Laporan Kasus Fistula New

31
Laporan Kasus RIWAYAT ILEUS OBSTRUKTIF E.C. TUMOR RECTI DENGAN SUSPEK FISTULA RECTOVESICA Oleh Ledisty Apriani NIM. I1A007014 Maulida Hayati NIM. I1A007030 Pembimbing dr. Heru Prasetya, Sp.B Sp.U BAGIAN/SMF BEDAH

description

bedah

Transcript of Laporan Kasus Fistula New

Page 1: Laporan Kasus Fistula New

Laporan Kasus

RIWAYAT ILEUS OBSTRUKTIF E.C. TUMOR RECTI

DENGAN SUSPEK FISTULA RECTOVESICA

Oleh

Ledisty Apriani NIM. I1A007014

Maulida Hayati NIM. I1A007030

Pembimbing

dr. Heru Prasetya, Sp.B Sp.U

BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM - BLUD RSU ULIN

BANJARMASIN

Oktober, 2012

Page 2: Laporan Kasus Fistula New

BAB I

PENDAHULUAN

Page 3: Laporan Kasus Fistula New

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Ileus Obstruksi

Ileus adalah gangguan atau hilangnya pasase isi usus yang menandakan

adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.

Ileus obstruktif adalah ileus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Di

Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata,

sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya

membutuhkan tindakan operatif. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus

untuk sementara waktu.

Ileus obstruktif berdasarkan letak sumbatannya, terbagi atas:

1. Obstruksi usus halus yaitu obstruksi tinggi dimana obstruksinya mengenai usus

halus.

2. Obstruksi usus besar yaitu obstruksi rendah dimana obstruksinya mengenai

usus besar.

Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar.

Keduanya memiliki cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang

berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan

vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian,

sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan

menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian.

Obstruksi kolon sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomik

seperti volvulus, hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi

Page 4: Laporan Kasus Fistula New

kolon lebih kompleks karena masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi

saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan jenis operasi kolon karena

diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan letak anatominya. Pada

kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi

kolostomi, tetapi membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yang

menyebabkan manajemen obstruksi kolon begitu rumit dan kompleks daripada

obstruksi usus halus.

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama,

tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik

atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik

dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-

mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan

gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang

menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8

liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi

dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan

penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama

cairan dan elektrolit.

Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang

mengakibatkan syok hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi

jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus

mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi

Page 5: Laporan Kasus Fistula New

cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi

dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin

bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan

bakteriemia.

Pada obstruksi simpel, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan

vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan

udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian

usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi

membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema dan kongesti.

Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan

progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan

meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan

kematian.

Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan

dengan hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi

biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri,

menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan

nekrosis, memacu usus menjadi gangren dan perforasi.

Obstruksi usus halus terbagi atas obstruksi sederhana dan obstruksi yang

disertai proses strangulasi. Obstruksi sederhana hanya melibatkan lumen usus

halus sedangkan obstruksi yang disertai proses strangulasi melibatkan gangguan

peredaran darah dan dapat menyebabkan nekrosis dinding usus halus.

Page 6: Laporan Kasus Fistula New

Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh perlekatan usus, hernia,

neoplasma, intususepsi, volvulus, benda asing, batu empedu yang masuk ke dalam

usus halus melalui fistula kolesisenterik, penyakit radang usus (inflammatory

bowel disease), striktur, fibrokistik, dan hematoma.

Ileus obstruksi didiagnosis melalui anamnesis yang bersifat subyektif

dengan gejala utama nyeri kolik. Dimana pada obstruksi usus halus, kolik

dirasakan di sekitar umbilicus dan pada obstruksi kolon kolik dirasakan disekitar

suprapubik. Mual dan muntah pada stenosis pilorus encer dan asam, pada

obstruksi usus halus berwarna kehijauan, dan pada obstruksi kolon onset muntah

lama. Perut kembung (distensi), konstipasi dimana defekasi dan flatus tidak ada,

serta kram perut adalah gejala lainnya yang ada pada ileus obstruksi.

