TRAUMA (RUPTUR) GINJAL

Disusun Oleh :Irma YantiNur AliyahAzwar

Dosen Pembimbing: dr. Dahril Sp. U

SURGERY DEPARTEMENT OF SYIAH KUALA UNIVERSITY/ dr. ZAINOEL ABIDIN GENERAL HOSPITAL BANDA ACEH

Pendahuluan Trauma ginjal merupakan trauma pada sistem urologi yang paling sering terjadi. Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalulintas.Trauma ginjal biasanya terjadi akibat kecelakaan lalulintas atau jatuh. Trauma ini biasanya juga disertai dengan fraktur pada vertebra thorakal 11-12. Jika terdapat hematuria kausa trauma harus dapat diketahui. Laserasi ginjal dapat menyebabkan perdarahan dalam rongga peritoneum.Tujuan dari penanganan trauma ginjal adalah untuk resusitasi pasien, mendiagnosis trauma dan memutuskan penanganan terapi secepat mungkin. Penanganan yang efisien dengan tehnik resusitasi dan pemeriksaan radiologi yang akurat dibutuhkan untuk menjelaskan manajemen klinik yang tepat. Para radiologis memainkan peranan yang sangat penting dalam mencapai hal tersebut, memainkan bagian yang besar dalam diagnosis dan stadium trauma. Lebih jauh, campur tangan dari radiologis menolong penanganan trauma arterial dengan menggunakan angiografi dengan transkateter embolisasi. Sebagai bagian yang penting dar trauma, radiologi harus menyediakan konsultasi emergensi, keterampilan para ahli dalam penggunaan alat-alat radiologis digunakan dalam evaluasi trauma, dan biasanya disertai trauma tumpul pada daerah abdominal.

1. Anatomi GinjalNormalnya sepasang ginjal terletak terbaring pada rongga peritoneal pada daerah tengah menuju daerah posterior dinding abdomen. Secara umum, kedua ginjal tersebut bertugas sebagai alat yang menyaring sampah-sampah dan mengeluarkan bahan yang tidak digunakan dari darah menuju ke traktus urinarius bagian bawah. Pada bagian belakang, kedua ginjal berbatasan dengan otot psoas dan otot lumborum; pada bagian atas, ginjal berhubungan dengan diafragma dan kelanjar suprarenal. Karena ginjal terletak kira-kira antara vertebra thorakal 12 dan vertebra lumbal ketiga, kedua ginjal tersebut dilindungi oleh sebagian costa inferior.

Anatomi ginjal

2. Definisi Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam.

3. EtiologiSebagian besar trauma (ruptur) ginjal terjadi akibat trauma tumpul. Secara umum, trauma ginjal dibagi dalam tiga kelas : a. laserasi ginjalb. kostusio ginjalc. trauma pembuluh darah ginjal. Semua kelas tersebut memerlukan indeks pengetahuan klinik yang tinggi dan evaluasi serta penanganan yang cepat.Mekanisme trauma pada ginjal perlu diperhatikan benar oleh klinisi. Berikut adalah mekanisme yang umunya terjadi pada trauma ginjal;1) Trauma tembus2) Trauma tumpul3) Iatrogenic4) Intraoperatif4. EpidemiologiLaju mortalitas dan morbiditas trauma (ruptur) ginjal bervariasi tergantung dari beratnya trauma yang terjadi, derajat trauma yang mengenai organ lainnya dan rencana pengobatan yang digunakan. Oleh karena itu, pilihan penanganan harus mempertimbangkan angka mortalitas dan morbiditas. Secara keseluruhan, dengan tekhnik penanganan modern, laju pemeliharaan ginjal mencapai 85-90%.Frekuensi trauma ginjal agak tergantung pada jumlah populasi yang ada. Jumlah trauma (ruptur) ginjal kira-kira 3% dari keseluruhan jenis trauma dan 10% dari pasien tersebut masuk dalam trauma abdominal.Trauma (ruptur) ginjal merupakan trauma urologi yang paling sering terjadi, terjadi 8-10% dari pasien dengan disertai trauma pada abdomen. Dari penelitian Baverstock (2001) dan Sagalowsky (1983) trauma tumpul merupakan penyebab terbanyak dengan jumlah sebesar 80% dari trauma ginjal. Di antara pasien dengan hematuria, tercatat trauma ginjal sebesar 25%; dimana kurang dari 1% pasien dengan mikrohematuria yang memiliki trauma ginjal (Cass, 1986; Nicolaisen, 1985; Herschorn, 1991; McAndrew, 1994).

