LAPORAN KASUS

PEMBIMBING : dr.Prasila Darwin, SpKJ

Rusiana Nasilah 110.2008.225

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan Tempat/tahun : Pamanukan, 04

September1980 Usia : 33 tahun Agama : Islam Alamat : Jl.Tanah tinggi jak-pus Suku-bangsa : Sunda Pendidikan : SMA Status pernikahan : Cerai Pekerjaan : tidak bekerja Tanggal masuk RSJIK : 18 Desember 2013

•Riwayat perawatan

•Tahun 2008 bulan oktober pasien dirawat inap di RSJIK klender dirawat selama 2 Minggu.

•Tahun 2010, bulan September pasien dirawat inap di RSJIK dirawat selama 1 bulan

•Tahun 2012, bulan Maret pasien dirawat inap di RSJIK Dirawat selama 1 bulan.

ANAMNESIS

Berdasarkan : Autoanamnesis : Diambil tanggal

20 Desember 2013, pukul 11.00 WIB

Alloanamnesis : Diambil tanggal 23 Desember 2013, dengan kakak pasien.

RIWAYAT PSIKIATRI

Keluhan Utama

Pasien marah-marah tanpa sebab sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit.

Keluhan Tambahan

Gelisah, bicara dan tertawa sendiri, emosi labil, suka keluar rumah

tanpa tujuan, sulit tidur, pasien yakin ada kekuatan yang lebih dari

dirinya jika memakai anting, merasa curiga terhadap keluarga.

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut kakak pasien lebih kurang tiga bulan SMRS pasien terlihat

mengalami perubahan perilaku. Pasien sering marah-marah tanpa sebab

yang jelas. Pasien marah-marah terhadap keluarganya, Pasien mengatakan

pendapatnya jarang didengarkan oleh keluarganya, merasa tidak

diperhatikan dan merasa bahwa keluarganya ingin menjahatinya. Kakak

pasien mencoba menasihati bahwa perasaanya itu tidak benar tetapi pasien

bertambah marah. Pasien mengatakan ingin kembali bekerja menjadi

karyawan swalayan dan menikah lagi namun dari pihak keluarga tidak

membolehkannya dengan alasan kondisi pasien yang labil.

Lebih kurang 1 bulan SMRS, pasien lebih sering marah-

marah disertai dengan gelisah, sering bicara dan tertawa

sendiri,serta sulit tidur. Pasien melakukan hal semaunya sendiri

seperti menonton televisi dengan volume yang keras di malam

hari saat pasien tidak bisa tidur. Pasien mengaku mendengar

suara-suara bisikan dari seorang laki-laki tampan yang tidak

tahu darimana asalnya dan hanya dapat didengar oleh pasien

sehingga membuat pasien sering berkomunikasi dengan bisikan

tersebut. Pasien tidak memberitahu apa isi bisikan tersebut.

pasien yakin bahwa dirinya memiliki kekuatan yang terletak

pada anting yang di pakai pada telinga sebelah kirinya, kekuatan

tersebut diyakininya berasal dari jin, jika tidak menggunakan

anting tersebut pasien merasa lemas dan tidak bisa berjalan karena

kekuatanya hilang.

1 minggu SMRS pasien makin banyak bicara dan menyanyi

dengan suara yang lantang tanpa memandang waktu siang ataupun

malam. Pasien juga tampak sering mondar mandir di dalam rumah.

pasien menjadi sering keluar rumah tanpa izin dan tanpa tujuan

yang jelas. Pasien pergi 2-3 jam meninggalkan rumah lalu kembali

dengan sendirinya.

1 hari SMRS keluhan pasien semakin memberat, marah-

marah sambil berteriak, pasien keluar masuk ke rumah tetangga

tanpa izin, dan tanpa tujuan yang jelas, pasien juga pergi dari

rumah dengan mengendarai angkutan umum serta tiba – tiba

meloncat dari angkutan umum, ada tetangga yang melihat kejadian

tersebut dan melaporkan kepada keluarga sehingga pasien di

dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Bunga Rampai

Klender

Kakak pasien mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit

pasien tidak memiliki riwayat cidera kepala, tidak menggunakan

alkohol maupun obat-obatan terlarang lainya. Pasien terakhir

minum obat dari dokter yang menanganinya pada tahun 2012,

tiga bulan terakhir pasien tidak minum obat dengan alasan dalam

keadaan sehat dan tidak perlu meminum obat. Pada saat dilakukan

pemeriksaan pasien sudah menjalani perawatan di bangsal selama

2 hari, selama di rawat pasien rajin minum obat karena diingatkan

oleh petugas. Pasien banyak bicara Suasana perasaan pasien

mudah berubah dan hubungan dengan teman-temannya di bangsal

baik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Menurut kakak pasien, pasien mulai mengalami gangguan

