LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS2013

STATUS ORANG SAKITBAGIAN NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIENNama: Tn RNUmur: 69 TahunJenis kelamin: laki lakiSuku/Bangsa: BatakStatus: MenikahPendidikan: SMPPekerjaan: WiraswastaAlamat: JlnPasar lama link 29 medanlabuhanTanggal masuk: 21 November 2013No. RM: 00.82.01.77

ANAMNESE PENYAKITKeluhan utama: Lemah tangan kanan dan tungkai kanan

Telaah:1. Hal inidialamiossejak 1harisebelummasukRSPM,awalnyapasiensedangberistirahattibatibamerasakesemutanpadalengandantungkaikanan,beberapasaatkemudianpasienmerasakanlengandantungkaiterasalemah.1. Osjugamengeluhsesaknafasdansudahdiberiobatsesaknafasolehmantri,sebelumnyaosjugapernahdirawat di RS karenapenyakitparupadabulandesembertahunlalu,namunkarenamerasatidakcocokdenganobatpenyakitparulaluosmenghentikanya.1. Nyerikepala(-),kejang(-)1. Muntah(-),Penurunankesadaran (-),1. Riwayatmerokok (+),Riwayat trauma (-)1. Sesaknafas(+), Rangsangan Meningeal (-)1. Penurunannafsumakan (+)1. Demam(-)1. BAB dan BAK (+) normalRPT: Penyempitanpembuluhdarahjantungsejak 13 tahunlalu. RPO: obatpenyakitparudanjantungtetapiostidak tau namaobatnyadanhobatusauda.

ANAMNESE TRAKTUSTraktus Sirkulatorius : Penyempitan pembuluh darah jantungTraktus Respiratorius : Sesak nafasTraktus Digestivus : Dalam batas normalTraktus Urogenitalis : Dalam batas normal

ANAMNESA KELUARGAFaktorherediter: TidakdijumpaiFaktorfamilier: Tidakdijumpai

ANAMNESA SOSIALImunisasi: TidakjelasPendidikan: Tamat SMPPekerjaan: WiraswastaPerkawinan: Menikah

PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN UMUMSensorium: Compos MentisSkalaKoma Glasgow: ( Eye = 4, Verbal = 4 , Motorik = 6)TekananDarah: 110/70 mmhgFrekuensinadi: 88x/iFrekuensinafas: 28x/iTemperature: 36,2CKepala: Dalambatas normalLeher: Dalambatas normalBentuk Dada: Dalambatas normalBentuk Abdomen: Dalambatas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. Sensorium: Compos Mentis1. KraniumBentuk: BulatdansimetrisFontanela: TertutupPalpasi: Terabapulsasi a. temporalis dan a. carotisPerkusi: TidakdilakukanpemeriksaanAuskultasi: TidakdilakukanpemeriksaanTransluminasi: Tidakdilakukanpemeriksaan1. Perangsangan meningealKakukuduk: TidakdijumpaiTandakernig: TidakdijumpaiTandabrudzinski I: TidakdijumpaiTandabrudzinski II: Tidakdijumpai1. PeninggianTekanan Intra KranialSakitKepala: TidakDijumpaiMuntah: TidakDijumpaiMual: TidakDijumpaiKejang: TidakDijumpai1. Saraf-SarafOtakNervus IMNDMNSNormosmia:SulitDinilaiSulitDinilaiAnosmia :SulitDinilaiSulitDinilaiParosmia:SulitDinilaiSulitDinilaiHiposmia:SulitDinilaiSulitDinilaiHiperosmia:SulitDinilaiSulitDinilaiKakosmia:SulitDinilaiSulitDinilai

Nervus IIODOSVisus:TidakdilakukanpemeriksaanLapangan Pandang:TidakdilakukanpemeriksaanReflekAncaman: DijumpaiDijumpaiFundus Oculi:TidakdilakukanpemeriksaanMelihatwarna:SulitdinilaiSulitdinilaiReflekcahaya: DijumpaiDijumpai

