Status Psikatri

KASUS PADA PASIEN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

Oleh:

Dahvia Nursriyanti (110.2008.320)Rina Widia Astuti (110.2008.216)

PembimbingDr. Isa Multazam Noor M.Sc SpKJ

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIJAKARTA

1

STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Pamanukan, 04 September 1980

Usia : 33 tahun

Agama : Islam

Alamat : Tanah Tinggi Jakarta

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan terakhir : SMEA

Status pernikahan : Janda

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal masuk RSJI : 19 Desember 2013

Tempat wawancara : Rumah sakit jiwa Islam Klender

Rawat jalan :

Rawat Inap : 19 Desember 2013 di RSJI Klender

II. Riwayat Psikiatrik

Berdasarkan :

Autoanamnesis :

Diambil pada tanggal : 19 Desember 2013 (pukul 11.00 WIB)

Alloanamnesis :

Diambil pada tanggal : 27 November 2013 (pukul 17.00 WIB)

Diperoleh data dari : Ayah Pasien

Nama (inisial) : Tn. H

Pendidikan terakhir : S1

Pekerjaan : Pegawai Negara Sipil

Hubungan dengan pasien : Orang Tua Kandung

2

A. Keluhan Utama

Pasien gelisah dan sulit tidur sejak 1 minggu SMRS

B. Keluhan Tambahan

Pasien marah-marah pada keluarga

Tidak ada semangat melakukan apapun

Sering marah-marah dan mudah tersinggung

Merasa tidak tenang dan bingung

Merasa perutnya kosong setelah makan

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien darang ke RSJI Klender diantar oleh ayahnya dengan keluhan

sulit tidur dan tidak mau makan. Keluhan sudah dirasakannya sejak 1 tahun

terakhir. Pasien sulit untuk bisa tetap tertidur dan cenderung terbangun malam

hari dan setelah terbangung pasien merasa bingung dan akhirnya sering berjalan

keluar kamar karena tidak tahu harus apa dan akhirnya pasien hanya tetap terjaga

hingga pagi hari. Pasien baru ditegur oleh orang tuanya begitu kedapatan berada

di luar rumah saat subuh karena merasa pusing sehingga ingin keluar rumah.

Menurut ayah pasien, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien

mengalami merasa kelelahan, sering menyendiri di kamar, suka mondar-mandir

di rumah tanpa tujuan yang jelas karena gelisah. Ayah pasien mengatakan bahwa

gejala ini timbul disertai pasien mulai marah jika ditanya dan balik membentak

orang tuanya jika ditanya akan kondisinya.

Pasien dibawa berobat ke RSJI klender pertama kali 8 bulan yang lalu

dan telah diberi pengobatan oleh dokter karena keluhannya tersebut. Pada saat

itu pasien mengeluh merasa semakin sulit makan karena makanan terasa tidak

masuk ke perut dan langsung merasa kosong setelah makan. Ayah pasien

mengeluhkan bahwa anaknya lebih sering menyendiri di kamar dan terlihat tidak

bersemangat.

3

Selama jangka waktu 5 bulan terakhir masa pengobatan tersebut, pasien

merasa pasien sudah sedikit lebih baik dari kondisi sebelum berobat namun ayah

pasien merasa anaknya masih tetap seperti sebelum berobat walau sudah mulai

berkativitas seperti biasa.

Pasien 3 bulan terakhir lebih sering menghabiskan waktu di rumah dan

kadang tidak masuk kuliah dikarenakan minder dengan teman-temannya. Pasien

memiliki hobi untuk futsal namun sekarang minat tersebut dirasakannya

berkurang karena pasien pernah dijahili oleh teman-temannya karena setelah

selesai bermain pasien disuruh membayar seluruh biaya dan tasnya

disembunyikan sehingga pasien merasa sangat kesal

Ayah pasien ,mengatakan sudah 2 bulan terakhir mengeluh anaknya daya

ingatnya menurun bahkan pasien lupa jika ditanyakan sudah mandi atau belum

dan jika dipaksa mengingat pasien merasa pusing. Pasien baru bercerita bahwa

selama ini di kuliahnya dia sering dijahili oleh teman-temannya sehingga pasien

semakin malas untuk kuliah.

Sebulan yang lalu, pasien sempat marah kepada orang tuanya karena

dipaksa disuruh masuk ke rumah dan saat ditarik untuk masuk pasien mengamuk

dan berkata-kata kasar kepada orangtuanya. Pasien sempat ditegur oleh

kakaknya sehingga bertengkar karena kakaknya membela orangtuanya. Pasien

semakin makin malas mandi dan makan jika tidak disuruh terlebih dahulu.