seperti ini sejak tahun 2008, menurut kakak pasien bulan oktober

pasien dirawat inap di RSJI klender selama 2 minggu dengan keluhan

sulit tidur, mengurung diri, pasien gelisah, mengamuk, agresif,

halusinasi, sulit diarahkan, suka semaunya sendiri sering murung, tidak

mau makan, keluhan keluhan tersebut muncul setelah pasien berhenti

bekerja di karenakan toko tempat pasien bekerja kebakaran. Saat

berobat pasien di pulangkan dari rumah dengan keadaan tenang dan

pasien di berikan tiga macam obat namun keluarga tidak tahu obat apa

saja yang diberikan. Selama di rumah menurut kakak pasien , pasien

rutin mengkonsmsi obat dan keluhanya stabil.

• bulan September pasien dirawat inap di RSJIK selama 1 bulan , karena pasien sudah sejak 1 bulan hanya berdiam diri, sering marah- marah, merasa curiga dengan orang- orang di sekitarnya, sering mendengar bisikan-bisikan yang orang lain tidak bisa mendengar.

Tahun 2010

• bulan maret pasien dirawat inap di RSJIK, karena marah-marah, sering pergi tanpa tujuan dirawat selama 1 bulan. tetapi pasien tidak mau minum obat karena tidak merasa sakit.pasien masih rutin kontrol ke dokter yang menanganinya namun pasien sulit untuk minum obat jika tidak di paksa oleh keluarganya.

Tahun 2012

•Kakak Pasien mengatakan, pasien tidak pernah mengalami cidera kepala, riwayat kejang ataupun gangguan pertumbuhan dan perkembangan dan tidak pernah menderita sakit berat sampai dirawat di RS.

Riwayat penyakit medik

•Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman beralkohol. Pasien juga tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan zat psikotropika lainnya

Gangguan zat psikoaktif

•Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara Selama kehamilan, ibu pasien sehat tidak pernah mengalami penyakit atau hal yang dapat mengganggu dan membahayakan perkembangan janin seperti terjatuh ataupun mengkonsumsi obat-obatan. Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan normal ditolong bidan. Berat badan lahir 3 kg.

Riwayat prenatal

dan perinatal

•Sejak kecil pasien di asuh oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI sampai dengan usia 1 tahun. Pasien termasuk anak yang aktif dan periang. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala.

Masa kanak-

kanak dari 0-3 tahun

Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien sekolah seperti anak biasanya dari SD kelas 1 sampai kelas 6 pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik disekolahnya. Secara fisik, pasien tumbuh seperti anak-anak seusianya. Pasien kurang pandai bergaul, lebih sering beraktivitas atau bermain sendiri. di rumah pasien memiliki hubungan baik dengan orang tua dan saudara lainya.

Masa pubertas dan remaja

Hubungan Sosial

Pasien bersekolah dari kelas 1 sampai 3 SMP. Pasien mampu mengikuti pelajaran dengan baik Pasien tidak pernah memilki masalah dengan teman atau gurunya disekolah. Pasien kurang pandai dalam bergaul dan cenderung sendiri.

Saat pasien remaja, perilaku pasien sangat baik dengan tetangga dan orang-orang disekitar. Pasien sering mengikuti acara yang diadakan di kampungnya seperti pengajian.

Riwayat pendidikan formal

Selama bersekolah pasien tidak pernah tinggal kelas.

Setelah lulus SMA Perkembangan motorik dan kognitif

Perkembangan fisik pasien berkembang sesuai dengan usianya dan perkembangan kognitif pasien tumbuh normal.

