Kedipan mata : simetris kanan dan kiri

Lipatan nasolabial : asimetris, kiri lebih datar

Sudut mulut : asimetris, kiri lebih rendah

Aktif

Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri

Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri

Menutup mata : simetris kanan dan kiri

Page | 6

Meringis : Asimetris, tertarik ke arah kanan

Menggembungkan pipi : Asimetris,kanan lebih menggembung

Gerakan bersiul : Tidak bisa

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan

Hiperlakrimasi : tidak ada

Lidah kering : tidak ada

N. VIII ( Acusticus )

Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)

Mendengar detik arloji : (+) (+)

Tes Schawabach : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynk : simetris

Posisi uvula : Di tengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan

Refleks muntah : (+)

N.X ( Vagus )

Denyut nadi : teraba,reguler

Arcus faring : simetris

Bersuara : Baik

Menelan : tidak ada gangguan

N. XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala : normal

Sikap bahu : simetris

Mengangkat bahu : simetris

Page | 7

N.XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah : deviasi ke kiri

Kekuatan lidah : lemah pada lidah sebelah kiri

Atrofi lidah : tidak ada

Artikulasi : disartria

Tremor lidah : tidak ada

MOTORIK

Gerakan : bebas terbatas

bebas terbatas

Kekuatan : 5555 3333

5555 4444

Tonus : normotonus pada keempat ekstremitas

Trofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGIS

Refleks Tendon : Kanan Kiri

Refleks Biseps : (+) (+)↑

Refleks Triseps : (+) (+)↑

Refleks Patella : (+) (+)↑

Refleks Archilles : (+) (+)↑

Refleks Periosteum : tidak dilakukan

Refleks Permukaan :

Dinding perut : normal

Cremaster : tidak dilakukan

Spinchter Anii : tidak dilakukan

Refleks Patologis : kanan kiri

Page | 8

Hoffman Trommer : (-) (-)

Babinski : (-) (+)

Chaddock : (-) (-)

Openheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaefer : (-) (-)

Rosolimo : (-) (-)

Mendel Bechterew : (-) (-)

Klonus paha : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptif :

Nyeri : (+) (+)↓

Suhu : tidak dilakukan

Taktil : (+) (+)↓

Propioseptif :

Vibrasi : tidak dilakukan

Posisi : (+) (+)

Tekan dalam : (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tes romberg :Tidak dapat diperiksa

Tes Tandem :Tidak dapat diperiksa

Tes Fukuda :Tidak dapat diperiksa

Disdiadokenesis :Tidak dapat diperiksa

Tes telunjuk hidung : Baik

Tes telunjuk telunjuk : Baik

Tes tumit lutut : Baik

FUNGSI OTONOM

Page | 9

Miksi

Inkotinensia :Tidak ada kelainan

Retensi :Tidak ada kelainan

Anuria :Tidak ada kelainan

Defekasi

Inkotinensi :Tidak ada kelainan

Retensi :Tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR

Fungsi bahasa :Baik

Fungsi orientasi :Baik

Fungsi memori :Baik

Fungsi emosi :Baik

Fungsi kognisi :Baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium tgl 14 Juni 2010 dan 15 Juni 2010-06-2010

Keterangan 14/06/2010 15/06/2010 Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 15,4 13 – 18 g/dL

