LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS PADA TRIWULAN I … fileRuang lingkup laporan ini meliputi...

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.02

RUMAH SAKIT TINGKAT III dr. SOETARTO

LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS PADA TRIWULAN I

DI RS TK III 04.06.03 DR. SOETARTO YOGYAKARTA

TAHUN 2019

2

BAB I

PENDAHULUAN

1. Umum

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks padat

pakar dan padat modal. Pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi

pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta mencangkup berbagai tingkatan

maupun jenis disiplin. Untuk menjaga dan menigkatkan mutu, rumah sakit harus

mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di semua tingkatan.

RS dr. Soetarto Yogyakarta merupakan pelaksana dalam memberikan

pelayanan kesehatan, oleh sebab itu dituntut untuk memberikan pelayanan yang

lebih baik dan bermutu. Berkenan dengan hal tersebut sebagai tindak lanjut dari

rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS dr.

Soetarto yogyakarta pada triwulan I 2019 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi

melalui penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.

Dari hasil evaluasi tersebut, unit Hemodialisa RS dr. Soetarto Yogyakarta

telah ditentukan sebagai prioritas dalam peningkatan mutu dan layanan Rumah

Sakit. Hal ini diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun sebagai masukan

kepada pimpinan rumah sakit, kebijaksanaan, keputusan yang dilakukan untuk

memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RS dr. Soetarto

Yogyakarta.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud

Maksud dari penyusunan evaluasi hasil penilaian indikator mutu

prioritas ini adalah sebagai umpan balik terhadap pelayanan yang telah

diberikan kepada pasien dan keluarganya.

b. Tujuan

Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan

RS dr. Soetarto Yogyakarta untuk prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan

perbaikan mutu pelayanan kesehatan RS dr. Soetarto Yogyakarta.

3. Sasaran

Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu prioritas ini adalah

pelayanan unit Hemodialisa di RS dr. Soetarto Yogyakarta pada Triwulan I Tahun

2019 sebagai berikut:

a. Pemantauan indikator Area Klinis

1) Angka ketidaklengkapan catatan medis

2) Angka kejadian reaksi transfusi

3) Angka infeksi aliran darah primer

4) Angka kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

5) Angka ketidaklengkapan informed consent

6) Angka ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

7) Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

8) Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri [ada hemodialisa

9) Angka kehilangan dokumen RM rawat jalan

3

10) Angka kelengkapan assesmen medis

b. Pemantauan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1) Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien HD

2) Kepatuhan komunikasi efektif

3) Peningkatan keamanan terhadap high alert medication

4) Kelengkapan surgival check list pada pasien HD yang dilaksanakan

AV Shunt

5) Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas HD

6) Penurunan resiko jatuh

c. Pemantauan Indikator Area Manajemen

1) Kalibrasi alat sesuai jadwal

2) Kepuasan pelanggan

3) Ketersediaan obat penting

4) Ratio PNBP terhadap biaya operasional

5) Keterlambatan responn time genset

6) Keterlambatan penanganan kerusakan alat

7) Manajemen resiko

8) Keterlambatan waktu penanganan kerusakan jaringan

9) Prosentase staff di area kritis yang mendapat pelatihan 20

jam/org/tahun

4. Ruang Lingkup

Ruang lingkup laporan ini meliputi penilaian indikator mutu dan pelayanan

kesehatan di unit Hemodialisa RS dr. Soetarto Yogyakarta pada triwulan I Tahun

2019.

5. Sistematika. Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :

1. Pendahuluan

2. Jadwal Pelaksanaan

3. Pelaksanaan Kegiatan

4. Analisa, Rekomendasi dan Tindak Lanjut

5. Penutup.

4

BAB II

JADWAL KEGIATAN

Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu

1. Rapat : dilakukan akhir bulan

2. Pengumpulan Data : dilakukan setiap hari

3. Penilaian/Evaluasi Indikator : dilakukan setiap hari

4. Analisa Dan Rekomendasi

5

BAB III

PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

No Kegiatan Indikator Pencapaian

a Pengumpulan data, analisa, tindak lanjut

indikator mutu dari tiap unit kerja dan

dilaporkan kepada kepala rumah sakit dan

Semua unit terkait melaporkan

indikator mutu rumah sakit

Tim PMKP

b Pembentukan tim ronde kendali mutu Di buat surat perintah

c Pelaksanaan rapat mutu (tim PMKP, Unit Rapat mutu dipimpin Kepala Rumah

kerja) Sakit/ Ketua PMKP dan dihadiri oleh

setiap unit kerja

d Melaksanakan monitoring dan evaluasi Sudah dilaksanakan

penilaian kinerja tenaga medis,

keperawatan, keteknisian medis dan staf

lainnya.

