Laporan kasus

Nama : Tn. WUmur : 53 tahunJenis kelamin : laki-lakiAlamat: pasir kembang, karang tanjung, RT.10/RW.04, Kec.Lemah Abang, Karawang.Pekerjaan : buruhStatus perkawinan: menikahPendidikan : SDSuku bangsa : sundaAgama : islam

Diambil dari : autoanamnesisTanggal : 25 Juni 2012Pukul : 14.15 WIBKeluhan Utama : susah menelan sejak satu minggu SMRS. Keluhan Tambahan : nyeri tenggorokan sejak dua bulan yang lalu, batuk dan suara serak sejak satu bulan yang lalu.

Pasien datang ke poli THT RSUD Karawang pada tanggal 25 juni 2012, dengan keluhan susah menelan sejak satu minggu yang lalu SMRS. Susah menelan pasien keluhkan pada awalnya pada makanan padat, namun makanan cair masih dapat ditelan oleh pasien. Sekarang pasien sukar menelan walaupun makanan lunak, hanya bisa minum sedikit &sangat sukar minum obat. Os mengeluhkan 2 bulan SMRS, sakit dirasakan terus menerus pada tenggorokannya yang menyebabkan pasien sukar menelan. Sekarang nyeri tenggorokan yang dirasakan semakin memburuk. Os juga mengeluhkan sakit kepala semenjak sakit. SMRS sakit kepala yang dirasakan masih dapat diatasi dengan minum obat warung, namun sekarang sakit kepala yang dirasakan semakin berat, tidak berkurang dengan meminum obat sehingga pasien mengalami sulit tidur. Semenjak sakit tenggorokan, nafsu makan Os berkurang sehingga BB turun. Os juga mengeluhkan batuk berdahak warna kuning & tidak berdarah dengan frekuensi yang tidak terlalu sering. BAB berwarna hitam sejak masuk RS, BAK normal.

Sulit menelan semakin parah Nyeri tenggorokan Sulit menelan Nafsu makan BB Sakit kepalaSekarang: Nyeri tenggorokan semakin parah Semakin sulit menelan Sakit kepala semakin berat Sulit tidur BAB hitamSakit tenggorokan: terus menerusSulit menelan:before-> makanan lunak ok. Now-> lunak sulit, minum sedikit, minum obat sulitSakit kepala: berdenyut, tidak berkurang dengan minum obat.Batuk:berdahak,kuning,berdarah(-), sering (-) Suara serak batuk

Os mengaku tidak pernah mengalami gejala yang sama seperti ini sebelumnya. DM Hipertensi Riwayat batuk lama (-) Maag

Bodrex & paramexKurangi sakit kepala & demamAlergi obat,makanan, debuOs menyangkal pernah mengkonsumsi OAT.

2bungkus/hari masuk RS stop smoking

Alkohol & obat-obatan terlarang disangkal.

Tanda vitalkeadaan umum: tampak sakit sedangkesadaran: compos mentistekanan darah: 140/90 mmHgnadi: 104x/menitrespirasi: 30x/menitsuhu: 38,90 C

KepalaMata : - konjungtiva : anemis +/+ - sklera : ikterik -/- - pupil: isokor - refleks pupil : +/+ ThoraxParu-paru inspeksi : dinding dada simetris dalam keadaan statis & dinamis, tidak ada retraksi palpasi : gerak dinding dada simetris,tidak ada yang tertinggal; vocal fremitus teraba simetris kiri & kanan. perkusi : sonor pada kedua lapang paru. auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, Rh +/+, Wh -/-. Jantung inspeksi : tampak pulsasi iktus cordis 1cm medial dari linea midkalvikularis kiri.palpasi : teraba iktus cordis 1cm medial dari linea midklavikularis kiri.perkusi : - batas kanan : atas ICS 3 linea sternalis dextra bawah ICS 5, linea sternalis dextra - batas kiri : - atas ICS 2 parasternalis sinistra - bawah ICS 5 1 cm medial dari midklavikularis sinistra.auskultasi : S1 & S2 reguler , murmur (-), Gallop (-).

abdomeninspeksi : cekung, smiling umbilicus (-), massa (-), spider navy (-).palpasi : supel, NT (-), nyeri lepas (-), ascites (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba.perkusi : timpani, shifting dullness (-)Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitasrefleks fisiologis : refleks patologis : oedem : motorik : parese :

++++

----

----

5555

----

AURIKULAR DekstraSinistraInspeksiBentuknormotianormotiaBesarSimetris, normalSimetris, normalFistel--Sikatrik--PalpasiBenjolan--Nyeri tarik--

PRE-AURIKULARdekstraSinistraInspeksiFistel--Sikatriks--PalpasiNyeri tekan tragus--Benjolan--PerkusiNyeri ketok--

