STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

Nama Mahasiswa: Eva Natalia Br. ManulangNIM

: 030.09.081Dokter Pembimbing: Dr. Ronny Yoes Sp.SI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. J

Jenis Kelamin: PerempuanUsia

: 65 tahun

Suku bangsa: JawaStatus perkawinan: Menikah

Agama

: IslamPekerjaan

: IRT

Pendidikan: SLTA

Alamat

: Tanah Abang-Jakarta PusatTanggal masuk : 6 Januari 2015

I. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2015Keluhan Utama: Tangan dan kaki kanan lemah sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:Os. Datang ke IGD dengan keluhan tangan dan kaki kanan lemah sejak 2 hari SMRS . tangan dan kaki kanan lemah secara perlahan. Terlebih dahulu kaki kanan terasa lemah lalu lanjut ke tangan kanan terasa lemah. Os mengetahui Tangan dan kaki kanan terasa lemah pada saat habis jalan jalan. Os juga mengeluh nyeri kepala sejak 5 tahun yang lalu. Nyeri kepala dirasakan dibagian seluruh kepala dan nyeri kepala dirasakan berputar dan tegang. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul. Os merasakan nyeri kepala memberat saat berakitivitas dan nyeri dirasakan ringan pada saat istirahat. Serangan nyeri kepala berlangsung sekitar 30 menit. Nyeri kepala dirasakan hampir setiap hari. Saat nyeri kepala os mengatakan pandangan terasa gelap. Os juga mengeluh bicara pelo dan juga mengeluh muntah berisi makanan 1x dalam beberapa jam SMRS. Os menyangkal adanya nyeri atau baal pada bagian tubuh yang lemah, gangguan menelan demam, kejang, penurunan kesadaran, diare dan gangguan BAK dan BABRiwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Riwayat kencing manis / Diabetes Mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien belum pernah ada yang mengalami keluhan serupa. Hipertensi (-). DM (-)Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Pribadi

Pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien menyukai makanan berlemak seperti jerohan. Pasien tidak ada riwayat merokok dan minum alcohol sebelumnya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis (tanggal 7 Januari 2015)

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis / GCS 15 (E4V5M6)

Tanda vital

Tekanan darah

: 190/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,2oCKesan Gizi

: Gizi baik

Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Mulut

: Tidak sianosis.

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks Paru-paru: Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri: Auskultasi suara napas vesikuler, ronki tidak ditemukan, wheezing tidak ditemukan

Jantung: Auskultasi BJ I-II reguler, murmur dan gallop negatifAbdomen

: Inspeksi

: Datar Auskulatasi

: Bising usus positif Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar Perkusi

: TimpaniEkstremitas

: Atas

: akral hangat, tidak ada oedem Bawah

: akral hangat, tidak ada oedemStatus Psikikus

A. Cara berpikir

: Normal.B. Perasaan hati

: Normothym, tenang

C. Tingkah laku

: Baik

D. Ingatan

: Baik

E. Kecerdasan

: Baik

Status Neurologis

A. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk: (-) Brudzinki I: (-) Brudzinski II: (-) Laseque: (-) Kernig

: (-/-)B. Kepala

Bentuk

: Normocephali

Nyeri tekan: -

Pulsasi : -

Simetri

: Simetris

C. Leher

Sikap

: Tegak Pergerakan: Rotasi ke kanan dan kiri tidak terganggu. D. Kemampuan berbahasa Afasia Motorik: -

Afasia Sensorik: -

Disartria

: -E. Nervus kranialisNervus KranialisKananKiri

N. I Olfaktorius

Subjektif

Dengan bebanTidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. II Optikus

Tajam penglihatan

Lapang penglihatan

Melihat warna

Fundus okuliVisus 6/6

Normal

+

Tidak dilakukanVisus 6/6

Normal

+

Tidak dilakukan

N. III Okulomotorius

Sela mata

Pergerakan bulbus

Strabismus

Nistagmus

Eksoftalmus

Pupil

Besar

Bentuk

Refleks cahaya

Refleks cahaya konsensual

Refleks cahaya konvergensi

Melihat kembarPtosis (-)

Normal

(-)

(-)

(-)

Diameter 3 mm

Bulat isokor

(+)

(+)

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai(-)Ptosis (-)

Normal

(-)

(-)

(-)

Diameter 3 mm

Bulat isokor

(+)

(+)

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai(-)

N. IV Trokhlearis

Pergerakan mata (kebawah-kedalam)

Sikap bulbus

Melihat kembarBaik

Ortoforia

(-)Baik

Ortoforia

(-)

N. V Trigeminus

Membuka mulut

Mengunyah

Mengigit

Refleks kornea

Sensibilitas mukaNormal

Normal

Normal

(+)

NormalNormal

Normal

Normal

(+)

Normal

N. VI Abducen

Pergerakan mata (ke lateral)

