LAPORAN KASUS

Identitas Pasien :

Nama : Ny. Yulinar

MR : 36 01 13

Umur : 26 th

Tanggal : 24 Oktober 2013

Alamat : Obay Padang Luar

Anamnesis :

Keluhan Utama :

Seorang pasien wanita umur 26 tahun masuk KB RS Achmad Mochtar

Bukittinggi tanggal 24 Oktober 2013 pukul 14.15 WIB kiriman bidan dengan

diagnosis G1P0A0H0 gravid preterm 34-36 minggu+ Hipertiroid

Riwayat Penyakit Sekarang

• Nyeri pinggang menjalar keari-ari (+) sejak 8 jam yang lalu

• Keluar lendir campur darah dari kemaluan (+) sejak 8 jam yang lalu

• Keluar air-air banyak dari kemaluan (+) sejak 8 jam yang lalu

membasahi 1 helai kain sarung, warna jernih, bau amis

• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

• Tidak haid ± 8,5 bulan yang lalu

• HPHT : lupa TP : sulit ditentukan

• Gerak anak dirasakan sejak ± 4,5 bulan yang lalu.

• RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).

• ANC : kebidan sebanyak 2 kali pada awal kehamilan.

• RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).

• Pasien juga mengeluhkan adanya keluhan cepat merasa lelah dan

capai, dada berdebar-debar, menyukai udara dingin dan banyak keluar

keringat.

• Pasien menyangkal adanya riwayat sesak nafas.

• Riw. menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid tidak teratur,

lamanya 4-5 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengetahui dirinya menderita penyakit hipertiroid pada tahun

2006 ketika dia merasakan adanya benjolan pada lehernya, kemudian

penderita berobat ke RS. Achmad Mochtar Bukittinggi dan mendapat

terapi obat PTU. Pasien mengkonsumsi obat-obatan tersebut selama 2

tahun dan tidak pernah melakukan kontrol ulang untuk pemeriksaan

penyakit hipertiroidnya lebih lanjut. Setelah itu pasien mempunyai

riwayat darah tinggi tetapi tidak pernah kontrol maupun minum obat

untuk mengobati penyakitnya.

Tidak pernah menderita penyakit paru, hati, ginjal, DM, dan alergi .

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan

kejiwaan.

Riwayat Perkawinan : 1 x : tahun 2012

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0

1. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : (-)

Riwayat Pendidikan : SLTA

Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik :

PF/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg CMC 180/90 140 26 37˚C

Status gizi

Tinggi badan : 155 cm

LILA : 25 cm

BB sblm hamil : 48 kg

BB saat hamil : 58 kg

BMI : 20

Kesan : normoweight

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Inspeksi : JVP 5 - 2 cmH2O

Kelenjar tiroid : teraba massa 4x6x3 cm, terfiksir, permukaan

rata, bising (+), konsistensi rata.

Toraks : Pulmo dalam batas normal

Cor :

I : ictus cordis terlihat di RIC V 1 jari lateral LMCS, tidak

kuat angkat, luas 1 jari.

Pa : ictus cordis teraba di RIC V 1 jari lateral LMCS, tidak

kuat angkat, luas 1 jari.

Pe : batas jantung atas RIC II, kanan : LSD,kiri : 1 jari lateral

LMCS RIC V

Aus : Bunyi jantung murni, teratur,mur-mur (-)

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Ekstremitas: Edema +/+, Reflek fisiologis +/+, Reflek Patologis -/-

Status Obstetrikus :

Abdomen

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan preterm 8 bulan

Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+),

Sikatrik (-)

Pa : L I : FUT teraba 4 jari BPX

Teraba massa bulat, lunak, noduler

L II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri

Teraba bagian-bagian terkecil janin di sebelah kanan

L III : Teraba massa keras, terfiksir

L IV : Konvergen

TFU : 29 cm TBA : 2480 gr His : (+) 2-3x/30”/S

Perkusi : Timpani

Auskultasi: BU (+)/N BJA (+) 140-150 kali/menit

Genitalia : I : V/U tenang, ppv (-)

Inspekulo :

Vagina : Tumor (-), laserasi (-), fluxus (+)

Tampak cairan jernih menumpuk di forniks posterior,

LT (+)

Portio : NP, tumor (-), laserasi (-),fluxus (+), OUE terbuka 2-3

cm, fluksus (+)

LABORATORIUM :

Haemoglobin: 12,1 gr%

Leucocyte : 13.200/mm3

Hematocrit : 35,4%

Trombocyte : 254.000/mm3

Erytrocyte : 4,91 juta/mm3

GDR : 76 mg/dl

Ureum : 9,0 mg/dl

Kreatinin : 0,5 mg/dl

Urinalisa :

Protein : (-)

Glukosa : (-)

Leukosit : 2-4/LPB

Eritrosit : 0-1/LPB

Diagnosa : G1P0A0H0 parturient preterm 34-36 minggu+ kala I fase latent +

Riwayat hipertiroid tidak terkontrol

Janin hidup tunggal intrauterine pres kep HI-II

Sikap :

