LAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT · 2021. 3. 4. · LAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JANUARI -...

LAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

JANUARI - DESEMBER TAHUN 2019

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)

SKP 1. Persentase Kelengkapan Identitas Pasien (Barcode) Pada Formulir Rekam Medik

Numerator: Jumlah pemberian barcode identitas dalam semua formulir rekam medik yang menunjukkkan identitas pasien secara lengkap meliputi minimal nama

lengkap dan nomor rekam medik

Denumerator : Jumlah seluruh rekam medis yang seharusnya diberi barcode identitas pasien secara lengkap meliputi minimal nama lengkap dan nomor rekam medik

BULAN N D Capaian

JANUARI 1834 1855 98,87%

FEBRUARI 1418 1452 97,66%

MARET 1391 1405 99,00%

APRIL 1350 1363 99,05%

MEI 1458 1469 99,25%

JUNI 1284 1302 98,62%

JULI 1416 1430 99,02%

AGUSTUS 1343 1357 98,97%

SEPTEMBER 1452 1463 99,25%

OKTOBER 1360 1370 99,27%

NOPEMBER 1202 1214 99,01%

DESEMBER 1229 1241 99,03%

98,87%

97,66%

99,00% 99,05%99,25%

98,62%99,02% 98,97%

99,25% 99,27%99,01% 99,03%

100%

90,00%

92,00%

94,00%

96,00%

98,00%

100,00%

102,00%

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES

Persentase Kelengkapan Identitas Pasien (Barcode) Pada Formulir Rekam MedikPasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN

SKP 1. Persentase Kelengkapan Identitas Pasien (Barcode) Pada Formulir Rekam Medik

Bulan

Penyebab Ketidaklengkapan

Total∑ data yang

diamatiBarcode

habis

Petugas

lupa

Petugas

tidak teliti

Januari 18 0 3 21 1855

Februari 31 0 3 34 1452

Maret 10 0 4 14 1405

April 9 0 3 12 1363

Mei 4 1 6 11 1469

Juni 11 1 5 17 1302

Juli 6 0 5 11 1430

Agustus 10 0 4 14 1357

September 10 0 1 11 1463

Oktober 5 0 4 9 1370

Nopember 4 1 6 11 1214

Desember 7 0 7 14 1241

Total 125 2 51 179

% 69,8% 1,7% 28,5%

70%

2%

28%

PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN IDENTITAS (BARCODE) PADA FORM RM

PASIEN RAWAT INAP DI RSUD DR. SOETOMO TAHUN 2019

Barcode habis Petugas lupa Petugas tidak teliti

SKP 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

Numerator

: Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar.

Proses disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. Pemberian obat

2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi

3. Pemberian darah dan produk darah

4. Pengambilan specimen

5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic

Denumerator : Jumlah proses pelayanan yang di observasi

BULAN N D Capaian

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL 255 262 97,33%

MEI 162 168 96,43%

JUNI 157 166 94,58%

JULI 172 173 99,42%

AGUSTUS 224 257 87,16%

SEPTEMBER 231 262 88,17%

OKTOBER 203 229 88,65%

NOPEMBER 235 263 89,35%

DESEMBER 222 240 92,50%

Belum dilakukan pengukuran

97,33%

96,43%

94,58%

99,42%

87,16%

88,17%88,65%

89,35%

92,50%

100%

92%

0,8

0,85

0,9

0,95

1

1,05


Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN

Belum dilakukan

pengumpulan data

SKP 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

BulanPemberian Obat Pemberian Nutrisi Pengambilan Spesimen

Pemberian darah / produk darah

Sebelum melakukan tindakan diagnostik

PatuhTidak Patuh

Total PatuhTidak Patuh




Total

April 88 1 89 61 3 64 58 1 59 32 0 32 16 2 18

Mei 72 3 75 36 1 37 29 1 30 13 0 13 12 2 14

Juni 75 4 79 29 4 33 25 1 26 22 0 22 6 0 6

Juli 80 0 80 35 1 36 27 0 27 10 0 10 20 0 20

Agustus 97 14 111 48 14 62 39 0 39 19 5 24 21 0 21

September 99 26 125 50 3 53 51 2 53 19 0 19 12 0 12

Oktober 103 15 118 48 1 49 49 10 59 0 0 0 3 0 3

Nopember 125 26 151 50 0 50 42 2 44 7 0 7 11 0 11

Desember 103 16 119 50 2 52 40 0 40 11 0 11 18 0 18

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Pemberian Obat Pemberian Nutrisi PengambilanSpesimen

Pemberian darah /produk darah

Sebelum melakukantindakan diagnostik

April 98,89% 95,31% 98,36% 88,89%

Mei 96,51% 97,30% 96,67% 85,71%

Juni 95,70% 87,88% 96,15% 100,00%

Juli 100,00% 97,22% 96,43% 100,00%

Agustus 88,24% 77,42% 100,00% 0,00% 100,00%

September 79,84% 92,59% 96,23% 100,00%

Oktober 87,29% 97,96% 83,05% 100,00%

Nopember 82,78% 100,00% 95,45% 100,00% 100,00%

Desember 86,55% 96,15% 100,00% 100,00% 100,00%

Grafik Distribusi Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien Di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Soetomo Bulan April - Desember Tahun 2019

SKP 2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan prosedur TBAK yang tercatatdalam RM

Numerator

: Jumlah dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam

Medis yang telah diisi lengkap meliputi: tanggal, jam,

instruksi, stempel TBAK, tanda tangan penerima perintah dan

pemberi perintah, dimana tanda tangan tersebut sudah

diberikan dalam waktu 24 jam di unit kerja IRNA

Denumerator

: Jumlah seluruh dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di

Rekam Medis yang telah diisi lengkap maupun tidak lengkap.

Syarat lengkap mengikuti persyaratan numerator

BULAN N D Capaian

JANUARI 230 249 92,37%

FEBRUARI 201 218 92,20%

MARET 168 194 86,60%

APRIL 165 184 89,67%

MEI 180 188 95,74%

JUNI 142 167 85,03%

JULI 165 187 88,24%

AGUSTUS 157 178 88,20%

SEPTEMBER 151 175 86,29%

OKTOBER 122 141 86,52%

NOPEMBER 142 160 88,75%

DESEMBER 124 136 91,18%

92,37%92,20%

86,60%

89,67%

95,74%

85,03%

88,24%88,20%

86,29%86,52%

88,75%

91,18%

100%

99%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%

105,00%


Kepatuhan Petugas Melakukan Komunikasi Efektif Dengan Menerapkan Prosedur TBAK yang Tercatat Dalam Rekam Medis di Ruang Rawat Inap

RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


SKP 2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan prosedur TBAK yang tercatatdalam RM

Bulan

Penyebab Ketidakpatuhan

∑

data

yang

diam

ati

DPJP

tidak /

belum

visite

DPJP

visite >

24 jam

setelah

kegiatan

TBAK

Hari

libur

Kurang

paham

pengisian

Pasien /

pekerjaan

banyak,

tidak

sempat

Pemberi

perintah

lupa TTD

Tidak

teliti

Stempel

hilangTotal

Januari 1 13 0 0 0 3 1 2 20 249

Februari 0 4 0 0 0 7 3 0 14 218

Maret 0 12 1 3 2 4 4 0 26 194

April 2 5 0 0 0 5 7 0 19 184

Mei 0 4 0 0 0 3 1 0 8 188

Juni 0 12 0 1 1 6 5 0 25 167

Juli 3 9 1 1 0 3 5 0 22 187

Agustus 0 13 2 1 0 6 3 0 25 178

September 0 5 3 3 2 1 10 0 24 175

Oktober 2 9 2 0 0 1 5 0 19 141

Nopember 0 6 0 3 0 1 4 0 14 160

Desember 0 7 1 0 0 0 4 0 12 136

Total 8 99 10 12 5 40 52 2 228

% 4% 43% 4% 5% 2% 18% 23% 1%

4%

43%

4%

0%

5%2%

18%

0%

23%

1%Distribusi Penyebab Ketidakpatuhan

DPJP tidak / belum visiteDPJP visite > 24 jam setelah kegiatan TBAKHari liburKesulitan menghubungi DPJPKurang paham pengisianPasien / pekerjaan banyak, tidak sempatPemberi perintah lupa TTDPenerima perintah lupa TTDTidak telitiStempel hilang

SKP 2.1. Pelaporan Hasil Tes Kritis Diagnostik Petugas kepada DPJP/Dokter Jaga Dalam Waktu30 menit

Numerator: Jumlah hasil kritis pemeriksaan tes diagnostik yang disampaikan petugas diagnostik kepada DPJP/Dokter Jaga dalam waktu 30 menit

Denumerator: Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan tes diagnostik yang disampaikan petugas diagnostik kepada DPJP/Dokter Jaga dalam waktu 30 menit atau lebih

dari 30 menit dan tidak dilaporkan kepada DPJP

BULAN N D Capaian

JANUARI 153 155 98,71%

FEBRUARI 138 138 100,00%

MARET 155 155 100,00%

APRIL 150 150 100,00%

MEI 155 155 100,00%

JUNI 150 150 100,00%

JULI 155 155 100,00%

AGUSTUS 154 155 99,35%

SEPTEMBER 150 150 100,00%

OKTOBER 155 155 100,00%

NOPEMBER 150 150 100,00%

DESEMBER 154 155 99,35%

98,71%

100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%

99,35%

100,00%100,00%100,00%

99,35%

100%

96%

93,00%

94,00%

95,00%

96,00%

97,00%

98,00%

99,00%

100,00%

101,00%


Pelaporan Hasil Tes Kritis Diagnostik Petugas kepada DPJP/Dokter Dalam Waktu 30 menit di RSUD Dr. Soetomo

