STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien ( AlloAnamnesa)

Nama : Ny. Nuroniah

Usia : 65 Tahun

Alamat : Kamp.Bojong Koneng, BojongAsih, Tasikmalaya

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

Status : Menikah

No HP :-

Penghasilan : -

No RM :

Tanggal Periksa : 25 0ktober 2012

B. Identitas Keluarga pasien

Nama : Ny.Aay

Usia : 47 Tahun

Alamat : Kampung Bojong koneng, Bojong Asih, Tasikmalaya

Pekerjaan : Guru

Pendidikan terakhir : Pendidikan Guru Agama

Agama : Islam

No HP : 082119848644

Penghasilan : Rp. 700.000

Hubungan : Anak

Kebenaran anamnesa : Dapat Dipercaya

C. Keluhan Utama

Bicara kacau sejak 2 hari yang lalu

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyonya N datang ke poli psikiatri diantar anaknya dengan keluhan bicara

kacau sejak 2 hari yang lalu. Menurut keluarga, pasien bicara kacau setiap saat

tanpa henti. Sebelumnya pasien berbicara normal. Keluhan ini disertai dengan

Pasien sering mengamuk dan sulit untuk diajak berkomunikasi. pasien selalu

membanting barang-barang dirumahnya jika pasien marah. Keluarga pasien

juga mengatakan bahwa pasien menjadi tidak mau makan dan tidak mau

minum, serta tidak mau mandi dan mengurus dirinya sendiri.

Beberapa hari sebelum pasien mulai berbicara kacau, pasien sering merasa

gelisah sehingga membuatnya susah tidur. Menurut keluarga, hal ini disebabkan

karena pasien memiliki banyak masalah dalam kehidupan sehari-hari, beberapa

maslah yang menjadi penyebab utama pasien mengalami keluhan ini adalah

keinginan pasien untuk naik haji yang tidak bisa dipenuhi oleh keluarganya

karena keterbatasan ekonomi dan juga masalah tentang salah satu anaknya yang

hidup susah.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri

pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini

b. Riwayat Kondisi Medik Umum

pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu

c. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol

pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok

d. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien sebelumnya pernah berobat ke psikiater dengan keluhan susah tidur

dan gelisah

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan :

: pria

: Wanita

: Pasien

H. Riwayat Hidup Pasien

a. Masa dikandung dan sekitar PersalinanTidak Diketahui

b. Masa bayiTidak Diketahui

c. Masa pra sekolahkeluarga pasien mengatakan bahwa selama masa anak-anak, pasien sangat dimanja oleh ayahnya sehingga segala keinginannya selalu dipenuhi oleh ayahnya.

d. Masa sekolah dan PrapubertasMasuk SD

e. Masa Pubertastidak diketahui

f. Masa Dewasa Riwayat Pendidikan

SD

Riwayat PekerjaanIbu Rumah Tangga

Riwayat PerkawinanMenikah

Kegiatan Moral SpiritualIkut Pengajian Di Kampung Pasien dan pasien rajin beribadah.

Hubungan SosialBaik

I. Status FisikusKesadaran : Compos Mentis

Pemeriksaan status fisikus tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif

J. Status Psikiatri (dilakukan tanggal 21 oktober 2013)Deskripsi Umum :Kesan umum : Tampak seorang wanita sesuai umur, penampilan

bersih, perawatan diri cukup, terlihat bicara kacau, banyak bicara, dan banyak bergerak .

Kesadaran : ComposmentisPerilaku : HiperkinetikPembicaraan : Banyak bicara, bicara kacau

Roman Muka : banyak mimicMood : MeningkatAfect : Ambivalensi, in appropriateKontak/rapport : Baik / jelekOrientasi

Tempat : buruk Waktu : Buruk Orang : Buruk

Perhatian : BurukPersepsi : Halusinasi auditorikIngatan

Masa kini : Buruk Masa dulu : tidak dapat dinilai Daya ingat : Baik

Pikiran Bentuk pikiran : Non Realistik , Logorrhe (kuantitatif) Isi pikiran : Waham Kebesaran (+) Jalan pikiran : Inkoheren, Flight of idea, Blocking

PenilaianNorma sosial : BurukInsight of illness : BurukEmosi : labil

Sopan santun : burukCara berpakaian : BaikKebersihan : BaikTingkah laku : Hiperkinetik

K.Psikodinamika

Sejak kecil pasien sangat dimanja oleh ayahnya, sehingga selalu diberikan apapun keinginan pasien. kebiasaan dan sifat manja terus berlanjut hingga pasien dewasa dan berkeluarga.ketika sudah berkeluarga, pasien memiliki keinginan untuk bisa melaksanakan ibadah haji. Namun, keluarga pasien tidak dapat menyanggupi keinginan pasien dikarenakan keterbatasan biaya yang dimiliki. Hal tersebut menyebabkan pasien tidak bisa menerima kenyataan dan membuat pasien menjadi gelisah, tidak bisa tidur, mudah marah dan mudah tersinggung. ketika pasien mengalami keluhan tersebut , keluarga pasien membawanya ke dokter spesialis Jiwa. kemudian 2 hari yang lalu keluhan ditambah dengan pasien sering bicara kacau yang tidak dapat dimengerti orang-orang, dan sering mengamuk.

L. Diagnosa MultiaksialAksis I : F. 25.0 SkizoAfektif tipe manicDiagnosa banding : F. 30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

Aksis II : Z.03.2 Tidak ada Diagnosis Axis II

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah dengan “primary support group” (keluarga)

Aksis V : 60-51 (Gejala Sedang, disabilitas Sedang)

M. Pengobatan

Psikofarmaka : - Anti Psikotik Atipikal : Sizoril 2,5 mg tablet 2x1- Trihexyphenidyl 2 mg tablet 2x1- Anti mania : Haloperidol - Antidepresi : Amitryptiline 25 mg

Psikoterapi : Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan

kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien

N. ProgonosaQuo ad Vitam : Ad BonamQuo ad Functional : Dubia Ad BonamQuo ad Sanationam : Dubia Ad Bonam