BAB IPENDAHULUAN

Tuberculosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting didunia saat ini. Pada tahun 1992, World Health Organization (WHO) telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Di Indonesia TB (Tuberculosis) masih merupakan masalah besar, meskipun penanganan TB sudah dilakukan selama berpuluh tahun tetapi kasus TB seakan-akan tidak ada habis-habisnya.1 Tuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama dikenal pada manusia,misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinggal didaerah urban, lingkungan yang padat. Pada permulaan abad 19, insidensi penyakit tuberculosis di Eropa dan Amerika serikat cukup tinggi. Angka kematian cukup tinggi yakni 400 per 100.000 penduduk dan angka kematian berkisar 15-30% dari semua kematian. Di antara orang yang meninggal tercatat orang-orang terkenal seperti : Voltaire, Sir Walter-Scot, Edgar Allan Poe, Laenec. Usaha usaha untuk mengurangi angka kematian dilakukan seperti menghirup udara segar di alam terbuka, makan/minum makanan bergizi, memberikan obat-obat seperti tuberculin, digitalis tapi hasilnya masih kurang memuaskan. `2,3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1DEFINISITuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex. 1 TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.4

2.2EPIDEMIOLOGIWalaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi sampai saat ini TB masih menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Pada bulan maret 1993 WHO mendeklarasikan TB sebagai global health emergency. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang penting karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh mikobakterium TB. Pada tahun 1998 ada 3.617.047 kasus TB yang tercatat diseluruh dunia.2,3Sebagian besar dari kasus TB ini ( 95%) dan kematiannya (98%) terjadi dinegara-negara yang sedang berkembang. Diantara mereka 75% berada pada usia produktif yaitu 20-49 tahun. Karena penduduk yang padat dan tingginya prevelensi maka lebih dari 65% dari kasus-kasus TB yang baru dan kematian yang muncul terjadi di asia.2,3Alasan utama munculnya atau meningkatnya beban TB global ini antara lain disebabkan : 1. Kemiskinan pada berbagai penduduk, tidak hanya pada negara yang sedang berkembang tetapi juga pada penduduk perkotaan tertentu dinegara maju. 2. Adanya perubahan demografik dengan meningkatnya penduduk duniia dan perubahan dari struktur usisa manusia yang hidup. 3. Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi pada penduduk di kelompok yang rentan terutama dinegeri-negeri miskin. 4. Tidak memadainya pendidikan mengenaii TB di antarar para dokter. 5. Terlantar dan kurangnya biaya untuk obat, sarana diagnostic dan pengawasan kasus TB dimana terjadi deteksi dan tatalaksana kasus yang tidak adekuat. 6. Adanya epidemic HIV terutama di Afrika dan Asia. 2,3Indonesia adalah negeri dengan prevelensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah china dan India. Pada Tahun 1998 diperkirakan kasus TB di Indonesia 591.000 kasus. Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. TB menempati urutan urutan ke-3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Sampai sekarang angka kejadian Tb di Indonesia relative terlepas darii angka pandemic infeksi HIV karena masih relative rendahnya infeksi HIV,tapi hal ini mungkin akan berubah dimasa datang melihat semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ketahun. 2,32.3ETIOLOGIDisebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis.42.4 CARA PENULARAN

Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap danlembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.4

Risiko penularan Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.4

Risiko menjadi sakit TB Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk)4

2.5PATOFISIOLOGITuberkulosis PrimerPenularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara disekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam , tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan dalam berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel 5 mm dan 10 % diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant. Berkomplikasi dan menyebar secara : a. perkontinuitatum,yakni menyebar ke sekitarnya, b. secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan luda sehingga menyebar ke usus , c. secara limfogen,ke organ tubuh lainnya, d. secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.2,3Tuberkulosis Pasca Primer ( Tuberkulosis Sekunder)Kuman yang dormant pada tuberculosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberculosis dewasa. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberculosis sekunder terjadi karena imunitas primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.2,3Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini terjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans yang dikelilingi oleh sel-sell limfosit dan berbagai jaringan ikat.2,3TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua. Tergantung dari jumlah kuman , virulensi nya dan imunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi : Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat. Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras,menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitanya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembekk membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar,sehingga menjadi kavitas sklerotik. Terjadinya perkijuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofak dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkijuann lain yang jarang adalah criptic disseminate TB yang terjadi pada immunodefisiensi dan usia lanjut.2,3

