TUBERKULOSIS PARU DEWASADr. Koko Harnoko, Sp.P RS. Marzoeki Mahdi Bogor

PENDAHULUANTB paru masih menjadi masalah kesehatan di dunia t.u negara berkembangSKRT(1986) peringkat ke-4 penyebab kematianSKRT(2001) rangking ke 1 penyebab kematian pada penyakit infeksi & rangking ke 2 diantara penyakit lainnyaIndonesia prevalensi TB 0,29% (BTA +) SKN 0,13%Usia produktif (15-59) 80% Kendala terapi lama, obat mahal, kemiskinan, pengetahuan, HIV

PENDAHULUAN TB di Dunia Setiap hari 20.000 orang jatuh sakit TB Setiap jam 833 orang sakit TB Setiap menit 13 orang jatuh sakit TB Setiap 5 detik satu orang jatuh sakit TB

Setiap hari 5.000 orang meninggal akibat TB Setiap jam 208 orang meninggal akibat TB Setiap menit 3 orang meninggal akibat TB Setiap 20 detik 1 orang meninggal akibat TB

Setiap detik satu orang terinfeksi TB

SEJARAH PENGOBATAN TBKuman TB ditemukan : 1882Awalnya di sanatorium pembedahanSM:1946SM + PASINH:1952INH + SM or INH + PASINH, SM, PAS:1955 - 1956Inclusion RMP & PZA:1967 shortern to 6 monthsPZA 2 months:1976DOTS:1993 FDC:1994 1999 2000s

KATEGORISASI PENGOBATANKategori I - 2 RHZE / 4 R3H3 ( 4 RH ) baru , BTA(+), BTA(-) Ro (+)

Kategori II - 2RHZES/ RHZE/ 5R3H3E3 (5RHE) gagal terapi, kambuh, putus obat

ETIOLOGIMycobacterium tuberculosisKuman berbentuk batangPanjang 1-4 mikronTerdiri dari asam lemakKuman > tahan asam kuat thdp ggn kimia dan fisisAerob suka terhadap jaringan kaya O2Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit intra seluler

PATOGENESISTuberkulosis primerTuberkulosis pascaprimer

Tuberkulosis primerKuman TB kontak dengan makrofag : 1. Kuman mati 2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh paru membentuk sarang TB kecil / efek primer Kel get bening (limfangitis lokal / regional) Kompleks primer - Sembuh - Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi) - Komplikasi penyebaran (limfogen, bronkogen, hematogen, tertelan TB usus

Tuberkulosis pascaprimerKuman TB (dormant) sarang dini Teresorbsi sembuh tanpa cacatMeluas sembuh cacatMeluas perkejuanPerkejuan : Aktif Sembuh menjadi padat / membungkus diri tuberkuloma Komplikasi : - jamur - batuk darah

GEJALA TB PARU1. Gejala utama (sering ditemukan) Batuk 3 minggu2. Gejala tambahan - Dahak campur darah - Batuk darah - Sesak napas - Nyeri dada - Badan lemah, nafsu makan turun, BB turun, malaise, keringat malam, demam

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA) 3x - Kultur : BTA positif kultur positif BTA negatif kultur negatifPemeriksaan radiologis Aktif (infiltrat, kavitas) Tidak aktif (fibrotik, kalsifikasi, penebalan pleura)Pemeriksan darah : LED, limfositosisHistopatologis (diagnostik) granuloma, perkijuanUji tuberkulin : ???Serologis : (Ict TB, Bactec, PCR)

Diagnosis TBPemeriksaan fisik - PF tergantung dari luas & keluhan. - Pada awal penyakit t.a.k. - Umumnya : kelainan di apeks - Dapat ditemukan a.l. : suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda2 penarikan paru, diafragma & mediastinum

Diagnosis TBDitemukan BTA mikroskopik (+) paling sedikit 2 dari 3 pemeriksaan (SPS)Bila hanya 1 X positif, maka dilakukan - foto toraks (bila ada fasilitas): * jika mendukung TB * Tak mendukung Ulang pem dahak SPBila memungkinkan pemeriksaan lain: misal biakan/ resistensi

Diagnosis TBFoto toraksTB aktif : gambaran multiform - bayangan berawan / noduler di segmen apikal & post LAP atau segmen sup LBP - kavitas - bayangan bercak milier - efusi pleura unilateral

Diagnosis TBFoto toraks TB inaktif - fibrotik - kalsifikasi - fibrotoraks atau penebalan pleura

Destroyed Lung: - Berdasarkan foto toraks sulit dinilai keaktifannya - Perlu pemeriksaan bakteriologik dan serial foto toraks