Tahun 2019


Numerator

: Jumlah komunikasi antar unit dengan metode SBAR, meliputi

satu per satu pasien, ada serah terima.dan terdokumentasi

lengkap

Denumerator

: Jumlah seluruh komunikasi antar unit dengan metode SBAR,

meliputi satu per satu pasien, ada serah terima dan

terdokumentasi yang lengkap dalam rekam medik maupun tidak

lengkap

SKP 2.2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang terima pasien dalam keperawatan dari ruang emergency ke ruang / unit lain

BULAN N D Capaian

JANUARI 761 855 89,01%

FEBRUARI 588 681 86,34%

MARET 559 658 84,95%

APRIL 577 644 89,60%

MEI 567 665 85,26%

JUNI 580 665 87,22%

JULI 574 649 88,44%

AGUSTUS 567 658 86,17%

SEPTEMBER 591 656 90,09%

OKTOBER 591 664 89,01%

NOPEMBER 572 641 89,24%

DESEMBER 568 642 88,47%

89,01%

86,34%84,95%

89,60%

85,26%87,24%

88,44%

86,17%

90,09%89,01%89,24%88,47%

100%

75,00%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%

105,00%


Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang terima pasien dalam keperawatan dari ruang emergency

ke ruang / unit lain di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


SKP 2.2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang terima pasien dalam keperawatan dari ruang emergency ke ruang / unit lain

Bulan


∑ data

yang

diamati

Petugas

lupa

Petugas

tidak teliti

Petugas

tidak

paham

prosedur

Petugas

terburu-

buru

Petugas

IGD tidak

mengisi

lengkap

Dokter

penerima

lupa TTD

Dokter

tidak

standby

Form

transfer

tidak

ditemukan

Total

Januari 8 61 1 11 6 6 0 1 94 855

Februari 16 51 4 22 0 0 0 0 93 681

Maret 21 63 0 11 0 0 4 0 99 658

April 13 43 1 14 0 0 0 0 71 644

Mei 20 62 5 10 0 0 0 0 97 665

Juni 26 49 0 10 0 0 0 0 85 665

Juli 14 52 0 8 0 0 0 0 74 649

Agustus 25 51 4 9 0 0 0 2 91 658

September 12 49 0 3 0 0 0 1 65 656

Oktober 11 58 0 0 0 3 0 1 73 664

Nopember 10 52 0 3 0 3 0 0 68 641

Desember 14 56 0 4 0 0 0 0 74 642

Total 190 647 15 105 6 12 4 5 984

% 19% 66% 2% 11% 1% 1% 0% 1%

19%

66%

2% 11%

1%

1% 0%

0%


Petugas lupa

Petugas tidak teliti

Petugas tidak paham prosedur

Petugas terburu - buru

Petugas IGD tidak mengisi lengkap

Dokter penerima lupa TTD

Dokter tidak standby

Form transfer tidak ditemukan

Numerator: Jumlah obat High Alert yang diberi label dan di simpan dengan

benar di ruangan rawat inap sesuai standar yang diamati

Denumerator: Jumlah seluruh obat High Alert di ruangan rawat inap dihitung

secara kumulatif pada waktu yang sama saat pengamatan

SKP 3. Pelabelan dan Penyimpanan Obat-Obatan Katagori High Alert Di Ruang Perawatan

BULAN N D Capaian

JANUARI 127 127 100,00%

FEBRUARI 126 126 100,00%

MARET 141 142 99,30%

APRIL 144 148 97,30%

MEI 140 140 100,00%

JUNI 137 137 100,00%

JULI 170 170 100,00%

AGUSTUS 139 139 100,00%

SEPTEMBER 138 138 100,00%

OKTOBER 129 130 100,00%

NOPEMBER 126 126 100,00%

DESEMBER 132 132 100,00%

100,00%100,00%

99,30%

97,30%

100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%

99,23%

100,00%100,00%

100%

95,00%

96,00%

97,00%

98,00%

99,00%

100,00%

101,00%

102,00%


Pelabelan dan Penyimpanan Obat-Obatan Katagori High Alert Di Ruang Perawatan RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Numerator

: Jumlah obat elektrolit pekat yang diberi label dan di simpan

dengan benar di ruangan perawatan khusus sesuai standar yang

diamati

Denumerator

: Jumlah seluruh obat elektrolit pekat di ruangan perawatan khusus

dihitung secara kumulatif pada waktu yang sama saat

pengamatan

SKP 3.1. Angka Pelabelan dan Penyimpanan Elektrolit Pekat di Unit Pelayanan Farmasi

BULAN N D Capaian

JANUARI 551 551 100,00%

FEBRUARI 388 388 100,00%

MARET 652 652 100,00%

APRIL 613 613 100,00%

MEI 577 577 100,00%

JUNI 607 607 100,00%

JULI 223 239 93,31%

AGUSTUS 545 545 100,00%

SEPTEMBER 419 419 100,00%

OKTOBER 487 487 100,00%

NOPEMBER 681 681 100,00%

DESEMBER 625 625 100,00%

100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

93,31%

100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

88,00%

90,00%

92,00%

94,00%

96,00%

98,00%

100,00%

102,00%

104,00%

106,00%


Angka Pelabelan dan Penyimpanan Elektrolit Pekat di Unit Pelayanan Farmasi RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Numerator: Jumlah ceklist verifikasi pra operasi yang dinyatakan

lengkap di berkas rekam medis pasien

Denumerator

: Jumlah seluruh ceklist verifikasi pra operasi yang lengkap

maupun tidak lengkap, secara kumulatif dalam satu bulan di

unit tersebut

SKP 4. Kepatuhan Verifikasi Checklist Pra Operasi

BULAN N D Capaian

JANUARI 190 221 85,97%

FEBRUARI 202 212 95,28%

MARET 207 221 93,67%

APRIL 202 218 92,66%

MEI 202 221 91,40%

JUNI 204 218 93,58%

JULI 212 221 95,93%

AGUSTUS 198 221 89,59%

SEPTEMBER 207 218 94,95%

OKTOBER 209 221 94,57%

NOPEMBER 196 218 89,91%

DESEMBER 203 221 91,86%

85,97%

95,28%

93,67%

92,66%

91,40%

93,58%

95,93%

89,59%

94,95%94,57%

89,91%

91,86%

100%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%

105,00%


Kelengkapan Verifikasi Checklist Pra Operasi di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Bulan


Lupa TTDPetugas

tidak teliti

Tergesa-

gesaTotal ∑ data sampel

Januari 6 24 1 31 221

Februari 3 20 0 23 212

Maret 2 12 0 14 221

April 1 15 0 16 218

Mei 1 18 0 19 221

Juni 6 8 0 14 218

Juli 2 7 0 9 221

Agustus 5 18 0 23 221

September 4 7 0 11 218

Oktober 2 10 0 12 221

Nopember 2 18 2 22 218

Desember 0 17 0 17 221

Total 34 174 3 211

% 16% 82% 1%

SKP 4. Kepatuhan Verifikasi Checklist Pra Operasi

Lupa TTD16%

Tidak teliti83%

Tergesa-gesa1%

PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN

Numerator: Jumlah check list keselamatan pasien operasi (daftar tilik bedah)