5. PatofisiologiTrauma (ruptur) ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme. Di Amerika Serikat, kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul abdominal yang menyebabkan trauma ginjal. Selain itu, jatuh dari ketinggian termasuk luka tembakan, merupakan penyebab selebihnya. Pada kasus jarang, trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic (contohnya angiomyolipoma) yang dapat bermanifestasi dengan perdarahan setelah trauma minor.Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala hematuria (95%), yang dapat menjadi besar pada beberapa trauma ginjal yang berat. Akan tetapi, trauma vaskuler ureteropelvic (UPJ), hematuria kemungkinan tidak tampak. Oleh karena, sebagian besar penanganan trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit prosedur invasif (Baverstock, 2001; Moudouni, 2001; Santucci, 2001), maka pemeriksaan radiologi sangatlah penting. Dengan pemeriksaan yang akurat dari radiologi pasien dapat ditangani dengan optimal secara konservatif dari penanganan pembedahan. Berdasarkan American Association for the surgery of Trauma (AAST), trauma (ruptur) ginjal terbagi dalam beberapa derajat : 1. Grade I- Hematuria dengan pemeriksaan radiologi yang normal - Kontusio - Hematoma subkapsular non-ekspanding2. Grade 2 - Hematoma perinefrik non-ekspanding yang terbatas pada retroperitoneum. - Laserasi kortikal superficial dengan kedalaman kurang dari 1 cm tanpa adanya trauma pada sistem lain.

3. Grade 3 Laserasi ginjal yang kedalamannya lebih dari 1 cm tidak melibatkan sistem lainnya. 4. Grade 4- Laserasi ginjal yang memanjang mencapai ginjal dan sistem lainnya.- Trauma yang melibatkan arteri renalis utama atau vena dengan adanya hemoragik- Infark segmental tanpa disertai laserasi- Hematoma pada subkapsuler yang menekan ginjal5. Grade 5 - Devaskularisasi ginjal - Avulse ureteropelvis - Laserasi lengkap atau thrombus pada arteri atau vena utama

6. DiagnostikUntuk diagnostik pada penyakit ini didasarkan pada manifestasi klinis, laboratorium, dan pemeriksaan radiologi.

7. Manifestasi KlinisTanda kardinal dari trauma (ruptur) ginjal adalah hematuria, yang dapat bersifat massif atau sedikit, tetapi besarnya trauma tidak dapat diukur dengan volume hematuria atau tanda-tanda luka. Tanda lainnya ialah adanya nyeri pada abdomen dan lumbal, kadang-kadang dengan rigiditas pada dinding abdomen dan nyeri lokal. Jika pasien datang dengan kontur pinggang yang kecil dan datar, kita dapat mensuspeknya dengan hematoma perinefrik. Pada kasus perdarahan atau efusi retroperitoneal, trauma ginjal kemungkinan dihubungkan dengan ileus paralitik, yang bisa menimbulkan bahaya karena membingungkan untuk didiagnosis dengan trauma intraperitoneal.(15)Dokter harus memperhatikan fraktur iga, fraktur pelvis atau trauma vertebra yang dapat berkembang menjadi trauma ginjal. Nausea dan vomiting dapat juga ditemukan. Kehilangan darah dan shock kemungkinan akan ditemukan pada perdarahan retroperitoneal.(7)