Diagnosis TBLuas lesi pada foto toraks 1. Lesi minimal : mengenai sebgn atau ke-2 paru dgn luas tak lebih dari vol paru yg terletak di atas Chondrosternal junction dari iga ke-2 dan pros. spinosus Th IV atau korpus vertb Th V (sela iga II) dan tidak ada kaviti

2. Lesi luas: lebih luas dari lesi minimal

KLASIFIKASI TB PARUTB PARU BTA POSITIF - minimal 2 X pemeriksaan BTA (+)- 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB- spesimen dahak (-) & biakan +

TB PARU BTA NEGATIF - 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB

BEKAS TB

Bakteriologis (mikroskopis & biakan) negatifKlinis tidak ada, atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkanRadiologis lesi TB inaktif / serial foto sama / tidak berubahRiwayat terapi OAT adekuat, akan lebih mendukung

Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatan TB paru kasus baru : yang belum mendapat OAT atau OAT < 1 bulanTB paru kasus kambuh : telah dinyatakan sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+) atau biakan (+) atau foto toraks TB aktifTB paru gagal pengobatan : TB yang BTA tetap positif atau positip kembali setelah akhir bulan ke 5 atau TB Paru BTA () yg menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke 2

Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatan TB paru putus berobat : minimal 1 bulan makan obat kmd berhenti berobat sebelum dinyatakan sembuh pada fase awal atau fase lanjutanTB paru kasus kronik : TB dengan BTA tetap (+) setelah menjalani pengobatan ulang kat 2 dgn pengawasan yang baikMDR-TB : kuman TB resisten terhadap R dan H dengan atau tanpa OAT lainnya

Pengobatan TB :Fase intensifFase lanjutanOAT pilihan pertama :R, H, Z, E, S

Dasar kemoterapiAktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik )Faktor kuman : ( populasi kuman ) - Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat - Mudah diatasi OK sensitif thd OAT - Kel B : - Semi dormant - Senang dalam suasana asam - Kurang sensitif dengan OAT - Kel C : - Semidormant tetapi dengan metabolisme sangat cepat dan singkat dlm bbrp jam - Hanya sensitif thdp OAT tertentu - Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT - Dipengaruhi daya tahan tubuh

PADUAN PENGOBATAN TB 1. TB Paru BTA (+) kasus baruPaduan yang diberikan : 2RHZE/4RH2RHZE/4R3H3 (Program P2TB)Diberikan pula pada TB di luar paru kasus baruJika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 bulan : 2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3TB dengan lesi luasTB dengan komorbidTB kasus berat

2. TB Paru BTA (-), Ro (+) kasus baruPaduan yang diberikan : 2RHZE/4RH alternatif : 2RHZE/4R3H3 6 RHE3. TB Paru kasus kambuhPaduan yang diberikan : 2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 3RHZE/6RHJika ada hasil uji resistensi minimal 4 OAT yang sensitif, fase intensif 3 bulanAlternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 (Program P2TB)

4. TB Paru gagal pengobatanPengobatan berdasarkan uji resistensi minimal 4-5 OAT dengan 2 OAT yang sensitif diberikan minimal 1-2 tahunAlternatif : 2RHZES/1RHZE/5HRE atau 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 (program P2 TB)Pertimbangkan pembedahanRujuk dr.spesialis

5. TB Paru putus berobatPutus berobat < 2 minggu OAT diteruskan sesuai jadwal

Lama putusLama minumBTARo Th/ berobat OAT

> 2 minggu> 4 bulan -tak aktif OAT stop> 2 minggu> 1 bulan + OAT dari awal kategori 2> 2 minggu < 1 bulan + OAT dari awal kategori 1> 1 bulan< 1 bulan - + OAT dari awal kategori 12-4 minggu< 4 bulan - OAT diteruskan sesuai jadwal

6. TB Paru kronikBila uji resistensi belum ada : RHZESBila ada uji resistensi : minimal 2 OAT sensitif + obat pilihan ke 2Pertimbangkan pembedahanRujuk spesialis7. MDR TBBelum ada paduan pengobatan yang distandarisasiMinimal 2-3 OAT yang sensitif + obat pilihan keduaJika diberikan obat pilihan kedua + 12 bulanRujuk spesialis

Kriteria Suspek TB MDR1. Kasus kronik atau pasien gagal pengobatan kategori 22. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ke 3 dengan kategori 23. Pasien yang pernah diobati TB termasuk OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin4. Pasien gagal pengobatan kategori 15. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 16. Kasus TB kambuh7. Pasien yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 28. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien MDR TB konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal MDR TB

TB PARU DLM KEADAAN KHUSUSTB paru milierDiabetes melitusKehamilan dan menyusuiGagal ginjalHIV/AIDSPleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB)Gangguan fungsi hati