yang dinyatakan lengkap di berkas rekam medis pasien

Denumerator

Jumlah seluruh check list keselamatan operasi (daftar tilik

bedah)baik yang lengkap maupun tidak lengkap, secara kumulatif

dalam satu bulan di unit tersebut

SKP 4.1. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi

BULAN N D Capaian

JANUARI 206 221 93,21%

FEBRUARI 201 212 94,81%

MARET 208 221 94,12%

APRIL 209 218 95,87%

MEI 212 221 95,93%

JUNI 212 221 95,93%

JULI 213 221 96,38%

AGUSTUS 210 221 95,02%

SEPTEMBER 206 218 94,50%

OKTOBER 214 221 96,83%

NOPEMBER 211 218 96,79%

DESEMBER 212 221 95,93%

93,21%

94,81%

94,12%

95,87%95,93%95,93%96,38%

95,02%

94,50%

96,83%96,79%

95,93%

100%

88,00%

90,00%

92,00%

94,00%

96,00%

98,00%

100,00%

102,00%


Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Bulan


Lupa TTDPetugas tidak

telitiTotal

∑ data yang

diamati

Januari 4 11 15 221

Februari 7 4 11 212

Maret 2 11 13 221

April 1 8 9 218

Mei 1 8 9 221

Juni 3 6 9 221

Juli 1 7 8 221

Agustus 3 8 11 221

September 4 8 12 218

Oktober 2 8 10 221

Nopember 3 7 10 218

Desember 2 7 9 221

Total 33 74 126

% 26% 74%

SKP 4.1. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi

Lupa TTD26%

Tidak teliti74%


Numerator

: Jumlah kegiatan cuci tangan (handwash atau handrub) ketika

ada ada indikasi kesempatan pada setiap momen dalam satu kali

observasi

Denumerator: Jumlah indikasi/ momen/ kesempatan cuci tangan dalam satu

kali observasi

SKP 5. Kepatuhan Cuci Tangan Pada Petugas

BULAN N D Capaian

JANUARI 783 1327 59,01%

FEBRUARI 993 1659 59,86%

MARET 958 1517 63,15%

APRIL 262 497 56,30%

MEI 830 1481 56,04%

JUNI 797 1336 59,66%

JULI 785 1335 58,80%

AGUSTUS 621 995 62,41%

SEPTEMBER 1182 1802 65,59%

OKTOBER 818 1318 62,06%

NOPEMBER 758 1191 63,64%

DESEMBER 837 1232 67,94%

59,01%59,86%

63,15%

56,30%56,04%

59,66%58,80%

62,41%

65,59%

62,06%

63,64%

67,94%

85%

86%

50,00%

55,00%

60,00%

65,00%

70,00%

75,00%

80,00%

85,00%

90,00%


Kepatuhan Cuci Tangan Pada Petugas RSUD Dr. SoetomoTahun 2019


0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Sebelummenyentuh

pasien

Sebelumtindakanaseptik

Setelahterkena cairantubuh pasien

Setelahkontakdenganpasien

Setelahkontakdengan

lingkunganpasien

Januari 46,70% 50,00% 86,25% 68,08% 62,90%

Februari 48,66% 53,59% 56,80% 69,48% 65,30%

Maret 45,31% 63,59% 71,92% 72,16% 72,43%

April 37,10% 45,00% 80,40% 66,20% 53,80%

Mei 42,15% 48,87% 68,97% 68,50% 63,48%

Juni 43,87% 51,83% 85,07% 73,77% 63,85%

Juli 41,74% 44,74% 85,23% 72,69% 66,67%

Agustus 50,00% 62,41% 82,69% 70,70% 64,60%

September 54,71% 59,42% 71,56% 75,32% 70,36%

Oktober 51,87% 50,00% 79,75% 75,38% 63,64%

Nopember 43,64% 41,84% 87,50% 79,71% 78,21%

Desember 51,99% 61,40% 89,29% 79,52% 73,55%

Distribusi Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Berdasarkan Five Moment di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

Sebelum menyentuh

pasien

Sebelum tindakan aseptik

Setelah terkena cairan tubuh pasien

Setelah kontak dengan pasien

Setelah kontak dengan

lingkungan pasien

Kepatuhan petugas untuk

cuci tangan

N D N D N D N D N D N D

% % % % % %

Januari212 454 73 146 69 80 139 221 783 1327 1276 2228

47% 50% 86% 63% 59% 57%

Februari218 448 112 209 71 125 271 415 993 1659 1665 2856

49% 54% 57% 65% 60% 58%

Maret203 448 124 195 105 146 176 243 958 1517 1566 2549

45% 64% 72% 72% 63% 61%

April65 175 36 80 41 51 28 52 262 497 432 855

37% 45% 80% 54% 53% 51%

Mei212 503 108 221 60 87 113 178 830 1481 1323 2470

42% 49% 69% 63% 56% 54%

Juni204 465 85 164 57 67 136 213 797 1336 1279 2245

44% 52% 85% 64% 60% 57%

Juli192 460 68 152 75 88 128 192 785 1336 1248 2228

42% 45% 85% 67% 59% 56%

Agustus171 342 83 133 43 52 73 113 621 995 991 1635

50% 62% 83% 65% 62% 61%

September

273 499 183 308 156 218 216 307 1182 1802 2010 3134

55% 59% 72% 70% 66% 64%

Oktober277 534 90 180 63 79 346 459 42 66 818 1318

52% 50% 80% 75% 64% 62%

Nopember

175 401 59 141 105 120 279 350 140 179 758 1191

44% 42% 88% 80% 78% 64%

Desember209 402 105 171 75 84 334 420 114 155 837 1232

52% 61% 89% 80% 74% 68%

PERAWAT DOKTER MAHASISWA NON MEDISKepatuhan

petugas untuk cuci tangan

N D N D N D N D N D

% % % % %

Januari468 744 162 333 106 165 47 85 783 1327

63% 49% 64% 55% 59%

Februari635 976 119 251 222 384 17 48 993 1659

65% 47% 58% 35% 60%

Maret580 858 152 258 20 79 45 76 797 1271

68% 59% 25% 59% 63%

April192 336 20 79 45 76 5 6 262 497

57% 25% 59% 83% 53%

Mei534 883 173 329 71 160 52 109 830 1481

60% 53% 44% 48% 56%

Juni526 807 149 306 57 114 49 90 781 1317

65% 49% 50% 54% 59%

Juli572 900 140 294 35 66 38 75 785 1335

64% 48% 53% 51% 59%

Agustus384 567 128 252 53 90 56 86 621 995

68% 51% 59% 65% 62%

September609 878 232 380 184 300 157 244 1182 1802

69% 61% 61% 64% 66%

Oktober517 804 107 194 127 192 67 128 818 1318

64% 55% 66% 52% 62%

Nopember527 762 130 242 62 102 39 85 758 1191

69% 54% 61% 46% 64%

Desember627 874 108 197 53 75 49 86 837 1232

72% 55% 71% 57% 68%

Januari

Februari

Maret April Mei Juni JuliAgust

usSeptember

Oktober

Nopember

Desember

Perawat 62,90 65,06 67,60 57,14 60,48 65,18 63,56 67,72 69,36 64,30 69,16 71,74

Dokter 48,65 47,41 58,91 25,32 52,58 48,69 47,62 50,79 61,05 55,15 53,72 54,82

Mahasiswa 64,24 57,81 59,44 59,21 44,38 54,89 53,03 58,89 61,33 66,15 60,78 70,67

Non Medis 55,29 35,42 48,70 83,33 47,71 54,44 50,67 65,12 64,34 52,34 45,88 56,98

Standar 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Angka Kepatuhan Cuci Tangan Pada Petugas Berdasarkan Profesi Tahun 2019

SKP 6. Kepatuhan Reasesmen Pasien yang Risiko Tinggi Jatuh Pada Pasien Rawat Inap

Numerator: Jumlah pasien yang dilakukan reasemen risiko tinggi jatuh

selama satu bulan

Denumerator: Jumlah kumulatif pasien yang seharusnya dilakukan

reasesmen risiko tinggi jatuh dalam bulan yang sama

BULAN N D Capaian

JANUARI 900 1000 90,00%

FEBRUARI 881 948 92,93%

MARET 853 933 91,43%

APRIL 898 988 90,89%

MEI 941 1055 89,19%

JUNI 816 876 93,15%

JULI 968 1063 91,06%

AGUSTUS 980 1037 94,50%

SEPTEMBER 993 1069 92,59%

OKTOBER 969 1023 94,72%

NOPEMBER 920 982 93,69%

DESEMBER 898 973 92,29%

90,00%

92,93%

91,43%90,89%

89,19%

93,15%

91,06%

94,50%

92,89%

94,72%93,69%

92,29%

100%

82,00%

84,00%

86,00%

88,00%

90,00%

92,00%

94,00%

96,00%

98,00%

100,00%

102,00%


Kepatuhan Reasesmen Pasien yang Risiko Tinggi Jatuh Pada Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


SKP 6. Kepatuhan Reasesmen Pasien yang Risiko Tinggi Jatuh Pada Pasien Rawat Inap

Bulan


Petugas tidak teliti Petugas lupaPetugas

repotTotal

∑ data yang

diamati

Januari 51 50 0101

1000

Februari 35 32 067

948

Maret 33 47 080

933

April 43 37 686

988

Mei 56 48 3107

1055

Juni 36 24 060

876

Juli 43 30 073

1063

Agustus 33 22 055

1037

September 47 32 079

1069

Oktober 43 10 053

1023

Nopember 38 17 055

982

Desember 49 15 064

973

Total 507 364 9880

% 58% 41% 1%


58%

Petugas lupa41%

Petugas repot1%


Numerator

: Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien

jatuh, yaitu asesmen awal, asesmen ulang/reasesmen, dan edukasi

pasien.

Denumerator : Jumlah kasus yang berisiko jatuh (Semua pasien)

SKP 6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh

BULAN N D Capaian

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL 78 131 59,54%

MEI 66 123 53,66%

JUNI 64 108 59,26%

JULI 80 115 69,57%

AGUSTUS 101 158 63,92%

SEPTEMBER 122 167 73,05%

OKTOBER 134 180 74,44%

NOPEMBER 121 161 75,16%

DESEMBER 131 165 79,39%


59,54%

53,66%

59,26%

69,57%

63,92%

73,05%74,44%75,16%

79,39%

100%97%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Belum dilakukan

pengumpulan

data

Numerator: Jumlah pasien yang dilakukan asesmen risiko jatuh selama satu

bulan

Denumerator: Jumlah pasien yang seharusnya dilakukan asesmen risiko jatuh

selama satu bulan dalam bulan yang sama

SKP 6.1. Kepatuhan Asesmen Risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan

BULAN N D Capaian

JANUARI 167 167 100,00%

FEBRUARI 280 280 100,00%

MARET 280 280 100,00%

APRIL 280 280 100,00%

MEI 280 280 100,00%

JUNI 280 280 100,00%

JULI 315 315 100,00%

AGUSTUS 292 292 100,00%

SEPTEMBER 329 329 100,00%

OKTOBER 323 325 99,38%

NOPEMBER 276 276 100,00%

DESEMBER 295 295 100,00%

100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%

99,38%

100,00%100,00%

100%

98,80%

99,00%

99,20%

99,40%

99,60%

99,80%

100,00%

100,20%

100,40%


Kepatuhan Asesmen Risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

Capaian STANDARD MEAN UCL LCL

INDIKATOR AREA KLINIK(IAK)