LaboratoriumPemeriksaan yang dapat dilakukan adalah urinalisis. Pada pemeriksaan ini diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-sel. Pemeriksaan ini juga menyediakan secara langsung informasi mengenai pasien yang mengalami laserasi, meskipun data yang didapatkan harus dipandang secara rasional. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma (ruptur) ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan kesulitan.(8),(10)RadiologiCara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: foto polos abdomen, pielografi intravena, urografi retrograde, arteriografi translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi, computed tomography (CT-Scan), dan nuclear Magnetic resonance (NMR).(4)Intravenous Pyelography (IVP)Tujuan pemeriksaan IVP adalah :(1) untuk mendapatkan perkiraan fungsional dan anatomi kedua ginjal dan ureter, (2) menentukan ada tidaknya fungsi kedua ginjal(3) sangat dibutuhkan pada bagian emergensi atau ruangan operasi.(7)Sedangkan kerugian dari pemeriksaan ini adalah: (1) pemeriksaan ini memerlukan gambar multiple untuk mendapatkan informasi maksimal, meskipun tekhnik satu kali foto dapat digunakan (2) dosis radiasi relative tinggi (0,007-0,0548 Gy); (3) gambar yang dihasilkan tidak begitu memuaskan.(8)

Computed Tomography (CT)Computed Tomography (CT) merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menilai traktus urinarius. Pemeriksaan ini dapat menampakan keadaan anatomi traktus urinarius secara detail. Pemeriksaan ini menggunakan scanning dinamik kontras.(8)Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah; (1) memeriksa keadaan anatomi dan fungsional ginjal dan traktus urinarius (2) membantu menentukan ada atau tidaknya gangguan fungsi ginjal (3) membantu diagnosis trauma yang menyertai.(7)Kerugian dari pemeriksaan ini adalah: (1) pemeriksaan ini memerlukan kontas untuk mendapatkan informasi yang maksimal mengenai fungsi, hematoma, dan perdarahan (2) pasien harus dalam keadaan stabil untuk melakukan pemeriksaan scanner (3) memerlukan waktu yang tepat untuk melakukan scanning untuk melihat bladder dan ureter.(7)Ultrasonografi (USG) RenalKeuntungan pemeriksaan ini adalah (1) non-invasif,(2) dapat dilakukan bersamaan dengan resusitasi, (3) dapat membantu mengetahui keadaan anatomi setelah trauma.(7)Kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) memerlukan pengalaman sonografer yang terlatih,(2) pada pemeriksaan yang cepat sulit untuk melihat mendeskripsikan anatomi ginjal, dimana kenyataannya yang terlihat hanyalah cairan bebas,(3) trauma bladder kemungkinan akan tidak dapat digambarkan.(7)