Hematokrit 45 40 – 52 %

Eritrosit 5 4,3 – 6,0 juta/µL

Leukosit 11900 4800 – 10800 /µL

Trombosit 263000 150000 – 400000/µL

MCV 90 80 – 96 fl

MCH 31 27 – 32 pg

MCHC 34 32 – 36 g/dL

Kimia

Page | 10

Ureum 28 38 20 – 50 mg/dL

Kreatinin 1,2 1,0 0,5 – 1,5 mg/dL

Asam urat 4,7 3,5 – 7,4 mg/dL

Natrium 142 135 – 145 mEq/L

Kalium 3,9 3,5 – 5,3 mEq/L

Klorida 102 97 – 107 mEq/L

GDS 202 < 140 mg/dL

Glukosa Puasa 102 70 – 100 mg/dL

Glukosa 2 jam PP 108 < 140 mg/dL

Protein total 6,3 6 – 8,5 g/dL

Albumin 3,9 3,5 – 5,0 g/dL

Globulin 2,4 2,5 – 3,5 g/dL

Cholesterol 212 < 200 mg/dL

Trigliserida 67 < 160 mg/dL

Bilirubin Total 1,4 < 1,5 mg/dL

SGPT 28 < 40 U/L

SGOT 26 < 35 U/L

Urinalisa

Urin lengkap

Protein + /Positif Negatif

Glukosa -/Negatif Negatif

Bilirubin -/Negatif Negatif

Eritrosit >50 < 2/ LPB

Leukosit 4-3-4 <5 / LPB

Torak -/Negatif Negatif

Kristal -/Negatif Negatif

Epitel +/Positif Positif

Lain-lain -/Negatif negatif

Foto Thorax tgl 14 Juni 2010

Page | 11

Tidak terdapat hipertrofi ventrikel kiri dan elongasio aorta

Hasil EKG 14 Juni 2010

Dalam batas normal

Hasil CT scan kepala 14 Juni 2010

Telah dilakukan pemeriksaan MSCT kepala,tanpa pemberian kontras, potongan axial, dengan

hasil sebagai berikut :

- Tampak lesi hipodens di ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan +/- 1,4 x 2,2 x

1,4 cm.

- Pons, mesencephalon dan cerebellum kanan kiri tidak tampak kelainan.

- Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan ventrikel IV dalam batas normal.

- Tak tampak distorsi midline

- Sulci cerebri, fisura sylvii, fisura interhemisfer dan dan sistem cisterna dalam batas

normal.

- Septum nasi ditengah

- Sinus-sinus paranasalis dan air cells mastoid kanan kiri cerah.

- Bulbus oculi dan struktur retrobulber kanan kiri tidak tampak kelainan.

KESAN:

Infark di ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan +/- 1,4 x 2,2 x 1,4 cm

RESUME :

Anamnesa

Laki-laki, 44 tahun datang dengan keluhan lemah pada tangan dan kaki kiri sejak 1 hari SMRS, yang terjadi secara mendadak. Keluhan disertai dengan bicara pelo dan mulut mencong ke kanan. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan dapat menghabiskan 1 bungkus setiap harinya. Riwayat DM dan hipertensi disangkal. Ayah pasien mempunyai penyakit hipertensi, DM dan jantung.

Page | 12

Pemeriksaan:

Status internis :Dalam batas normal

Keadaan umum :Tampak sakit sedang

Gizi :Baik

Kesadaran :Compos mentis

TD kanan :140/90 mmHg

TD kiri :140/90mmHg

Nadi kanan :80x/meit

Nadi kiri :80x/menit

Pernapasan :20x/menit

Suhu :36,4ºC

Status psikiatri :Baik

Status neurologis

Kesadaran :Compos mentis , GCS =15 (E4M6V5 )

Nervus cranialis :

N VII : Pasif : lipatan nasolabial kiri lebih datar sudut mulut kiri

lebih rendah

Aktif :menggembungkan pipi :kanan lebih menggembung

meringis :tertarik ke arah kanan

N XII : Lidah deviasi ke kiri

Motorik :Gerakan : Gerakan terbatas pada ekstremitas kiri

Kekuatan :

5 5 5 5 3 3 3 3

5 5 5 5 4 4 4 4

Tonus : Normotonus pada keempat ekstermitas

Trofi :Eutrofi pada keempat ekstremitas

Page | 13

Reflek fisiologi :Meningkat pada ekstremitas superior dan

inferior sinistra

Relek patologis :Babinski (+) pada kaki kiri

Sensibilitas :Baik

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik :Hemiparese sinistra tipe UMN

Parese N VII sinistra tipe sentral

Parese N XII sinistra

Diagnosis topik :Ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan

Diagnosis etiologi :Stroke non hemoragik

TERAPI

Penatalaksanaan umum (5B) :

Breathing : Perhatikan kelancaran jalan nafas

Blood : Pemantauan tekanan darah,pada tahap awal tidak boleh segera

diturunkan karena dapat memperburuk keadaan,kecuali pada kondisi

hipertensi emergency(sistolik > 220 mmHg dan atau diastolik >120

mmHg).

Brain :Hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat

Bladder :Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan

input dan output.