Pasien menyangkal pernah ada riwayat trauma atau benturan di kepala

sebelumnya. Riwayat kejang sebelumnya disangkal.

D. Riwayat gangguan Sebelumnya

Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya atau gangguan

psikiatri lainnya sebelum ini.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit

4

a. Riwayat Perkembangan prenatal dan perinatal

Menurut ayah pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,

tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.

Pasien dilahirkan dalam keadaan post matur (43 minggu) dan di lahirkan

secara normal dibantu oleh dokter di rumah sakit. Pada saat lahir bayi

langsung menangis. Pasien merupakan anak yang tidak dikehendaki

orangtuanya karena merasa terlalu dekat jarak usianya dengan sang

kakak sehingga orang tua merasa belum siap

.

b. Riwayat Perkembangan masa kanak - kanak ( 0 – 3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga

usia 6 bulan namun setelah itu tidak diberikan dengan alasan air susu

ibunya sedikit atau tidak keluar sama sekali. Tidak ada cacat bawaan

yang ditemukan dan menurut ibu pasien perkembangan fisik pasien

cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti

kebanyakan anak yang normal. Menurut ayah pasien, pasien dapat

berjalan saat berumur kurang lebih 13 bulan dan tidak pernah ada

keterlambatan berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien, seperti

membenturkan kepala atau menghisap jari. Ibu pasien mengatakan pasien

mulai belajar untuk ke kamar mandi sendiri pada usia 3 tahun. Pasien

mulai masuk TK saat usia 5 tahun. Pasien dapat tumbuh normal, tidak

ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada

riwayat kejang yang muncul tiba – tiba ataupun kejang yang diawali oleh

demam. Pada usia ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

c. Riwayat Kanak-kanak dini ( 3 – 11 tahun)

Menurut penuturan ayah pasien, perkembangan fisik pasien

umumnya baik. Pasien mimpi basah untuk pertama kalinya pada usia 11

tahun.

Secara keseluruhan pasien adalah anak yang pendiam dan tidak

memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk Sekolah Dasar ketika

berusia 6 tahun. Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak

bertingkah di sekolah, pasien cenderung sulit bergaul dengan teman-

temannya. Menurut ayah pasien, pasien tidak pernah terlibat perkelahian

5

dengan teman sebayanya di sekolah. Hampir semua temannya adalah

laki-laki dan sedikit sekali pasien memiliki teman perempuan. Prestasi

pasien di sekolah biasa-biasa saja, tidak pernah mendapatkan juara kelas

dan tidak pernah tinggal kelas. Kemampuan pasien dalam membaca baik,

namun dalam berhitung dinilai kurang, pasien selalu kesulitan jika

menghadapi soal matematika. Pasien menyelesaikan sekolahnya selama

enam tahun.

Pasien merupakan anak yang cukup dimanja di rumah dan tidak

pernah dimarahi karena orang tua pasien khawatir karena kondisi tubuh

anaknya yang lebih rentan sakit sehingga lebih menahan diri untuk tidak

memarahi pasien.

Sepengetahuan ayah pasien, pasien memiliki ketakutan terhadap

binatang tertentu yaitu kecoa, dinilai agak penakut dan pendiam dan

jarang berbicara. Pasien dari kecil hobi menonton film, pasien sering

menonton film di televisi. Pasien mengidolakan pemain bola Ryan Giggs

semasa kecilnya, menurutnya Ryan Giggs sangat liha dan kencang saat

membawa bola. Pasien merupakan anak yang kurang, rajin sholat dan

pasien sempat mengikuti belajar mengaji di tempat guru mengaji namun

tidak pernah sampai baca Al Qur’an dan terhenti di Iqra 5

d. Riwayat Masa Pubertas dan remaja

Menurut ayah pasien, sikap pasien terhadap kakak kandungnya

dinilai cukup baik namun kurang berkomunikasi. Pernah sesekali pasien

beradu mulut dengan kakak laki-lakinya serta sempat baku hantam

namun segera mereda dan tidak berkepanjangan. Pasien lebih memilih

berteman dengan teman-teman sebayanya yang laki-laki dibandingkan

berteman dengan lawan jenisnya. Pasien kumpul-kumpul dengan teman-

temannya hanya di saat main futsal dan selebihnya pasien hanya lebih

sering menonton film di rumah.

Menurut pasien semasa remaja dulu tidak pernah ada pikiran atau

ide bunuh diri, menurutnya ia bertingkah laku wajar-wajar saja, ia merasa

dirinya sedikit pendendam, namun jika ia disakiti ataupun dikecewakan

oleh temannya, ia tidak akan membalas kekecewaannya namun hanya

merasa kesal dan kemudian mengurung diri di kamar.

