LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATANpada PASIEN STROKE NON HEMORAGIC

A5-CKELOMPOK VINAMA KELOMPOK:1. Eka Desiari( 11.321.1153 )2. Ni Luh Gede Harmeli( 11.321.1159 )3. Surya Dwaitha Pramana ( 11.321.1181 )

SI KEPERAWATANSTIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI2013LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR STROKE NON HEMORAGIC1. DEFINISIStrok didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinis gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit neurologis sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. (IPD edisi IV,2007). SNH sering juga disebut cerebro vaskuler accident (CVA) yaitu gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak atau cepat dengan tanda atau gejala yang sesuai dengan daerah yang teerganggu (Harsono, 2000). Stroke Non Hemoragik juga disebut sebagai stroke iskemik yaitu penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri menuju ke otak

Gambar. Stroke Non Hemoragic

2. EPIDEMIOLOGIStroke adalah penyebab kematian ketiga pada orang dewasa dan lansia di Amerika Serikat. Angka kematian setiap tahun akibat stroke lebih dari 200.000. Insiden stroke secara nasional diperkirakan adalah 750.000 per tahun. Dua per tiga kasus stroke terjadi pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. Stroke iskemik merupakan salah satu penyakit dengan angka kematian yang tinggi. Angka kematian tersebut berbeda antara populasi kulit hitam dan kulit putih. Angka kematian pada pria kulit hitam adalah 50,9 per 100.000 populasi dan 39,2 per 100.000 wanita kulit hitam. Sedangkan angka kematian pada pria kulit putih adalah 26,3 per 100.000 dan 22,9 per 100.000 pada wanita kulit putih. Alasan yang tepat mengenai perbedaan ini tidak diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan bahwa faktor genetik, geografi dan budaya ikut berpengaruh Jumlah penderita stroke di Indonesia kian meningkat dari tahun ke tahun. Sekitar 28,5% penderita penyakit stroke di Indonesia meninggal dunia. Berdasarkan hasil laporan bagian Rekam Medis RS Sanglah Denpasar, didapatkan data pasien yang menderita stroke tahun 2002 sebagai berikut : pasien yang rawat inap 659 orang, dimana 310 orang (47%) diantaranya dengan SH, 349 orang (53%) dengan SNH dengan jumlah pasien meninggal dunia 149 orang, rawat jalan sebanyak 1482 orang. Tahun 2003, pasien rawat inap dengan stroke 738 orang, dirawat dengan SH sebanyak 340 orang (47%), SNH 398 orang (54%) dan yang meninggal dunia 129 orang, dirawat jalan sebanyak 1409 orang. Tahun 2004 rawat inap sebanyak 662 orang, dirawat dengan SH 255 orang (44,6%), dengan SNH 367 orang (55,4%), meninggal dunia 107 orang, pasien rawat jalan 1528 orang. Data di atas menunjukkan tingginya angka kejadian SNH dibanding SH.

3. ETIOLOGIMenurut Smeltzer, 2002 penyebab stroke non hemoragic yaitu:a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.b. Embolisme cerebral Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detikc. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)Pendapat lain dikemukakan oleh Junaidi, 2006 yang menyatakan ada beberapa etiologi lain yang dapat menyebabkan terjadinya stroke non hemorhagik, antara lain :1) AterosklerosisTerbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Endapan yang terbentuk menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah sehingga mengganggu aliran darah. 2) EmboliBenda asing yang tersangkut pada suatu tempat dalam sirkulasi darah. Biasanya benda asing ini berasal dari trombus yang terlepas dari perlekatannya dalam pembuluh darah jantung, arteri atau vena.3) InfeksiPeradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalahtuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.4) Obat-obatanAda beberapa obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah otak.5) Hipotensi atau hipertensi.Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun. Sedangkan Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.