Kontrol KU, VS, His, DJJ

EKG

Konsul I.P Dalam

Cek SGOT,SGPT, T3,T4,TSH

USG

Rencana : ekspektatif

Terapi :

Bedrest

Pematangan Paru : dexamethasone 2x6 gr iv

Metildopa 3x500 mg

Hasil konsul I.P Dalam:

Adv/

PTU 3x200 mg

Propranolol 3x1 tablet

Dopamet 3x500 mg

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

25 Oktober 2013

Jam 08.00

A : nyeri pinggang menjalar keari-ari (-), keluar air-air dari kemaluan (-),gerak

anak (+)

PF/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg CMC 150/90 126 26 37˚C

Abd : His (-), DJJ (+) 150-160x/mnt

Gen : I : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosa : G1P0A0H0 parturient preterm 34-36 minggu+ kala I fase latent +

Riwayat hipertiroid tidak terkontrol

Janin hidup tunggal intrauterine pres kep HI-II

Sikap :

Kontrol KU, VS, His, DJJ

Konsul ulang I.P Dalam

USG

Rencana : ekspektatif

Terapi :

Bedrest

Pematangan Paru : dexamethasone 2x6 gr iv

Metildopa 3x500 mg

PTU 3x200 mg

Propranolol 3x1 tab

LABORATORIUM :

TSH : <0,05 uIU/ml (0,25-5 uIU/ml)

T4 : 233,45 nmol/L (60-120 nmol/L)

T3 : 3,42nmol/L ( 0,92-2,33 nmol/L)

Albumin : 3,3 g/dl

SGOT : 15 U/L

SGPT : 16 U/L

Total protein : 6,0 gr/dl

Hasil konsul I.P Dalam:

Adv/ terapi lanjut

26 Oktober 2013

Jam 17.00

A : pasien merasa kesakitan dan ingin mengejan, gerak anak (+)

PF/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg CMC 140/90 104 26 37˚C

Abd : His (-), DJJ (+) 155-160x/mnt

Gen : I : V/U tenang, PPV (+)

VT : pembukaan lengkap

Ketuban (-) sisa kehijauan

Teraba kepala UUK depan HIII-IV

Diagnosa : G1P0A0H0 parturient preterm 34-36 minggu+ kala II +

Hipertiroid tidak terkontrol

Janin hidup tunggal intrauterine pres kep UUK depan HIII-IV

Sikap :

Kontrol KU, VS, His, DJJ

Informed consent

Rencana : partus pervaginam (bantu kala II dengan VE)

DISKUSI

Diagnosis awal pasien ini sudah tepat Hal ini ditegakkan dari

anamnesis yaitu adanya jantung berdebar-debar, pengeluaran keringat

berlebih, cepat merasa lelah. Pemeriksaan fisik didapatkan Kelenjar tiroid :

teraba massa 4x6x3 cm, terfiksir, permukaan rata, bising (+), konsistensi

rata. Hasil laboratorium menunjukkan adanya kenaikan kadar T4 (233,45

nmol/L) dan T3 (3,42 nmol/L). Kilpatrick,2002 Pada hipertiroidisme terdapat

kenaikan T4 serum menjadi 9-16 %, Total T3 meningkat 50-65 % pada

trimeser II dan III.

Terdapat penurunan nilai TSH serum. Hipertiroidisme dapat kambuh

dalam waktu 6 minggu sampai 12 bulan setelah persalinan sehingga

diperlukan uji fungsi tiroid, secara teratur dalam kurun waktu ini.Prawirohardjo,2009

Pada Pasien ini pemeriksaan fungsi hormon tiroid sudah sesuai dengan

algoritma berdasarkan kepustakaan, Endocrine society,2007 yaitu dilakukan

pemeriksaan TSH dan FT4 seperti yang dianjurkan oleh The American

Association of Clinical Endocrinologists and The American Thyroid

Association. Kilpatrick,2002 Pemeriksaan dengan radioaktif tidak boleh dilakukan

pada wanita hamil, karena dapat melintasi plasenta dan memberi pengaruh

yang tidak baik terhadap janin, akibatnya bayi dapat lahir tanpa fungsi atau

dengan hipofungsi kelenjar tiroid. Prawirohardjo,2009 Mekanisme yang pasti tentang

terjadinya perubahan hemodinamika pada hipertiroidisme masih simpang

siur. Terdapat banyak bukti bahwa pengaruh jangka panjang dari peningkatan

kadar hormon tiroid dapat menimbulkan kerusakan miokard, kardiomegali dan

disfungsi ventrikel. Sahab, 2012

Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat yaitu melakukan

rencana terapi ekspektatif dengan memperbaiki keadaan hipertiroid pasien.

