LAPORAN REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL (JANUARI …
25
LAPORAN REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL (JANUARI – FEBRUARI - MARET) TAHUN 2020 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI TAHUN 2020
Transcript of LAPORAN REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL (JANUARI …
LAPORAN
REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
(JANUARI – FEBRUARI - MARET)
TAHUN 2020
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
TAHUN 2020
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat Nya Laporan Rekapan Indikator Mutu Nasional Rumah Sakit RS
Bhayangkara Jambi dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan harapan
kita semua.`
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Bhayangkara Jambi
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan
meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.
Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di RS Bhayangkara Jambi diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan
pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua kebutuhan
pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS
Bhayangkara Jambi dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam
penyusunan laporan Rekapan Indikator Mutu Nasional dapat diselesaikan
dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya laporan evaluasi ini
pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat dilaksanakan sesuai
standar yang telah ditetapkan.
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Bhayangkara Jambi untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien,
untuk itu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melakukan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS.
Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur
kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Bhayangkara Jambi tahun 2020, menetapkan indikator rumah sakit yang
sesuai dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari KARS
Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklarifikasikannya indikator rumah sakit
sebagai berikut : 12 Indikator Mutu Nasional.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / init kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data
merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk
mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari
hasil data orang pertama untuk dinyatakan sebagai data valid.
Laporan PMKP (Januari – Februari - Maret) Tahun 2020 ini dibuat
untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang
diambil oleh instalasi/unit.
2
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara Jambi pada bulan (Januari – Februari - Maret)
Tahun 2020.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melalui
pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien .dalam periode pada
bulan (Januari-Februari-Maret ) tahun 2020 di tiap - tiap unit dan instalasi
terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS)
c. Dievaluasinya pelaksanaan program Indikator Mutu Nasional yang
dilakukan oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sebagai berikut :
1) Kepatuhan identifikasi pasien
2) Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat <
5 menit).
3) Waktu tunggu rawat jalan
4) Penundaan operasi selektif
5) Kepatuhan jam visit dokter spesialis
6) Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium
7) Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs
dan Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider non
bpjs
8) Kepatuhan cuci tangan
9) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap.
10) Kepatuhan terhadap clinical pathway
11) Kepuasan pasien dan keluarga
12) Kecepatan respon terhadap komplen
3
d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi.
4
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN
REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL PADA BULAN
(JANUARI - FEBRUARI - MARET )
TAHUN 2020
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan Rekapan Indikator
Mutu Nasional pada bulan (Januari - Februari - Maret) Tahun 2020. Adapun
indikator yang dipantau adalah sebagai berikut : Indikator Rekapan Indikator
Mutu Nasional
a) Kepatuhan identifikasi pasien
b) Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5
menit).
c) Waktu tunggu rawat jalan
d) Penundaan operasi selektif
e) Kepatuhan jam visit dokter spesialis
f) Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium
g) Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs dan
Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider non bpjs
h) Kepatuhan cuci tangan
i) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap.
j) Kepatuhan terhadap clinical pathway
k) Kepuasan pasien dan keluarga
l) Kecepatan respon terhadap komplen
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator Rekapan Indikator Mutu Nasional mutu
secara berkesinambungan
2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
5
4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing-
masing bagian/unit
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan Rekapan Indikator Mutu Nasional
indikator mutu oleh masing-masing bagian / unit dilakukan setiap bulan,
menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh
penanggungjawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dilaporkan
pada saat rapat triwulan
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan
berkesinambungan
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan tiap bulan)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data
mutu setiap 3 bulan
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit setiap 3 bulan
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data.
Hasil analisa tersebut kemuadian dilaporkan ke Tim PMKP
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu
Rekapan Indikator Mutu Nasional terintegrasidan terkumpul di Tim PMKP
dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik PDCA untuk
indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan
suatu permasalahan di setiap unit kerja dan ditembuskan Tim PMKP setiap
bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
6
Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis
kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat
evaluasi triwulan.
7
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Rekapan Indikator Mutu Nasional
1. Indikator Rekapan Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan identifikasi pasien
Analisa :
Pelaksanaan identifikasi pasien sudah berjalan dengan baik rata-rata
selama triwulan 1 (satu) sudah mencapai lebih 95%, adapun
permasalahan yang tidak tercapai sampai 100% karena petugas kadang
kurang teliti
RTL :
Tingkatkan ketelitian petugas dalam pemasangan identifikasi pasien agar
tidak ter jadi kesalahan dalam melakukan tindakan yangakan merugikan
pasien dan petugas
93,04%
96,67% 96,36%
91,00%
92,00%
93,00%
94,00%
95,00%
96,00%
97,00%
Januari Februari Maret
Identifikasi pasien
8
b. Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5
menit).