Numerator

: Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam

waktu kurang dari 24 jam sejak kedatangan pasien

Denumerator : Seluruh rekam medis asesmen awal medis

Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap

BULAN N D Capaian

JANUARI 1143 1352 84,54%

FEBRUARI 979 1163 84,18%

MARET 1063 1265 84,03%

APRIL 1050 1246 84,27%

MEI 1087 1264 86,00%

JUNI 1011 1177 85,90%

JULI 1089 1279 85,14%

AGUSTUS 957 1162 82,36%

SEPTEMBER 961 1158 82,99%

OKTOBER 940 1143 82,24%

NOPEMBER 926 1149 80,59%

DESEMBER 906 1126 80,46%

84,54% 84,18% 84,03% 84,27%

86,00% 85,90%85,14%

82,36% 82,99%82,24%

80,59% 80,46%

100%

77%

75,00%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%

105,00%


Grafik Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019



1%

3%

12%

27%

1%6%

0%

8%

0%

4%

6%

32%

0%

Distribusi Penyebab Ketidaklengkapan

Dokter masih repot

DPJP lupa mengisi asesmen awal/TTD

DPJP tidak / belum visite

DPJP visite > 24 jam setelah pasienMRS

DPJP visite siang hari

Hari libur

Kesulitan menghubungi DPJP

Kurang paham pengisian

Pasien pindah kamar operasi

Pasien / pekerjaan banyak, tidak sempat

PPDS belum memintakan ttd DPJP

Tidak teliti

Dokter sedang libur/dinas luar

Penyebab KetidaklengkapanBulan

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Agust Sept Okt Nop Des Total %

Dokter masih repot 1 3 0 0 3 0 0 0 3 1 5 0 16 1%

DPJP lupa mengisi asesmen

awal/TTD1 3 12 6 5 3 3 5 7 6 9 15 75 3%

DPJP tidak / belum visite 19 24 6 23 12 23 30 32 32 18 31 40 290 12%

DPJP visite > 24 jam setelah

pasien MRS77 35 46 60 40 53 54 57 49 61 52 40 624 27%

DPJP visite siang hari 1 0 1 2 0 1 1 1 0 2 1 2 12 1%

Hari libur 7 14 15 14 6 4 7 15 17 12 13 12 136 6%

Informasi dari pasien / wali tidak

lengkap / tidak ingat0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 3 0%

Kesulitan menghubungi DPJP 0 2 0 0 0 0 2 1 0 1 2 0 8 0%

Kurang paham pengisian 31 13 7 6 8 9 6 13 18 22 24 37 194 8%

KU pasien jelek, tidak sempat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0%

Pasien pindah ruang perawatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0%

Pasien / pekerjaan banyak, tidak

sempat3 5 3 10 1 2 10 7 6 16 9 14 86 5%

PPDS belum memintakan ttd DPJP 12 18 21 13 10 1 11 7 14 9 15 5 146 6%

Tidak teliti 56 67 86 62 91 55 67 46 47 52 51 55 735 31%

Dokter sedang libur/dinas luar 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 4 0 6 0%

RM ditahan ARINA (Belum bayar

BPJS)0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0%

Total 209 184 198 197 176 161 192 184 196 200 217 220 2334

∑ data yang diamati 1352 1163 1265 1246 1264 1177 1279 1162 1158 1143 1149 1126


Numerator: Jumlah asesmen awal keperawatan dalam waktu kurang

dari 24 jam sejak kedatangan pasien

Denumerator: jumlah asesmen awal keperawatan dalam satu bulan yang

sama

Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan Dalam 24 Jam pada Pasien Rawat Inap

BULAN N D Capaian

JANUARI 1303 1352 96,38%

FEBRUARI 1130 1164 97,08%

MARET 1216 1267 95,97%

APRIL 1203 1249 96,32%

MEI 1229 1271 96,70%

JUNI 1129 1180 95,68%

JULI 1225 1285 95,33%

AGUSTUS 1112 1161 95,78%

SEPTEMBER 1111 1157 96,02%

OKTOBER 1104 1146 96,34%

NOPEMBER 1098 1152 95,31%

DESEMBER 1074 1126 95,38%

96,38%

97,08%

95,97%96,32%

96,70%

95,68%95,33%

95,78% 96,02%96,34%

95,31% 95,38%

100%

98,0%

90,00%

92,00%

94,00%

96,00%

98,00%

100,00%

102,00%


Grafik Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan Dalam 24 Jam pada Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019



6%

0%

14%

21%

4%

1%

1%

2%

0%

15%

4%1%

31%


DPJP lupa TTD

DPJP libur / dinas luar


DPJP visite > 24 jam setelahpasien MRS

Hari libur


Pasien pindah ruangan

Pasien/pekerjaan banyak, tidaksempat

KU pasien jelek

PPDS belum memintakan ttdDPJP

PPJP lupa mengisi asesmen awal /TTD

PPJP sedang libur / dinas luar

PPJP tidak teliti

Penyebab

Ketidaklengkapan

Bulan

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Agust Sept Okt Nop Des Total %

DPJP lupa TTD 1 1 4 1 4 9 1 1 1 3 3 4 33 6%

DPJP libur / dinas luar 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0%


DPJP visite > 24 jam

setelah pasien MRS24 5 9 12 7 7 13 10 4 11 11 8 121 21%

Hari libur 3 2 3 1 2 2 0 1 1 0 3 4 22 4%

Kesulitan menghubungi

DPJP0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0 4 1%


Pasien pindah ruangan 1 0 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 5 1%

Pasien/pekerjaan

banyak, tidak sempat1 3 0 0 0 0 1 2 0 1 4 1 13 2%

KU pasien jelek 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0%

PPDS belum

memintakan ttd DPJP5 5 10 9 7 8 7 3 10 5 8 6 83 15%

PPJP lupa mengisi

asesmen awal / TTD1 4 0 3 6 2 4 0 2 0 3 0 25 4%

PPJP sedang libur /

dinas luar1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 1%

PPJP tidak teliti 2 10 16 15 14 15 17 20 21 16 14 15 175 31%

Total 49 34 49 46 42 48 60 49 47 42 54 50 570



Numerator

: Jumlah rekam medik pengkajian kebutuhan informasi,

edukasi, privasi pasien dan keluarga yang tercatat dalam

RM 06

Denumerator: Seluruh rekam medik pengkajian kebutuhan informasi,

edukasi, privasi pasien dan keluarga yang diamat

Kepatuhan Edukasi Petugas pada Pasien Rawat Inap

BULAN N D Capaian

JANUARI 1650 1678 98,33%

FEBRUARI 1374 1399 98,21%

MARET 1416 1450 97,66%

APRIL 1305 1347 96,88%

MEI 1357 1403 96,72%

JUNI 1216 1255 96,89%

JULI 1354 1381 98,04%

AGUSTUS 1409 1436 98,12%

SEPTEMBER 1300 1326 98,04%

OKTOBER 1232 1261 97,70%

NOPEMBER 1232 1261 97,70%

DESEMBER 1253 1277 98,12%

98,33%98,21%

97,66%

96,88%96,72%

96,89%

98,04%98,12%98,04%

97,70%97,70%

98,12%

100%

95,00%

96,00%

97,00%

98,00%

99,00%

100,00%

101,00%


Kepatuhan Edukasi Petugas pada Pasien Rawat Inap Tahun 2019


Bulan


Petugas lupaPetugas tidak

telitiTotal

∑ data yang

diamati

Januari 14 13 27 1678

Februari 14 12 26 1399

Maret 11 22 33 1450

April 21 19 40 1347

Mei 24 22 46 1403

Juni 20 19 39 1255

Juli 13 13 26 1381

Agustus 8 17 25 1436

September 14 12 26 1326

Oktober 7 14 21 1261

Nopember 12 13 25 1261

Desember 8 17 25 1277

Total 166 193 359

Kepatuhan Edukasi Petugas pada Pasien Rawat Inap

Petugas lupa46%

Tidak Teliti54%

Penyebab Ketidakpatuhan Edukasi Petugas pada Pasien Rawat Inap Tahun

2019

Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen nyeri pasca pemberian terapi

Numerator: Jumlah kepatuhan reasesmen nyeri yang tercatat di RM 08

atau RM 7 atau RM 07ak ( intensive care)

Denumerator : Jumlah rekam medik yang diamati dalam bulan yang sama

BULAN N D Capaian

JANUARI 39 60 65,00%

FEBRUARI 524 629 83,31%

MARET 571 637 89,64%

APRIL 533 619 86,11%

MEI 586 675 86,81%

JUNI 516 557 92,64%

JULI 574 627 91,55%

AGUSTUS 566 614 92,18%

SEPTEMBER 552 613 90,05%

OKTOBER 559 609 91,79%

NOPEMBER 539 586 91,98%

DESEMBER 513 574 89,37%

65,00%

83,31%

89,64%

86,11% 86,81%

92,64%91,55% 92,18%

90,05%91,79% 91,98%

89,37%

100%

99,44%

60,00%

65,00%

70,00%

75,00%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%

105,00%


Kepatuhan Petugas Melakukan Re-asesmen Nyeri Pasca Pemberian Terapidi RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


IMPROVEMENT

Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen nyeri pasca pemberian terapi