4. FAKTOR PREDISPOSISIMenurut Smeltzer, 2002 faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke non hemoragi yaitu:a. Hipertensi Merupakan factor resiko utama. Pengendalian hipertensi adalah kunci utama mencegah stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. b. Penyakit kardiovaskuler, embolisme serebral yang berasal dari jantung, penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrasi atrium), penyakit jantung kongestif. Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau sel-sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.c. Kolesterol tinggi Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein(LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis(menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunanelastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan penurunan kadarHDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinyapenyakit jantung koroner.d. InfeksiPeradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalahtuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.

e. Obesitas Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung. Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.f. Peningkatan hemotokrit meningkatkan resiko infark serebralg. Merokok, merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung. Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.h. Usia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana refleks sirkulasi sudah tidak baik lagi.i. Penyalahgunaan obat (kokain)j. Konsumsi alkoholk. Faktor keturunan / genetic

5. PATOFISIOLOGIOtak menerima aliran darah dengan fungsi yang normal, serta membutuhkan oksigen dan glukosa. Secara umum aliran darah sangat penting untuk pergerakan sampah dari metabolic, karbon dioksida, dan laksit aksid. Jika aliran darah otak berhenti maka otak dapat tercemar. Segala proses dari autoregulasi serebral aliran darah memenuhi angka rata-rata 750 ml/menit dalam respon perubahan tekanan darah atau perubahan karbon dioksida arteri serebral menjadi dilatasi atau kontriksi.Infark serebri diawali dengan terjadinya penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) yang menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang. Derajat dan durasi penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) kemungkinan berhubungan dengan jejas yang terjadi. Jika suplai darah ke otak terganggu selama 30 detik, maka metabolisme di otak akan berubah. Setelah satu menit terganggu, fungsi neuron akan berhenti. Bila 5 menit terganggu dapat terjadi infark. Bagaimanapun, jika oksigenasi ke otak dapat diperbaiki dengan cepat, kerusakan kemungkinan bersifat reversibel.Stoke Non Haemoragik (SNH) dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik. Dalam keadaan iskemik, kadar kalium akan meningkat disertai penurunan ATP dan kreatin fosfat. Akan tetapi, perubahan masih bersifat reversibel apabila sirkulasi dapat kembali normal. Ion kalium yang meninggi di ruang ekstraseluler akan menyebabkan pembengkakan sel astroglia, sehingga mengganggu transport oksigen dan bahan makanan ke otak. Sel yang mengalami iskemia akan melepaskan glutamat dan aspartat yang akan menyebabkan influx natrium dan kalsium ke dalam sel. Kalsium yang tinggi di intraseluler akan menghancurkan membran fosfolipid sehingga terjadi asam lemak bebas, antara lain asam arakhidonat. Asam arakhidonat merupakan prekursor dari prostasiklin dan tromboksan A2. Prostasiklin merupakan vasodilator yang kuat dan mencegah agregasi trombosit, sedangkan tromboksan A2 merangsang terjadinya agregasi trombosit. Pada keadaan normal, prostasiklin dan tromboksan A2 berada dalam keseimbangan sehingga agregasi trombosit tidak terjadi. Bila keseimbangan ini terganggu, akan terjadi agregasi trombosit.Fibrinogen merupakan molekul protein yang penting untuk tubuh manusia. Ia memiliki fungsi untuk pembekuan darah. Harga fibrinogen darah dalam tubuh normalnya antara 200-400 mg/dl. Fibrinogen berlebihan bisa memengaruhi aliran darah sehingga kemampuan penyediaan oksigen dalam darah bisa menurun. Darah akan menjadi kental dan alirannya menjadi lambat. Fibrinogen, jika menyatu dengan trombosit, bisa mencetuskan formasi bekuan darah pada pembuluh darah arteri. Selanjutnya, ia bisa berubah menjadi fibrin dan hasil akhirnya terjadi pembekuan darah. Fibrinogen bersamaan dengan kolesterol LDL bisa pula membentuk endapan aterosklerosis yang akhirnya menyumbat pembuluh darah arteri. Misalnya, pada pembuluh darah koroner jantung. Meski begitu, fibrinogen bukan satu-satunya penyebab stroke. Banyak pula faktor pencetus lain seperti diabetes, tekanan darah tinggi, dyslipidemia, rokok, obesitas, dan umur yang lanjut.

PATHWAY

6. KLASIFIKASIKlasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah :a. Transient Ischemic Attack (TIA)TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam. b. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu c. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampe beberapa harid. Stroke in ResolutionStroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa harie. Completed Stroke (infark serebri)Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.