Nervus IIIODOS1. Gerakan bola mata1. Ke medial:NormalNormal1. Keatas:NormalNormal1. Kebawah:NormalNormal1. Nistagmus: (-)(-)1. Strabismus: (-)(-)

Nervus IVGerakan bola mata1. Kebawah:NormalNormal1. Kedalam:NormalNormal

Nervus VMotorik1. Membukadanmenutupmulut: Dalambatas normal1. Palpasiotot masseter dan temporalis : Dalambatas normal1. Kekuatangigitan: Dalambatas normal1. Menggerakkanrahang: Dalambatas normal

Sensorik1. Kulit: Dalambatas normal1. Selaputlendir: Dalambatas normalReflekkornea1. Langsung: Tidakdilakukanpemeriksaan1. TakLangsung: Tidakdilakukanpemeriksaan

Nervus VIODOSPergerakan bola matakearah lateral:NormalNormal

Nervus VIIMotorik1. MimikKananKiri1. KerutkeningNormalNormal1. MenutupmataNormalNormal1. MengangkatalisNormalNormal1. MemperlihatkangigiNormalNormal1. TertawaNormalNormalSensorik1. Pengecapan 2/3 lidahdepan: Tidakdilakukanpemeriksaan1. Produksikelenjarludah: Normal1. Hiperakusis: TidakdilakukanpemeriksaanNervus VIII Auditorius1. Teswebber: Tidakdilakukanpemeriksaan1. TesSchwabach: TidakdilakukanpemeriksaanVestibularis1. Nistagmus: Tidakdijumpai1. Reaksikalori: Tidakdilakukanpemeriksaan1. Vertigo: Tidakdijumpai1. Tinitus: Tidakdijumpai

Nervus IX danNervus X 1. Pallatummolle: Simetris1. Uvula: Ditengah1. Disatria: Dijumpai1. Pengecapan 1/3 belakanglidah: Tidakdilakukanpemeriksaan1. Disfagia: TidakDijumpai

Nervus XIKananKiri1. MengangkatbahuTidakDapatdilakukanDapatdilakukan1. MenolehkankepalaTidakDapatdilakukanDapatdilakukan

Nervus XII Lidah1. Tremor: Tidakdijumpai1. Atrofi: Tidakdijumpai1. Fasikulasi: Tidakdijumpai1. Ujung-ujunglidahwaktuistirahat: Kearah yang lemah1. Ujung-ujunglidahsewaktudijulurkan: Kearah yang lemah

SISTEM MOTORIKKananKiri1. TrofiNormotrofiNormotrofi1. Tonus ototNormotonusNormotonus1. KekuatanototLemahKuat

EXTREMITAS SUPERIOR1. Fleksi1/1/1/1/15/5/5/5/51. Ekstens1/1/1/1/15/5/5/5/5EXTREMITAS INFERIOR- Fleksi2/2/2/2/25/5/5/5/5- Ekstensi2/2/2/2/25/5/5/5/5GerakatSpontan Abnormal- Tremor: Tidakdijumpai- Khorea: Tidakdijumpai- Ballismus: Tidakdijumpai- Distonis: Tidakdijumpai- Spasmus: Tidakdijumpai- Tic: TidakdijumpaiSISTEM SENSIBILITASTesSensibilitasDextraSinistraEksteroseptik- NyeriNormalNormal- SuhuTidakdilakukan Ptidakdilakukan P- RabaNormalNormalProprioseptik- Rasa gerakNormalNormal- Rasa getarNormalNormal- Rasa tekananNormalNormal

REFLEKDextraSinistraReflekFisiologi Bicep(-)(+)Tricep(-)(+) KPR(-)(+) APR(-)(+)ReflekPatologis Babinski(+)(-)Chaddok(+)(-)Openheim(+)(-) Gordon(-)(-) Schaffer(-)(-) Hoffman trommer(-)(-)Klonus kaki(-)(-)KlonusLutut(-)(-)