Analisa :
Pada evaluasi triwulan 1 (satu) tahun 2020 untuk emergency respon time
di IGD sudah berjalan baik
RTL:
Tingkatkan dan pertahankan kepedelulian terhadap respon time pasien
diIGD
100,00% 100,00% 100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Januari Februari Maret
Emergency respon time pasien di IGD
9
c. Waktu tunggu rawat jalan
Analisa :
Dari evaluasi masih ada dokter yang terlambat datang pada saat rawat
jalan walau pun taget waktu tunggu rawat jalan adalah 60 menit, tetapi
artinya tetapi pasien masih menuggu cukup lama dan menumpuk pada
saat dokter datang
RTL:
Dari rekam medik pasien usahakan lebih cepat agar pasien tidak terlalu
lama menunggu di rawat jalan
21 menit
15 menit
21 menit
0
5
10
15
20
25
Januari Februari Maret
Waktu tunggu pasien rawat jalan (menit)
10
d. Penundaan operasi selektif
Analisa :
Masih ada kejadian penundaan operasi pada triwulan 1(satu), dari
evaluasi ini disebabkan dari ruangan yang belum di consul dokter SpPD
atau belum konsul dokter SpAN, kadang ada juga karena kedaan pasien
itu sendiri yang takut waktu datang kekamar opearasi
RTL:
Tingkatkan kepedulian tentang persiapan operasi agar tidak ada lagi
pasien yang ditunda untuk operasi elektif karena kesalahan dari petugas
1,89%
1,25%
1,53%
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
Januari Februari Maret
Angka kejadian penundaan operasi elektif
11
e. Kepatuhan jam visit dokter spesialis
Analisa :
Untuk pelaksanaan visite dokter spesialis belum melaksanakan secara
rutin setiap pagi ,ini dikarenakan sebagian besar dokter konsulen
spesialis adalah dokter mitra yang berstatus PNS di rumah sakit pemda
sehingga tidak bisavisite pagi hari karena harus bekerja di RS pPemda
RTL :
Perlu disarankan untuk dokter yang PNS agar visite pagi dulu sebelum
keRs Pemda, agar pasien puas dan terapi bisa dilaksanakan secepat
mungkin
67,00%
70,76% 70,38%
65,00%
66,00%
67,00%
68,00%
69,00%
70,00%
71,00%
72,00%
Januari Februari Maret
Kepatuhan jam visit Dokter spesialis
12
f. Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium
Analisa :
Hasil pelayanan laboratorium masih ada terlambat, adapun yang
membuat terlambatnya hasil laboratorium karena ada beberapa
pemeriksaaan yang harus dikirim keluar rumah sakit,sehingga hasil yang
di tunggu sering terlambat.
RTL:
Dari laboratorium diusulkan pengadaan regen,sehingga tidak ada lagi
hasil laboratorium tertentu yang terlambat,sehingga tidak ada lagi
keterlambatan pemberian therapy dari dokter
14 menit
25 menit
12 menit
0
5
10
15
20
25
30
Januari Februari Maret
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (menit)
13
g. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs
Analisa :
Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi provider sudah
berjalan dengan baik, sehingga tidak ada lagi dokter yang membuat
resep diluar formalarium
RTL:
Tetap adakan pengawasan terhadap penulisan resep, agar semua
dokter benar- benar menulis resep sesuai formularium nasional
100,00% 100,00% 100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Januari Februari Maret
Kepatuhan penulisan resep sesuai dengan formularium nasional
14
h. Kepuasan pelanggan
Analisa :
Pada triwulan 1 (satu) tahun 2020 kepuasan pelangan sudah hampir
sempurna, walaupun masih belum mencapai 100% ,hal ini disebabkan
karena masih ada pasien yang kurang puas dengan pelayanan atau
fasilitas yang ada
RTL:
Pertahankan dan tingkatkan pelayanan kepada pasien untuk menghidari
komplin
95,81% 95,75%
96,57%
95,20%
95,40%
95,60%
95,80%
96,00%
96,20%
96,40%
96,60%
96,80%
Januari Februari Maret
Kepuasan pelanggan
15
i. Kepatuhan cuci tangan
Analisa :
Untuk pelaksaaan kepatuhan cuci tangan sudah berjalan dengan baik,
karena seluruh petgas dirumah sakit sudah sadar tentang manfaat cuci
tangan
RTL :
Tingkatkan dan pertahankan kepedulian hand hygiene tetap lakukan
pengawasan oleh PPI
98,67%
99,76% 100,00%
98,00%
98,50%
99,00%
99,50%
100,00%
100,50%
Januari Februari Maret
Kepatuhan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene)
16
j. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
Analisa :
Selama triwulan 1 (satu) tahun 2020,karena petugas sudah rajin dalam
pemasanagan gelang resiko dan semua fasilitas sudah ada pengaman
RTL :
Pertahankan dan tingkatkan kewaspadaan tentang SPO pasien jatuh
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
Januari Februari Maret
Insiden Pasien Jatuh Di Rumah Sakit
17
k. Kepatuhan terhadap clinical pathway
Analisa :
Pelaksanaan clinikal pathway berjalan dengan baik ,semua pemberi
pelayanan sudah patuh terhadap clinikal pathway
RTL :
Tetap lakukan pengawasan dan tingkatkan pelaksanaan clinikal pathway
oleh pemberi pelayanan
98,51%
100,00%
99,42%
97,50% 98,00% 98,50% 99,00% 99,50%
100,00% 100,50%
Januari Februari Maret
Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway
18
l. Kecepatan respon terhadap komplen
Analisa :
Dalam menangapi komplin Rs Bhayangkara selalu cepat ,tidak ada yang
berlama ,sesuai tingkat nya komplain
RTL :
Tetap lakukan respon yang cepat dalam menangapi komplin
B. Perbaikan Mutu dengan Menggunakan PDSA oleh unit/instalasi
Laporan PDSA data dapat dilihat pada lampiran
C. Program Mutu Spesifik Lainnya
1. PMKP di unit kerja pelaporan pemantauan program PMKP di setiap unit kerja
dilakukan oleh masing-masing kepala instalasi dan berkoordinasi dengan tim
SPM RS
2. Pemantauan mutu internal dan eksternal laboratorium
a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara
reguler ke direktur Rs Bhayangkara Jambi dan hasilnya sudah sesuai
dengan standar Kemenkes
b. Perlu dilakukan penambahan kerjasama dengan laboratorium luar
100,00% 100,00% 100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Januari Februari Maret
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
19
3. Pengembangan manajemen klinik (PMKP) di bidang keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun menunggu pengesahan
direktur
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan oleh bidang
keperawatan
4. Model praktek keperawatan profesional (MPKP) di bidang keperawatan
a. Kebijakan MPKP di Rs Bhayangkara Jambi sudah disusun menunggu
pengesahan dari karumkit
b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP sudah dilaksanakan
c. Monitoring kinerja dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan
dan perawat ruangan di masing-masing ruang rawat
5. Morning report di komite medik
a. Sudah dilaksanakan secara reguler sesuai dengan jadwal namun masih
perlu tindak lanjut dengan mengahadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada
karumkit
6. Audit medik di komite medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 3 bulan sekali. Audit
yang dilaksanakan adalah audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical
pathway
7. Audit keperawatan di komite keperawatan
Audit keperawatan sedang berjalan, hasil akan dilaporkan dalam laporan
triwulan berikutnya tahun 2020
8. Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
a. Sudah dibentuk tim penilaian kinerja di level RS
b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi profesional
kesehatan, direksi, dan RS
c. Pelaksanaan penilaian kinerja untuk tahun 2020 sudah berjalan perlu
dilakukan revisi panduan penilaian kinerja
20
d. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai dengan
panduan
21
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Issue Terkait Manajemen Resiko
1. Keselamatan dan keamanan
a. Masih kurangnya keselamatan, keamanan dan kenyamanan terhadap
pasien dan pengunjung serta pegawai pada saat dilakukannya renovasi
gedung Rumah Sakit.
b. Masih adanya plafon yang bocor saat hujan turun dan membasahi lantai.
c. Masih adanya ruangan perawatan yang mengalami WC yang tidak bisa
digunakan karena mampet.
d. Masih adanya AC rusak dan masih panas di ruangan pasien
2. Kesiapan menghadapi bencana
Penempatan barang dan furniture ruangan agar tidak menghalangi jalur
evakuasi dan hidrans
B. Hambatan-hambatan pelaksanaan program PMKP
1. Penanggujawab pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas
secara optimal sehingga ada data yang salah yang dilaporkan kepada tim
PMKP
2. Waktu pengumpulan data masih sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan
yaitu pada tanggal 5 setiap bulannya
3. Masih ada unit yang belum melaporkan insiden keselamatan pasien
C. Rekomendasi Karumkit
1. Data yang di upload adalah pencapaian bulan janauri – maret 2020
2. Menyarankan kepada wakarumkit pelayanan agar melakukan edukasi untuk
para dokter agar melengkapi pengisian RM
3. Survey kepuasan pelanggan agar menyesuaikan dengan peraturan yang
dikeluarkan oleh kemenkes
22
4. Untuk unit yang tidak melakukan survey agar mengusahakan untuk
melakukan survey
5. Untuk insiden pasien jatuh agar dilakukan pengawasan yang lebih ketat
terhadap pasien yang beresiko jatuh dan pasien anak-anak
6. Setiap 2 minggu manajemen akan berkeliling untuk melakukan monitoring
resiko bersama tim dari rumah sakit
23
BAB V
PENUTUP
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua
unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis,
maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan
monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan
Laporan hasil pencapaian indikator PMKP RS ini dapat dijadikan acuan
bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta
menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan Rs
Bhayangkara Jambi.
Jambi, April 2020
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Hj. SESMITA,Amd.Kep PENATA NIP 196904271991032005
