Klasifikasi Tb

Tuberkulosis primer

Tuberkulosis primer terjadi karena infeksi melalui jalan pernapasan (inhalasi) oleh

Mycobacterium tuberculosis. Biasanya pada anak-anak. Kelainan rontgen dapat berada

dimana saja dalam paru-paru, dan dapat mengenai beberapa segmen dalam satu lobus paru.

Walau begitu, bagian yang sering terkena adalah lobus bawah, lobus media dan lingula, dan

segmen anterior dari lobus atas.3

Manifestasi yang paling sering ditemukan pada tuberkulosis primer adalah

pembesaran kelenjar limfe / limfadenopati. Dengan ditemukannya pembesaran kelenjar limfe

hilus dan mediastinum, dapat dipastikan adanya tuberkulosis primer, karena pada

tuberkulosis post-primer jarang ditemukan kelainan ini. Angka kejadian pembesaran kelenjar

limfe ini semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia seseorang.3

Chest radiograph obtained in a 7-month-old Hispanic boy shows right paratracheal lymphadenopathy

(straight arrow) with multilobar consolidation predominating in the right lung. Moderate right lower

lobe atelectasis with inferior displacement of major fissure (curved arrows) is associated. Right hilar

lymphadenopathy (not shown) was also present.4

Tuberculosis dengan komplek primer (hanya hilus kiri membesar). Foto toraks PA dan lateral4

Kelainan radiologis yang tampak selain pembesaran kelenjar limfe hilus dan

mediastinum dapat berupa konsolidasi (kelainan berwarna putih) yang dapat berawan,

berbentuk garis (linier), bulat (nodular), menyerupai massa (mass like) maupun konsolidasi

homogen. Kelainan berupa konsolidasi ini sering timbul segmental ataupun lobaris, dan

menurut data statistik kelainan yang didapat lebih sering pada paru sebelah kanan.3

Salah satu komplikasi yang mungkin terjadi adalah pleuritis, yang ditandai dengan

adanya efusi pleura (pada foto akan tampak meniscus sign dan tanda-tanda pendorongan).

Pleuritis terjadi karena perluasan infiltrat primer ke pleura melalui penyebaran secara

hematogen. Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis bronkus karena perforasi

kelenjar ke dalam bronkus. Baik pleuritis maupun atelektasis tuberkulosis pada anak-anak

mungkin demikian luas sehingga sarang primer tersembunyi di belakangnya.3

Chest radiograph obtained in a 3-year-old Hispanic boy shows mediastinal and right hilar

lymphadenopathy. Atelectasis of the right lower lobe is present with depression of the major

fissure (arrows).4

Young male patient with fever and cough has a focal opacity in the left lower lobe that looks like a

pneumonia. This is a case of primary tuberculosis in an adult.4

Posteroanterior chest radiograph in a young patient shows a right upper lobe and right lower lobe

consolidation and a small pleural effusion on the right side.4

A middle-aged man presents with a cough and fever lasting several weeks. Posteroanterior chest

radiograph shows a prominent paratracheal area on the right, lymphadenopathy, a cavitary opacity in

the right upper lobe, and a focal consolidation in the middle lung zone on the right. The patient was

ultimately found to have primary progressive tuberculosis.4

Tuberkulosis post-primer

Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa. Saat ini pendapat

umum mengenai penyakit tersebut adalah bahwa timbul reinfeksi pada seorang yang dimasa

kecilnya pernah menderita tuberkulosis primer, tetapi tidak diketahui dan menyembuh

sendiri. Sarang-sarang yang terlihat pada foto Roentgen biasanya berkedudukan di apeks,

segmen posterior lobus atas, dan segmen superior lobus bawah, walaupun kadang-kadang

dapat juga terjadi di lapangan bawah, yang biasanya disertai oleh pleuritis. Dapat juga

ditemukan gambaran adanya kavitas yang merupakan petunjuk atau tanda khas dari

tuberkulosis post-primer. Gambaran kavitas berbentuk bulat dengan dinding atau tepi yang

tipis berwarna putih dan bagian tengah berwarna hitam. Kadang terdapat gambaran air fluid

level di dalam kavitas.3

Sputum culture-positive TB in an 82-year-old Asian woman. (a) Close-up radiographic view of right

upper lobe shows an ill-defined area of increased opacity (arrow) associated with calcification in the

retroclavicular region. (b) Corresponding thin-section CT scan obtained with 1-mm collimation shows

nodular opacities containing foci of calcification (arrows) in the apical segment. The remainder of the

thoracic CT study (not shown) obtained at 7 mm collimation revealed no other abnormalities that could

account for the positive culture.