2.6 KLASIFIKASI TUBERKULOSISDari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi seperti : Pembagian secara patologis Tuberculosis primer Tuberculosis post primer Pembagian secara aktivitas radiologis Tuberkulosis paru ( Koch Pulmonum ) aktif, non aktif dan quiescent ( bentuk aktif yang mulai menyembuh)2,3 Pembagian secara radiologis ( luas lesi ) Tuberculosis minimal. Terdapat sebagian kecil infiltrate nonkavitas pada satu paru maupun kedua paru,tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru. Moderately advanced tuberculosis. Ada kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. jumlah infiltrate bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih lebih dari sepertiga bagiann satu paru. Far advanced tuberculosis. Terdapat infiltrate dan kavitas yang melebihi keadaan pada moderately advanced tuberculosis.2,3Pada tahun 1974 American Thoracic Sociaty memberikan klasifikasi baru yang diambil berdasarkan aspek kesehatan masyarakat. Kategori 0 : tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi,riwayat kontak negative, tes tuberculin negative. Kategori I : Terpajan tuberculosis, tapi tidak terbukti ada infeksi. Disini riwayat kontak positif, tes tuberculin negative. Kategori II :terinfeksi tuberculosis, tetapi tidak sakit,, Tes Tuberkulin positif, radiologis dan sputum negative. Kategori III : Terinfeksi tuberculosis dan sakit.2,3Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis,radiologis, dan mikrobiologis : Tuberculosis paru Bekas tuberculosis paru Tuberculosis paru tersangka, yang terbagi dalam : a) Tuberculosis paru tersangka yang diobati. Di sini sputum BTA negative, tetapi tanda-tanda lain positifb) Tuberculosis paru tersangka yang tidak diobati. Disini sputum BTA negative dan tanda-tanda lain juga meragukan.Dalam 2-3 bulan, TB tersangka ini sudah ahrus dipastikan apakah termasuk TB paru (aktif) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan : 1. Status bakteriologi, 2. Mikroskopis sputum BTA ( langsung ), 3. Biakan sputum BTA, 4. Status radiologis kelainan yang relevan untuk tuberculosis paru, 5. Status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan obat antituberkulosis.2,3WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yakni:Kategori I, ditujukan : Kasus baru dengan sputum positif. Kasus baru dengan bentuk TB berat.Kategori II, ditujukan terhadap : Kasus kambuh Kasus gagal dengan sputum BTA positifKategori III, ditujukan terhadap : Kasus BTA negative dengan kelainan paru yang tidak luas. Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebutkan dalam kategori I.Kategori IV, ditujukan terhadap : TB kronik.2,3

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu:41) BaruAdalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).2) Kambuh (Relaps)Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telahdinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).3) Pengobatan setelah putus berobat (Default)Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.4) Gagal (Failure)Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.5) Pindahan (Transfer In)Adalah pasien yang dipindahkan dari sarana pelayanan kesehatan yang memilikiregister TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.6) Lain-lain:Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok initermasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positifsetelah selesai pengobatan ulangan.TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal,default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikansecara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik.4

TB paru BTA (+)TB paru

TB

TB Ekstra ParuTB Paru BTA (-)

Kasus Baru

Kasus Kambuh

Kasus Pindah

Kasus Lalai Berobat

Kasus Gagal PengobatanTipe Penderita TB Paru

Kasus Kronik

Kasus Bekas Tb Paru

Gambar 1. Skema Klasifikasi Tuberkulosis4

2.7GAMBARAN KLINISKeluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermascam-macam atau malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah : Demam. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk.2,3Batuk/Batuk Darah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering ( non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif ( menghasilkan sputum). Keadaan selanjutnya adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas,tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. 2,3Sesak Napas. Pada penyakit yang ringan ( baru tumbuh ) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.2,3Nyeri Dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.2,3Malaise. Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam,dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.2,3