Bulan


Tidak

kroscek

Tidak

paham

tata

cara

/prosed

ur

Petuga

s lupa

Petuga

s tidak

teliti

Petuga

s repot

Petuga

s tidak

patuh

Total

∑ data

yang

diamat

i

Januari 0 9 5 7 0 0 21 60

Februari 1 14 44 35 7 2 103 629

Maret 0 2 23 37 2 0 64 637

April 0 1 42 27 4 13 87 619

Mei 0 0 32 43 2 7 84 675

Juni 0 0 14 26 0 0 40 557

Juli 0 0 25 26 0 0 51 627

Agustus 0 3 19 29 0 0 51 614

September 0 0 20 41 0 0 61 613

Oktober 0 0 15 31 0 0 46 609

Nopember 0 0 15 30 0 0 45 586

Desember 0 0 17 43 0 0 60 574

Total 1 29 271 375 15 22

% 0% 5% 38% 53% 3% 4%

0% 4%

38%

53%

2% 3%


Tidak Kroscek

Tidak paham tata cara/prosedur

Petugas lupa


Petugas repot

Petugas tidak patuh

Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen EWS

Numerator : Jumlah rekam medik EWS (05k & 07ak) yang lengkap

Denumerator: Jumlah rekam medik asesmen EWS (05k & 07ak ) yang

diamati dalam bulan yang sama

BULAN N D Capaian

JANUARI Belum dilakukan pengukuran data

FEBRUARI 1002 1080 92,78%

MARET 962 1049 91,71%

APRIL 927 998 92,89%

MEI 1054 1128 93,44%

JUNI 992 1032 96,12%

JULI 1018 1085 93,82%

AGUSTUS 1001 1058 94,61%

SEPTEMBER 935 993 94,16%

OKTOBER 976 1038 94,03%

NOPEMBER 952 1003 94,92%

DESEMBER 901 970 92,89%

92,78%

91,71%

92,89%93,44%

96,12%

93,82%94,61%

94,16%94,03%94,92%

92,89%

100%

86,00%

88,00%

90,00%

92,00%

94,00%

96,00%

98,00%

100,00%

102,00%


Kepatuhan Petugas Melakukan Re-asesmen EWS di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Belum dilakukan

pengumpulan data


8%

23%

51%

7%

1%

3%

0% 0%

3%

4%

0% 0%


tidak paham tatacara/prosedurpetugas lupa

petugas tidak teliti

Re-asesmen tidak sesuaijadwal/skorSkor tidak dikaji/ditulis

petugas repot

pasien tidak kooperatif

Re-asesmen tidak sesuaidengan skorpasien tidur

Petugas tidak patuh

Inisial tidak ditulis

salah form

salah hitung skor

Bulan


Tidak

paham

tata cara

/prosed

ur

Petugas

lupa

Petugas

tidak teliti

Reasesme

n tidak

sesuai

jadwal /

skor

Skor

tidak

dikaji/

ditulis

Petugas

repot

Pasien

tidak

kooperat

if

Petugas tidak patuh

Pasien tidur

Inisial tidak ditulis

Salah form

Salah

hitung

skor

Total

∑ data

yang

diamati

Februari 18 20 16 12 4 5 2 0 0 0 0 0 77 1080

Maret 12 23 31 7 0 1 0 0 1 0 0 0 74 1049

April 9 17 31 5 0 5 0 0 0 0 0 0 68 998

Mei 3 23 32 7 0 0 0 0 1 0 0 0 65 1128

Juni 1 7 20 2 0 2 0 2 0 5 0 0 40 1032

Juli 4 15 29 3 0 0 0 12 0 0 1 0 64 1085

Agustus 2 8 43 1 0 0 0 5 0 4 0 0 63 1058

September 1 11 274 0 2 0 3 0 3 0 0

51 993

Oktober 2 9 411 0 0 0 0 0 5 0 0

58 1038

Nopember 1 5 363 0 0 0 0 0 3 0 1

49 1003

Desember 3 17 393 0 3 0 0 0 3 1 0

69 970

Total 56 155 345 48 4 18 2 22 2 23 2 1 678

% 8% 23% 51% 7% 1% 3% 0% 3% 0% 3% 0% 0%


Numerator : Jumlah rekam medik assesmen resiko dekubitus yang lengkap

Denumerator: Jumlah rekam medik asesmen resiko dekubitus (05k) yang

diamati pada bulan yang sama

Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen risiko dekubitus

BULAN N D Capaian

JANUARI 10 34 29,41%

FEBRUARI 218 233 93,56%

MARET 259 294 88,10%

APRIL 269 293 91,81%

MEI 276 281 98,22%

JUNI 252 258 97,67%

JULI 267 272 98,16%

AGUSTUS 275 285 96,49%

SEPTEMBER 269 286 94,06%

OKTOBER 272 285 95,44%

NOPEMBER 273 283 96,47%

DESEMBER 271 276 98,19%

29,41%

93,56%88,10%

91,81%98,22%97,67%98,16%96,49%94,06%95,44%96,47%98,19%

100%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

140,00%


Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen risiko dekubitus Di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Perubahan

pengumpul data

Bulan


Tidak

paham

tata cara

/prosedu

r

Petugas

lupa

Petugas

tidak teliti

Reasesme

n tidak

dilakukan

Petuga

s sibukTotal

∑ data

yang

diamati

Januari 0 0 0 0 0 0 34

Februari 1 3 10 24 1 39 233

Maret 0 2 8 25 0 35 294

April 0 2 11 11 0 24 293

Mei 0 1 4 0 0 5 281

Juni 0 3 3 0 0 6 258

Juli 0 2 4 0 0 6 272

Agustus 0 4 6 0 0 10 285

September 0 7 10 0 0 17 286

Oktober 0 6 7 0 0 13 285

Nopember 0 6 4 0 0 10 283

Desember 0 5 0 0 0 5 276

Total 1 41 67 60 1 170

% 1% 24% 39% 35% 1%

Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen risiko dekubitus

1%

17%

39%

42%

1%


tidak paham tatacara/prosedur

petugas lupa

petugas tidak teliti

Reasesmen tidak dilakukan

Petugas sibuk

Numerator : Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

Denumerator : Jumlah pasien operasi elektif

Penundaan Operasi Elektif

BULAN N D Capaian

JANUARI 16 731 2,19%

FEBRUARI 20 697 2,87%

MARET 13 755 1,72%

APRIL 13 741 1,75%

MEI 17 762 2,23%

JUNI 7 552 1,27%

JULI 17 883 1,93%

AGUSTUS 35 816 4,29%

SEPTEMBER 21 802 2,62%

OKTOBER 19 635 2,99%

NOPEMBER 21 725 2,90%

DESEMBER 17 749 2,27%

2,19%

2,87%

1,72% 1,75%

2,23%

1,27%

1,93%

4,29%

2,62%

2,99% 2,90%

2,27%

5%

2,37%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%


Angka Penundaan Operasi Elektif di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


ALASAN PEMBATALAN

PASIEN

ALAT / SARANA

OPERATOR

MANAJEMEN

TOTAL

Penundaan Operasi Elektif

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

PASIEN SARANA -PRASARANA

OPERATOR MANAJEMEN

JAN 9 2 0 5

FEB 11 2 2 5

MAR 11 0 0 2

APR 8 0 1 4

MEI 13 0 2 2

JUN 5 0 1 1

JUL 8 0 2 7

AGT 9 1 18 7

SEP 13 2 1 5

OKT 14 2 0 3

NOP 14 0 0 7

DES 11 0 2 4

GRAFIK PEMBATALAN OPERASI BERDASARKAN ALASAN PEMBATALAN DI OK IBP RSUD Dr. SOETOMO BULAN TAHUN 2019

Kerusakan charger genset

GBPT

392

553

190

542

1.324

481

840

520

1.177

586

711

567

965

12 23 10 12 268 24 4 9

185 37 28

3%

4%

5%

2%

2%

2%

3%

1%

1%

3%

1%

7%

3%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

0

200

400

600

800

1.000

1.200

Grafik Distribusi Perbandingan Jumlah Operasi Elektif dan Jumlah Pembatalan Operasi di IBP RSUD Dr. Soetomo Berdasarkan SMF Periode Januari - Desember 2019

JUMLAH PASIEN OPERASI PEMBATALAN OPERASI %

Numerator: Jumlah item obat yang diresepkan sesuai dengan

formularium nasional

Denumerator : Jumlah total item yang diresepkan

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

BULAN N D Capaian

JANUARI 2867 2935 97,68%

FEBRUARI 2738 2784 98,35%

MARET 2624 2652 98,94%

APRIL 2773 2815 98,51%

MEI 2435 2461 98,94%

JUNI 2544 2577 98,72%

JULI 2766 2802 98,72%

AGUSTUS 2919 3030 96,34%

SEPTEMBER 3152 3284 95,98%

OKTOBER 3327 3442 96,66%

NOPEMBER 3255 3314 98,22%

DESEMBER 3192 3249 98,25%

98,05%98,35%98,27%98,51%98,94%98,72%98,72%

96,34%95,55%

96,66%

98,22%98,25%

80%

99,26%

70,00%

75,00%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%

105,00%


Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Numerator : Jumlah form monitoring kemoterapi yang diisi sesuai ketentuan

Denumerator: Jumlah form monitoring kemoterapi yang diamati dalam bulan

yang sama

Kelengkapan monitoring kemoterapi

57,81%

90,81%90,37%93,36%

85,98%

93,29%93,93%94,95%92,78%93,58%95,94%

93,56%

100%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%


Angka Kelengkapan Monitoring Kemoterapi di Ruang Kemoterapi RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