Reflek Primitive Sucking: Tidakdijumpai Snout: TidakdijumpaiKOORDINASI- Lenggang: Tidakdilakukanpemeriksaan- Bicara: Disartria (+)- Menulis: Tidakdilakukanpemeriksaan- Percobaan Apraxia: Tidakdilakukanpemeriksaan- Test tunjukhidung: Tidakdilakukanpemeriksaan- Test Romberg: Tidakdilakukanpemeriksaan- Disdiadokinasis: Tidakdilakukanpemeriksaan

VEGETATIF- Vasomotorik: Dalambatas normal- Miksi: Dalambatas normal- Defekasi: Dalambatas normal- Potensidan libido: Tidakdilakukanpemeriksaan

VERTEBRA- Bentuk: Sulitdinilai- Pergerakan: Sulitdinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERDextraSinistraLaseque(-)(-)Cross Laseque(-)(-)Nafgizer(-)(-)Lhermitte(-)(-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLARAtaksia : (+)Disartria : (+) Tremor : (-)Nystagmus : (-)Fenomena rebound : (-) Vertigo : (-)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL Tremor: TidakdijumpaiRigiditas: TidakdijumpaiBradikinesia: Tidakdijumpai

FUNGSI LUHUR - Kesadarankualitatif: Compos Mentis - IngatanBaru: Sulitdinilai - Ingatan lama: Sulitdinilai - OrientasiDiri: SulitdinilaiTempat: SulitdinilaiSituasi: Sulitdinilai- Intelegensi: Normal- ReaksiEmosi: Normal- Apraxia: (+)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN RPT: PenyempitanpembuluhdarahjantungRPO: Obatpenyakitparudanjantungtapiostidak tau namaobatnya

PadaPemeriksaandijumpai :a. PemeriksaanUmumKesadaran: Compos Mentis( Eye =4 , Verbal =4 , Motorik = 6 )TekananDarah: 110/70mmHgHeart rate: 88x/iRespiration rate: 29x/iTemperature: 36,2 C

b. PemeriksaanNeurologiSaraf cranialNervus I: SulitdinilaiNervus II: RC +/+, pupil isokorNervus III: Gerakan bola matakearah superior, medial, inferior danobliq superior normalNervus IV: Gerakan bola matakeobliq inferior normalNervus V: DapatmembukadanmenutupmulutNervus VI: Gerakan bola matakerah lateral normalNervus VII: WajahsimetrisNervus VIII: DapatmendengardenganbaikNervus IX: Disfagia (-)Nervus X: Disartria (+)Nervus XI: Dapatmengangkatbahusebelahkiri,sebelahkanantidakdapatNervus XII: Sulitmenjulurkanlidah

Kekuatan OtotKanan ESF : 1/1/1/1/1 ESE : 1/1/1/1/1Kiri ESF :5/5/5/5/5 ESE : 5/5/5/5/5

Kanan EIF : 3/3/3/3/3 ESE : 3/3/3/3/3Kiri ESF : 5/5/5/5/5 EIE : 5/5/5/5/5

c. Refleks- ReflekFisiologi: Dijumpai- ReflekPatologis: Dijumpai- Test Sensibilitas: Normal- Koordinasi: Disartria (+)- Vegetatif: Dalambatas normal- Vertebra: Sulitdinilai- Rangsang meningeal: Kakukuduk (-), Kernig (-)- Rangsangradikuler: Tidakdijumpai - Gejalaserebellar: Disartria (+) - GejalaEkstrapiramidal: Tidakdijumpai- FungsiLuhur: Dalambatas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGKimia KlinikHasilNilai Normal