2.8 PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris) , badan kurus atau berat badan menurun.2,3Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan paru terutama pada kasus-kasus dini atau sudah terinfiltrasi secara asimptomatis. Demikian juga bila sarang penyakit terletak didalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisis, karena hantaran getaran/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi , perkusi, auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisik, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa.2,3Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila dicurigai adanya infiltrate yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronchial. Akan didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrate ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napasnya menjadi vesicular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik.2,3Pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot0otot interkostal. Bagian paru yang sakit menjadi menciut dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat menjadi lebih hiperinflasi. Bila jaringan fibrotic amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru-paru, akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis ( hipertensi pulmonal ) diikuti terjadinya kor pulmonal dan gagal jantung kanan. Di sini akan didapatkan tanda-tanda kor pulmonal dengan gagal jantung kanan seperti takipnea , takikardi,sianosis, right ventricular lift, right arterial gallop , murmur, bunyi P2 yang mengeras, tekanan vena jugularis yang meningkat,hepatomegali,asites,dan edema.2,3Bila tuberculosis mengenai pleura,sering terbentuk efusi pleura,sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali.2,3Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberculin yang positif.2,32.9PEMERIKSAAN RADIOLOGISPada saat pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberculosis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum, tetapi dalam beberapa hal ia memberikan keuntungan seperti pada tuberculosis anak-anak dan tuberculosis milier. Pada kedua hal di atas diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan sputum hampir selalu negative.2,3Lokasi lasi tuberculosis umumnya di daerah apeks paruu tetapi dapat juga mengenai lobus bawah atau di daerah hilus menyerupai tumor paru,misalnya pada tuberculosis endobronkial.+2,3Pada awalnya penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka banyangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma.2,3Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdindingg tipis. Lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun satu bagian paru.2,3Gambaran tuberculosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.2,3Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberculosis paru adalah penebalan pleura ( pleuritis), massa cairan dibagian bawah paru ( efusi pleura/empiema). Bayangan hitam radiolusen di pinggir paru/pleura ( pneumothoraks ).2,3Pada satu foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus ( pada tuberculosis yang sudah lanjut) seperti infiltrate, garis-garis fibrotic , kalsifikasi, kavitas ( non sklerotik/sklerotik ) maupun atelektasis dan emfisema.2,3Tuberculosis sering memberikan gambar-an yang aneh-aneh,terutama gambaran radiologis,sehingga dikatakan tuberculosis is the greatest imitator . gambaran infiltrasi dan tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia, mikosis paru, karsinoma bronkus atau karsinoma metastase. Gambaran kavitas sering diartikan sebagai abses paru. Disamping itu perlu di ingat juga factor kesalahan dalam membaca foto. Factor kesalahan ini dapat mencapai 25%. Oleh sebab itu untuk diagnostic radiologis sering dilakukan dilakukan juga foto lateral, top lordotik, oblik, tomografi dan foto dengan proyeksi densitas keras.2,3Adanya bayangan ( lesi ) pada foto dada,bukanlah menunjukkan adanya aktivitas penyakit,kecuali suatu infiltrate yang betul-betul nyata. Lesi penyakit yang sudah non-aktif,sering menetap selama hidup pasien. Lesi yang berupa fibrotic,kalsifikasi, kavitas, seringg dijumpai pada orang-orang yang sudah tua.2,3Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang juga diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberculosis. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru.2,3Pemeriksaan radiologis dada yang lebih canggih dan saat ini sudah dapat dipakai di RS rujukan adalah CT-Scan. Pemeriksaan dada yang lebih canggih lagi adalah MRI.2,32.10PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah. Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian,karena hasilnya kadang-kadang meragukan,hasilnya tidak sensitive dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberculosis baru mulai (akttif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun kearah normal lagi.2,3Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga.1. Anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer, 2. Gama globulin meningkat, 3. Kadar natrium menurun. Pemeriksaan tersebut di atas nilainya juga tidak spesifik.2,3Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi Takahashi. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberculosis masih aktif atau tidak. Criteria positif yang dipakai di Indonesia adalah titer 1:128. Pemeriksaan ini juga kurang mendapat perhatian karena angka-angka positif palsu dan negative palsunya masih besar.2,3Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak juga dipakai yakni Peroksidase Anti Peroksida( PAP-TB) yang oleh beberapa peneliti mendapattkan nilai sensitivitas dan spesifitasnya cukup yinggi (85-95%),tetapi beberapa peneliti lain meragukan karena mendapatkan angka-angka yang lebih rendah.2,3Uji serologis lain terhadap TB yang hampir sama cara dan nilainya dengan uji PAP-TB adalah uji Mycodot. Disini dipakai antigen LAM (Lipoarabinomannan) yang dilekatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastic. Sisir ini di celupkan ke dalam serum pasien. Antibody spesifik anti LAM dalam serum akan terdeteksi sebagai perubahan warna pada sisir yang intensitasnya sesuai dengan jumlah antibody.2,3Sputum. Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberculosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di puskesmas. Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapatkan sputum,terutama pasien yang tidak batuk atau batuk non produktif. Dalam hal ini dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan diajarkan melalui reflex batuk. Dapat juga dengan memberikan tambahan obat-obatan mukolitik eks-pektoran atau dengan inhlasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit. Bila masih sulit,sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi diambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage). BTA dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Sputum yang akan diperiksa hendaknya sesegera mungkin.2,3Bila sputum sudah didapat,kuman BTA pun kadang-kadang sulit ditemukan. Kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka keluar sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Diperkirakan di Indonesia terdapat 50% pasien BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum mereka.2,3Criteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kumamn dalam I mL sputum.2,3