Bowel :Perhatikan kebutuhan cairan, kalori,dan hindari obstipasi

Medikamentosa

Anti platelet :Clopidogrel 1 x 75 mg

Proteksi neuronal :Takelin (Citikolin) 2 x 500 mg

Anti hipertensi gol ACE inhibitor: Captopril 2 x 25 mg

Page | 14

Non medikamentosa

Fisioterapi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah ( darah lengkap,gula darah,kolesterol,ureum,kreatinin)

Foto rontgen thorak + EKG

CT scan kepala

PROGNOSA

Ad vitam :Dubia ad bonam

Ad Fungsionam :Dubia

Ad sanationam :Dubia

Ad cosmeticum :Dubia ad bonam

ANALISA KASUS

Pasien Tn.E, usia 44 thn dengan diagnosa Stroke Non Hemoragik dan terdapat

hemiparese sinistra tipe UMN,parese nervus VII sinistra tipe sentral dan parese nervus XII

Page | 15

sinistra. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesa,pemeriksaan fisik dan

algoritma gajah mada,Siriraj Stroke Score (SSS), Djoenaidi Stroke Score serta hasil MRI

kepala.

Menurut WHO, stroke didefinisikan sebagai disfungsi neurologis akut oleh karena

gangguan pembuluh darah dan timbul secara mendadak atau cepat dengan gejala-gejala dan

tanda-tanda sesuai daerah otak yang terganggu.

Berdasarkan anamnesa, pasien mengeluh tangan dan kaki kiri lemas mendadak tidak dapat

digerakkan pada saat pasien mengambil air wudhu. Keluhan tersebut tidak disertai nyeri

kepala, muntah, kejang, dan penurunan kesadaran. Selain itu terdapat keluhan berupa bicara

pelo,dan mulut mencong ke kanan.Hal ini merupakan manifestasi klinis dari serangan stroke.

Dari anamnesa dapat ditentukan apakah serangan yang terjadi merupakan stroke hemoragik

atau stroke non hemoragik (infark),berdasarkan gejala, Algoritma stroke Gajah Mada, Siriraj

Stroke score,Djoenaidi stroke score.

Gejala

Gejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik

Onset Mendadak Mendadak

Saat onset Sedang aktif Istirahat

Peringatan - +

Nyeri kepala +++ ±

Kejang + -

Muntah + -

Penurunan kesadaran +++ ±

Algoritma Stroke Gajah Mada

Penurunan Kesadaran (-)

Nyeri Kepala (-)

Refleks Babinsky (+)

Kesan : Stroke non hemoragik

Siriraj Stroke Score

Kesadaran ( 0x2,5) = 0

Page | 16

Muntah ( 0x2 ) = 0

Nyeri kepala (0x2) = 0

Tekana Darah ( 90 x10%) = 9

Ateroma ( 0 x-3) = 0

Konstanta = -12

Jumlah = -3

Kesan : stroke non hemoragik

Djoenaidi Stroke score

Permulaan serangan : mendadak = 6.5

Waktu serangan : istirahat = 1

Sakit kepala waktu serangan : tidak ada = 0

Muntah : tidak ada = 0

Kesadaran : tidak ada gangguan = 1

Tekanan darah sistolik :Waktu MRS tinggi ( >140/100 mmHg) = 1

Tanda rangsangan meningeal : tidak ada kaku kuduk = 0

Pupil : isokor = 5

Fundus okuli :tidak dilakukan = -

Jumlah = 14,5

Kesan :stroke non hemoragik

Pada pemeriksaan neurologis didapatkan :

Tangan dan kaki kiri lemah mendadak. Pada pemeriksaan kekuatan motorik didapat nilai

nya 3 pada tangan,dimana tangan dapat melawan gravitasi,tapi belum mampu melawan

tahanan ringan.dan pada kaki didapatkan nilai 4, dimana kaki dapat melawan gravitasi dan

juga tahanan ringan. Pada keadaan ini didapatkan adanya hemiparese sinistra.

Tipe lesi UMN didapat dari pemeriksaan adanya reflek fisiologis pada tangan dan kaki

kiri yang meningkat,reflek patologis ( babinsky) yang positif,dan tidak ada atrofi otot.

Mulut pasien mencong ke arah kanan, hal ini didukung oleh pemeriksaan neurologis

saraf kranialis ketujuh, dimana pada keadaan pasif terlihat lipatan nasolabialis dan sudut

mulut yang asimetris dan terlihat bagian kiri lebih jatuh dibandingkan yang kanan. Pada

Page | 17

keadaan aktif seperti meringis terlihat mulut pasien tertarik ke kanan dan waktu

menggembungkan pipi pasien juga terlihat asimetris, pipi kanan lebih

menggembung.Keadaan ini menunjukkan adanya kelemahan dari muskulus orbikularis oris

sinistra yang dipersarafi oleh nervus facialis ( NVII ).

