LAPORAN KASUS

Pembimbing :

dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :

Deslia Chaerani030.09.065

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDIPERIODE 1 DESEMBER 2014 – 5 JANUARI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIBOGOR, 2014

STATUS PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis : 30.03.01

Nama Pasien : Tn.H

Nama dokter yang merawat : dr. Siti Khalimah, Sp.KJ

Nama dokter muda : Deslia Chaerani

Nama dokter pembimbing : dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)

Masuk RS pada tanggal : 14 Desember 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Bapak Hanapi (Ayah pasien)

Ibu Nasihin (Adik ipar pasien)

Ibu Mela (Saudara sepupu dari ayah pasien)

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn.H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 36 Tahun

Tanggal Lahir : 11 Februari 1978

Agama : Islam

Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ Indonesia

Status Pernikahan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SMK

Pekerjaan : Tidak bekerja / sempat jadi pegawai proyek bangunan

Alamat : Kp.Cemplang RT 029/ RW 002 Cibungbulang, Kota

Bogor

1

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Sering marah-marah dan merusak barang sejak 1 bulan sebelum masuk RS

Keluhan Tambahan

Bicara sendiri dan menuduh anggota keluarga akan menyakitinya

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, Pasien dibawa oleh keluarga ke RSMM karena

sering marah – marah dan merusak barang alat-alat di rumah sejak + 1 bulan SMRS, sering

mengancam keluarganya, membakar baju, sering bicara dan tertawa sendiri dengan kata-kata

aneh. Pasien sering sekali memarahi anggota keluarga di rumah tanpa sebab yang jelas. Pasien

sering merasa ketakutan apabila melihat aparat kepolisisan atau TNI. Keluarga mengatakan

sekitar 4 bulan yang lalu pasien melihat di depan matanya kejadian orang dibacok saat perebutan

lahan di tempat kerjanya di Jakarta dan pasien juga gagal menjadi pegawai tetap di kantornya,

padahal pasien sudah bekerja selama ± 15 tahun, tetapi orang lain yang baru masuk kerja yang

diterima sebagai pegawai tetap dan pasien berhenti bekerja. Pasien juga ditinggal menikah oleh

kekasihnya. Pasien masih ingat dibawa ke RSMM oleh keluarganya, mereka mengatakan kepada

pasien bahwa ia dirawat agar sembuh, pasien sampai sekarang merasa sakit dalam jiwanya

namun tidak tahu penyebabnya. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di RS lain, datang dari

rumah karena pasien sering mengamuk.

Pasien mengatakan tidak bisa tidur sejak beberapa bulan ini, paling parah 1 minggu ini.

Pasien merasa dan yakin ada suara orang-orang yang sedang buang dahak, buang ingus, dan

batuk di dekat telinganya. Suaranya begitu jelas sekali, terdengar setiap hari dan sering sekali.

Suara tersebut muncul sejak sekitar bulan Agustus 2014 (sekitar 5 bulan yang lalu). Sangat

mengganggu pasien hingga pasien sulit tidur. Terkadang pasien sering marah akibat kesal

dengan suara tersebut. Pasien yakin dirinya telah berubah, tidak seperti dulu yang sebelumnya

orang yang lebih tenang. Saat pasien pulang ke Bogor, sempat merasa sedih dan sering murung.

Pasien menyangkal melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. Tidak merasa

lingkungan berubah.

2

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, tidak pernah berobat

mengenai gangguan jiwa.

2. Riwayat Medis Lainnya

Riwayat sakit berat disangkal. Tidak ada riwayat demam, kejang, trauma kepala, ataupun

penyakit lainnya. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Selama ini pasien hanya

sakit batuk pilek saja.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien merokok sejak SMK, ± 1 bungkus sehari. Pasien mengatakan tidak pernah

mengkonsumsi zat psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan ganja. Pasien juga mengaku

tidak pernah meminum minuman beralkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

a. Hubungan sosial

b. Riwayat pendidikan

Pasien lulus SMK. Pasien ingin melanjutkan kuliah namun tidak ada biaya.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

e. Riwayat psikoseksual

Pasien belum menikah.