TES TUBERKULINPemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis teberkulosis terutama pada anak-anak. Biasanya dipakai tes Mantoux, yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tubebkulin P.P.D intrakutan berkekuatan.2,3I.U (intermediate strength) bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 TU, dapat diberikan dulu 1 atau 2 ( firsrtstrenght). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U masih memerikan hasil negative dapat di ulangi dengan 250 T.U. bila 250 T.U masih memberikan hasil negative berarti tuberculosis dapat disingkirkan. Umumnya tes mantouks dengan 5 T.U saja sudah cukup berarti.2,3Tes tuberculin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberkulosis, M.Bovis,vaksinasi BCG. Dasar tes tuberkulon ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman pathogen baik yang virulen ataupun tidak tubuh manusia mengadakan reaksi imunologis dengan dibentuknya antibody seluler pada permulaan dan kemudian di ikuti oleh pembentukan antibody humoral yang dalam perannya akan menekankan antibody seluler.2,3Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikkan , akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibody seluler dan antigen tuberculin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibody seluler dan antigen tuberculin amat dipengaruhi oleh antibody humoral, makin besar pengaruh antibody humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.2,3Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, hasil tes Mantoux ini dibagi dalam : 1. Indurasi 0-5 mm,mantoux negative, 2. Indurasi 6-9 mm hasil meragukan, 3. Indurasi 10-15 mm mantoux positif, 4. Indurasi >15 mm mantoux positif kuat, disini peran antibody selular paling menonjol.2,3Biasanya hampir seluruh pasien tuberculosis memberikan reaksi Mantoux yang positif ( 99,8%)2,32.11DIAGNOSISMenurut WHO, diagnosis pasti tuberculosis paru adalah dengan menemukan kuman Mycobacterium tuberculosa dalam sputum atau jaringan paru secara biakan. Di Indonesia agak sulit menerapkan diagnosis di atas karena fasilitas laboratorium yang sangat terbatas untuk pemeriksaan biakan. Sebernarnya dengan menemukan kuman BTA dalam sediaan sputum secara mikroskopik biasa,sudah cukup untuk memastikan diagnosis tuebrkulosis paru, karena kekerapan Mycobacterium atipic di Indonesia sangat rendah. Sungguhpun begitu hanya 30-70% saja dari seluruh kasus tuberculosis paru yang dpat didiagnosis secara bakteriologis.2,3Diagnosis tuberculosis paru masih banyak ditegakkan berdasarkan kelainan klinis dan radiologis saja kesalahan diagnosis dengan cara ini cukup banyak sehingga memberikan efek terhadap pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan. Oleh sebab itu dalam diagnosis tuberculosis paru sebaiknya dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status radiologis dan status kemoterapi. WHO tahun 1991 memberikan criteria pasien tuberculosis paru.2,3 Pasien dengan sputum BTA positif : 1. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan BTA, sekurang-kurangnya pada 2x pemeriksaan atau, 2. Satu sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gamabran TB aktif, atau 3. Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif.2,3 Pasien dengan sputum BTA negative: 1. Pasien pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sedikitnya pada pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif atau 2. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sama sekali ,tetapi pada biakannya positif.2,3Disamping TB paru terdapat juga TB ekstra paru yakni pasien dengan kelainan histoogis atau dengan kelainann histologist atau dengan gambran klinis sesuia dengan TB aktif atau pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra parunya menunjukkan hasil bakteri M.tuberkulosa.2,3Diluar pembagian tersebut diatas pasien digolongkan lagi berdasarkan riwayat penyakitnya,yakni: Kasus baru, yakni pasien yang tidak mendapat obat anti TB lebih dari 1 bulan. Kasus kambuh, yakni pasien yang pernah dinyatakan sembuh dari TB,tetapi kemudian timbul lagi TB aktifnya. Kasus gagal ,yakni : Pasien yang sputum BTA-nya tetap positif setelah mendapat obat anti TB lebih dari 55 bulan, atau Pasien yang menghentikan pengobatanya setelah mendapat obat anti TB 1-5 bulan dan sputum BTA nya masih positif. Kasus kronik, yakni pasien yang sputum BTAnyay tetap positif setelah mendapat pengobatan ulang lengkap yang disupervisi dengan baik.2,3