BULAN N D Capaian

JANUARI 37 64 57,81%

FEBRUARI 415 457 90,81%

MARET 413 457 90,37%

APRIL 464 497 93,36%

MEI 460 535 85,98%

JUNI 417 447 93,29%

JULI 449 478 93,93%

AGUSTUS 414 436 94,95%

SEPTEMBER 411 443 92,78%

OKTOBER 408 436 93,58%

NOVEMBER 425 443 95,94%

DESEMBER 392 419 93,56%


0%

3%5%

25%

6%22%2%

4%

0%

30%

2%

0%

0%1%

Distribusi Penyebab Ketidaklengkapan

Tidak kroscek

Tidak paham tata cara / prosedur

Petugas lupa



DPJP visite > 24 jam setelahdiberikan obat kemoterapi

PPDS lupa TTD

Hari libur

Dokter sedang libur / dinas luar

DPJP lupa mengisi / TTD


Petugas repot

Dokter tergesa-gesa

DPJP sibuk


Penyebab KetidaklengkapanBULAN

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des Total %

Tidak kroscek 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1%

Tidak paham tata cara / prosedur 0 2 5 0 0 0 0 4 0 0 0 0 11 3%

Petugas lupa 0 2 0 2 4 4 0 2 0 3 0 3 20 5%

Petugas tidak teliti 0 13 8 8 19 9 13 6 6 3 5 7 97 24%


DPJP visite > 24 jam setelah diberikan obat kemoterapi 9 10 17 0 8 4 8 6 6 6 5 8 87 22%

PPDS lupa TTD 5 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 7 2%

Hari libur 5 5 1 5 0 0 0 0 0 0 0 1 17 4%

Dokter sedang libur / dinas luar 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0%

DPJP lupa mengisi / TTD 0 5 7 10 34 10 6 3 16 12 8 8 119 30%


Petugas repot 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1%

Dokter tergesa-gesa 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 2 1%

DPJP sibuk 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 1%

DPJP hanya paraf, tidak ada nama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 5 1%

Total 27 40 44 33 74 30 27 22 31 27 18 27 400


Numerator: Jumlah kasus kanker mulut rahim yang penanganannya patuh

dengan 5 kriteria clinical pathway

Denumerator: Jumlah total kasus kanker mulut rahim yang masuk dalam kriteria

clinical pathways yang ditetapkan

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kanker Mulut Rahim

BULAN N D Capaian

JANUARI 0 8 0%

FEBRUARI 0 7 0%

MARET 9 14 64%

APRIL 47 62 76%

MEI 104 104 100%

JUNI 45 53 85%

JULI 55 74 74%

AGUSTUS 19 58 33%

SEPTEMBER 45 49 92%

OKTOBER 70 70 100%

NOVEMBER 51 51 100%

DESEMBER 88 99 88,89%

0,00% 0,00%

64,29%

75,81%

100,00%

84,91%

74,32%

32,76%

91,84%

100,00%100,00%

88,89%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

140,00%

160,00%


Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kanker Mulut Rahimdi RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Perubahan pengumpuldata. Dimana pengumpul

data yang baru (PPDS angkatan baru)

Sosialisasi pengisianclinical pathway yang

benar kepada DPJP/PPDS

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kanker Mulut Rahim

13%

29%

71%64%

76%

85%

74%

33%

92%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

LOS Sesuai Standar Patuh Terapi / Obat Patuh Pemeriksaan Penunjang Pulang Membaik Kelengkapan CP

Distribusi Kepatuhan Clinical Pathway Kanker Mulut Rahim di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Numerator: Jumlah waktu tunggu (respon time) RPO sitostatika yang

kurang dari 240 menit

Denumerator: Jumlah total waktu tunggu (respon time) setiap RPO

sitostatika

Respon time pelayanan obat kemoterapi

BULAN N D Capaian

JAN 550 961 57,23%

FEB 528 901 58,60%

MAR 559 889 62,88%

APR 545 792 68,81%

MEI 648 797 81,30%

JUNI 516 663 77,83%

JULI 624 778 80,20%

AGUSTUS 662 821 80,63%

SEPTEMBER 628 803 78,21%

OKTOBER 591 792 74,62%

NOVEMBER 504 689 73,15%

DESEMBER 592 864 68,52%

57,23%58,60%

62,88%

68,81%

81,30%

77,83%

80,21%80,63%

78,21%

74,62%73,15%

68,52%

80%

50,00%

55,00%

60,00%

65,00%

70,00%

75,00%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%


Respon Time Pelayanan Obat Kemoterapi di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Numerator: Jumlah pasien primary pci yang berasal dari IGD yang dikirim

ke IDIK ≤ 90 menit selama satu bulan

Denumerator: Jumlah kumulatif pasien primary pci yang berasal dari IGD

yang dikirim ke IDIK dalam bulan yang sama

Respon Time Primary PCI ≤ 90 menit

BULAN N D Capaian

JAN 5 19 26,32%

FEB 5 11 45,45%

MAR 5 17 29,41%

APR 3 27 11,11%

MEI 5 16 31,25%

JUNI 3 10 30,00%

JULI 6 15 40,00%

AGUSTUS 6 18 33,33%


OKTOBER 9 16 56,25%

NOVEMBER 7 16 43,75%

DESEMBER 7 13 53,85%

26,32%

45,45%

29,41%

11,11%

31,25%30,00%

40,00%

33,33%35,00%

56,25%

43,75%

53,85%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%


Respon Time Primary PCI ≤ 90 menit di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

STANDARD MEAN UCL LCL TREN

ANALISIS :- Tren capaian meningkat- Penyebab 1. Menunggu hasil pemeriksaan (20%)2. Menunggu kamar operasi/tindakan sebelumnya (18%)3. Faktor pasien (11%)

TINDAK LANJUT :- Perlu dilakukan kajian redesign alur pelayanan pasien dengan PCI

Respon Time Primary PCI ≤ 90 menit

INDIKATOR AREA MANAJERIAL(IAM)

Numerator: Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00

pada hari berjalan

Denumerator : Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

BULAN N D Capaian

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI 4739 5195 91,22%

AGUSTUS 1388 1549 89,61%

SEPTEMBER 1466 1577 92,96%

OKTOBER 1093 1115 98,03%

NOPEMBER 1092 1122 97,33%

DESEMBER 800 839 95,35%


Total Populasi

Sampling Sampling

91,22%89,61%92,96%

98,03%97,33%95,35%

80%

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2


Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Belum dilakukan pengumpulan data

Numerator : Jumlah kepatuhan visite dokter spesialis pada hari berjalan

Denumerator : Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Kepatuhan Visite Dokter Spesialis

BULAN N D Capaian

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUNI

JULI 5195 9493 54,72%

AGUSTUS 1549 2231 69,43%

SEPTEMBER 1577 2145 73,52%

OKTOBER 1115 1638 68,07%

NOPEMBER 1122 1576 71,19%

DESEMBER 839 1199 69,97%


Sampling

Sampling

Total Populasi

54,72%

69,43%

73,52%

68,07%

71,19%69,97%

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9


Kepatuhan Visite Dokter Spesialis di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019



54,72%

69,43%

73,52%

68,07%

71,19%69,97%

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9


Kepatuhan Visite Dokter Spesialis di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019



Numerator

: Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat

yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya

dalam waktu ≤ 5 menit.

Denumerator

: Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan

gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan

kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut

Emergency Response Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit)

BULAN N D Capaian

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL 110 130 84,62%

MEI 106 130 81,54%

JUNI 113 130 86,92%

JULI 126 130 96,92%

AGUSTUS 127 130 97,69%

SEPTEMBER 117 130 90,00%

OKTOBER 124 128 96,88%

NOPEMBER 125 130 96,15%

DESEMBER 128 128 100%


84,62%81,54%

86,92%

96,92%97,69%

90,00%

96,88%96,15%100,00%100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Emergency Response Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit) di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Belum dilakukan

pengumpulan data

Survey Kepuasan Masyarakat

75,80

81,6680

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bag

ian K

eua

ng

an (

Ka

sir)

Bid

an

g L

itba

ng (

Ekste

rna

l)

IGD

IRJ

Inst.

Gig

i d

an M

ulu

t

Inst.

Re

ha

b M

ed

ik

Inst.

Palia

tif

& B

eba

s N

yeri

IRN

A B

ed

ah

IRN

A O

bg

in

IRN

A M

edik

IRN

A A

na

k

IRN

A J

iwa

IRIR

IDIK IIU

Inst.

He

mo

dia

lisis

Inst.

Ra

dio

log

i

Inst.

Ra

dio

tera

pi

Unit P

ato

log

i A

na

tom

i

Unit P

ato

log

i K

linik

Inst.

Mik

rob

iolo

gi K

linik

Inst.

Tra

nsfu

si D

ara

h

Inst.

Ban

k J

ari

ng

an

IKF

M

IBP

Inst.

Fa

rma

si

Inst.

Giz

i

Inst.

Ca

sem

ix

Inst.

Perp

usta

ka

an

Inst.

Gra

ha

Am

ert

a

MC

U

UP

IPI

PP

JT

RS

UD

Dr.