7. GEJALA KLINISStroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara lain :a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepalab. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badanStroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalamc. Dysphagiad. Kehilangan komunikasiFungsi otak lain yang di pengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut; 1) disartria (kesulitan berbicara), 2) disfasia atau afasia (gangguan berbicara karena gangguan pada otak), 3) apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).e. Gangguan persepsiPersepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada pasien dengan hemiplegia kiri. Pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.Untuk membantu pasien ini, perawat dapat mengambil langkah untuk mengatur lingkungan dan menyingkirkan perabot karena pasien dengan masalah persepsi mudah terdistraksi. Akan bermanfaat dan memberikan pengingat lembut tentang di mana objek ditempatkan. Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil dan auditoriusf. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologisBila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Masalah psikologik lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam dan kurang kerjasama.g. Disfungsi Kandung KemihSetelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik, dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan kateterisasi interminten dengan teknik steril. Ketika tonus otot meningkat refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat dan spastisitas kandung kemih dapat terjadi.

8. PEMERIKSAAN FISIKSetelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis, pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara persistem (B1-B6) dengan focus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien. a. Keadaan umumUmumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara yaitu sulit dimengerti kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat dan denyut nadi bervariasib. B1 (Breathing)Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronki pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien strok dengan penurunan tingkat kesadaran (koma). Pada klien dengan tingkat kesadaran komposmentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi torak didapatkan taktil vremitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.c. B2 (Blood)Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (tekanan darah >200mmHg)d. B3 (Brain)Disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Atraksia (ketidakmampuan dalam melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya1) Pengkajian Tingkat Kesadaran Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien strok biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.2) Ekspresi Status Mental Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara. ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien strok tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.3) Fungsi Intelektual Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yang kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata4) Kemapuan Bahasa Disatria (kesulitan berbicara, ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang jika kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah prustasi dalam program rehabilitasi mereka. Penurunan kemampuan bahasa tergantung pada daerah lesi yang mempengaruhi fungsi serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian a) Posterior dari girus temporallis superior (area wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan dan bahasa tertulis. b) Posterior dari girus frontalis inferior (area Broka) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar.

5) Hemisfer Strok hemisfer kanan didapatkan hemiparase sebelah kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi berlawanan tersebut. Pada strok hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia dan mudah frustasi. 6) Pengkajian Saraf Cranial Pemeriksaan ini meliputi pemerikasaan saraf cranial I XII7) Pengkajian Sistem Motorik Stroke adalah penyakit saraf motorik atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik, oleh karena Inspeksi umum didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.8) Pemeriksaan RefleksPemerikasaan reflek terdiri atas pemerikasaan reflek profunda dan pemeriksaan reflek patologisa) Pemeriksaan reflek profunda : pengetukan pada tendon, ligamnetum atau periosteum derajat reflek pada respon normalb) Pemeriksaan reflek patologis : pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflek patologis9) Pengkajian Sistem Sensori Dapat terjadi hemihipestesi. Pada pasien terdapat ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepesi fisual karena gangguan jarak sensori primer diantara mata dan kortek fisual. Gangguan hubungan fisual spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dengan area spasial) sering terlihat pada klien hemiplagia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. Kehilangan sensoro stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangn propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli fisual, taktil dan audiotorius).

e. B4 (Bladder)Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang control sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan katerisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.f. B5 (Bowel)Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.g. B6 (Bone)Stroke merupakan penyakit yang mengakibatkan kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

9. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKa. CT Scan untuk menunjukan adanya hematoma, infark dan perdarahan : sub dural, sub aracnoid, intra cerebral. edema, dan iskemiab. EEG (Elektro Ensofalogram) : Mengidentifikasi area lesi dan gelombang listrik dan dapat membantu dalam menentukan lokasi gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan. c. Scan resonan magnetic (MRI) lebih sensitive dari CT Scan dalam mendeteksi infark serebri dini dan infark batang otak, kelainan arteri venousd. Angiografi atau foto sinar X dari pembuluh darah otak menunjukan pembuluh yang melokalisasi tempat yang mengalami penyempitan atau rusak. membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.e. Lumbal Punksi : Pada perdarahan Sub Arachnoid dan intra cerebral cairan cerebro spinal. Menunjukan adanya tekanan normal. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.

10. KOMPLIKASIa. Hipoxia serebral, diminimalkan dengan memberikan oksigen ke darah yang adekuat ke otak, pemberian oksigen, suplemen dan mempertahankan hemoglobin dan hematokrit pada tingkat dapat di terima akan membantu dalam mempertahankan oksigen jaringan.b. Hipertensi atau hipotensi eksterm perlu di hindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.d. Dekubitus, karena penderita mengalami kelumpuhan dan kehilangan perasaannya. e. Hidrosefalus, menandakan adanya ketidakseimbangan antara pembentukan dan reabsorbsi dari CSS. Hidrosefalus terjadi pada 15-20 % pasien dengan hemoragi subaraknoid.f. Disritmia, karena darah dalam CSS yang membasahi batang otak mengiritasi area tersebut. Batang otak mempengaruhi frekuensi jantung sehingga adanya iritasi kimia, dapat mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.