RETROAURIKULARDekstraSinistra Inspeksi KulitSama dengan sekitarSama dengan sekitarFistel--Sikatriks--Abses--Massa--PalpasiNyeri tekan--Benjolan--PerkusiNyeri ketok (mastoid)--

CANALIS ACUSTICUS EXTERNUSDekstraSinistraInspeksiKulitHiperemis (-)Hiperemis (-)Serumen++Sekret--Granulasi--MukosaHiperemis (-)Hiperemis (-)Oedem--Jar.granulasi--Benda asing--PalpasiNyeri tekan--PerkusiNyeri ketok--

MEMBRAN TIMPANIRefleks cahaya : tidak dapat dinilaiperforasi : -/-kolesteatom : -/-granulasi : -/- hiperemis : -/-

TES PENDENGARANTes berbisik: tidak dilakukanTes penala: tidak dilakukan Tes Rinne: tidak dilakukan Tes Weber: tidak dilakukan Tes Schwabach: tidak dilakukan

HIDUNG LUARDekstraSinistraInspeksiBentuknormalNormalDeformitas--Oedem--Massa--Perdarahan--PalpasiNyeri tekan--krepitasi--

TRANSLUMINASI tidak dilakukan

RHINOSKOPI ANTERIORDekstraSinistraInspeksiMukosahiperemisHiperemisSeptum nasiDeviasi (-)Deviasi (-)Konka inferiorHiperemis HiperemisSekret--Passase udara++Massa--perdarahan--krusta--

RHINOSKOPI POSTERIORAdenoidtidak dapat dilakukanOrificium tubatidak dapat dilakukanTorus tubariustidak dapat dilakukanFossa rossenmulertidak dapat dilakukan

Oral hygiene : burukMukosa bucogingiva : baik, hiperemis (-), sariawan (-)Gigi karang gigi : +karies gigi:

fraktur: (-) palatum: tidak ada kelainan

87654321128765432112

345678345678

TONSILukuran : T1-T1hiperemis: -/-kripta: tidak melebardetritus: -/-perlekatan: -/-

LIDAHbentuk: normoglosiawarna: hiperemis (-)gerakan: normal, tidak ada kelainanparese: -massa: -

OROFARINGdinding faring posterior: hiperemis (-)granula: (-)post nasal drip: (-) UVULA:letak di tengah, tidak terdorong ke salah satu sisi, hiperemis (-) ARCUS FARING: simetris REFLEKS MUNTAH: + Laringoskopi indirek : tidak dilakukan

MAKSILO FASIALDekstraSinistraInspeksiBentuksimetrisSimetrisParese N VII - racoon eyes - massa----PalpasiKrepitasi--Nyeri tekan--Parestesi--benjolan--maloklusi--

INSPEKSIKGBOEDEMHEMATOMLUKASubmental-/--/--/--/-Submandibula-/--/--/--/-Upper jugulare-/--/--/--/-Mid jugulare-/--/--/--/-Lower jugulare-/--/--/--/-Supra clavicula-/--/--/--/-Trigonum-/--/--/--/-Superior-/--/--/--/-

PALPASIKGBMASSASubmental-/--/-Submandibula-/--/-Upper jugulare-/--/-Mid jugulare-/--/-Lower jugulare-/--/-Supra clavicula-/--/-Trigonum-/--/-superior-/--/-

Tn. W ,53 th, datang ke poli THT RSUD Karawang dengan keluhan susah menelan sejak 1 minggu SMRS. Sekarang pasien sukar menelan walaupun makanan lunak. Nyeri tenggorokan sejak 2 bulan yang lalu & semakin berat. Sakit kepala yang dikeluhkan Os dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan dirasakan semakin memberat. Semenjak sakit, nafsu makannya berkurang sehingga BB turun. Os juga keluhkan batuk berdahaknya.PF: tampak sakit sedang, TD: 140/90, nadi: 104x/mnt, suhu 38,9C, konjungtiva anemis. Auskultasi paru: ronkhi kedua lapang paru. Rhinoskopi anterior : konka hiperemis. Rontgen thorax : tampak adanya fibroinfiltrat di kedua lapang paru.Lab: Hb : 9gr%, LED : 70%/jam, trombosit : 501.00, Ht: 31%.

Diagnosis sementara : laringitis TBDiagnosis banding: faringolaringitis dan laringitis kronikPemeriksaan penunjang: BTA sputum, tes faal hatiDiagnosis akhir: laringitis TB, TB paru

non-medikamentosa

medikamentosa Diet tinggi kalori, tinggi protein Makanan lunak Vocal rest

Ad Vitam: dubia ad bonamAd Functionam: dubia ad bonamAd Sanationam: dubia ad malam

EDUKASI PASIEN1. mengkonsumsi makanan yang bergizi2. jaga kebersihan diri & lingkungan3. menghindari kontak dengan penderita TBC dengan menggunakan APD (masker)4. menghindari vocal abuse