So

eto

mo

Grafik Survey Kepuasan Masyakarat di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

Nilai IKM Benchmarking Standar

76,24

76,34

74,88

73,39

76,39

77,39

77,22

72,4

75,14

78,66

69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

Persyaratan

Prosedur

Waktu Pelayanan

Biaya/Tarif

Produk spesifikasi jenis pelayanan

Kompetensi pelaksana

Perilaku pelaksana

Penanganan pengaduan, saran, danmasukan

Sarana prasarana

Jaminan mutu dan keselamatan pasien

Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap Pelayanan RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

SDM kurang ramah,

sopan, cepat

tanggap, & responsif46%

Informasi petunjuk

dan alur pelayanan

kurang jelas13%

Pelayanan lama dan

tidak tepat waktu

12%

Antrian

pelayanan

dan obat lama serta

kurang teratur

9%

Sarana dan

prasarana rusak

atau kurang memadai

7%

Informasi dari

petugas kurang

jelas4%

Pemberian

tindakan, obat,

dan pelayanan kurang tepat

4%

Obat tidak

lengkap atau

sering kosong1%

Proses

pelayanan

administrasi lama

1%

Keamanan dan

kenyamanan

kurang1%

Penanganan dan

pengaduan atau

komplain kurang1%

Berkas

hilang oleh

petugas1%

Pengalaman Tidak Menyenangkan yang Dialami Responden

Numerator

: Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan 3

kriteria clinical pathway / komponen standar

kepatuhan, yaiitu komponen standar LOS, patuh

obat/terapi, dan patuh pemeriksaan penunjang

Denumerator: Jumlah total kasus yang masuk dalam 3 kriteria

clinical pathways yang ditetapkan

BULAN N D Capaian

JANUARI 257 389 66,07%

FEBRUARI 284 398 71,36%

MARET 341 451 75,61%

APRIL 315 440 71,59%

MEI 315 364 86,54%

JUNI 218 282 77,30%

JULI 428 559 76,57%

AGUSTUS 411 530 77,55%

SEPTEMBER 423 563 75,13%

OKTOBER 516 673 76,67%

NOPEMBER 539 670 80,45%

DESEMBER 422 548 77,01%

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

66,07%

71,36%

75,61%

71,59%

86,54%

77,30%76,57%

77,55%

75,13%76,67%

80,45%

77,01%

80%

50,00%

55,00%

60,00%

65,00%

70,00%

75,00%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%


Kepatuhan terhadap Clinical Pathway berdasarkan 3 Komponen Standar di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Numerator : Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan 5 kriteria clinical pathway

Denumerator : Jumlah total kasus yang masuk dalam 5 kriteria clinical pathways yang ditetapkan

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

BULAN N D Capaian

JANUARI 160 389 41,13%

FEBRUARI 250 398 62,81%

MARET 305 451 67,63%

APRIL 287 440 65,23%

MEI 299 364 82,14%

JUNI 184 282 65,25%

JULI 330 559 59,03%

AGUSTUS 300 530 56,60%

SEPTEMBER 335 563 59,50%

OKTOBER 416 673 61,81%

NOPEMBER 474 670 70,75%

DESEMBER 358 548 65,33%

41,13%

62,81%

67,63%65,23%

82,14%

65,25%

59,03%56,60%

59,50%61,81%

70,75%

65,33%

80%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%


Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Berdasarkan 5 Komponen Standar di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

LOS SesuaiStandar

Patuh Terapi /Obat

PatuhPemeriksaanPenunjang

PulangMembaik

KelengkapanCP

77,01%

98,79% 99,01%88,01% 93,11%

Grafik Distribusi 5 Kriteria Kepatuhan Clinical Pathway di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

Numerator

: Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

disurvey (terhitung mulai pasien terdaftar di loket poli sampai

diperiksa oleh dokter / PPDS)

Denumerator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Waktu tunggu pelayanan rawat jalan

BULAN N DCapaian(menit)

JANUARI 3079828 35030 88

FEBRUARI 2699096 31908 85

MARET 2668374 32051 83

APRIL 2657292 32141 83

MEI 2448788 33430 73

JUNI 1983793 33527 59

JULI 3573883 39276 91

AGUSTUS 2610836 35442 74

SEPTEMBER 2701214 35285 77

OKTOBER 2962929 39180 76

NOPEMBER 2770979 34587 80

DESEMBER 2838648 35599 80

8885 83 83

73

59

91

7477 76

80 80

60

47,40

0

20

40

60

80

100

120


Rata-Rata Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan (menit) di Inst. Rawat Jalan RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Numerator

: Jumlah pasien rawat jalan yang waktu tunggu (terhitung mulai

pasien terdaftar di loket poli sampai diperiksa oleh dokter /

PPDS) < 60 menit

Denumerator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

BULAN N DCapaian(menit)

JANUARI 18203 35030 51,96%

FEBRUARI 17130 31908 53,69%

MARET 17955 32051 56,02%

APRIL 17462 32141 54,33%

MEI 19772 33430 59,14%

JUNI 13936 25809 54,00%

JULI 21798 39162 55,66%

AGUSTUS 20532 35442 57,93%

SEPTEMBER 19984 35925 55,63%

OKTOBER 21984 39180 56,11%

NOPEMBER 18769 34587 54,27%

DESEMBER 18988 35599 53,34%

Waktu tunggu pelayanan rawat jalan

51,96%53,69%

56,02%54,33%

59,14%

54,00%55,66%

57,93%55,63%56,11%

54,27%53,34%

80%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%


Angka Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan < 60 Menit di Inst. Rawat Jalan RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Numerator: Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan

ditindaklanjuti

Denumerator : Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH

Kecepatan respon terhadap komplain

BULAN N D Capaian

JANUARI 6 7 85,71%

FEBRUARI 5 5 100,00%

MARET 13 14 92,86%

APRIL 10 10 100,00%

MEI 5 5 100,00%

JUNI 3 3 100,00%

JULI 9 9 100,00%

AGUSTUS 6 6 100,00%


OKTOBER 8 8 100,00%

NOPEMBER 10 10 100,00%


KKM (Komplain Kategori Merah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jamKKK (Komplain Kategori Kuning) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hariKKH (Komplain Kategori Hijau) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari

85,71%

100,00%

92,86%

100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%


Angka Kecepatan Respon terhadap Komplain di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

STANDARD MEAN UCL LCL TREN

INDIKATOR PENDIDIKAN & PENELITIAN

Numerator: Jumlah rekam medik yang telah ditandatangi DPJP tiap hari

sebelum jam 12.00

Denumerator : Jumlah seluruh rekam medik yang diamati tiap hari

Kepatuhan Supervisi DPJP Terhadap Peserta Didik (PPDS) Pada Kelengkapan Rekam Medik

Data belum

masuk ke KMKP

BULAN N D Capaian

JANUARI 209 215 97,21%

FEBRUARI 235 237 99,16%

MARET 167 167 100,00%

APRIL 62 63 98,41%

MEI 50 50 100,00%

JUNI 42 42 100,00%

JULI 140 140 100,00%

AGUSTUS 85 86 98,84%

SEPTEMBER 100 100 100,00%

OKTOBER 42 42 100,00%

NOVEMBER 46 46 100,00%

97,21%

99,16%

100,00%

98,41%

100,00%100,00%100,00%

98,84%

100,00%100,00%100,00%

90,00%

92,00%

94,00%

96,00%

98,00%

100,00%

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP

Kepatuhan Supervisi DPJP Terhadap Peserta Didik (PPDS) Pada Kelengkapan Rekam Medik di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

CAPAIAN STANDARD MEAN UCL LCL TREN

TINDAK LANJUT :Pertahankan hasil yang sudah baik

ANALISIS :- Capaian sudah baik

Kepatuhan Supervisi DPJP Terhadap Peserta Didik (PPDS) Pada Kelengkapan Rekam Medik

100,00%95,24%

0,00%0,00%0,00%0,00%

100,00%100,00%

0,00%0,00%

0,00%0,00%

98,77%100,00%

99,56%

0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Grafik Distribusi Rata-Rata Kepatuhan Supervisi DPJP Terhadap Peserta Didik (PPDS) Pada Kelengkapan Rekam

Medik per SMF di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

3 3

6

3

2

3

4

3 3 3

2

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Grafik Jumlah SMF Yang Tercatat dalam Pengumpulan Data Supervisi Tahun 2019

Data SMF yang terkumpul Jumlah SMF

Numerator

: Jumlah kegiatan cuci tangan (handwash atau handrub)

ketika ada ada indikasi kesempatan pada setiap momen dalam

satu kali observasi yang dilakukan oleh peserta didik (PPDS)

Denumerator

: Jumlah indikasi/ momen/ kesempatan cuci tangan dalam

satu kali observasi yang dilakukan oleh peserta didik (PPDS)

yang diamati

Kepatuhan Cuci Tangan Pada Peserta Didik (PPDS)

BULAN N D Capaian

JANUARI 162 333 48,65%

FEBRUARI 119 251 47,41%

MARET 152 258 58,91%

APRIL 20 79 25,32%

MEI 173 329 52,58%

JUNI 149 306 48,69%

JULI 140 294 47,62%

AGUSTUS 128 252 50,79%

SEPTEMBER 232 380 61,05%

OKTOBER 107 194 55,15%

NOVEMBER 130 242 53,72%

DESEMBER 108 197 54,82%

48,65%47,41%

58,91%

25,32%

52,58%48,69%47,62%

50,79%

61,05%

55,15%53,72%54,82%

85%

79%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%


Kepatuhan Cuci Tangan Pada Peserta Didik (PPDS) RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


TINDAK LANJUT :

ANALISIS :- Tren capaian meningkat- Momen kepatuhan paling rendah saat sebelum menyentuh pasien