6

Saat SMP pasien sempat sekolah di sebuah sekolah swasta namun

pindah karena sering dijahili oleh teman-temannya sehingga orang tua

memutuskan memindahkannya ke sekolah negeri karena dinilai lebih

aman untuk kegiatan belajar pasien. Prestasinya di SMP jauh lebih baik

ketimbang saat di SD

Saat SMA, pasien memiliki kesulitan dalam menerima pelajaran

yang diberikan oleh gurunya, pasien memiliki kegiatan ekstrakulikuler

yaitu rohis karena wajib di sekolah, namun pasien mengikuti kegiatan

bermain futsal bersama teman sekolahnya. Hubungan antara pasien

dengan teman-temannya juga cukup baik, pasien mempunyai beberapa

teman dekat yang pernah bermain kerumahnya. Sepengetahuan ayah

pasien, pasien tidak mempunyai pacar semasa dia duduk di bangku SMU.

Pasien menyelesaikan SMU selama tiga tahun. Selama SMU pasien

pernah mengikuti kursus bahasa namun hanya 3 bulan lalu berhenti

dikarenakan sering tidak masuk dan malas melanjutkan. Pasien

cenderung hanya berteman dekat dengan temannya sewaktu duduk di

kelas 1 sma dan tidak punya teman sama sekali di kelas 2 dan 3 karena

merasa tidak nyaman karena sering dijahili teman-temannya saat sudah

pindah kelas.

o Riwayat Masa Dewasa

Menurut ayah pasien, semasa kuliah pasien termasuk pribadi yang

pendiam dan cenderung kurang aktif mengikuti kegiatan mahasiswa.

Pasien memiliki cukup teman, namun ayah pasien kurang mengetahui

tentang teman akrab pasien. Semasa kuliah pasien belum pernah menjalin

hubungan (berpacaran) dengan wanita. Prestasi pasien tidak menonjol

dan cenderung cukup di awal perkuliahan.

Di awal kuliah pasien merasa minder untuk melakukan kuliah dan

kurang percaya diri untuk mengikuti kegiatan di kampus sehingga pasien

lebih sering langsung pulang ke rumah setelah beraktivitas di kampus

ketimbang bergaul dengan teman-temannya. Pasien sering tidak masuk

kuliah dan cenderung menarik diri saat ada kegiatan kemahasiswaan di

kampusnya. Jurusan yang digeluti pasien merupakan saran dari ayahnya

7

karena pasien dirasa kurang dalam hal belajar sehingga ayahnya

memasukannya ke jurusan yang tidak terlalu berat.

F. Riwayat Keluarga

Keterangan :

= Laki-Laki atau = Meninggal

= Perempuan = Pasien

III. Status Mental

1) Deskripsi Umum

o Penampilan

Pasien laki-laki 18 tahun, tinggi 168 cm, bentuk tubuh kurus dengan

taksiran berat badan 60 Kg, memiliki kulit coklat, wajah tampak

bingung, rambut pandek tampak berantakan. Saat wawancara pasien

8

menggunakan kaos putih, menggunakan celana pendek dan tidak

memakai alas kaki. Kuku tangan dan kaki bersih dan terawat, tampak

gelisah dan kontak mata kurang.

o Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara pasien tidak dapat duduk tenang, gelisah, kakinya

bergoyang-goyang, kooperatif, sopan dan bersikap baik pada pemeriksa,

perhatian dan menunjukkan sikap gelisah untuk diwawancara.

Pertanyaan dijawab dengan bingung dengan intonasi agak tersendat-

sendat

o Pembicaraan (speech)

Cara berbicara : Spontan.

Volume berbicara : Sedang

Irama :Teratur

Kelancaran berbicara :Tidak Lancar

Kecepatan berbicara : Sedang

Gaya berbicara : Tampak bingung.

o Sikap terhadap pemeriksa

Pewawancara agak sulit menggali pertanyaan, karena pasien tidak

begitu mengerti pertanyaannya sehingga terkadang harus diarahkan juga

oleh ayah pasien. sikap pasien kooperatif, dapat menerima pewawancara,

menjawab dengan bingung, terkadang menyangkal namun cukup sopan.