Atypical distribution of postprimary TB in a 62-year-old man. (a) Chest radiograph shows a 5-cm

cavitary mass with a thick, irregular wall (large arrow) and surrounding adjacent nodular opacities in

the left upper lobe. An ill-defined 5-mm nodule (small arrow) is present in the contralateral, right upper

lobe. (b) CT scan obtained with 7-mm collimation shows the location of the cavitary mass (arrows) in the

anterior segment of left upper lobe.

Postprimary pattern of TB in a 54-year old Hispanic man. (a) Radiograph obtained at presentation shows

focal areas of confluent consolidation (large arrows) in the bilateral upper lobes. In the right lung,

multiple ill-defined, 5-8-mm nodules (small arrows) can be identified; in the more severely affected left

lung, a bronchopneumonia pattern is present predominating in the lower lobe. (b) Radiograph obtained 3

months after initiation of treatment shows that improvement has occurred, with resolution of right lung

nodules. Reticulonodular opacities persist in bilateral upper and left lower lung zones.

Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe pada tuberkulosis sekunder jarang ditemukan. Namun,

pada pasien dengan gangguan sistem imun contohnya pada pasien dengan HIV/AIDS dapat

terlihat adanya gambaran pembesaran kelenjar limfe.

Chest radiograph obtained in a 28-year-old HIV-seropositive man shows consolidation in the left upper

lobe associated with mediastinal (double arrows) and left hilar (single arrow) lymphadenopathy.

Penyebaran infeksi ke lapisan pleura lebih sering terjadi dibandingkan dengan

tuberkulosis primer. Efusi pleura sering ditemukan pada keadaan ini yang mengenai satu sisi

(unilateral) ataupun kedua sisi (bilateral) dan dapat berkembang menjadi empyema. Keadaan

ini harus segera ditangani dengan cara intervensi surgikal, karena infeksi terjadi pada ruangan

tertutup dan apabila tidak segera ditangani infeksi akan menyebar ke daerah sekitar

(parenkim paru, tulang-tulang iga).

Posteroanterior chest radiograph from a young female patient who presented with a cough, positive

findings on skin testing with purified protein derivative of tuberculin (PPD), and a pleural effusion that

was positive for acid-fast bacilli. This image shows a left pleural effusion and left lowerlobe consolidation.

2.6.5 Klasifikasi tuberkulosis sekunder

Klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association adalah

sebagai berikut :3

1. Tuberkulosis minimal (minimal tuberculosis) : yaitu luas sarang-sarang yang kelihatan

tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan ; sarangsarang

soliter dapat berada dimana saja, tidak harus berada di dalam daerah tersebut. Tidak

ditemukan adanya lubang (kavitas).

2. Tuberkulosis lanjut sedang (moderately advanced tuberculosis) : yaitu luas sarangsarang

yang bersifat bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila ada lubang diameternya

tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang

menjelma menjadi daerah konsolidasi homogen, luasnya tidak boleh melebihi 1 lobus.

3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis) : yaitu luas daerah yang dihinggapi

oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua di atas, atau bila ada lubang-lubang, maka

diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm.

Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto Roentgen. Salah

satu pembagian adalah menurut bentuk kelainan, yaitu :3

1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak tegas dengan

densitas rendah.

2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya

sedang.

3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis / pita tebal, berbatas tegas

dengan densitas tinggi.