Tipe sentral dari parese nervus kranialis didapat karena kelemahan muskulus orbikularis

oris sinistra yang tidak diikuti dengan kelemahan dari muskulus orbikularis okuli. Karena

fasialis yang mempersarafi muskulus orbikularis okuli mendapat inervasi secara bilateral

Hemiparese sinistra tipe UMN dengan parese nervus VII sinistra tipe sentral ini terjadi

karena adanya lesi di ganglia basalis, karena setiap lesi di ganglia basalis akan menimbulkan

kelumpuhan UMN pada belahan tubuh kontralateralnya.

Pada waktu menjulurkan lidah,terlihat lidah deviasi ke kiri dan kekuatan lidah

asimetris,terlihat sisi kiri lebih lemah.Pada keadaan ini menunjukkan adanya kelemahan

pada otot-otot lidah yang dipersarafi oleh nervus hipoglosus ( N XII )

Hasil CT Scan:

Kesan : Infark di ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan +/- 1,4 x 2,2 x 1,4 cm

Pasien mempunyai faktor resiko untuk terjadinya stroke

– Hipertensi, mempercepat arteriosklerosis sehingga mudah terjadi oklusi atau

emboli pada pembuluh darah besar.

– DM ,mempercepat terjadinya proses arteriosclerosis sehingga merupakan factor

resikountuk terjadinya stroke.

– Riwayat keluarga, gen sangat berperan besar pada beberapa faktor resiko stroke

– Merokok, kebiasaan merokok mendorong terjadinya atherosclerosis yang

selanjutnya memprovokasi terjadinya trombosis arteri.

Penatalaksanaan stroke harus diawali dengan mempertahankan fungsi vital dengan 5 B

Breathing : Kelancaran jalan nafas

Blood : Pemantauan tekanan darah,pada tahap awal tidak boleh segera

diturunkan karena dapat memperburuk keadaan,kecuali pada

kondisi hipertensi emergency(sistolik > 220 mmHg dan atau

daistolik >120 mmHg).

Brain :Hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat

Page | 18

Bladder :Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan

input dan output.

Bowel :Perhatikan kebutuhan cairan, kalori,dan hindari

obstipasi

Pemberian medikamentosa bertujuan untuk :

– Anti platelet :Clopidogrel 1 x 75 mg

Untuk menghidari terjadinya trombus lebih lanjut. Clopidogrel merupakan anti

platelet agent golongan thienopyridines yang mampu mengurangi agregasi dengan

menghambat reseptor adenosine difosfat (ADP) pada platelet secara ireversibel. Efek

samping yang ditimbulkan dapat berupa perdarahan gastrointestinal, purpura,

bruising, hematoma, epitaxis, hematuri, ocular haemorrhage, perdarahan intrakranial,

nyeri abdomen.

– Proteksi neuronal:Takelin (Citikolin) 2 x 500 mg

Untuk melindungi sel-sel otak dan mencegah kerusakan sel neuron lebih lanjut.

Citicholine berfungsi untuk memperbaiki sel otak, meningkatkan aliran darah ke otak,

dengan memperbaiki membrane sel dengan cara menambah sintesa fosfatidilkolin,

menghambat terbentuknya radikal bebas dengan menaikkan sintesa asetilkolin suatu

transmitter untuk fungsi kognitif.

– Anti hipertensi gol ACE inhibitor: Captopril 2 x 25 mg

Untuk menurunkan tekanan darah tinggi, kaptopril diberikan setelah hari ke 7-10

pada stroke akut.

Penatalaksanaan non medikamentosa bertujuan untuk:

fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan mencegah

kontraktur sendi, dan agar penderita dapat mandiri

Konsul penyakit dalam untuk mengatasi hipertensi dan DM

Prognosis ad vitam : dubia ad bonam

Karena pemeriksaan tanda vital,keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan

stabil

Page | 19

Prognosis ad fungsionam : dubia

Karena terjadi hemiparese sinistra pada pasien, dan dapat menimbulkan sequele,

sehingga fungsinya dalam menjalankan aktifitasnya (TNI) terganggu.

Prognosis ad sanatiom : dubia

Melihat usia pasien dan faktor resiko yang dimilikinya, jika tidak diatasi maka dapat

terjadi stroke berulang.

Prognosis cosmeticum : dubia ad bonam

Karena tidak terjadi atrofi otot, dan pasien melakukan fisioterapi maka

perkembangannya akan baik.