11. PENCEGAHAN Untuk mengurangi risiko stroke.a. Periksa tekanan darah secara rutin. Tingkat tekanan darah adalah faktor paling dominan pada semua jenis stroke. Makin tinggi tekanan darah makin besar risiko terkena stroke. Jika tekanan darah meningkat, segera konsultasikan dengan seorang dokter. Tekanan darah yang harus diwaspadai adalah jika angka tertinggi di atas 135 dan angka terbawah adalah 85.b. Berhenti merokok dan alcoholc. Hindari makan-makanan yang mengandung kolesterolMengetahui tingkat kolesterol dapat meningkatkan kewaspadaan stroke. Kolesterol tinggi mengarah pada risiko stroke. Jika kolesterol tinggi, maka segeralah untuk menurunkannya dengan memilih makanan rendah kolesterol. Agar kolesterol dalam tubuh tidak berlebihan, maka gantilah asupan lemak jenuh dengan asupan asam lemak tak jenuh, seperti: omega 3, 6 dan 9.d. Kontrol kadar gula darahDiabetes mampu meningkatkan risiko stroke. Jika Anda penderita diabetes, konsultasilah dengan seorang dokter mengenai makanan dan minuman yang bisa dikonsumsi untuk menurunkan gula darah.e. Olahraga teraturf. Konsumsi garam rendah sodium dan diet lemakKurangi konsumsi garam bersodium tinggi. Sebaliknya konsumsilah buah, sayuran, dan gandum untuk mengurangi risiko stroke.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN1. PENGKAJIANPengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. a. Identitas klienMeliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.b. Keluhan utamaBiasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. c. Kaji Psikososial dan Spiritual Lansia1) Psikososial Jelaskan kemampuan lansia tentang :a) Sosialisasi lansia pada saat sekarangb) Sikap pada orang lainc) Harapan dalam melakukan sosialisasi 2) SpiritualKaji tentang :a) Agamab) Kegiatan keagamaanc) Konsep/keyakinan klien tentang kematiand) Harapan harapan klien d. Kaji Fungsional Lansia1) Indeks KatzMandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi2) Modifikasi dari Barthel Indeks

e. Kaji Status Mantal1) SPSMQ (short portable mental status quesioner), identifikasi tingkat intelektual lansia.2) MMSE (mini mental status exam), identifikasi aspek koqnitif dan fungsi mental

f. Geriatric Depression Scale (GDS) g. Riwayat penyakit sekarangSerangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.h. Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat trauma kepala, infeksi, gangguan kadiovaskuler, gangguan pernafasan, gangguan tiroid, penggunaan obat-obatan, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. i. Riwayat penyakit keluargaAdanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi ,diabetes melitus, stroke dan kejang.f. Aktivitas sehari-hari dan istirahatKeterbatasan dan kelemahan, paralisis, mudah lemah, hemiplegia, perubahan tenus otot, gangguan istirahat. g. Pola-pola fungsi kesehatan1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatBiasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.2) Pola nutrisi dan metabolismAdanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.3) Pola eliminasiBiasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.4) Pola aktivitas dan latihanAdanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah5) Pola tidur dan istirahatBiasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot6) Pola hubungan dan peranAdanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.7) Pola persepsi dan konsep diriKlien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.8) Pola sensori dan kognitifPada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.9) Pola reproduksi seksualBiasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.10) Pola penanggulangan stressKlien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.11) Pola tata nilai dan kepercayaanKlien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan Fisik1) Keadaan umuma) Kesadaran : Umumnya mengelami penurunan kesadaran.b) Suara bicara :Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.c) TTV : Tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

2) Pemeriksaan integumena) Kulit : Kulit tidak elastis dan kaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol.b) Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.c) Rambut : Umumnya tidak ada kelainan

3) Pemeriksaan kepala dan lehera) Kepala : Bentuk normocephalik.b) Muka : Umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.c) Leher : Kaku kuduk jarang terjadi .