Ureum5715-50 mg/dl

Creatinine1,260,6-1,2 mg/dl

Uric Acid7,63,5-7,0 mg/dl

ElektrolitHasilNilai Normal

Natrium130136-155 mmol/dl

Kalium4,33,5-5,5mmol/dl

Chlorida12395-103 mmol/dl

DarahRutinHasilNilai Normal

WBC9400/uL4000-11000/uL

RBC4,48x 106uL4,50-6,50 x 106uL

HGB13,4 gr/dl13-16 gr/dl

HCT40,2 %39-54%

MCV89,7/fl80-97/fl

MCH29,9/pg26,5-33,5/pg

MCHC33,4/dl31,5-35,0/dl

PLT193000/uL150000-450000/uL

DIAGNOS1. Diagnosa Fungsional: Hemipharase dextra 1. Diagnosa Anatomi: Hemisfere cerebri sinistra1. Diagnosa Etiologi: Emboli1. Diagnosa Banding: Stroke Non Haemorhagic Stroke Haemorhagic1. Diagnosa Kerja : Stroke Non Haemorhagic + cardio megali + bronkitis kronis

TERAPI1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL 20 gtt/menit1. Inj Citicoline 250 mg / 8 jam1. Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

1. CekDarah rutin1. RFT1. Lipid Profil1. Foto Rontgen Thorax1. CT SCAN1. EKG

PROGNOSA1. Dubia ad malam

FOLLOW UP HARIANTanggalKeluhanVital SignPenatalaksanaan

21 Nov 2013

-Hemipharase dextra-sesak nafas

Sens : Compos MentisTD : 120/70 mmHgHR : 90x/iRR : 29x/iTemp : 36,8CAnjuran : CT Scan dan Photo Thorax1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL 20 gtt/menit1. Inj Citicoline 250 mg / 8 jam1. Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam

22 Nov2013-Hemipharase dextra-Sesaknafas- Batuk

Sens : Compos MentisTD : 110/70 mmHgHR : 80x/iRR : 28x/iTemp : 36,8CHasil CT Scan:HemisferecerebrisinistraPhoto Thorax : Cardio megali + Bronkitiskronis1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Citicoline 250 mg /8 jam1. Inj Ciprofloxacin 0,2 mg/12 jam1. DMP syr 3 x C1

23-24 Nov 2013-Hemiparasedextra-sesaknafas-batuk

Sens : Compos MentisTD : 120/70 mmHgHR : 90x/iRR : 26x/iTemp : 36,7C

1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Citicoline 250 mg /8 jam1. Inj Ciprofloxacin 0,2 mg/12 jam1. DMP syr 3 x C1

25-26 Nov2013-Hemiparasedextra-Sesaknafas- batuk

Sens : Compos MentisTD : 110/80 mmHgHR : 88x/iRR : 26x/iTemp : 37,3C

1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Citicoline 250 mg /8 jam1. Inj Ciprofloxacin 0,2 mg/12 jam1. DMP syr 3 x C11. Aptor 1 x 1 tab1. Neurodex 1 x 1 ab1. Clobazam 1 x 10 mg (malam)

27-28 Nov2013-Hemiparasedextra-Sesaknafarberkurang- batuk (-)

Sens : Compos MentisTD : 110/80 mmHgHR : 70x/iRR : 24x/iTemp : 37C

1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Citicoline 250 mg /8 jam1. Inj Ciprofloxacin 0,2 mg/12 jam1. DMP syr 3 x C11. Aptor 1 x 1 tab1. Neurodex 1 x 1 ab (aff)1. Clobazam 1 x 10 mg (malam)

Pasien PBJ padatanggal 29 november 2013 denganmembawaobat :33. Piracetam 800 mg 2 x133. Ranitidin 3 x 1 tab33. Aptor 1 x 1 tab33. Neurodex 1 x 1 tab33. Ciprofloxacin 500 mg 2 x 133. ISDN 1 x 1 tab33. DMP syr 3 x C1

STROKE NON HEMORAGIKAziagtmaTrangguna 0910070100001Page 19