6

BAB IV

HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Laporan Indikator Area Klinis, Area Manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien

A. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Angka ketidaklengkapan catatan medis

Analisa: selama triwulan 1 tingkat ketidaklengkapan catatan medis

masih jauh diatas target dan terus menerus di angka 100%, hal ini

dikarenakan petugas medis terburu-buru dan kurang teliti dalam

pengisian catatan medis.

Rekomendasi dan tindak lanjut::

Sosialisasi kepada seluruh tenaga medis di rumah sakit untuk

mengisi seluruh catatan medis pasien secara lengkap.

Saling mengingatkan antar tenaga medis untuk melengkapi

catatan medis

Perawat mengingatkan DPJP untuk mengisi catatan medis

secara lengkap

2. Angka kejadian reaksi transfusi

Analisa: Pada bulan Januari dan Maret angka kejadian reaksi transfusi

0% karena tidak ada pasien HD dengan transfusi. Pada bulan februari

Januari Februari Maret

Standar 0% 0% 0%

Capaian 100% 100% 100%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian


Standar 0.01 0.01 0.01

Capaian 0 0 0

0.00

0.00

0.00

0.01

0.01

0.01

0.01

Standar

Capaian

7

sempat terjadi kenaikan angka kejadian reaksi transfuse hingga 25%

karena terdapat 1 pasien dengan reaksi dari 4 pasien transfusi.

Rekomendasi dan tindak lanjut:

Peningkatan kualitas skrining dan uji silang serasi pre transfusi.

Sosialisasi tentang SOP transfusi darah kepada seluruh petugas

medis yang terkait

Sosialisasi tentang reaksi transfusi dan cara penangananannya

3. Angka infeksi aliran darah primer

Analisa: indicator angka infeksi aliran darah primer pada triwulan I

telah memenuhi target <2%


Mempertahankan kinerja yang sudah ada

Peningkatan keterampilan perawat melalui pendidikan dan

pelatihan secara berkelanjutan

4. Angka kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Analisa: Angka kesalahan penyerahan perbekalan farmasi pada

triwulan I masih jauh dari target yang diharapkan, tetapi menunjukkan


Standar 2% 2% 2%

Capaian 0% 0% 0%

0%

1%

1%

2%

2%

3%

Standar

Capaian


Standar 0% 0% 0%

Capaian 35% 10% 15%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Standar

Capaian

Poly. (Capaian)

8

penurunan dari bulan Januari. Kesalahan ini dikarenakan petugas di

unit farmasi kurang memahami SOP distribusi obat/perbekalan farmasi


Mengamati perilaku Petugas Kesehatan, tenaga kesehatan di

Instalasi Farmasi pada saat proses distribusi obat/perbekalan

Melakukan sosialisasi ulang tentang SPO distribusi

obat/perbekalan farmasi

5. Angka ketidaklengkapan informed consent

Analisa: angka ketidaklengkapan informed consent telah memenuhi

target yang diharapkan




informed consent sebelum dilakukan tindakan

6. Angka ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

Analisa: angka ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

telah memenuhi target yang diharapkan.


Standar 0% 0% 0%

Capaian 0% 0% 0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian


Standar 0% 0% 0%

Capaian 0% 0% 0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian

9



Mengingatkan DPJP untuk terus melengkapi resume medis

pada pasien rawat jalan

7. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

Analisa: angka keterlambatan waktu hemodialisa pada bulan januari

dan bulan maret telah memenuhi target, namun pada bulan februari

terjadi peningkatan hingga 25%.

Rekomendasi dan tindak lanjut: pengaturan jadwal hemodialisa yang

lebih optimal.

8. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada hemodialisa

Analisis: angka insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada

hemodialisa selama triwulan I telah memenuhi target yang diharapkan.



