STATUS PASIEN

IDENTITAS :Nama / Umur: Tn. H / 32 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PetaniAgama: IslamAlamat: Desa PutatStatus Pernikahan: MenikahSuku Bangsa: SundaTanggal masuk : 11 Mei 2015Tgl pemeriksaan: 11 Mei 2015

ANAMNESA : Autoanamnesa / 11 Mei 2015KELUHAN UTAMA: Pusing yang berputar sejak 2 jam sebelum ke Puskesmas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:Pasien datang ke Puskesmas Sedong dengan keluhan kepala pusing seolah sekelilingnya berputar sejak 2 jam sebelum ke Puskesmas Sedong. Rasa pusing yang berputar timbul bila pasien membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri. Keluhan dirasakan berkurang ketika pasien tiduran dengan mata tertutup. Pusing dirasakan terjadi secara tiba-tiba.Keluhan disertai dengan muntah sebanyak tiga kali berupa air dan makanan yang dimakan sebelumnya. Muntah tidak menyemprot dan tidak ada darah. Pasien juga mengeluhkan mual dan nafsu makan berkurang. Keluhan penurunan kesadaran, penglihatan yang menurun atau melihat dobel, bicara cadel dan pelo, disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan pendengaran seperti telinga berdenging, nyeri pada daerah telinga, pendengaran menurun disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak mengeluhkan demam sebelumnya. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Pasien baru pertama kali seperti ini Hipertensi : Disangkal Diabetes mellitus : Disangkal Sakit jantung: Disangkal Trauma kepala: Disangkal Sakit kepala sebelumnya : Ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

RIWAYAT ALERGI :Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Tanda vital Tekanan darah: 130/80 mmHg Frekuensi nadi: 84 x/menit, reguler Pernafasan: 20 x/menit, reguler Suhu: 36,5 C (axiller) Antropometri :TB : 165 cm, BB : 62 kg, BMI : 22,77 kg/m2 Kesan : normoweight

Kepala: NormochepalMata: Pergerakan bola mata dalam batas normal, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor, diameter pupil 3mm/3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)Telinga: Deformitas (-/-), discharge (-/-)Hidung: Septum deviasi (-/-), deformitas (-/-), discharge (-/-)Tenggorok : T 1-1, faring hiperemis (-)Mulut: Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)Thorax:Pulmo: I: Pernapasan thorakoabdominal, bentuk dan gerak dada simetris statis-dinamis, retraksi otot bantuan pernafasan (-/-), sela iga melebar (-/-) P: Stem fremitus kanan = kiri P: Sonor di seluruh kedua lapangan paru A: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)Cor : I: IC tak tampak P: IC teraba di SIC V, 2 cm sebelah medial LMCS, tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-) P: batas kanan: linea para sternalis dextra batas kiri: SIC V, 2 cm sebelah medial LMCS batas atas: SIC II, linea parasternalis sinistra kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal A: BJ I II normal, regular, bising (-), gallop (-)Abdomen: I: datar, venektasi (-) A: bising usus (+) normal, < 15 x/menit P : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri ketok (-) P : hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-)

Ekstremitas:Superior InferiorOedema (-/-) (-/-)Sianosis (-/-) (-/-)Perabaan dingin (-/-) (-/-)Capp. Refill