Gangguan emosi dan fisik

Kakak pasien mengatakan Pasien tidak pernah berkelahi dengan teman maupun saudara-saudaranya dan pasien tidak pernah marah pada kedua orang tuanya. Pasien tidak pernah terlibat dalam kenakalan remaja. Pasien hampir tidak pernah mengeluh jika ada masalah dan tidak menceritakan masalahnya kepada orang lain.

Riwayat psikoseksual

Pasien mulai menyukai lawan jenisnya sejak SMP.

Masa Dewasa Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai karyawan sebuah swalayan pada tahun 2008.

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah pada tahun 2012 saat pasien berusia 32 tahun, dan saat ini pasien sudah bercerai.

Riwayat Beragama

Pasien mengaku beragama Islam, sejak kecil pasien diajarkan pendidikan agama oleh keluarganya. Pasien melakukan kewajibannya dengan baik seperti shalat lima waktu.

Aktivitas Sosial

Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan orang disekitar rumahnya. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum

skema perjalanan gangguan penyakit

2008 2010 2012 2013

sulit tidur, mengurung diri, pasien gelisah, mengamuk, agresif, halusinasi, sulit diarahkan, suka semaunya sendiri sering murung,

tidak mau makan,

1 bulan hanya berdiam diri, sering marah- marah, merasa curiga dengan orang- orang di sekitarnya, sering mendengar bisikan-bisikan yang orang lain tidak bisa mendengar.

marah-marah, sering pergi tanpa tujuan dirawat selama 1 bulan. tetapi pasien tidak mau minum obat karena

tidak merasa sakit.

MIMPI KHAYALAN DAN SISTEM PENILAIAN

Mimpi : Pasien tidak mempunyai mimpi buruk.

Khayalan : Tidak ada. Sistem penilaian : Pasien bisa

membedakan hal yang baik dan buruk.

STATUS MENTAL. 20 DESEMBER 2013

Penampilan

Pasien seorang wanita berusia 33 tahun , berbadan

sesuai dan penampilan sesuai dengan usianya,

berkulit sawo matang, rambut lurus dan pendek .

Pakaian kurang rapi, kuku kaki dan tangan

pendek, bersikap ramah, tenang.

Aktivitas dan Perilaku Psikomotor

Saat di bangsal perilaku pasien umumnya tampak tenang,. Pada waktu

wawancara dilakukan sikap pasien baik dan tenang terhadap pemeriksa.

Saat berbicara pasien menatap pemeriksa, tetapi saat tidak berbicara

cenderung pasien mengalihkan penglihatnya ketempat lain.Tidak ada

gerakan yang dilakukan diluar kesadaran nya. Pasien juga terlihat tidak

merusak barang-barang yang ada disekitarnya dan tidak tampak adanya

kecenderungan untuk melukai orang-orang di sekitarnya. Perilaku

terhadap teman di ruang perwatan pada umumnya baik..

• Volume :Sedang cenderung besar

• Irama : Teratur• Kelancaran : Lancar• Kecepatan : Sedang

pembicaraan

• Pasien kooperatif, menjawab pertanyaan denganbaik, bersahabat.Siap terhadap

pemeriksa

• Mood : iritabel• Afek : luas• Keserasian : Serasi

Keadaan afektif/m

ood

• Halusinasi• Auditorik : ada

• Mendengar bisikan bisikan dari laki-laki tampan yang hanya dapat di dengar oleh pasien.

Gangguan persepsi

• Kontinuitas• - Assosiasi longgar :

ada.

Proses pikir

• Isi pikir• Waham kejar dan waham kebesaran : Ada• Pasien merasa curiga dengan keluarga dan

merasa punya kekuatan yang berasal dari jin. Isi pikir

•baikFungsi

kognitif

• Penilaian Sosial dan Uji Daya Nilai baik

Daya nilai

RTA : terganggu

Tilikan : derajat I

Taraf dapat dipercaya :secara umum dapat dipercaya karena keterangan pasien selalu sama setiap diwawancara

STATUS FISIK

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 120/90 mmHg Suhu : afebris Nadi : 80x/menit Pernapasan : 20x/menit