4. Kavitas (lubang).

5. Sarang kapur (kalsifikasi).

Yang banyak dipergunakan di Indonesia ialah cara pembagian yang lazim

dipergunakan di Amerika Serikat, yaitu :3

1. Sarang-sarang berbentuk awan / bercak-bercak dengan densitas rendah atau sedang dengan

batas tidak tegas. Sarang-sarang seperti ini biasanya menunjukkan bahwa proses aktif.

2. lubang (kavitas) ; ini selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil, yang

dinamakan lubang sisa (residual cavity)

3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) / bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya

menunjukkan bahwa proses telah tenang.

Kemungkinan-kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberkulosis

· Penyembuhan5

1. Penyembuhan tanpa bekas

Penyembuhan tanpa bekas sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis primer),

bahkan kadang-kadang penderita sama sekali tidak menyadari bahwa ia pernah diserang

penyakit tuberkulosis. Pada orang dewasa (tuberkulosis sekunder) penyembuhan tanpa bekas

pun mungkin terjadi apabila diberikan pengobatan yang baik.

2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat

Penyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas tinggi/sarang fibrotik/bintikbintik

kapur (sarang kalsiferus). Secara radiologi sarang baru dapat dinilai sembuh (proses tenang)

bila setelah jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama. Sifat

bayangan tidak boleh bercak-bercak, awan atau lubang, melainkan garis-garis / bintik-bintik

kapur.

· Perburukan (perluasan) penyakit5

1. Pleuritis

Pleuritis terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau melalui penyebaran

hematogen.

2. Penyebaran milier

Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sekecil 1 – 2 mm / sebesar

kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto, toraks

tuberkulosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran ‘badai kabut’ (snow storm appearance).

Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi ke ginjal, tulang, sendi, selaput otak (meningen),

dsb.

3. Stenosis bronkus

Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang bersangkutan, sering

menduduki lobus kanan (sindroma lobus medius).

4. Timbulnya lubang (kavitas)

Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang sering tipis

berbatas licin, tetapi mungkin pula tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya mungkin terlihat

cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan bersifat tidak

berubah-ubah pada pemeriksaan berkala ulang (follow-up) dinamakan lubang sisa (residual

cavity) dan berarti suatu proses spesifik lama yang sudah tenang.

2.7 Komplikasi

Baik tuberkulosis primer maupun post-primer memiliki kemungkinan untuk

memburuk bila tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terjadi karena penyebaran penyakit

yang dapat secara hematogen, limfogen maupun perkontinuitatum. Komplikasi dapat terjadi

lokal yaitu di organ paru itu sendiri maupun di organ lain (otak, tulang, kulit, dsb).

Komplikasi pada paru yang sering terjadi adalah tuberkulosis milier dan tuberkuloma.6

Tuberkulosis milier

Merupakan penyebaran basil tuberkulosis secara hematogen, yang dapat menyebar ke paru

maupun organ lain. Pada paru akan memberi gambaran perselubungan (putih) di seluruh

lapangan paru dengan bentuk (bulat) dan ukuran yang sama. Begitu pula pada pemeriksaan

CT-Thorax akan memberi gambaran putih bulat dengan ukuran kecil (milier) yang tersebar

merata di seluruh potongan paru. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada anak dan pasien

dengan gangguan fungsi sistem imun (pasien dengan HIV/AIDS).

Tuberkuloma

Pada pemeriksaan radiologis akan memberi gambaran putih berbentuk bulat maupun

oval dengan ukuran kira-kira 4 cm atau lebih (nodul). Batas tegas, biasanya timbul pada

daerah predileksi kelaina radiologis berupa konsolidasi pada paru. Gambaran radiologis ini

menyerupai massa pada parenkim paru (coin lessions), namun dapat dilihat adanya kelainan

radiologis lain yang merupakan tanda adanya proses infeksi tuberkulosis, dan pada massa

akan terdapat kalsifikasi sentral.

Complications of childhood TB causing recurrent hemoptysis in a young black man. (a) Detailed

radiographic view obtained when the patient was 28 years old shows a cavity (arrows) in the left upper

lobe. (b) Eleven years later, detailed radiographic view shows development of a nodule (arrows) in the

cavity.