4) Pemeriksaan dadaPada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.5) Pemeriksaan abdomenDidapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anusKadang terdapat incontinensia atau retensio urine7) Pemeriksaan ekstremitasSering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.8) Pemeriksaan neurologia) Pemeriksaan nervus cranialis (Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central). b) Pemeriksaan motorik, hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.c) Pemeriksaan sensorik, dapat terjadi hemihipestesi.d) Pemeriksaan refleksPada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.

2. DIAGNOSAa. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral, vasospasme serebralb. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus dalam jumlah berlebihc. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologisd. Gangguan sensori persepsi berhubungan dengan disfungsi persepsi visual dan penurunan sensorie. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali ototf. Hambatan mobilitas verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otakg. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan usia yang ekstrem, penurunan sirkulasi, factor perkembanganh. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor biologisi. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial dan perseptual kognitif.j. Deficit perawatan diri berhubungan dengan gangguang kognitif dan kelemahank. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

3. RENCANA TINDAKAN dan RASIONALISASINo.DxTujuan dan KHIntervensiRasional

1.ISetelah diberikan askep selama ...x... jam diharapkan perfusi jaringan otak optimal dengan KH : Klien tidak gelisah Tidak ada keluhan nyeri kepala Tanda-tanda vital normal Nadi : 60-100 x/mnt Suhu: 36-37,5C Pernafasan:16-20 x/mnt TD : 90-120/60-90 mmHg Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

Letakkan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dan dalam posisi anatomis.

Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya Berikan oksigen sesuai indikasi

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat antikuagulasi dan antifibrolitik

Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat Aktivitas atau stimulasi yang kiontinu dapat meningkatkan TIK. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi atau perfusi serebral Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Memperbaiki atau meningkatakan aliran darah serebral dan mencegah pembekuan karena embolus atau trombus.

2.IISetelah diberikan askep selama....x.....jam diharapkan klien melaporkan nyerinya berkurang/terkontrol dengan KH : Pasien tidak gelisah Nyeri berkurang dengan skala 1-3(1-10)

Kaji tingkat nyeri pasien

Observasi adanya tanda nyeri nonverbal. Misalnya ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis, meringis, dll. Anjurkan pasien untuk beristirahat ditempat yang tenang. Berikan kompres dingin pada kepala

Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi. Mengidentifikasi karakteristik nyeri untuk memilih tindakan yang sesuai dengan mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan. Merupakan indikator atau derajat nyri tidak langsung yang dialami

Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat menyebabkan nyeri. Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi. Penanganan nyeri secara umum kadang bermanfaat yang disebabkan karenan gangguan vaskuler.

3.IIISetelah diberikan askep selama ....x...jam diharapkan sensorik persepsi dapat berfungsi baik dengan KH : Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/ dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya

Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/ posisi dan kese suaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. Melatih kembali sensorik klien untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

4.IVSetelah diberikan askep selama ...x...jam diharapkan jalan nafas klien paten dengan KH : Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan Tidak retraksi otot bantu pernafasan Klien mampu batuk dan mengeluarkan dahaknya

Observasi pola dan frekuensi nafas.

Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat bersihan jalan nafas tidak efektif

Rubah posisi tiap 2 jam sekali.

Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari). Auskultasi suara nafas.

Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien. Bantu latihan nafas abdomen atau bibir

Ajar teknik batuk efektif

Kolaborasi : beri obat bronkodilator (epinefrin, albuterol, terbutaln,dll) sesuai indikasi. Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya bersihan jalan nafas tidak efektif Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan Air yang cukup dapat mengencerkan sekret Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru Memberikan beberapa cara mengatasi/ mengontrol dipsnue. Untuk memudahkan mengeluarkan dahak/sekret. Merilekskan otot halus dan menurunkan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.

5.VSetelah diberikan askep selama ...x...jam diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan KH: Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Ubah posisi klien tiap 2 jam (terlentang, miring)

Tinggikan tangan dan kepala

Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstrimitas.

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan Meningkatkan aliran balik vena dan mencegah edema Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagai bagian dari tubuhnya sendiri

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan

6.VISetelah diberikan askep selama ....x....jam diharapkan proses komunikasi klien dapatberfungsi secara optimal dengan KH: Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat

Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidak Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi.

Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.

7.VIISetelah diberikan askep selama ...x...jam diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan KH : Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi Ajarkan untuk merubah posisi tiap 2 jam.

Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.

Meningkatkan aliran darah kesemua daerah.