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali

menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat

buang air besar berupa lendir dan darah. Riwayat operasi sebelumnya dapat

menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat

dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada

ileus letak rendah.

Pemeriksaan fisik (obyektif) dan radiologis strangulasi ditandai oleh

adanya peritonitis lokal, seperti takikardia, pireksia (demam), local tenderness dan

guarding, rebound tenderness, nyeri lokal, dan hilangnya suara usus lokal. Pada

obstruksi, perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung.

Benjolan pada regio inguinal, femoral, dan skrotum menunjukkan suatu hernia

inkarserata. Pada invaginasi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis.

Page 7: Laporan Kasus Fistula New

Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Kadang

teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Perkusi hipertimpani dan

pada auskultasi hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi. Pada fase lanjut bising

usus dan peristaltik melemah sampai hilang. Melalui pemeriksaan rectal toucher

didapatkan isi rektum menyemprot pada hirschprung disease, ada darah pada

strangulasi, neoplasma, feses mengeras pada skibala, feses (-) pada obstruksi usus

letak tinggi, ampula rekti kolaps jika dicurigai obstruksi, nyeri tekan pada

peritonitis lokal atau general. Foto polos abdomen pada 3 posisi menggambarkan

pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-

fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan pada adanya perforasi

peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi

disarankan pada kecurigaan volvulus.

Obstruksi usus halus proksimal memiliki gejala banyak muntah namun

jarang muntah fekal meskipun obstruksinya telah berlangsung lama. Nyeri

abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak pada perut

bagian atas.

Obstruksi usus halus bagian tengah dan distal memiliki gejala kejang di

daerah periumbilikal. Nyeri abdomen sulit dijelaskan lokasinya. Kejang tersebut

hilang timbul dengan adanya fase bebas keluhan. Keluhan muntah akan timbul

kemudian, waktunya bervariasi tergantung pada lokasi sumbatan. Semakin distal

lokasi sumbatan, muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu

terjadi, terutama pada obstruksi komplit.

Page 8: Laporan Kasus Fistula New

Awalnya tanda vital normal namun dapat berlanjut menjadi dehidrasi

akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal dan demam.

Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi usus halus

proksimal dan semakin jelas pada obstruksi usus halus distal. Peristaltik usus yang

mengalami dilatasi dapat terlihat pada pasien kurus. Bising usus yang meningkat

dan metallic sound dapat terdengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi

usus halus distal.

Awalnya nilai laboratorium normal kemudian dapat berubah menjadi

hemokonsentrasi, leukositosis dan gangguan elektrolit. Pemeriksaan radiologis

pada posisi tegak, terlentang, dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran anak

tangga pada usus halus yang mengalami dilatasi dengan gambaran air fluid level.

Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya.

Pada ileus obstruksi letak rendah, jangan lupa melakukan pemeriksaan

rektosigmoidoskopi dan pemeriksaan kolon untuk mengetahui penyebabnya.

Pemeriksaan kolon bisa dilakukan dengan colok dubur dan pemeriksaan barium in

loop. Periksa pula kemungkinan terjadinya hernia.

Gejala obstruksi usus halus yang disertai proses strangulasi mirip obstruksi

usus halus sederhana. Perbedaannya adalah gejala obstruksi ini lebih jelas dan

gejala nyeri lebih hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas

operasi dan hernia. Bila ditemukan gejala strangulasi maka diperlukan tindakan

operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan

diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan

Page 9: Laporan Kasus Fistula New

membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang

normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai

elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan.

Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi

pada 38%-50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27%-44% pada obstruksi non

strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu

dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin

terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis

bila ada tanda - tanda syok, dehidrasi, dan ketosis.