Gambar 2. Bagan Alur Diagnosis TB Paru4

2.12 PENATALAKSANAANTujuan PengobatanPengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.

Pengobatan TB dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:1. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.2. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).3. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal (intensif) dan lanjutan.

Prinsip pengobatan tuberculosisAktivitas Obat Terdapat 2 macam sifat/aktivitas obat terhadap tuberculosis yakni :Aktivitas Bakterisid. Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh ( metabolismenya masih aktif ). Aktivitas bakterisid biasanya di ukur dari kecepatan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pada pembiakan akan didapatkan hasil yang negative( 2 bulan dari permulaaan pengobatan).2,3Aktivasi Sterilisasi. Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat. Aktivasi sterilisasi diukur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan.2,3Jenis OATSifatDosis yang direkomendasikan(mg/kg)

Harian3x seminggu

Isoniazid (H)Bakterisid5 (4-6)10 (8-12)

Rifampicin (R)Bakterisid10 (8-12)10 (8-12)

Pyrazinamide (Z)Bakterisid25 (20-30)35 (30-40)

Streptomycin (S)Bakterisid15 (12-18)

Ethambutol (E)Bakteriostatik15 (15-20)30(20-35)

Dasar Terapi Pengobatan TBPengobatan tuberculosis memiliki dua prinsip dasar.Pertama. Bahwa terapi yang berhasil, memerlukan minimal dua macam obat yang basilnya peka terhadap obat tersebut, dan salah satunya harus bakterisid. Karena suatu resistensi obat dapat timbul spontan pada sejumlah kecil basil, monoterapi memakai obat bakterisid yang terkuat pun dapat menimbulkan kegagalan pengobatan dengan terjadinya pertumbuhan basil yang resisten. 2,3Kedua. Bahwa penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik setelah perbaikan gejala klinisnya, perpanjangan lama pengobatan diperlukan untuk mengeliminasi basil yang persisten. Basil yang persisten ini merupakan suatu populasi kecil yang metabolismenya inaktif. Dengan adanya cara pengobatan pada masa kini ( metoda DOTS ) yang menggunakan panduan beberapa obat pada umunya pasien tuberculosis berhasil disembuhkan secara baik dalam waktu 6 bulan. Kegagalan menyelesaikan program masa pengobatan suatu kategori merupakan penyebab dari kekambuhan. 2,3Berdasarkan prinsip tersebut,program pengobatan tuberculosis dibagi menjadi 2 fase : yaitu fase bakterisidal awal ( inisial ) dan fase sterilisasi (lanjutan). Obat yang bersifat bakterisidal aktif belum tentu merupakan obat sterilisator terbaik dan obat yang efektif pada face sterilisasi belum tentu obat bakterisidal yang paling aktif. Telah diketahui bahwa obat H merupakan bakterisidal yang paling poten, sedangkan obat R dan Z merupakan sterilisator yang paling efektif.2,3Obat-obatan TB dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis resimen, yaitu obat lapis pertama dan lapis kedua. Kedua lapisan obat ini diarahkan ke penghentian pertumbuhan basil, pengurangan basil dorman dan pencegahan terjadinya resistensi. Obat-obatan lapis pertama terdiri dari Isoniazid(INH), Rifampisin, Pirazinamide, Ethambutol, dan Streptomycin . Obat-obatan lapis kedua mencakup Rifabutin, Ethionamide, Cyclofazimine, Aminoglycosides di luar Streptomycin dan Quinolones..2,3Pengobatan TB memerlukan waktu sekurang-kurangnya 6 bulan agar dapat mencegah perkembangan resistensi obat. Oleh karena itu, WHO telah menerapkan strategi DOTS dimana terdapat petugas kesehatan tambahan yang berfungsi secara ketat mengawasi pasien minum obat untuk memastikan kepatuhannya. WHO juga telah menetapkan reimen pengobatan standar yang membagi pasien menjadi empat kategori berbeda menurut definisi kasus tersebut. 2,3