Peningkatan keterampilan perawat melalui pendidikan dan

pelatihan secara berkelanjutan


Standar 1% 1% 1%

Capaian 0% 25% 0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Standar

Capaian


Standar 0% 0% 0%

Capaian 0% 0% 0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian

10

9. Angka kehilangan dokumen RM rawat jalan

Analisis: angka kehilangan dokumen RM rawat jalan pada bulan

januari dan maret telah memenuhi target, namun pada bulan februari

sempat terjadi peningkatan hingga 25%. Hal ini terjadi karena kurang

telitinya petugas RM dalam proses filling, penyimpanan, dan

tatalaksana dokumen RM

Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi kepada unit rekam medis

untuk melakukan pembukuan dokumen RM secara lebih tertib

10. Angka kelengkapan assesmen medis

Analisis: angka kelengkapan assesmen medis selama triwulan I telah

memenuhi target yang diharapkan




assesmen awal pasien.


Standar 1% 1% 1%

Capaian 0% 25% 0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Standar

Capaian


Standar 100% 100% 100%

Capaian 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Standar

Capaian

11

B. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien HD

Analisis: kepatuhan penggunaan gelang pada triwulan I masih jauh

dari target yang diharapkan. Pada triwulan I, tidak ada pasien HD yang

diberikan gelang identitas selama dilakukan tindakan HD.

Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi kepada petugas medis

mengenai pentingnya pemakaian gelang pasien untuk identifikasi

sebagai salah satu upaya peningkatan keselamatan pasien

2. Kepatuhan komunikasi efektif

Analisis: Angka kepatuhan komunikasi efektif masih jauh dari target

yang diharapkan, meski pada bulan februari sempat terjadi

peningkatan signifikan.

Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi kepada seluruh petugas

medis di unit hemodialisa mengenai pentingnya read back process dan

dibuktikan dengan stempel TBAK.


Standar 100% 100% 100%

Capaian 0% 0% 0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian


Standar 100% 100% 100%

Capaian 0% 0% 0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian

12

3. Peningkatan keamanan terhadap high alert medication

Analisis: peningkatan keamanan terhadap high alert medication masih

jauh dari target yang diharapkan. Obat-obatan high alert medication

yang disimpan di unit HD belum diberi label HAM.


Sosialisasi kepada petugas farmasi mengenai penatalaksanaan

obat-obatan beresiko tinggi

Melaksanakan pemantauan penyimpanan HAM di unit HD

4. Kelengkapan surgical check list pada pasien HD yang dilaksanakan AV

Shunt

Analisis: kelengkapan surgical check list masih sangat jauh dari target

yang diharapkan. Hal ini dikarenakan oleh kurang telitinya DPJP dalam

melengkapi surgical chek list.


Sosialisasi dan pengawasan lebih kepada petugas medis untuk

melengkapi surgical check list pasien HD sebelum dilaksanakan

tindakan AV shunt

Mengingatkan DPJP setiap kali visite untuk melengkapi surgical

checklist.


Standar 100% 100% 100%

Capaian 0% 0% 0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian


Standar 100% 100% 100%

Capaian 0.0% 33.3% 66.6%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian

13

5. Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas HD

Analisa: angka kepatuhan cuci tangan pada petugas HD di triwulan I

belum memenuhi target yang diharapkan. Hal ini dikarenakan petugas

medis terburu-buru dalam menangani pasieen dan kurangnya

kesadaran untuk cuci tangan sesuai dengan SOP


Sosialisasi SOP tentang pelaksanaan cuci tangan

Saling mengingatkan antar petugas medis untuk melalksanakan

cuci tangan sesuai SOP

Melakukan pengawasan dan evaluasi secara terus menerus

terhadap pelaksanaan cuci tangan.

6. Penurunan resiko jatuh

Analisa: Pada bulan januari dan maret, assessment resiko jatuh

pasien sama sekali tidak lengkap, pada bulan februari angka

kelengkapan assesmen resiko jatuh pasien mencapai 50%.

Rendahnya angka ini dikarenakan petugas medis kurang teliti dan

terburu buru ketika menangani pasien HD.



Standar 100% 100% 100%

Capaian 90% 80% 90%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Standar

Capaian


Standar 100% 100% 100%

Capaian 0% 50% 0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian

14

Melakukan sosialisasi mengenai SOP pencegahan pasien jatuh

dan kelengkapan assesmen resiko jatuh

Saling mengingatkan antar tenaga medis untuk pengisian

assesmen resiko jatuh dan pemakaian gelang resiko jatuh pada

pasien

C. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Kalibrasi alat sesuai jadwal

Analisis: angka kalibrasi alat sesuai jadwal pada triwulan I telah

memenuhi target yang diharapkan.