Tumor Recti

Karsinoma kolon dan rektum merupakan keganasan ketiga di dunia dan

penyebab kematian kedua terbanyak di Amerika Serikat. Resiko terjadinya kanker

kolon sedikit lebih banyak pada wanita dibanding pria dan kanker rektum lebih

banyak pada pria. Risiko timbulnya kanker kolon dan rektum selama hidup adalah

5%, dan 6%-8% dari kasus terjadi sebelum umur 40 tahun. Insiden meningkat

setelah umur 50 tahun. Di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum

ada angka yang pasti insiden penyakit kanker kolon dan rektum ini.

Page 10: Laporan Kasus Fistula New

BAB III

LAPORAN KASUS

III.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : B

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 55 tahun

Alamat : Desa Kayu Rabah RT. 07/02 Kecamatan Pandawan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

No. RMK : 1.00.91.05

MRS Tanggal : 07 September 2012

III.2 ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 07 September 2012.

Keluhan Utama: nyeri perut

Page 11: Laporan Kasus Fistula New

Riwayat Penyakit Sekarang

Perut terasa kembung sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri

perut yang terus menerus, paling sakit dirasakan di daerah perut sebelah kiri.

Muntah (-), BAB (-), flatus (+).

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat operasi tumor perut.

III.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit berat

Kesadaran: Composmentis

Tanda Vital: TD : 110/70 mmHg

Nadi : 72 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5 ºC

Kulit: Sawo matang

Kepala dan Leher

Kepala: Anemis (-), Sklera ikterik (-)

Leher: JVP tidak meningkat, pulsasi a. carotis (+)

Toraks: bentuk dada normal

Paru: I = Gerak nafas simetris, tidak terdapat retraksi

P = Fremitus raba simetris

P = sonor/sonor

A = suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung: I = ictus cordis tidak tampak

Page 12: Laporan Kasus Fistula New

P = Thrill tidak teraba

P = Batas kiri: ICS IV LMK Sinistra

Batas kanan: ICS IV LPS Dextra

Batas atas: ICS II LPS Dextra

A = S1 & S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen : I = cembung

A = BU (+) ↑

P = timpani

P = H/L/M ≠ teraba, nyeri tekan (+)

Ekstremitas: Akral hangat, edem (-), parese (-)

2. Status Lokalis

Inspeksi: tampak distensi abdomen (+)

Auskultasi: Bising usus: sedikit meningkat, metalic sound (-)

Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan (+)

Perkusi : timpani (+)

Rectal toucher: massa (-), spincter ani tidak menjepit kuat, ampula recti tidak

kolaps, nyeri tekan (-), pada handscoen tampak feses.

III. 4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (07/09/2012)

Hemoglobin : 10,3 g/dl

Leukosit : 11.600 /ul

Eritrosit : 4,05 juta/ul

Trombosit : 411.000 /ul

Page 13: Laporan Kasus Fistula New

Hematokrit : 33,3 vol%

Hasil PT : 9,8 detik

Hasil APTT : 23,7 detik

GDS : 149 mg/dl

SGOT : 18 U/l

SGPT : 14 U/l

Protein Total : 6,8 g/dl

Albumin : 4,1 g/dl

Ureum : 39 mg/dl

Creatinin : 0,9 mg/dl

Natrium : 142,4 mmol/l

Kalium : 3,5 mmol/l

Chlorida : 107,1 mmol/l

III.5 DIAGNOSISSuspek ileus obstruktif

III.6 PENATALAKSANAAN

IVFD RL : D5 20 tpm

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Antrain 3x1 amp

Follow UP

08 Sept 2012 (HP-1)

S) Keadaan Umum: lemah

O) N: 70 x/mnt RR: 16 x/mnt

Page 14: Laporan Kasus Fistula New

A) Susp. ileus obstruktif

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin

- Inj. Starxon 2x1 g (H-1)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-1)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Pro rectoscopy

- Lab. Lengkap, CEA, protein total, albumin, elektrolit

09 Sept 2012 (HP-2)

S) Keadaan Umum: lemah

O) N: 76 x/mnt RR: 18 x/mnt

A) Susp. ileus obstruktif

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin

- Inj. Starxon 2x1 g (H-2)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-2)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Pro rectoscopy