RESIMEN PENGOBATAN2,3KategoriPasien TBResimen Pengobatan

Fase AwalFase Lanjutan

1TBP sputum BTA positif baru Bentuk TBP berat, TB ekstra Paru ( berat), TBP BTA negative.2SHRZ(EHRZ)2SHRZ(EHRZ)2SHRZ(EHRZ)6 HE4HR4H3R3

2RelapsKegagalan PengobatanKembali ke defaul2SHZE/1 HRZE2SHZE/1HRZE5 H3R3E35HRE

3TBP sputum BTA negative TBP ekstra-paru(menengah berat)2RHZ atau 2 H3R3Z32RHZ atau 2 H3R3Z32RHZ atau 2 H3R3Z3

6 HE2 HR/4H2 H3R3/4H

4Kasus kronis (masih BTA-positif setelah pengobatan ulang yang disupervisi)Tidak dapat diaplikasikan (mempertimbangkan menggunakan obat-obatan barisan kedua

DOSIS OBAT 2,3DOSIS OBAT YANG DIPAKAI DIINDONESIA

NAMA OBAT Dosis HarianDosis Berkala 3x seminggu

BB50kg

IsoniazidRimfampisinPirazinamidStreptomisinEtambutolEtionamidPAS

300mg450mg1000mg750mg750mg500mg99

400mg600mg2.000mg1000mg1000mg750mg10g600mg600mg2-3g1000mg1-1,5g

EFEK SAMPING OBAT2,3Efek Samping Obat

INHNeuropati perifer dapat dicegah dengan pemberian Vitamin B6, hepatotoksik

Rifampisin Sindrom flu, hepatotoksik

Streptomisin Nefrotoksik, ganguan nervus VII kranial

Etambutol Neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/ dermatitis

PASHepatotoksik, gangguan pencernaan

Cycloserin Seizure/kejang, depresi, psikosomatis

2.13KOMPLIKASIPenyakit tuberculosis paru bila pemberia tidak di tangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut. Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis. Komplikasi lanjut : obstruksi jalan napas, kerusakan parennkim berat,fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru.2,3

BAB IIIPENUTUPANTb adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman tb (mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman tb menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Pada bulan maret 1993 who mendeklarasikan tb sebagai global health emergency. Indonesia adalah negeri dengan prevelensi tb ke-3 tertinggi di dunia setelah china dan india. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris) , badan kurus atau berat badan menurun. Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman bta, diagnosis tuberculosis sudah dapat dipastikan. Criteria sputum bta positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman bta pada satu sediaan. Terdapat 2 Macam Sifat/Aktivitas Obat Terhadap Tuberculosis Yakni : aktivitas bakterisid dan aktivasi sterilisasi.

RUJUKAN1. Isbaniyah, Fattiyah, Thabrani, Zubaedah, Soepandi, Priyanti zuswayudha, Burhan, Elina, Revjono, Soedarsono, et al. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia). Jakarta: 2011. PDPI. 1-65.2. Amin, Zulkifli,dkk.2010.Edisi Kelima Jilid III Buku Ajar lmu Penyakit Dalam. Jakarta:.Interna Publishing3. Amin, Zulkifli,dkk.2014.Edisi VI Jilid III Buku Ajar lmu Penyakit Dalam. Jakarta:.Interna Publishing4. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 364/MENKES/SK/V/2009 TENTANG PEDOMAN PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TB)5. Rani, A. Aziz, Soegondo, Sidartawan, Nasir, Anna U.Z, Wijaya, Ika P, Nafrialdi, Mansjoer, Arif. Panduan Pelayanan Medik (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonsia) Jakarta: PB PAPDI. 2006

23