Melakukan penjadwalan kalibrasi alat secara tertib

2. Kepuasan pelanggan

Analisis: angka kepuasan pelanggan selama triwulan I telah

memenuhi target yang diharapkan.




Standar 100% 100% 100%

Capaian 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Standar

Capaian


Standar 85% 85% 85%

Capaian 100% 100% 100%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

Standar

Capaian

15

Mengingatkan setiap pasien untuk melakukan pengisian angket

kepuasan pelanggan secara lengkap

3. Ketersediaan obat penting

Analisis: ketersediaan obat penting selama triwulan I telah memenuhi

target yang diharapkan.



Melaksanakan pengendalian dan pengontrolan terhadap

penyediaan heparin

4. Ratio PNBP terhadap biaya operasional

Analisis: Ratio PNBP terhadap biaya operasional pada triwulan I telah

memenuhi target yang diharapkan



Melakukan control keuangan secara ketat agar biaya

operasional tidak melebihi PNBP


Standar 90% 90% 90%

Capaian 100% 100% 100%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

Standar

Capaian


Standar 65% 65% 65%

Capaian 3% 3% 3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Standar

Capaian

16

5. Keterlambatan respon time genset

Analisis: angka keterlambatan respon time genset belum memenuhi

standar yang diharapkan. Pada bulan januari angka keterlambatan

mencapai 0% karena tidak ada pemadaman listrik.


Sosialisasi kepada petugas genset untuk mematuhi standar

respon time genset < 15 detik

Petugas genset harus ada yang stand by setiap saat untuk

mengantisipasi kejadian pemadaman listrik

6. Keterlambatan penanganan kerusakan alat

Analisis: angka keterlambatan penanganan kerusakan alat pada bulan

januari dan maret telah memenuhi target yang diharapkan, namun

terdapat peningkatan angka di bulan februari hingga 40%.

Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi ke unit terkait untuk

melaksanakan tindak lanjut perbaikan alat paling lambat 15 menit

setelah dilaporkan (lisan maupun tertulis).


Standar 0% 0% 0%

Capaian 0% 40% 40%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian


Standar 0% 0% 0%

Capaian 0% 40% 0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian

17

7. Manajemen resiko

Analisis: angka manajemen resiko di triwulan I telah memenuhi target

yang diharapkan.



Melakukan pengelolaan zat-zat berbahaya secara hati hati dan

sesuai SOP agar pasien terhindar dari pajanan.

8. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan jaringan

Analisis: angka keterlambatan waktu penanganan kerusakan jaringan

pada bulan januari dan februari telah memenuhi target, namun pada

bulan februari terjadi peningkatan.

Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi kepada unit terkait untuk

melaksanakan tindak lanjut penanganan kerusakan jaringan dalam

waktu 1 jam setelah dilaporkan.


Standar 0% 0% 0%

Capaian 0% 0% 0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian


Standar 0% 0% 0%

Capaian 0% 40% 0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Standar

Capaian

18

9. Presentasi staff di area kritis yang mendapat pelatihan 20

jam/org/tahun

Analisis: Presentasi staff di area kritis yang mendapat pelatihan 20

jam/org/tahun pada tahun 2018 belum mencapai target yang

diharapkan.

Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi kepada unit pendidikan

dan latihan untuk merencanakan pelatihan secara merata kepada

seluruh staff yang bekerja di area kritis.

Tahun 2018

Standar 90%

Capaian 40%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Standar

Capaian

19

BAB V

PENUTUP

Demikian hasil Laporan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis, Manajemen dan Sasaran Keselamatan Pasien ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada triwulan I 2019 di RS dr. Soetarto Yogyakarta.

Di Ditetapkan di Yogyakarta

Pada tanggal 31 Maret 2019

Mengetahui,

Kepala RS TK III 04.06.03 dr. Soetarto Yogyakarta

dr. Dr. Virni Sagita Ismayawati, MARS Letnan Kolonel CKM (K) NRP11980036321171

Ketua Tim Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien,

Drg. Dewi Damarsasi, Sp. KG

LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS PADA TRIWULAN I … fileRuang lingkup laporan ini meliputi...

Documents

Transcript of LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS PADA TRIWULAN I … fileRuang lingkup laporan ini meliputi...