Sikap bulbus Melihat kembarNormal

Ortoforia(-)Normal

Ortoforia

(-)

N. VII Fasialis

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Bersiul

Perasaan lidah (2/3 depan)

Hiperakusis(+)

(+) Parase (+)

Normal

(-)(+)

(+)

(+)

(+)

Normal

(-)

N.VIII Vestibulokoklearis

Detik arloji

Suara berbisik

Tes Swabach

Tes Rinne

Tes Weber(+)

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan(+)

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. IX Glossofaringeus

Perasaan lidah (1/3 belakang)

Sensibilitas laringNormal

(+)Normal

(+)

N. X Vagus

Arkus faring

Berbicara

Menelan

Nadi

Refleks okulokardiakSimetris uvula ditengah

Normal

Normal tidak pernah tersedak

Dalam batas normal

Tidak dinilai

N. XI Accecorius

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala(+)

(+)(+)

(+)

N. XII Hypoglossus

Pergerakan lidah

Tremor lidah

ArtikulasiParase (-)

BaikNormal

(-)

Baik

F. Badan dan Anggota Gerak

Jenis PemeriksaanKananKiri

1. Badan

Prespirasi

Gerak kolumna vertebralisSimetris

Baik Simetris

Baik

2. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tonus

Refleks fisiologis

Biseps

Triseps

Radius

Ulna

Refleks patologis

Hoffman-Tromner

Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Suhu

Diskriminasi 2 titik

Baik

3Eutrofi

Normotoni

(+) (+)

Tidak dinilai

Tidak dinilai

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)Baik

5

Eutrofi

normotoni(+)(+)Tidak dinilai

Tidak dinilai

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

3. Anggota gerak bawah

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tonus

Refleks fisiologis

Patella

Achilles

Refleks patologis

Babinski

Chaddock

Schaefer

Oppenheim

Gordon

Mendel

Bechterew

Rossolimo Klonus

Paha

Kaki Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Suhu

Diskriminasi 2 titikBaik

3Eutrofi

Normotoni

Normotonus (+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

(-)

(-)

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilaiBaik

5Eutrofi

Normotoni

Normotonus (+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

(-)

(-)

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

4. Koordinasi, gait, keseimbangan

Cara berjalan

Tes Romberg

Disdiadokokinesia

Ataksia

Rebound phenomenon

Dismetri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak dilakukan

5. Gerak abnormal

Tremor

Athetose

Mioklonik

Chorea(-)

(-)

(-)

(-)(-)

(-)

(-)

(-)

6. Alat vegetative

Miksi

Defekasi

Refleks anal

Refleks kremaster

Refleks bulbocavernosusNormal

Normal

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilaiNormal

Normal

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

7. Laseque Patrick Kontra Patrick(-)

(-)(-)

(-)

Pemeriksaan Siriraj Stroke ScoreNoGejala / TandaPenilaianIndekSkor

1.Kesadaran(0) Kompos mentis

(1) Mengantuk

(2) Semi koma/komaX 2,50

2.Muntah(0) Tidak

(1) YaX 2+0

3.Nyeri Kepala(0) Tidak

(1) YaX 2+0

4.Tekanan DarahDiastolikX 10 %+10

5.Ateroma

a. DM

b. Angina pektorisc. HiperkolesterolemiaKlaudikasio Intermiten(0) Tidak

(1) YaX (-3)-0

6.Konstanta- 12-12

HASIL SSS-2

Interpretasi: 1.SSS > 1 = Stroke hemoragik

2.SSS < -1 = Stroke non-hemoragik

Total: -2 klinis Stroke non-hemoragikIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 7 Januari 2015 saat pasien masuk meliputi pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan elektrolit, lemak serta pemeriksaan kadar gula darah dengan hasil:Jenis PemeriksaanHasil PemeriksaanNilai Rujukan

Pemeriksaan Darah Rutin

Leukosit9.300/ mm3 5.000 10.000/ mm3

Eritrosit

4.54 juta/ mm3 4.6 6.2 juta/ mm3

Hemoglobin13.2 g/dl 13 16 g/dl

Hematokrit37% ()40 48%

Trombosit255.000/ mm3 150 400 ribu/ mm3

Pemeriksaan Fungsi Ginjal

Ureum47 mg/dl 17-43 mg/dl

Creatinin1.0 mg/dl0.9-1.5 mg/dl

Asam Urat5.8 mg/dl2,6 6,0 mg/dl

Pemeriksaan Fungsi Hati

SGOT19 u/l< 35 u/l

SGPT16 u/l< 41 u/l

Pemeriksaan Gula Darah

Gula darah puasa85 mg/dl70-110 mg/dl

Glukosa test118 mg/dl

Lemak

Trigliserida122 mg/dl ( )60 170 mg/dl

Cholesterol total335 mg/dl ( )