3

f. Latar belakang agama

Pasien adalah orang yang cukup taat beribadah

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai pegawai di proyek pemangunan di Jakarta sekitar

15 tahun, namun berhenti sejak sekitar 5 bulan yang lalu. Pasien tidak diangkat

menjadi pegawai tetap, tetapi orang lain yang baru malah yang diterima.

b. Aktivitas sosial

Pasien memiliki banyak teman di tempat kerjanya.

c. Kehidupan seksual masa dewasa

Pasien belum menikah dan sekarang tidak mempunyai kekasih.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, ayahnya bseorang petani, ibu kandung

seorang ibu rumah tangga, Tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama dengan

pasien.

Genogram

Keterangan :

: Pria : Wanita

/ : Meninggal dunia / : Pasien

: Bercerai : 1 rumah

4

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

Sekarang pasien tidak memiliki pekerjaan, berhenti sejak ± 5 bulan yang lalu. Pasien tinggal

di rumah saja, malas keluar rumah. Pendapatan keuangan dari bapak, adik, dan saudara dan

dirasa tidak cukup.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian

Ingin bekerja menjadi pegawai tetap seperti PNS setelah diperbolehkan pulang dari

RSMM dan menikah.

2. Fantasi

Tidak terdapat fantasi pada pasien.

3. Sistem nilai

Pasien mengakui dirinya sakit seperti jiwanya yang sakit dan bingung mengapa dan tidak

tahu obatnya.

4. Dorongan kehendak

Pasien ingin cepat sembuh dari sakitnya dan cepat pulang agar dapat bekerja lagi.

5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi

Pasien tidak suka apabila mendengar suara orang-orang batuk, buang dahak, buang ingus

di sekitarnya.

6. Hal yang membuat bahagia atau senang

Pasien merasa tenang bila pasien sholat dan berdoa.

III. STATUS MENTAL

(Dilakukan pemeriksaan di Ruang Khrisna, tanggal 16 Desember 2014)

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki usia 34 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, kulit

sawo matang dan tampak sedikit kurus. Pada saat pemeriksaan pasien mengenakan baju

kaos merah dan celana pendek. Pakaian tampak baik, rambut pendek. Kebersihan diri

baik.

5

2. Kesadaran

- Biologis : Compos Mentis

- Psikologis : Terganggu

- Sosial : Terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

- Sebelum wawancara

Pasien terlihat sedang tidur di tempat tidur.

- Selama wawancara

Pasien duduk dengan tenang, kontak mata dengan pemeriksa adekuat.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa :

Pasien bersikap kooperatif

5. Pembicaraan

Pasien berbicara dengan lancar dan spontan saat ditanya, produktivitas kata-kata

yang dikeluarkan baik namun terkadang tidak nyambung. Intonasi tidak terlalu tinggi dan

tidak rendah.

6. Alam perasaan

- Afek : sesuai, pengendalian cukup, skala diferensiasi luas, intensitas dalam

- Mood : hypothym

- Keserasian : serasi

- Empati : dapat diraba rasakan

7. Proses Pikir

a. Arus Pikir

- Produktivitas : Cukup, pasien hanya menjawab apabila ditanya.

- Kontinuitas Pikiran : koheren.

- Hendaya Berbahasa : tidak ada

b. Isi Pikir

- Preokupasi : tidak ada

- Waham : Waham Kejar

(Pasien yakin ada suara orang yang suka buang dahak, buang

ingus, batuk di dekat telinganya)

Waham Paranoid

6

(Pasien takut bila melihat aparat kepolisian atau TNI)

8. Persepsi Pasien

a. Halusinasi : Halusinasi Auditorik

(Pasien mendengar suara orang buang dahak, batuk, buang ingus.