Pasien cukup perhatian dalam mendengarkan pertanyaan yang

dilontarkan pewawancara, tatapan matanya tidak mampu bertahan lama

untuk menyimak pertanyaan yang dilontarkan pewawancara karena

terlihat gelisah

2) Aspek dan Ekspresi Afektif

o Mood : Hipotimik

o Afek : Luas

o Kesesuaian : Serasi

9

3) Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)

o Halusinasi

o Auditorik : Tidak ada

o Visual : Tidak ada.

o Taktil : Tidak ada

o Olfaktorik : Tidak ada.

o Gustatorik : Tidak ada.

o Ilusi : Tidak ada.

o Depersonalisasi : Tidak ada.

o Derealisasi : Tidak ada.

4) Proses Fikir

o Arus pikir

Produktivitas : Miskin ide

Kontinuitas :

Blocking : Ada

Asosiasi Longgar : Tidak Ada

Inkoherensi : Tidak Ada

Flight of idea : Tidak Ada

Word Salad : Tidak Ada

Neologisme : Tidak Ada

Sirkumstansialitas : Tidak Ada

Tangensialitas : Tidak Ada

Hendaya berbahasa : Tidak ada

o Isi pikir

Preokupasi : Keinginan untuk sembuh dari penyakitnya

Gangguan isi pikiran :

Waham : Tidak Ada

Ideas of References : Tidak ada

Obsesi : Tidak Ada

5) Fungsi Kognitif dan Kesadaran

Kesadaran : Compos mentis

Orientasi : Cukup Baik

10

Waktu (pasien ingat hari, mampu menjelaskan saat ini malam hari

namun tidak ingat tanggal berapa)

Tempat (Ruang Tamu di Rumah pasien di penggilingan Jakarta

Timur)

Orang ( ingat nama pewawancara : dokter muda Ismu dan

mengetahui bahwa yang mewawancarai adalah dokter muda)

Konsentrasi : Kurang baik karena pasien tidak dapat menghitung dengan

baik pengurang 100-7 dan seterusnya.

Daya ingat.

Daya ingat segera : baik (pasien ingat nama dokter muda yang

wawancara saat itu, dan dapat mengulang dengan baik urutan angka

2,3,4,8 serta diulangi di akhir wawancara dan mengikuti ketika

disuruh mengikuti angka 6,2,5,1,8)

Daya ingat tentang keadaan baru-baru ini (pasien lupa sarapan pagi

dengan apa)

Daya Ingat peristiwa yang baru terjadi (Pasien tidak mengetahui

tentang kejadian baru-baru ini)

Daya Ingat Lama (Pasien lupa nama guru SMA yang menjadi wali

kelasnya saat kelas X kelas XI dan kelas XII)

Intelegensia dan Pengetahuan umum : Kurang.

Ibukota Malaysia, Jawa Barat dan Thailand?

. (pertanyaan tidak dapat dijawab dengan baik oleh pasien)

Pikiran abstrak : Baik (dapat menjelaskan tugas dokter adalah

mengobati dan tugas suster adalah untuk membantu dokter.)

6) Daya Nilai

o Daya nilai sosial: baik.

o Menurut pasien tidak baik untuk membunuh atau memukul orang

lain.

11

o Uji daya nilai : Baik.

o Jika menemukan dompet di jalan, pasien merasa jika ada identitas

pemilik harus dikembalikan ke pemiliknya karena kasihan.

7) Reality Test Ability (RTA)

Dalam Batas Normal

8) Tilikan : Derajat

Tilikan 6 (pasien mengetahui dirinya sakit sehingga dia mengikuti ajakan

orang tuanya untuk berobat).

9) Taraf dapat Dipercaya.

o Dapat dipercaya.

Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban

kurang lebih sama, begitu juga setelah dilakukan alloanamnesis

dengan ayah pasien, semua jawabannya hampir sesuai dengan apa

yang sebelumnya pernah diceritakan.

IV. Pemeriksaan Fisik

o Status internus

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital

- Tekanan darah : 110/70 mmhg

- Suhu : 36,5 °c

- Nadi : 86 x/menit

- Pernafasan : 18 x/menit

Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah

dicabut

Thorax : Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-

Jantung : S1-S2 reguler, Murmur -, gallop -

Abdomen : Tidak ada kelainan

Urogenital : Tidak ada kelainan

Ekstrimitas : Tidak ada kelainan

12

Kelainan khusus lainnya : tidak ada kelainan khusus

o Status Neurologis

Gangguan rangsang meningeal : tidak ada

Mata :

gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)

Persepsi : Baik

Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor

Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)

Motorik

Tonus : Baik

Turgor : Baik

Kekuatan : Baik

Koordinator : Baik

Refleksi : Baik

V. Usulan Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hematoogi Lengkap.

VI. Formulasi Diagnostik

Berdasarkan ikhtiar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan

mengalami gangguan jiwa karena adanya distres / penderitaan dan akhirnya

timbul suatu Gangguan fungsi (hendaya) sedang berupa :

Suasana perasaan yang menurun.