(34,11%) dan sebelum tindakan aseptik (43,75%)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Sebelum menyentuh pasien Sebelum tindakan aseptik Setelah terkena cairan tubuh pasien Setelah kontak dengan pasien Setelah kontak dengan lingkunganpasien

Januari 30,43% 27,78% 83,33% 63,56% 63,79%

Februari 26,67% 57,14% 46,67% 59,26% 53,85%

Maret 34,04% 64,29% 78,57% 70,97% 86,21%

April 3,33% 8,33% 100,00% 60,71% 0,00%

Mei 35,65% 51,28% 42,86% 69,91% 58,54%

Juni 29,57% 39,39% 85,71% 69,16% 50,00%

Juli 23,71% 29,41% 86,67% 70,19% 47,73%

Agustus 43,48% 37,04% 50,00% 62,63% 46,67%

September 50,00% 55,07% 71,43% 69,07% 64,18%

Oktober 42,50% 42,31% 45,45% 74,65% 66,67%

Nopember 31,82% 27,59% 72,22% 72,73% 83,33%

Desember 39,44% 56,52% 100,00% 66,67% 30,77%

Distribusi Kepatuhan Cuci Tangan Peserta Didik (PPDS) Berdasarkan Five Moment di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

Kepatuhan Mengikuti Monev Penelitian Sesuai Jadwal Yang Telah Ditetapkan

Numerator: Jumlah monev yang terlaksana sesuai jadwal pada bulan

tersebut

Denumerator : Jumlah monev yang dijadwalkan pada bulan yang sama

BULAN N D Capaian

JANUARI 27 32 84,38%

FEBRUARI 15 26 54,69%

MARET 12 25 48,00%

APRIL 14 15 93,33%

MEI 18 26 69,23%

JUNI 14 18 77,78%

JULI 32 33 96,97%

AGUSTUS 31 31 100,00%


OKTOBER 20 26 76,92%

NOVEMBER 17 27 62,96%

DESEMBER 31 38 81,58%

TINDAK LANJUT : Sosialisasi mengenai monev dan dokumen penelitian Memfasilitasi peneliti untuk cek dokumen jauh hari sebelum monev Konfirmasi jadwal monev lebih awal

ANALISIS :- Tren capaian meningkat- Sempat menurun karena beberapa peneliti yang belum siap untuk

melengkapi dokumen penelitian, dan ada satu peneliti yang masih belum jelas mengenai perubahan protocol penelitian dan harus menyelesaikan permasalahan ini dengan pembimbing di departemen sehingga tidak dapat melaksanakan monev sesuai jadwal

84,38%

57,69%

48,00%

93,33%

69,23%

77,78%

96,97%100,00%

95,00%

76,92%

62,96%

81,58%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%


Kepatuhan Mengikuti Monev Penelitian Sesuai Jadwal Yang Telah Ditetapkan di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Kepatuhan Pengisian Informed Consent Dengan Lengkap Dan Benar Pada Pasien Yang Menjadi Subyek Penelitian

Numerator: Jumlah informed consent yang telah diisi dengan lengkap dan

benar pada saat monev aktif dan pasif

Denumerator : Jumlah informed consent pada saat monev aktif dan pasif

BULAN N D Capaian

JANUARI 22 30 73,33%

FEBRUARI 13 15 86,67%

MARET 10 12 83,33%

APRIL 12 14 85,71%

MEI 13 18 72,22%

JUNI 10 14 71,43%

JULI 22 32 68,75%

AGUSTUS 23 30 76,67%


OKTOBER 13 23 56,52%

NOVEMBER 16 26 61,54%


73,33%

86,67%83,33%

85,71%

72,22%71,43%68,75%

76,67%78,95%

56,52%61,54%

72,22%

100%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%


Grafik Kepatuhan Pengisian Informed Consent Dengan Lengkap Dan Benar Pada Pasien Yang Menjadi Subyek Penelitian di RSUD

Dr. Soetomo Tahun 2019


TINDAK LANJUT :Tim CRU telah melaksanakan kegiatan sosialisasi, kursus GCP singkat

dan monitoring dan evaluasi kepada peneliti secara berkelanjutan serta mengarahkan calon peneliti untuk aktif bertanya terkait pengisian consent yang benar

ANALISIS :- Tren capaian menurun- Penyebab kurangnya pemahaman secara kontinyu mengenai pengisian

consent

INDIKATOR PROGRAM PMKP

Numerator : Jumlah kasus VAP dalam satu bulan

Denumerator : Jumlah hari pemakaian ventilator pada bulan yang sama

Ventilator Associated Pneumoniae (VAP)

BULAN N D Capaian

JANUARI 3 713 4,208

FEBRUARI 0 612 0,000

MARET 5 791 6,321

APRIL 3 430 6,977

MEI 5 555 9,009

JUNI 0 559 0,000

JULI 3 640 4,688

AGUSTUS 1 794 1,259

SEPTEMBER 1 774 1,292

OKTOBER 1 592 1,689

NOPEMBER 0 184 0,000

DESEMBER 0 753 1,328

4,208

0,000

6,321

6,977

9,009

0,000

4,688

1,259 1,292

1,689

0,000

1,328

5,80

3,38

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000


Angka Ventilator Associated Pneumoniae di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Numerator : Jumlah kasus ILO bersih dalam satu bulan

Denumerator : Jumlah kasus operasi bersih pada bulan yang sama

Infeksi Luka Operasi (ILO)

BULAN N D Capaian

JANUARI 0 343 0,00%

FEBRUARI 0 209 0,00%

MARET 0 62 0,00%

APRIL 0 155 0,00%

MEI 0 123 0,00%

JUNI 0 80 0,00%

JULI 0 85 0,00%

AGUSTUS 0 41 0,00%


OKTOBER 0 72 0,00%

NOPEMBER 0 96 0,00%

DESEMBER 0 78 0,00%

1,5%

0,16%

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%


Angka Infeksi Luka Operasi di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Numerator : Jumlah kasus IADP dalam satu bulan

Denumerator: Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral (CVC) pada bulan

yang sama

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

BULAN N D Capaian

JANUARI 0 1103 0,000

FEBRUARI 1 344 2,907

MARET 0 1011 0,000

APRIL 2 1722 1,161

MEI 0 1099 0,000

JUNI 0 1039 0,000

JULI 0 1387 0,000

AGUSTUS 0 918 0,000


OKTOBER 1 1439 0,695

NOPEMBER 0 866 0,000

DESEMBER 0 1444 0,000

0,000

2,907

0,000

1,161

0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

0,695

0,000 0,000

3,50

1,23

0,000

0,500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000


Angka Infeksi Aliran Darah Primer di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Numerator : Jumlah kasus ISK dalam satu bulan

Denumerator: Jumlah hari pemakaian kateter urin menetp pada bulan yang

sama

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

BULAN N D Capaian

JANUARI 1 2799 0,357

FEBRUARI 0 5681 0,000

MARET 0 4553 0,000

APRIL 2 5041 0,397

MEI 1 5041 0,198

JUNI 0 4895 0,000

JULI 0 6024 0,000

AGUSTUS 1 1456 0,687


OKTOBER 3 5583 0,537

NOPEMBER 0 5104 0,000

DESEMBER 0 5593 0,000

0,357

0,000 0,000

0,397

0,000 0,000 0,000

0,687

0,000

0,537

0,000 0,000

6,50

0,240,000

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000


Angka Infeksi Saluran Kemih di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL

Prevalensi Bakteri Penghasil ESBL dengan Indikator Bakteri E. coli dan K. pneumoniae

Numerator: Jumlah bakteri E. coli ESBL dan bakteri K. pneumoniae ESBL

dalam satu bulan

Denumerator: Jumlah seluruh bakteri E. coli dan K. pneumoniae dalam bulan

yang sama

BULAN N D Capaian

JANUARI 147 437 33,64%

FEBRUARI 152 462 32,90%

MARET 154 461 33,41%

APRIL 140 305 45,90%

MEI 147 417 35,25%

JUNI 134 346 38,73%

JULI 136 357 38,10%

AGUSTUS 174 449 38,75%

SEPTEMBER 135 339 39,82%

OKTOBER 137 376 36,44%

NOPEMBER 141 373 37,80%

DESEMBER 156 470 33,19%

33,64%32,90%33,41%

45,90%

35,25%

38,73%38,10%38,75%39,82%

36,44%37,80%

33,19%

40%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%


Prevalensi Bakteri Penghasil ESBL dengan Indikator Bakteri E. coli dan K. pneumonia di

RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019


Kepatuhan melakukan supervisi ke unit kerja

Numerator : Jumlah inspeksi / supervisi K3 ke unit kerja dalam 1 bulan

Denumerator : inspeksi / supervisi K3 ke unit kerja dilakukan 2x dalam 1 bulan

BULAN N D Capaian

JANUARI 2 2 100%

FEBRUARI 4 4 100%

MARET 10 10 100%

APRIL 9 9 100%

MEI 2 2 100%

JUNI 4 4 100%

JULI 4 4 100%

AGUSTUS 4 4 100%

SEPTEMBER 4 4 100%

OKTOBER 4 4 100%

NOPEMBER 4 4 100%

DESEMBER 4 4 100%

100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%


Kepatuhan Melakukan Supervisi K3 Ke Unit Kerja di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019

Capaian STANDARD

TERIMA KASIH

LAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT · 2021. 3. 4. · LAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JANUARI -...

Documents

Transcript of LAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT · 2021. 3. 4. · LAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JANUARI -...