Setiap hari, setiap saat selama ± 5 bulan)

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisai : Ada

(Pasien merasa dirinya jauh berubah dari sebelum bulan Agustus

2014 menjadi lebih tidak tenang)

d. Derealisasi : Tidak ada

9. Sensorium dan Fungsi Kognisi

a. Orientasi

- Daya Orientasi Personal: Baik

(Pasien masih mengingat nama pemeriksa)

- Daya Orientasi Tempat : Baik

(pasien dapat mengetahui sekarang berada dimana)- Daya Orientasi Waktu: Baik

(Pasien dapat mengetahui pagi, siang atau sore saat

wawancara dan mengingat hari saat wawancara)

b. Daya Konsentrasi : Baik

(Pasien bisa menyebutkan ulang ‘kartu identitas warna

pink’)

c. Kemampuan Diri

- Kemampuan Membaca : Baik

(Pasien dapat membaca nama pemeriksa)

- Kemampuan Menulis : Baik

(Pasien dapat menuliskan nama pemeriksa)- Kemampuan Menggambar : Baik

(Pasien dapat menggambarkan bentuk segitiga)

d. Daya Ingat

7

- Daya Ingat Sesaat : Baik

(Pasien mengingat nama pemeriksa)

- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik

(pasien mengingat kejadian saat dibawa ke IGD

RSMM)

- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik

(Pasien dapat mengingat tanggal keluar dari

pekerjaannya)

e. Kemampuan Berhitung : Baik

(Pasien dapat menjawab dengan benar saat

pemeriksa memberikan pertanyaan “7 hari setelah

tanggal 17 Agustus kapan pak? , pasien menjawab

24 Agustus”.

f. Pengetahuan Umum : Baik

(pasien dapat mengetahui siapa nama presiden RI

sekarang)

g. Pikiran Abstrak : Baik

(Pasien mengetahui arti “ada udang di balik batu”)

10. Daya Nilai

- Daya nilai sosial : Baik

(Pasien mengerti bahwa melakukan kekerasan merupakan

tindakan yang tidak benar)

- Uji daya nilai : Baik

(saat ditanyakan “bila melihat seorang nenek tua yang ingin

menyebrang jalan apa yang akan dilakukan? Membantu

sampai ke jalan sebrang”)

- Penilaian realita : Terganggu, karena terdapat waham dan halusinasi.

11. Pengendalian Impuls : Baik

12. Tilikan : Derajat 4

8

(sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak

diketahui dalam dirinya)

13. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat Dipercaya

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Desember 2014 pukul 15.00 WIB di Ruang

Khrisna RSMM Bogor

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi napas : 18x/menit

Frekuensi nadi : 83x/menit

Suhu : 36,5oC

Status gizi : Kesan gizi cukup

Kulit : Sawo matang, tidak tampak lesi

Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga : Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut : Kalkulus (+), Caries (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi

-/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak didapatkan pembesaran

hepar dan lien.

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

9

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni

(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan

koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien sering marah – marah dan merusak barang alat-alat di rumah sejak + 1 bulan

SMRS, sering mengancam keluarganya, membakar baju, sering bicara dan tertawa sendiri

dengan kata-kata aneh. Pasien sering sekali memarahi anggota keluarga di rumah tanpa sebab

yang jelas. Pasien sering merasa ketakutan apabila melihat aparat kepolisisan atau TNI

Pasien mengatakan tidak bisa tidur sejak beberapa bulan ini, paling parah 1 minggu ini.

Pasien merasa dan yakin ada suara orang-orang yang sedang buang dahak, buang ingus, dan

batuk di dekat telinganya. Suaranya begitu jelas sekali, terdengar setiap hari dan sering sekali.

Suara tersebut muncul sejak sekitar bulan Agustus 2014 (sekitar 5 bulan yang lalu). Sangat

mengganggu pasien hingga pasien sulit tidur. Terkadang pasien sering marah akibat kesal

dengan suara tersebut. Pasien yakin dirinya telah berubah, tidak seperti dulu yang sebelumnya

orang yang lebih tenang. Saat pasien pulang ke Bogor, sempat merasa sedih dan sering murung.