STATUS NEUROLOGI

Gangguan rangsang meningeal: tidak ada

Mata Gerakan : baik ke segala

arah Persepsi : baik Bentuk pupil : bulat,

isokor Rangsang cahaya : +/+

Motorik Tonus : baik Turgor : baik Kekuatan : baik Koordinasi : baik Refleksi : baik Keahlian khusus : tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Kesadaran : compos mentis

keluhan utama : Pasien marah-marah tanpa sebab

sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan tambahan : Gelisah, bicara dan tertawa sendiri,

emosi labil, suka keluar rumah tanpa

tujuan, sulit tidur, pasien yakin ada kekuatan

yang lebih dari dirinya jika memakai anting,

merasa curiga terhadap keluarga

RPS:

sejak 3 bulan SMRS pasien mengalami perubahan perilaku, sering marah-marah, bicara sendiri dan tertawa sendiri

Sejak 1 bulan SMRS psien sering mendengar bisikan-bisikan yang orang lain tidak bisa mendengar, serta memiliki keyakinan bahwa pasien memiliki kekuatan yang berasal dari anting yang di pakainya.

1 hari SMRS marah marah sambil berteriak dan keluar masuk rumah tetangga dan keluar rumah dengan menggunakan angkutan umum serta lompat dari angkutan umum.

RPD : pernah mengalami gangguan seperti ini pada tahun 2008, 2010 dan 2012, riwayat pengobatan tidak teratur.

Ikhtisar penemuan bermakna

Mood : Iritabel Afek : luas Gangguan isi pikir : waham kejar dan

waham kebesaran Gangguan proses pikir : asosiasi longgar Gangguan persepsi : halusinasi

auditorik RTA(reality testing ability) : Terganggu Tilikan : derajat 1

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I :

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka dalam kasus ini :

Gangguan jiwa pada pasien ini termasuk gangguan jiwa psikotik

Gangguan Mental Organik : Tidak ada Gangguan Mental dan Perilaku akibat

penggunaan Zat Psikoaktif : Tidak ada Skizofrenia : Ada, karena ditemukan adanya

halusinasi auditorik yang menetap selama 1 bulan dan adanya waham. Dan memenuhi criteria afektif ditemukan tanda-tanda mania

Aksis II :

ditemukan ciri kepribadian skizoid

Aksis III :

Tidak ditemukan adanya penyakit medis 

Aksis IV :

Masalah dengan keluarga

ingin bekerja lagi dan ingin punya suami namun dari pihak keluarga tidak mendukung

Aksis V :

Penilaian Fungsi Secara Global

Skala GAF 70-61 = beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik,

Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan mampu

menjaga kebersihan dirinya.

Fungsi pekerjaan : pasien tidak dapat melakukan pekerjaan

Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien kadang mudah bergaul dan kadang menarik

diri dari lingkungan yang baru.

DIAGNOSIS

* Aksis I : Skizoafektif tipe manik

* Aksis II : ciri kepribadian skizoid * Aksis III : tidak ada * Aksis IV : masalah pekerjaan dan

ingin menikah lagi * Aksis V : Skala GAF saat ini 70-61

DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Skizofrenia paranoid

PROGNOSIS

ad vitam : ad bonam Ad fuctionam : dubia ad

bonam Ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Faktor yang memperberat :

Masalah pekerjaan dan status perkawinan yang dapat memicu timbulnya gejala.

Psikofarmakologi yang tidak adekuat.

Faktor yang meringankan :

Pasien mendapat dukungan dari keluarga untuk sembuh.

Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang. Kepatuhan pasien untuk minum obat. Tidak ada faktor herediter.

RENCANA TERAPI

Psikofarmakologi

Antipsikotik atipikal : (Risperidone) 2 X 2 mg

Mood stabilizer : as Valproat(depakote) 2 x 250 mg

Clozapine ( luften) : 1 X 25 mg

Psikoterapi Suportif

Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi

masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka bila

mempunyai masalah dan jangan memperberat pikiran dalam menanggapi

sebuah masalah terlalu serius dan berlebihan.

Kognitif

Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yangn timbul akibat cara

berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah

yang dihadapi.

Keluarga

Memberikan penyuluhan bersama-sama dengan pasien yang diharapkan

keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien

Sosial-Budaya Terapi kerja : Memanfaatkan waktu

luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat.

Terapi rekreasi : Olahraga ringan, berlibur.

Religius

Bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama

Terima Kasih