Berdasarkan kepustakaan Ada tiga pilihan pengobatan yang dapat diberikan

untuk penderita hipertiroidisme, yaitu medikamentosa, operasi, dan radiasi

internal. Radiasi internal merupakan kontraindikasi mutlak bagi wanita hamil,

karena kelenjar tiroid janin dapat rusak. Prawirohardjo,2009 Radioaktif yodium

kadang-kadang berakibat terjadinya hipotiroid pada wanita hamil. Pengobatan

medikamentosa dipilih yang paling menguntungkan. Ada tiga macam

medikamentosa yang digunakan untuk pengobatan hipertiroid yaitu

thioamide, beta blocker, dan yodium. Pilihan utama terapi pada wanita hamil

adalah medikamentosa saja. PTU dan metimazol adalah dua agen thioamide

yang biasa digunakan (100 mg PTU ekivalen dengan 10 mg methimazol)

kedua obat ini efektif untuk menghalangi sintesis hormon di dalam kelenjar

tiroid. Prawirohardjo,2009

Pada pasien ini dipilih PTU sebagai terapinya karena PTU lebih

menguntungkan daripada metimazole. Hanya sedikit laporan tentang efek

samping PTU atau methimazole, dan tidak ada bukti bahwa keduanya obat

teratogenik.

Penatalaksanaan selanjutnya pada pasien ini perlu dilakukan

konseling/ informed consent lebih lanjut mengenai penyakit thyroid yang

dideritanya pada saat kehamilan mengingat pasien selama kehamilannya

tidak pernah kontrol ke dokter spesialis kandungan ataupun ke dokter

penyakit dalam untuk memeriksakan kondisi thyroidnya. Berdasarkan

kepustakaan Hipertiroid akan berpengaruh pada bayi yang dilahirkan. Pada

wanita hamil dengan hipertiroid yang tidak diobati atau diobati tidak adekuat

akan terjadi kenaikan insidensi partus prematurus (11-25%), lahir mati (8-

15%),penurunan rata-rata berat badan bayi pada waktu lahir, 14-22% dapat

berkembang menjadi preeklampsia berat, 60% dengan gagal jantung

kongestif, dan 21% menjadi thyroid storm. Bayi yang lahir dari penderita

hipertiroidisme yang tidak terkontrol, mempunyai risiko lahir dengan berat

badan rendah sembilan kali lipat jika dibandingkan dengan wanita yang tidak

menderita hipertiroid atau menderita hipertiroidisme tetapi terkontrol sebelum

hamil. Risiko untuk melahirkan bayi prematur lebih besar pada wanita hamil

dengan hipertiroidisme yang tidak terkontrol dibandingkan wanita hamil

dengan hipertiroidisme yang terkontrol atau terkontrol selama hamil. Hal ini

dikarenakan akan timbul gangguan pada perkembangan tiroid pada bayi

sehingga dapat terjadi hipertiroid pada fetus yang mengakibatkan gangguan

pertumbuhan berat badan fetus. . Prawirohardjo,2009;Sahab, 2012 Hal ini terbukti pada

pasien yang datang dalam keadaan inpartu dan setelah dua hari menjalani

terapi ekspektatif akhirnya masuk kedalam kala II dan melahirkan secara

pervaginam dengan bantu kala II dengan VE karena dapat terjadi

dekompensasio kordis. Prawirohardjo,2009

Pada Pasien ini hasil Laboratorium TSH menurun dengan FT4

meningkat, berdasarkan algoritma penatalaksanaan Hipertiroid pada pasien

ini terjadi IgG stimulasi Thyroid yang menunjukkan tipe Grave’s

hyperthyroidism sehingga perlu dilakukan medikasi antthyroid dan

surveillance neonatus.Kushtagi,2009 Pilihan pengobatan yang diberikan harus

mempertimbangkan keadaan ibu dan janin. Pengobatan hipertiroidisme

dilakukan sampai penderita melahirkan dan dilakukan kontrol dengan baik. 3,17,18 Pengobatan diteruskan sampai tercapai keadaan eutiroid atau sesuai

kehamilan fisiologik. Prawirohardjo,2009 Prinsip pengobatan hipertiroidisme dalam

kehamilan adalah penggunaan dosis sekecil mungkin. Prawirohardjo,2009 Janin

dievaluasi dengan ultrasonografi untuk mengetahui gejala hipotiroid, antara

lain struma, bradikardia, dan janin tumbuh lambat di dalam rahim.

Pemeriksaan klinik dan laboratorik (TSH, T4 bebas dan T3 bebas) dilakukan

tiap dua sampai empat minggu. Kadar TSH harus di cek tiap 4- 6 minggu saat

dalam pengobatan. Pemeriksaan kadar TSH harus dilakukan tiap trimester,

dan setelah melahirkan, kadarnya di cek sampai 6-8 minggu post

partum.Bombrys et al,2012

Pada hipertiroidisme yang disebabkan proses auotoimun,

hipertiroidisme dapat menjadi lebih buruk setelah melahirkan. Prawirohardjo,2009

Pengobatan berlebihan dapat menyebabkan hipotiroid pada fetus dan

Gestational transient thyrotoxicosis (GTT).Sahab,2012