Memiliki riwayat sekitar 4 bulan yang lalu pasien melihat di depan matanya kejadian orang

dibacok saat perebutan lahan di tempat kerjanya di Jakarta dan pasien juga gagal menjadi

pegawai tetap di kantornya, padahal pasien sudah bekerja selama ± 15 tahun, tetapi orang lain

10

yang baru masuk kerja yang diterima sebagai pegawai tetap dan pasien berhenti bekerja. Pasien

juga ditinggal menikah oleh kekasihnya.

Pada status mental ditemukan:

Kesadaran Psikologis : Terganggu

Penampilan Umum : Pasien seorang laki-laki usia 36 tahun, penampilan sesuai dengan usia,

kulit sawo matang. Tampak bersahabat, ada kontak mata dengan

pemeriksa, dan tidak tampak curiga. Pakaian tampak rapi, rambut

pendek berwarna hitam, kebersihan dan kerapihan cukup.

Perilaku dan Aktivitas Motorik : Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang, kontak mata

adekuat.

Pembicaraan : Lancar, spontan, kadang tidak yambung, intonasi cukup baik.

Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif

Mood : Hipothym

Afek : Sesuai, pengendalian cukup, skala diferensiasi luas, intensitas dalam.

Halusinasi : Auditorik 2nd Order

Depersonalisasi : Pasien merasa dirinya berubah menjadi tidak leih tenang

Derealisasi : Tidak ada

Waham : Waham kejar, waham paranoid

Penilaian realita : Terganggu

Tilikan : Derajat 4

Pada pemeriksaan fisik ditemukan: dalam batas normal

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan

dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi

psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian

dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

11

Diagnosis Aksis I :

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan

operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak

langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak

ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak

mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu,

gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol, sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat

disingkirkan.

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini dapat digolongkan kedalam Skizofrenia, karena:

A. Terdapatnya halusinasi, waham dan delusi yang sesuai dengan skizofrenia.

B. Adanya gejala-gejala tersebut berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.

Diagnosis aksis II

Tidak ada diagnosis.

Diagnosis aksis III

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang

berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini.

Diagnosis aksis IV

Berdasarkan autoanamnesis, didapatkan adanya masalah psikososial dan lingkungan

sebelum timbulnya gejala.

Diagnosis aksis V

Skala GAF :

GAF HLPY : Tidak diketahui

GAF saat masuk : 60-51 (gejala sedang (moderate)), disabilitas sedang)

GAF saat ini: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik)

12

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia tipe paranoid (PPDGJ III)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

Aksis V : GAF HPYL : Tidak diketahui

GAF saat masuk : 60-51

GAF saat ini : 70-61

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi : Tidak ada faktor herediter

Psikologis : Terdapat waham kejar dan waham paranoid, halusinasi auditorik 2nd

order

Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

Skizofreniform

X. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanasionam : dubia ad malam

A. Faktor yang memperingan :

- Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)

- Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga

- Adanya dukungan dari keluarga

- Mengakui dirinya sakit

- Mulai onset jelas

13

B. Faktor yang memperberat :

- Mulai penyakit pad usia muda

- Belum menikah

- Tidak bekerja

XI. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

Haloperidol tab 3 x 1,5 mg

Risperidon tab 2 x 2 mg

Clozapin tab 1 x 25 mg

Trihexylfenidil tab 3 x2 mg

Psikoterapi

Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan

masalahnya dan meyakinkan pasien bahawa ia sanggup menghadapi masalah yang

ada.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan

dukungan kepada pasien bahawa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut

dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik.

Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial

yang baik.

Sosioterapi (terapi keluarga)

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu

memberi dukungan kepada pasien.

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan

baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya.

Memberikan kesempatan untuk ibadah rutin

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan mengambil

obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan.

14

Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya.

Memberikan informasi pentingnya ADL (Activity Daily Living) dalam

kehidupannya sehari-hari dan menyakinkan pasien agar mau melaksanakan

kegiatan tersebut.

15