- Lab. Lengkap, CEA, protein total, albumin, elektrolit

- Pro colon in loop

10 Sept 2012 (HP-3)

S) Keadaan Umum: lemah, BAB (+), kentut (+), pasien meminta selang dilepas

O) N: 88 x/mnt RR: 28 x/mnt Abd.: datar, lembut, NT (-), BU (+) N

A) Susp. ileus obstruktif

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin

- Inj. Starxon 2x1 g (H-3)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-3)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Pro rectoscopy

Page 15: Laporan Kasus Fistula New

- Lab. Lengkap, CEA, protein total, albumin, elektrolit

- Pro colon in loop

Advis dr. Agung A.W., Sp.B K-BD: aff NGT, minum sedikit-sedikit

11 Sept 2012 (HP-4)

S) Keadaan Umum: baik, BAB (+), kentut (+)

O) N: 88 x/mnt RR: 24 x/mnt Abd.: datar, lembut, NT (-), BU (+) N

A) Susp. ileus obstruktif

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin

- Inj. Starxon 2x1 g (H-4)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-4)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Pro rectoscopy

- Pro colon in loop

- minum sedikit-sedikit

Rektoskopi tidak bisa dilakukan karena banyak feses (Rt = tidak semua masuk)

Lavement pagi dan sore, flat enema, colon in loop

12 Sept 2012 (HP-5)

S) Keadaan Umum: baik, BAB (+)

O) N: 88 x/mnt RR: 24 x/mnt

A) Susp. ileus obstruktif

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin

- Inj. Starxon 2x1 g (H-5)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-5)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- minum sedikit-sedikit

- Pro colon in loop, lavement pagi dan sore, flat enema

Keluaga dan pasien meminta lepas selang kemih

Page 16: Laporan Kasus Fistula New

13 Sept 2012 (HP-6)

S) Keadaan Umum: baik

O) N: 88 x/mnt RR: 24 x/mnt

A) Susp. ileus obstruktif

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-6)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-6)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- minum sedikit-sedikit

- Pro colon in loop

14 Sept 2012 (HP-7)

S) Keadaan Umum: baik

O) N: 86 x/mnt RR: 22 x/mnt

A) Susp. ileus obstruktif

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-7)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-7)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair-lunak TKTP

- Lain-lain lapor dokter

- Lavement pagi dan sore

- Menunggu hasil colon in loop

15 Sept 2012 (HP-8)

S) Keadaan Umum: baik

O) N: 86 x/mnt RR: 20 x/mnt

A) Susp. ileus obstruktif

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-8)

Page 17: Laporan Kasus Fistula New

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-8)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair-lunak TKTP

- Lain-lain lapor dokter

- Lavement pagi dan sore

- Hasil colon in loop terlampir

Jawaban konsul IPD: Kepada Yth. dr. H.A. Soefyani, Sp.PD K-GEH, mohon konsul pasien dengan obstruktif

ileus dan Ca. recti pro kolonoskopi

16 Sept 2012 (HP-9)

S) Keadaan Umum: baik

O) N: 88 x/mnt RR: 20 x/mnt

Balans cairan: Input: infus 1000 cc, makan & minum 200 cc

Output: urine 700 cc, feses 200 cc

Balans: +300 cc/24 jam

A) Susp. ileus obstruktif

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-9)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-9)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair-lunak TKTP

- Lain-lain lapor dokter

- Lavement pagi dan sore

- Hasil colon in loop colitis ulserativa dan curiga fistel rectovesika

17 Sept 2012 (HP-10)

S) Nyeri perut (+)

BAB/BAK (+/+)

Page 18: Laporan Kasus Fistula New

NGT (-)

O) TD: 120/80 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,1ºC

Abd.: datar, lembut, NT (+) epigastrium, BU (+) N

Balans cairan: Input: infus 1000 cc, makan 100 cc, minum 200 cc

Output: urine 700 cc, feses 100 cc

Balans: +500 cc/24 jam

A) Susp. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-10)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-10)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair-lunak TKTP