Disertai riwayat periode penurunan perasaan dan riwayat pengurangan

enersi dan aktivitas.

Menurut DSM IV-TR kriteria diagnosis untuk menegakkan diagnosis gangguan

distimik adalah sebagai berikut :

A. Mood yang terdepresi hampir sepanjang hari, untuk lebih banyak hari

disbanding tidak, seperti yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif

maupun pengamatan oleh orang lain, paling kurang 2 tahun. Catatan :

pada anak dan remaja, mood dapat berupa iritabel dan durasi harus

paling kurang 1 tahun.

B. Ditemukan, ketika terdepresi, dua(atau lebih) dari yang berikut ini:

13

a. Nafsu makan kurang atau makan berlebihan

b. Insomnia atau hypersomnia

c. Kekurangan tenaga atau kelelahan

d. Harga diri yang rendah

e. Konsentrasi buruk atau kesulitan membuat keputusan

f. Perasaan putus asa

C. Selama periode 2 tahun (1tahun untuk anak-anak dan remaja) dari

gangguan, orang tersebut tidak pernah tanpa gejala pada kriteria A dan B

selama lebih dari 2 bulan pada suatu waktu.

D. Tidak pernah terdapat episode depresi mayor selama 2 tahun pertama

dari gangguan (1 tahun untuk anak-anak atau remaja): yaitu gangguan

tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan Depresi Mayor kronik, atau

gangguan Depresi Mayor, Dalam Remisi Parsial.

Catatan: dapat ditentukan Episode Depresi Mayor sebelumnya asalkan

saja mengalami remisi penuh (tidak ada tanda atau gejala yang

bermakna selama 2 bulan) sebelum perkembangan Gangguan Distimik,

dapat terjadi tumpang tindih dengan episode gangguan depresi Mayor,

dimana pada kasus tersebut, kedua diagnosis dapat diberikan jika

memenuhi kriteria untuk Episode Depresi Mayor.

E. Tidak pernah terdapat episode manik,, episode campuran, atau episode

hipomanik, dan tidak pernah memenuhi kriteria Gangguan siklotimik.

F. Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama perjalanan suatu

gangguan Psikotik Kronik, seperti Skizofrenia atau gangguan waham.

G. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya,

penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum

(misalnya, hipotiroidism)

H. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau

gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang penting

lainnya.

14

VII. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : Gangguan Distimik Onset Dini

AKSIS II: Tidak Ada.

AKSIS III: Tidak Ada.

AKSIS IV: Problem psikososial & lingkungan kasus ini terdiri dari :

Masalah dengan “primary support group” keluarga.

Masalah dengan lingkungan sosial di kampus (pasien sering dijahili

oleh teman-temannya)

AKSIS V : Skala GAF tertinggi pada 1 tahun terakhir:

65 : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi secara umum masih baik

VII. Rencana Terapi

Psikofarmakologi:

Anti Depresan untuk mengatasi gangguan vegetatif yang sering dialami

oleh penderita distimik, seperti gangguan tidur, lelah, anhedonia, dan

rasa nyeri

Obat anti Depresan golongan SSRI cth:fluoxetine20mg (dewasa) 1x1

dengan dosis maksimal 80mg/hari.

Sertalin 1 x 50 mg pada pagi hari

Perawatan rawat inap untuk memantau keadaan perasaan, perilaku, dan

tilikan dalam beberapa hari.

Non-Farmakologi

Terapi Kognitif :

Suatu teknik mengajarkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk

menggantikan sikap negative yang salah mengenai diri mereka

sendiri, dunia dan masa depan. Terapi ini merupakan terapi

program jangka pendek.

Terapi perilaku

Terapi perilaku sering digunakan untuk menerapi

ketidakberdayaan yang dipelajari pada sejumlah pasien yang

15

tampaknya menghadapi setiap tantangan kehidupan dengan rasa

ketidakmampuan.

Terapi Interpersonal

Berlangsung sekitar 12-16 minggu sesi dan dapat dikombinasi

dengan obat antidepresan.

Terapi keluarga dan Kelompok

Terapi keluarga dapat membantu pasien dan keluarga pasien untuk

menghadapi gejala gangguan. Dapat membantu pasien yang menarik

diri serta mempelajari cara baru menghadapi masalah

interpersonalnya di dalam situasi sosial.

VII. Prognosis

o Quo ad Vitam : Ad bonam

o Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam

o Qua ad Sanationam : dubia ad Bonam

16

Lampiran-lampiran

17