Mempertahankan keutuhan kulit

Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol.

Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler.

Menghindari terjadinya dekubitus di daerah yang menonjol

8.VIIISetelah diberikanaskep selama ...x...jam diharapkan tidak terjadi ketidakseimbangan nutrisi dengan KH : Berat badan dapat dipertahankan/ ditingkatkan Hb dan albumin dalam batas normal

Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air

Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

Ajarkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.

Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan Memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

9.IXSetelah diberikan askep selama ...x...jam diharapkan klien dapat berkomunikasi dengan keluarga tentang situasi dan perubahan yang terjadi denan KH: Klien dapat mengungkapakan penerimaan pada diri dalam situasi. Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmapuannya. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi atau perubahan pada klien

Anjurkan klien mengekspresikan perasaannya

Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. Berikan dukungan terhadap prilaku atau peningkatan minat atau partisifasi klien dalam kegiatan rehabilitasi.

Berikan penguatan terhadap penggunaan alat seperti tongkat dan sebagainya.

Kolaborasi : Rujuk pada evaluasi neuropsikologis atau konseling sesuai kebutuhan. Penentuan faktor membantu dalam mengembangkan intervensi

Kadang klien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektif dengan sedikit penanganan. Mendemonstrasikan penerimaan atau mengenal dan mulai memahami perasaan tersebut. Membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. Mengisyaratkan kemungkinan adaftasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri dlam kehidupan selanjutnya. Meningkatkan kemandirian, menurunkan ketergantungan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat bersosialisasi lebih aktif. Memudahkan adftasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk menjadi produktip.

10.XSetelah diberikan askep selama...x...jam diharapkan kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan KH : Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/ komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi atau okupasi

Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

11XISetelah diberikan askep selama...x...menit diharapkan klien dapat mengungkapkan pemahan tentang kondisinya dengan KH : Klien dapat mengerti dengan penyakit yang dialaminya Klien dapat mengetahui penyebab dari penyakitnya Klien dapat mengetahui cara menangani penyakitnya Kaji tingkat pengetahuan klien.

Evaluasi derajat atau tipe dari gangguan persepsi sensori

Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana atau melakukan aktifitas kembali. Identifikasi bersama klien faktor resiko dari penyakit tersebut. Berikan HE pada pasien

Rujuk evaluasi ke rehabilitasi, misal, fisioterapi fisik, terapi okupasi atau terapi wicara. Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien guna mempermudah dalam memberikan intervensi. Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi instruksi Membangun harapan realitas, meningkatkan pemahaman keadaan dan kebutuhan saat ini. Meningkatkan kesehatan secara umum dan menurunkan resiko kambuh. Meningkatkan pengetahuan pasien dan menurunkan risiko kambuh. Kerja yang baik meminimalkan adanya gejala sisa atau penurunan neurologis

4. IMPLEMENTASIPada saat melakukan implementasi, harus disesuaikan dengan intervensi yang telah dibuat sebelum ke pasien

5. EVALUASIa. Dx I Klien tidak gelisah Tidak ada keluhan nyeri kepala Tanda-tanda vital normal Nadi: 60-100 x/mnt Suhu: 36-37,5C Pernafasan:16-20 x/mnt TD : 90-120/60-90 mmHgb. Dx II Pasien tidak gelisah Nyeri berkurang dengan skala 1-3(1-10)c. Dx III Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

d. Dx IV Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan Tidak retraksi otot bantu pernafasan Klien mampu batuk dan mengeluarkan dahaknyae. Dx V Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitasf. Dx VI Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyaratg. Dx VII Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau lukah. Dx VIII Berat badan dapat dipertahankan/ ditingkatkan Hb dan albumin dalam batas normali. Dx IX Klien dapat mengungkapakan penerimaan pada diri dalam situasi.j. Dx X Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/ komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan.k. Dx XI Klien dapat mengerti dengan penyakit yang dialaminya Klien dapat mengetahui penyebab dari penyakitnya Klien dapat mengetahui cara menangani penyakitnya

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGCDoenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGCGuyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGCHarsono. 2000. Buku Ajar : Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gajah Mada University Press Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba MedikaMansjoer, Arif .2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta :FKUINanda.2010. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: EGCPatricia, Mickey S.,dkk.2007.Buku Ajaran Keperawatan Gerontik Edisi 2.Jakarta :EGCPrice S.A.2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGCTuti Pahria, dkk. 2004. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan. Jakarta: EGC