- Lavement pagi dan sore

18 Sept 2012 (HP-11)

S) Nyeri perut (+)

BAB/BAK (+/+)

O) TD: 120/80 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,1ºC

A) Susp. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-11)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-11)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair-lunak TKTP

- Lavement pagi dan sore

- Hasil colon in loop colitis ulserativa dan curiga fistel rectovesika

- Kolonoskopi terjadwal 19/9/2012

- Uretrosistografi rencana Kamis

Page 19: Laporan Kasus Fistula New

19 Sept 2012 (HP-12)

S) Nyeri perut (+)

ma/mi (+/+)

BAB/BAK (+/+)

O) TD: 120/80 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,4ºC

A) Susp. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-12)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-12)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair-lunak TKTP

- Lavement pagi dan sore

- Hasil colon in loop colitis ulserativa dan curiga fistel rectovesika

- Kolonoskopi hari ini

- Uretrosistografi Kamis

Jawaban kolonoskopi: Saat ini tidak bisa dilakukan kolonoskopi, feses penuh, persiapan tidak baik/tidak

memenuhi syarat. Direncanakan ulang Senin, 24 September 2012 siang.

20 Sept 2012 (HP-13)

S) Nyeri perut (+)

ma/mi (+/+)

O) TD: 120/80 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,4ºC

A) Susp. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-13)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-13)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

Page 20: Laporan Kasus Fistula New

- Diet cair-lunak TKTP

- Lavement pagi dan sore

- Kolonoskopi Senin

- Uretrosistografi Kamis pagi

21 Sept 2012 (HP-14)

S) Nyeri perut (+)

ma/mi (+/+)

O) TD: 120/80 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,4ºC

A) Susp. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-14)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-14)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair-lunak TKTP

- Lavement pagi dan sore

- Pro kolonoskopi Senin

22 Sept 2012 (HP-15)

S) Nyeri perut (<)

Nyeri kepala (+)

O) TD: 120/80 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,4ºC

A) Riwayat. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-15)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-15)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair-lunak TKTP

Page 21: Laporan Kasus Fistula New

- Lavement pagi dan sore

- Pro kolonoskopi Senin

- Pro sistografi

- Flat enema

23 Sept 2012 (HP-16)

S) Nyeri perut (<)

Nyeri kepala (<)

O) TD: 120/80 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,4ºC

A) Riwayat. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-16)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-16)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair-lunak TKTP

- Lavement pagi dan sore

- Pro kolonoskopi Senin

- Pro sistografi

24 Sept 2012 (HP-17)

S) Nyeri perut (<) kadang-kadang

Nyeri kepala (-)

O) TD: 120/80 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,4ºC

A) Riwayat. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-17)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-17)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

Page 22: Laporan Kasus Fistula New

- Diet cair-lunak TKTP

- Pro kolonoskopi hari ini

- Sistografi tunggu hasil

Raber urologi

Hasil kolonoskopi: Scope masuk ± 5 cm, pada anus tampak massa tertutup feses? Atau fesesnya sendiri? Sulit

diinterpretasikan. Scope tidak bisa diteruskan karena tertutup feses.

Jawaban urologi: Norit test. Sembilan tablet Norit minumkan sekaligus nanti malam. Ada hasil, konsul ulang.

25 Sept 2012 (HP-18)

Digestif:

S) Keluhan (-)

Nyeri perut kadang-kadang

BAB/BAK (+/+)

O) TD: 110/70 mmHg N: 80 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,4ºC

A) Riwayat. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip

- Inj. Starxon 2x1 g (H-18)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-18)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair TKTP

Urologi:

S) Keluhan (-)

BAB/BAK (+/+)

O) TD: 110/70 mmHg N: 80 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,6ºC

A) Susp. fistula rectovesika

P) - Mengikuti terapi digestif

- DC tetap dipertahankan

- Norit test (-)