AngiographyKeuntungan pemeriksaan ini adalah (1) memiliki kapasitas untuk penolong dalam diagnosis dan penanganan trauma ginjal(2) lebih jauh dapat memberikan gambaran trauma dengan abnormalitas IV atau dengan trauma vaskuler.(7)Kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) pemeriksaan ini invasif(2) pemeriksaan ini memerlukan sumber-sumber mobilisasi untuk melakukan pemeriksaan, seperti waktu (3) pasien harus melakukan perjalanan menuju ke ruang pemeriksaan.(7)Magnetic Resonannce Imaging (MRI)MRI digunakan untuk membantu penanganan trauma ginjal ketika terdapat kontraindikasi untuk penggunaan kontras iodinated atau ketika pemeriksaan CT-Scan tidak tersedia. Seperti pada pemeriksaan CT, MRI menggunakan kontas Gadolinium intravena yang dapat membantu penanganan ekstravasasi sistem urinarius. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksan terbaik dengan sistem lapangan pandang yang luas. (9),(14)8. PenatalaksanaanTujuan dari penanganan penyakit ini adalah mencegah gejala-gejala darurat dan penanganan komplikasi. Analgesik dibutuhkan untuk mengurangi rasa sakit. Hospitalisasi dan observasi tertutup dibutuhkan karena resiko perdarahan tertutup dari trauma ginjal. Perdarahan yang cukup berat membutuhkan pembedahan keseluruhan ginjal (nefroktomi) untuk mengontrol perdarahan. Pembedahan dilakukan untuk mengontrol perdarahan termasuk drainase pada ruang sekitar ginjal. Kadang-kadang angio-embolisasi dapat menghentikan perdarahan. Pembedahan dilakukan untuk memperbaiki keadaan parenkim ginjal dan vaskularisasinya. Dimana tekhnik yang akan dilakukan tergantung pada lokasi terjadinya trauma. Pengobatan non-bedah termasuk istirahat selama 1-2 minggu atau selama perdarahan berkurang, adanya nyeri, dan observasi tertutup dan penanganan gejala-gejala dari gagal ginjal. Pengobatan ini juga harus diimbangi dengan retriksi diet dan penanganan gagal ginjal.(11)9. PrognosisHasil yang didapatkan dari pengobatan bervariasi tergantung pada penyebab dan luasnya trauma (ruptur). Kerusakan kemungkinan ringan dan reversible, kemungkinan membutuhkan penanganan yang sesegera mungkin dan munkin juga menghasilkan komplikasi.(11)10. KomplikasiKomplikasi tercepat terjadi dalam 4 minggu setelah trauma dan termasuk ekstravasasi urin dan bentuk urinoma, yang disertai perdarahan, infeksi urinoma dan abses perinefrik, sepsis, fistula arteriovenous, pseudoanerysma dan hipertensi.Komplikasi yang lama termasuk hironefrosis, hipertensi, bentuk kalkulus, dan pyelonefritis kronik. Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Husman dan Moris didapatkan bahwa komplikasi lebih banyak ditemukan pada pasien yang devaskularisasi dibandingkan dengan pasien yang vaskularisasi. Komplikasi infeksi pada sistem urinari dan abses perinefrik umumnya didapatkan pada pasien yang belum dilakukan pembedahan.

LAPORAN KASUS

Identitas Nama: Jecki priono Jenis Kelamin: Laki-laki Umur: 16 thn Alamat: aceh timur No. CM:1057454 Ruangan: jeumpa 4 Tanggal Masuk: 03 juli 2015 Tanggal Pemeriksaan: Diagnosa: post laparotomy + post nefrectomy e.c trauma tumpul abdomen

Anamnesis Keluhan utama : sesak nafas RPS : Pasien datang rujukan dari RS langsa sebelumnya os mengendarai motor dan melewati jembatan yang tiba-tiba roboh dan terjatuh kebawah jembatan dan perutnya terbentur. pada saat kejadian kesadaran pasien komposmentis dan pasien tiba-tiba sesak. Pasien dibawa ke rumah sakit di langsa disana pasien sudah dilakukan leparatomy dan nefrectomy. RPD : disangkal RPS : disangkal RPO : disangkal

Pemeriksaan fisikStatus Present Kesadaran: Compos mentis Nadi: 80x/i Frekuensi nafas: 18 x/i Temperatur : Afebris

Status general Kesadaran: E4M6V5 (Compos Mentis) Keadaan Umum: normal Kepala: Normocephali Rambut: normal Mata: nomal Telinga: normal Hidung: normal Mulut: normal Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: pemasangan WSD Paru I: Simetris, retraksi (-) P: Tidak dilakukanP: Tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) CorI: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS VP: Tidak dilakukanP: BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-) AbdomenI:P : P:A: EkstremitasSuperior: Pucat (-/-), sianosis (-)Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-)

Laboratorium Hb :10,2 Ht : 29 leukosit : 10,1 trombosit : 215

DIAGNOSIS Post laparatomy + post nefroctomy (S) e.c trauma tumpul abdomen

Management & Therapy IVFD RL 20 gtt/i Iv fosmicin 1 gr/8 jam Drip Drip PCT 1 gr/8 jam 1v ranitidin 1 amp/12 jam

PROGNOSIS Quo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: dubia ad bonamQuo ad Functionam: dubia ad bonam