PENGOBATAN TB PARU DLM KEADAAN KHUSUS1. Wanita hamil semua aman kecuali aminoglikosida misal: streptomisin2. Wanita menyusui semua aman Pengobatan pencegahan INH untuk bayi3. Wanita pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan hormonal kontrasepsi menurunkan efektivitas kontrasepsi4. Penderita infeksi HIV/AIDS Sama seperti penderita TB lainnya kecuali thiacetazon

5. Penderita TB dengan DM - Rifampisin mengurangi efektivitas sulfonil urea, sehingga dosis s.u perlu di kan6. Penderita TB dengan gangguan ginjal - OAT yang aman 2 RHZ/6 HR - E dan S dapat diberikan dengan dosis sesuai faal ginjal di bawah pengawasan

7. Penderita TB yg memerlukan kortikosteroid - Meningitis TB - TB millier dgn tanda gagal napas / meningitis - Pleuritis eksudativa (efusi pleura) - Perikarditis TB

8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik - Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali pemberian OAT dihentikan - Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali, pemberian OAT diteruskan dengan pengawasan ketat - Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE - Hepatitis akut S dan E maksimal 3 bulan hepatitis sembuh tambahkan R dan H

Hepatitis imbas obat OAT (drug induce hepatitis) kelainan hati OK obat hepatotoksikPenatalaksanaan1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) OAT stop2. Bila klinis (laboratorium ada kelainan ) - Bilirubin > 2 X OAT stop - SGOT / SGPT > 5 X OAT stop - SGOT / SGPT > 3 X gejala + OAT stop - SGOT/ SGPT > 3 X gejala - OAT teruskan tapi perlu pengawasan

INDIKASI PEMBEDAHANIndikasi mutlak- Telah diobati OAT adekuat BTA tetap +, misal TB paru kasus gagal, kronik , MDR- Batuk darah masif tak dpt diatasi- Empiema dgn fistula bronkopleura konservatif gagalIndikasi relatif- Batuk darah berulang BTA - Kerusakan satu paru / lobus dgn keluhan- Sisa kaviti yg menetap

EVALUASI PENGOBATANEvaluasi klinis : keluhan, BB, efek sampingEvaluasi mikrobiologi : konversi sputum akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir pengobatanEvaluasi radiologi : perubahan Ro toraks setelah fase intensif dan akhir pengobatan

KOMPLIKASI TB PARUBatuk darahBronkiektasisEmpiemaTB ekstra pulmonerSindroma obstruksi pasca TB (SOPT)Luluh paru (destroyed lobe/lung)

Dosis OAT

Dosis OAT Berat> 60 kg 40-60 kg < 40 kg Intermitent Rifampisin 600mg 450mg 300mg 600mg/kaliINH 300mg 300mg 5mgkg/BB 600mg/kali Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg Etambutol 1500mg 1000mg 750mg 40mgkg/BBStreptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BB

Efek samping & kontra indikasi OAT

ObatEfek sampingKontra indikasiRifampisinIkterus, flu like syndrome, nyeri epigastrik, reaksi hipersensitf, supresi imunHipersensitif

INHNeuritis perifer, ikterus, hipersensitf, mulut kering, nyeri epigastrik, tinitus Hipersensitif

PirazinamidGgn hati, gout, atralgia, anoreksia, mual muntahGgn hatiHipersensitifEthambutolGatal, nyeri perut, bingung, ggn penglihatan, halusinasi, malaise, neuritisGgn ginjalStreptomisinGgn vestibuler, menurunkan fungsi ginjal, hipersensitifGgn ginjalHamil

OAT kombinasi dosis tetap (FDC)Rifampisin 3 tab @ 150 mgINH 3 tab @ 75 mgPirazinamid 3 tab @ 400 mgEtambutol 3 tab @ 275 mg

Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis tetap bioaviabiliti rifampisin setelah dikombinasi dengan OAT lainnya

DOTS (Directly Observed Treatment Short Course)Pengertian DOTS :Perhatian langsung dalam hal diagnosisPengawasan dalam hal menelan obat (DOT)Sistim pengelolaan, distribusi dan penyediaan OAT secara baikOAT yang diberikan jangka pendek

5 elemen DOTS Komitmen politis Diagnosis benar dengan mikroskopis Penyediaan dan distribusi obat cukup Pengawasan menelan obat Pencatatan dan pelaporan yang baik

PENUTUPTB masih merupakan masalah seriusMasalah pada pengobatan : MDR-TB, ketidakteraturan berobatObat-obat baru : FDCStrategi DOTS tidak mudah dijalankan jika tidak ada faktor pendukung lainnya

Berupayalah menjadi Dokter yang bijak, tanggap, berilmu dan berbudi pekerti

Terima kasih